病请描述： 近年来，随着社会经济水平和人们健康意识的提高，垂体腺瘤的发现率逐年增高。由于垂体腺瘤不仅具有肿瘤的各种特性，又可以引起内分泌功能的异常（包括不孕、不育），给患者、家庭及社会带来很大的不良影响。垂体腺瘤是良性肿瘤，近年来发现率逐年增高，由于医疗水平参差不齐，医务人员对疾病的认识和处理亦存在很大差异，严重影响了垂体腺瘤患者的预后。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳为了提高垂体腺瘤外科治疗水平，中国垂体腺瘤协作组组织各位垂体腺瘤相关专家和学者撰写了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》希望通过共识，提高对垂体腺瘤外科治疗的认识，规范垂体外科治疗的行为，为中国垂体外科的发展做出贡献。一、垂体腺瘤概论垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中排第 2 位，约占颅内肿瘤的 15%，人口发病率为 8.2%-14. 7%，尸体解剖的发现率为 20% - 30%。1．分类：(1) 根据激素分泌类型分为：功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤）和无功能性垂体腺瘤。(2) 根据肿瘤大小分为：微腺瘤（直径 <25px< span="">）、大腺瘤（直径 1-75px）和巨大腺瘤（直径 >75px）。(3) 结合影像学分类、术中所见和病理学分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。不典型垂体腺瘤：Ki-67>3%、P53 染色广泛阳性、细胞核异型性，临床上以上 3 点有 2 点符合可诊断为不典型垂体腺瘤。2．主要临床表现：(1) 头痛；(2) 视力视野障碍；(3) 肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状；(4) 功能性垂体腺瘤的相应症状体征。3．诊断：(1) 相应的临床表现；(2) 内分泌学检查：催乳素腺瘤：催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症。血清催乳素 < 150μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。生长激素腺瘤：不建议用单纯随机生长激素水平诊断，应行葡萄糖生长激素抑制试验。如果负荷后血清生长激素谷值 <1.0 μg/L，可以排除垂体生长激素腺瘤。同时需要测定血清类胰岛素因子 (IGF)-1。当患者血清 IGF-1 水平高于与年龄和性别相匹配的正常值范围时，判断为异常。库欣病：血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素(ACTH) 正常或轻度升高、24 h 尿游离皮质醇 (UFC) 升高。库欣病患者经典小剂量地塞米松抑制实验 (LDDST) 不能被抑制，大剂量地塞米松抑制实验 (HDDST) 能被抑制。有条件的医院进行岩下窦静脉取血测定 ACTH 水平有助于提高库欣病和异位 ACTH 综合征的鉴别诊断。促甲状腺激素腺瘤：血浆甲状腺素水平升高，TSH 水平多数增高，少数在正常范围；(3) 鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描：鞍区发现明确腺瘤。部分库欣病患者 MRI 可能阴性。二、垂体腺瘤手术治疗指征垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状；纠正内分泌功能紊乱；保留正常垂体功能；明确肿瘤组织学。1．手术指征：(1) 经鼻蝶入路手术：①存在症状的垂体腺瘤卒中。②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为 ACTH 瘤、CH 瘤）。④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现（尤其是垂体性 ACTH 明显增高）的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。(3) 联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。2．禁忌证：(1) 经鼻蝶入路手术：垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下导致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。②全身状况差不能耐受手术。病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：①垂体微腺瘤；②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。三、围手术期病情的评估和处理1、对围手术期患者的评估和治疗包括：(1) 手术适应证、手术时机和手术方式的选择； (2) 术前术后垂体激素异常导致的合并症或患者原有内科疾病的治疗； (3) 术前术后腺垂体功能的评价及激素水平的调整和治疗； (4) 术前后水、电解质平衡的调整； (5) 围手术期病情的宣传教育等方面。建议三级以上医院由经验丰富的垂体腺瘤治疗方面的多学科协作团队或小组来共同参与制定治疗方案。2、围手术期处理要着重关注以下方面：(1) 并发心血管病变，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，术前、术后需经心血管内科会诊给予强心利尿、血管紧张素转换酶抑制剂和 B 受体阻滞剂治疗等治疗；如果垂体生长激素腺瘤患者术前已发现明确心脏病损，即使其心功能可以耐受手术，也可以先使用中长效生长抑素类药物，改善其心脏病变，再予手术治疗。对于合并高血压、糖尿病的患者，手术前后均应给予相应的对症处理，积极控制血压和血糖。垂体腺瘤尤其是生长激素腺瘤合并呼吸睡眠暂停综合征 (OSAS) 的患者麻醉风险高，术前应请麻醉师和心血管科医生共同会诊，在围麻醉期应及时调整麻醉深度，酌情给予心血管活性药物，防止血流动力学剧烈波动，降低围麻醉期心血管意外的发生率。(2) 术后水电解质和尿崩症的处理：对垂体腺瘤术后患者应常规记录 24 h 出入液量，监测血电解质和尿比重。如果术后即出现尿崩症症状，根据出入量和电解质情况必要时给予抗利尿激素等治疗。(3) 围手术期的激素替代治疗：垂体腺瘤患者术前需进行腺垂体功能的评估，包括甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、生长激素、IGF-I 等激素水平的测定。对于存在继发性甲状腺功能减低和继发性肾上腺皮质功能减低，需要给予生理替代量的治疗。垂体腺瘤患者手术当日补充应激剂量的糖皮质激素（库欣病除外），术后调整糖皮质激素的剂量以维持患者的正常生命体征和水电解质平衡，并逐渐降低糖皮质激素的剂量至生理替代剂量。垂体腺瘤患者术后应规范随诊进行临床评估及垂体功能评价，以调整激素替代治疗剂量，部分患者需要终身腺垂体激素替代治疗。四、手术室条件及人员培训1．显微镜、内镜及器械：具备神经外科手术显微镜或内镜系统和垂体腺瘤经蝶或开颅手术多种显微操作器械。2．监测系统：术中 C 型臂或神经导航设备。3．人员培训：具备颅底显微操作训练的基础并参加垂体腺瘤显微操作培训班，在上级大夫指导下做过 50 例以上的类似手术。内镜手术操作人员要具备神经内镜操作的解剖训练并持有准人证，在上级大夫指导下做过 50 例以上的内镜下操作。五、手术治疗1．经鼻蝶入路手术：(1) 手术原则：充分的术前准备。①术中定位；②切除肿瘤，更好地保护垂体功能。③做好鞍底及脑脊液漏的修补。解剖生理复位。(2) 手术方法：①显微镜下经鼻蝶入路手术：术前准备：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；体位：仰卧位，根据肿瘤生长方向适当调整头后仰的角度；经鼻中隔黏膜下沿中线进入，暴露蝶窦前壁及蝶窦开口，打开蝶窦前壁后处理蝶窦黏膜，暴露鞍底骨质；高速磨钻打开鞍底骨质后，定位后剪开鞍底硬脑膜，暴露肿瘤后沿一定顺序用环形刮匙、吸引器、肿瘤钳切除肿瘤；瘤腔用止血材料适度填塞，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等，小骨片、纤维蛋白黏合剂等重建鞍底（必要时使用白身筋膜、肌肉或脂肪等进行修补），鼻中隔及黏膜复位，鼻腔适度填塞。②神经内镜下经鼻蝶入路手术方法： a．内镜进人选定的鼻孔（常规经右侧），在鼻中隔的外侧可见下鼻甲。用浸有肾上腺素稀释液（1mg 肾上腺素 /10 ml 生理盐水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲与鼻中隔之间）、中鼻道及上鼻道，使得鼻道间隙明显扩大后，将内镜沿鼻道进入到蝶筛隐窝，可发现蝶窦开口。确定蝶窦开口可依据、在后鼻孔的上缘，沿着鼻中隔向蝶筛隐窝前行 0.8 -1.5 cm； b．在中鼻甲根部下缘向上 1 cm。c．沿蝶窦开口前缘向内侧在蝶窦前壁及鼻中隔的筛骨垂直板上做弧形切开，将黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭动脉分支），显露蝶窦前壁。 d．用高速磨钻磨除蝶窦前壁骨质及蝶窦腔内分隔，充分暴露鞍底。可见 OCR（颈内动脉 - 视神经隐窝）、视神经管隆起、颈内动脉隆起、斜坡隐窝、蝶骨平台等解剖标志。充分打开鞍底骨质。穿刺后切开鞍底硬膜，可以采用沿肿瘤假包膜分离或者采用刮匙和吸引等方式切除肿瘤。切除肿瘤后采用可靠方法进行鞍底重建，蝶窦前壁黏膜瓣及鼻甲予以复位后撤镜。 e．术后处理：其他同经鼻显微手术。2．开颅手术：(1) 经额下入路的手术方法：①头皮切口：多采用发际内冠状切口。②颅骨骨瓣：一般做右侧额骨骨瓣，前方尽量靠近前颅底。③肿瘤显露：星状切开硬脑膜，前方与眶上平齐。沿蝶骨嵴侧裂锐性切开蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压。探查同侧视神经和颈内动脉，显露视交叉前方的肿瘤。④肿瘤切除：电凝并穿刺肿瘤，切开肿瘤假包膜，先行囊内分块切除肿瘤。游离肿瘤周边，逐步切除肿瘤。对于复发的肿瘤，术中注意不要损伤肿瘤周边的穿支动脉和垂体柄。(2) 经翼点入路的手术方法：①皮瓣及骨瓣：翼点入路的皮肤切口尽量在发际线内。骨瓣靠近颅底，蝶骨嵴尽可能磨除，以便减轻对额叶的牵拉。②肿瘤显露：锐性切开侧裂池，释放脑脊液。牵开额叶显露视神经和颈内动脉。从视交叉前后、视神经一颈内动脉和颈内动脉外间隙探查，从而显露肿瘤主体。③肿瘤切除方法同上。3．联合入路的手术方法：以上各种入路联合内窥镜或显微镜经鼻蝶手术。六、术中特殊情况处理1．术中出血：(1) 海绵间窦出血：术中遇到海绵间窦出血，可选用止血材料进行止血。如出血难以控制，可考虑使用经蝶窦手术专用枪状钛夹钳夹闭止血；(2) 海绵窦出血：吸引器充分吸引保持术野清晰，尽快切除肿瘤后，局部填塞适量止血材料及棉片压迫止血，但需避免损伤窦内神经及血栓形成；(3) 鞍上出血：如垂体大腺瘤向鞍上侵袭，与 Willis 动脉环粘连，术中牵拉、刮除肿瘤时可能会造成出血，严重者需压迫后转介入或开颅手术治疗；(4) 颈内动脉及其分支出血：因颈内动脉解剖变异或肿瘤包绕颈内动脉生长，手术中可能会造成颈内动脉损伤，引起术中大出血，甚至危及患者生命。此时，应立即更换粗吸引器，保持术野清晰，迅速找到出血点，如破口不大，可用止血材料、人工脑膜及棉片等进行压迫止血，如破口较大则局部填塞压迫止血后转介入治疗。这类患者术后均需血管造影检查以排除假性动脉瘤；(5) 脑内血肿：开颅手术时由于脑压板过度牵拉、损伤额叶可出现脑内血肿；巨大垂体腺瘤只能部分切除时易发生残瘤卒中，故术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行 CT 检查，及时发现血肿及时处理，必要时再次开颅清除血肿和减压。此外，开颅手术时提倡开展无脑压板手术治疗。术中止血方法及材料的选择。对于垂体腺瘤手术来说，术中止血非常关键，止血不彻底可以影响患者功能，甚至生命。术中静脉出血时，可以采用棉片压迫止血及双极电凝电灼止血的方法。如果海绵间窦或海绵窦出血难以彻底止血时，可以选用止血材料止血，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等。如果是瘤腔内动脉出血，除压迫止血外，需同时行数字减影脑血管造影 (DSA)，明确出血动脉和部位，必要时通过介入治疗的方法止血。2．术中脑脊液漏：(1) 术中鞍隔破裂的原因：①受肿瘤的压迫，鞍隔往往菲薄透明，仅存一层蛛网膜，刮除上部肿瘤时，极易造成鞍隔的破裂；②肿瘤刮除过程中，鞍隔下降不均匀，出观皱褶，在刮除皱褶中的肿瘤时容易破裂；③在试图切除周边肿瘤时容易损伤鞍隔的颅底附着点；④鞍隔前部的附着点较低，鞍隔塌陷后，该部位容易出现脑脊液的渗漏或鞍底硬膜切口过高，切开鞍底时直接将鞍隔切开；⑤伴有空蝶鞍的垂体腺瘤患者有时鞍隔菲薄甚至缺如。(2) 术中减少脑脊液漏发生的注意要点：①术中要注意鞍底开窗位置不宜过高，鞍底硬膜切口上缘应距离鞍隔附着缘有一定距离；②搔刮肿瘤时应尽量轻柔，特别是刮除鞍上和鞍隔皱褶内的残留肿瘤时；③术中注意发现鞍上蛛网膜及其深部呈灰蓝色的鞍上池。(3) 脑脊液漏修补方法：①对破口小、术中仅见脑脊液渗出者，用明胶海绵填塞鞍内，然后用干燥人工硬膜或明胶海绵加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜；②破口大者需要用白体筋膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜，术毕常规行腰大池置管引流。术中脑脊液漏修补成功的判断标准：以纤维蛋白黏合剂封闭鞍底前在高倍显微镜或内镜下未发现有明确的脑脊液渗出为标准。3．额叶挫伤：常发生在开颅额下入路手术，由于脑压板过度牵拉额底所致。术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行 CT 检查，及时发现血肿和挫伤灶，及时处理，必要时开颅除血肿和减压。4．视神经及颈内动脉损伤：开颅手术在视交叉、视神经间歇中切除肿瘤、经蝶窦入路手术凿除鞍底损伤视神经管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分肿瘤时可能损伤视神经，特别是术前视力微弱的患者，术后会出现视力下降甚至失明。预防只能靠娴熟的显微技术和轻柔的手术操作，治疗上不需再次手术，可用神经营养药、血管扩张药和高压氧治疗。颈内动脉损伤处理见上文。七、术后并发症的处理1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查 CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。2．术后视力下降：常见原因是术区出血；鞍内填塞物过紧；急性空泡蝶鞍；视神经血管痉挛导致急性视神经缺血等原因也可以致视力下降。术后密切观察病情，一旦出现视功能障碍应尽早复查 CT，发现出血应尽早手术治疗。3．术后感染：多继发于脑脊液漏患者。常见临床表现包括：体温超过 38℃或低于 36℃。有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。腰椎穿刺脑脊液检查可见白细胞总数 >500×106/L 甚至 1 000×106/L，多核 >0.80，糖 <2.8 -4.5 mol/L（或者 <2>0.45 g/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒的检查以利于鉴别诊断。经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素。根据病原学及药敏结果，及时调整治疗方案。治疗尽可能采用静脉途径，一般不推荐腰穿鞘内注射给药，必需时可增加脑室内途径。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。一般建议使用能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗 (2-8 周或更长)。4．中枢性尿崩症：如果截至出院时未发生尿崩症，应在术后第 7 天复查血钠水平。如出院时尿崩情况仍未缓解，可选用适当药物治疗至症状消失。5．垂体功能低下：术后第 12 周行内分泌学评估，如果发现任何垂体 - 靶腺功能不足，都应给予内分泌替代治疗。八、病理学及分子标志物检测采用免疫组织化学方法，根据激素表型和转录因子的表达情况对垂体腺瘤进行临床病理学分类在我国切实可行，应予推广。绝大多数垂体腺瘤属良性肿瘤，单一的卵圆形细胞形态，细胞核圆形或卵圆形，染色质纤细，核分裂象罕见，中等量胞质，Ki-67 标记指数通常 <3%< span="">；如细胞形态有异形，细胞核仁清晰，核分裂象易见，ki-67 标记指数>3%，p53 蛋白呈阳性表达，诊断“非典型”垂体腺瘤；如垂体腺瘤细胞有侵犯鼻腔黏膜下组织，颅底软组织或骨组织的证据，可诊断“侵袭性”垂体腺瘤；如发生转移（脑、脊髓或全身其他部位）可诊断垂体癌。最近发现：FGF 及其受体 FGFR 与垂体腺瘤的侵袭性密切相关；MMP9 和 PTTG 在侵袭性垂体腺瘤中呈高表达。垂体腺瘤相关的分子遗传学研究发现：GADD45 与无功能垂体腺瘤密切相关；IGFBP5、MY05A 在侵袭性垂体腺瘤中有过度表达，但仅有 MY05A 在蛋白水平上有过度表达；ADAMTS6、CRMPI、PTTG、CCNBI、AURKB 和 CENPE 的过度表达，认为与 PRL 腺瘤复发或进展相关。此外，对于有遗传倾向的家族性患者、垂体巨大腺瘤、罕见的多激素腺瘤和不能分类垂体腺瘤的年轻患者建议检测 MENI 和 AIP 基因。九、手术疗效评估和随访治愈标准和随访：(1) 生长激素腺瘤：随机生长激素水平 <1< span="">μg/L, IGF-I 水平降至与性别、年龄相匹配正常范围为治愈标准。(2) RL 腺瘤：没有多巴胺受体激动剂等治疗情况下，女性 PRL<20< span="">μg/L，男性 PRL<15< span="">μg/L，术后第 1 天 PRL<10< span="">μg/L 提示预后良好。 (3) ACTH 腺瘤：术后 2d 内血皮质醇 <20 μg/L，24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 水平在正常范围或低于正常水平 ( UFC)。术后 3-6 个月内血皮质醇、24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 在正常范围或低于正常水平，临床症状消失或缓解。(4) TSH 腺瘤术后 2d 内 TSH、游离 T3 和游离 T4 水平降至正常。(5) 促性腺激素腺瘤术后 2d 内 FSH 和 LH 水平降至正常。(6) 无功能腺瘤术后 3 -6 个月 MRI 检查无肿瘤残留。对于功能性腺瘤，术后激素水平恢复正常持续 6 个月以上为治愈基线；术后 3 -4 个月进行首次 MRI 检查，之后根椐激素水平和病情需要 3-6 个月复查，达到治愈标准时 MRI 检查可每年复查 1 次。十、影像学评估影像学在垂体腺瘤的诊断、鉴别诊断以及术后残留、并发症及复发的评价上有重要的地位。目前磁共振成像为垂体病变首选的影像学检查方法，部分需要鉴别诊断的情况下可以选择加做 CT 检查。需要进行薄层（层厚≤3 mm）的鞍区冠状位及矢状位成像，成像序列上至少包括 T1加权像和 T2 加权像，对于怀疑垂体腺瘤的病例，应进行对比剂增强的垂体 MRI 检查，对于怀疑是微腺瘤的病例，MRI 设备技术条件允许的情况下应进行动态增强的垂体 MRI 检查。垂体腺瘤的术后随诊，常规应在术后早期（1 周内）进行 1 次垂体增强 MRI 检查，作为基线的判断。术后 3 个月进行 1 次复查，此后根据临床情况决定影像复查的间隔及观察的期限。垂体腺瘤的放疗前后应有垂体增强 MRI 检查，放疗后的复查间隔及观察的时限参照肿瘤放疗的基本要求。十一、辅助治疗1．放射治疗指征，伽马刀治疗指征：放射治疗是垂体腺瘤的辅助治疗手段，包括：常规放疗 Radiotherapy(RT)，立体定向放射外科 / 放射治疗 Stereotactic Radiosurgery (SRS)/ Radiotherapy(SRT)。RT、SRS/SRT 治疗垂体腺瘤的指征： (1)手术后残留或复发者； (2)侵袭性生长或恶性者； (3)催乳素腺瘤药物无效、或患者不能耐受不良反应者，同时不能或不愿接受手术治疗者； (4)有生长趋势、或累及海绵窦的小型无功能腺瘤可首选 SRS； (5)因其他疾患不适宜接受手术或药物治疗者；体积大的侵袭性的、手术后反复复发的，或恶性垂体腺瘤适合选择 RT，包括调强放疗 (IMRT)、图像引导的放疗(IGRT) 等。小型的、与视神经有一定间隔的、或累及海绵窦的垂体腺瘤更适宜选择一次性的 SRS 治疗。介于以上两者之间的病变，可以考虑 SRT 治疗。如果患者需要尽快解除肿瘤压迫、恢复异常激素水平引发的严重临床症状，不适宜首选任何形式的放射治疗。2．药物治疗指征：(1) 病理学证实为催乳素腺瘤或催乳素为主的混合性腺瘤，如术后 PRL 水平仍高于正常值，且伴有相应症状者，需要接受多巴胺受体激动剂 291；(2) 生长激素腺瘤术后生长激素水平或 IGF-I 水平仍未缓解者，且 MRI 提示肿瘤残留（尤其是残留肿瘤位于海绵窦者），可以接受生长抑素类似物治疗，对伴有 PRL 阳性的混合腺瘤，也可以尝试接受多巴胺激动剂治；(3) ACTH 腺瘤如术后未缓解者，可选用生长抑素类似物或针对高皮质醇血症的药物治疗。十二、随诊术后第 1 天及出院时行垂体激素检测及其他相关检查，如视力、视野等，详细记录患者症状、体征变化。推荐早期（术后 1 周）垂体增强 MRI 检查。患者出院时，强调健康教育，嘱咐长期随访对其病情控制及提高生存质量的重要性，并给予随访卡，告知随访流程。患者每年将接受随访问卷调查，若有地址、电话变动时，及时告知随访医师。术后第 6 - 12 周进行垂体激素及相关检测，以评估垂体及各靶腺功能。对于有垂体功能紊乱的患者给予相应的激素替代治疗，对于有并发症的患者随诊相应的检查项目。术后 3 个月复查垂体 MRI，评估术后影像学变化，同时记录患者症状体征变化。对于垂体功能紊乱，需激素替代治疗的患者，应每月随访其症状、体征变化及激素水平，记录其变化，及时调整替代治疗。患者病情平稳后，可每 3 个月评估垂体及各靶腺功能，根据随诊结果，调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。根据术后 3 个月随访结果，在术后 6 个月选择性复查垂体激素水平和垂体 MRI 等相关检查。对于控制良好的患者，术后每年复查垂体激素及相关检查，根据患者病情控制程度复查垂体 MRI；对有并发症的患者应每年进行 1 次并发症的评估。术后 5 年以后适当延长随访间隔时间，推荐终身随诊。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量1.1万
病请描述： 近年来，脑梗死的发病率逐年升高，发病年龄也越来越年轻，给患者本人、家庭都带来很大的痛苦和压力。其实脑梗死是可预防的，生活方式和饮食习惯与脑梗死的发生密切相关，如吸烟、过量饮酒、缺乏运动和锻炼、高盐高脂饮食等均增加脑梗死的发病率。因此，脑梗死的预防也主要从改善生活方式，合理膳食，适当运动，戒烟限酒，控制危险因素方面着手。 那下面我们就详细列举一下日常生活中的注意事项： 1.低盐低脂饮食，建议限制食盐每日食用量小于6g，胆固醇每日摄入量小于300mg。可以多吃蔬菜、水果、谷类，适量食用牛奶，鱼类，瘦肉等，这些食物可减少饱和脂肪酸的摄入。 2.适当增加运动，适当增加每日运动和锻炼，快走、慢跑、跳舞、打球均可，但要根据自身身体情况，注意不要运动过量，避免劳累，尤其是合并心肺疾病患者。 3.戒烟限酒，建议烟要戒掉，酒可适当饮用，不可过量饮酒。 4.注意天气变化，及时增减衣物，避免着凉感冒。 5.每日饮水充足（心脏病患者或既往心衰患者避免过量饮水，以免增加心脏负担诱发加重心脏病）。 6.避免久坐，尤其在看电视，上网或长途旅行坐车、坐飞机时要及时起身活动。 7.积极控制治疗可诱发及加重脑梗死的疾病，比如高血压病、糖尿病、房颤、高脂血症等（这点非常重要）。 8.心理状态与脑梗死发生关系也很密切，平时保持情绪稳定，尽量避免生气、激动等不良情绪。 9.每年定期体检，把握血压、血糖、血脂、动脉硬化等指标及自身整体健康状态。 其次，还有一些危险因素也可增加脑梗死发病率，但我们无法干预，比如：年龄（随着年龄增大，发病率增加）、性别（男性高于女性）、遗传因素（父亲、母亲有冠心病、脑梗等动脉粥样硬化疾病均增加子女患病风险），存在这些因素更要重视以上注意事项。 总之，脑梗死是可预防的，重视以上注意事项可降低脑梗死发生风险。
尹延伟 2019-06-06阅读量1.1万
病请描述：房颤是临床上最常见的心律失常之一，但很多受房颤困扰的人并不清楚这是一种什么样的疾病、危害在哪里，当然就更谈不上管理它了！据统计，中国有超过1000万人患有房颤疾病，而且随着社会不断老龄化的发展，其患病率也在未来还会有进一步增长。房颤患者发生脑卒中（俗称“中风”）的风险分别是正常人群的5倍和3倍，同时其所导致的住院率与病死率也在逐步上升，给社会和家庭带来沉重的负担。房颤治疗已日益成为世界心血管领域的巨大挑战。 房颤危害有多大？上海生物医学工程学会心律分会主委刘少稳教授曾提到：“房颤引起的脑中风，患者30天内的死亡率高达25%，非常凶险” 。房颤主要是因为心房的电活动紊乱，引起心率快慢绝对不齐，心脏功能有所下降，因此病人最直观的症状就是心慌、胸闷、气短。然而，房颤真正的危害往往是病人无法直观感受到的，因此也引起不了重视。房颤最大的危害就是心房里长血栓，血栓一旦脱落就会顺着血液到脑子里，到全身肢体血管里，一旦堵住血管就会引起脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。其中最危及生命和遗留后遗症的就是脑梗塞，由于房颤形成的血栓都比较大，一旦堵住都是脑子里的大血管，引起肢体偏瘫、半身不遂，严重的引起脑干栓塞导致呼吸、心跳暂停。没有感觉到症状，需要治疗吗？房颤之所以不引起病人重视，首先是因为很多病人得了房颤并没太多不舒服的，很多病人只是轻微的胸闷、气短，尤其是房颤太久已经耐受的病人。其次，是因为病人对房颤的危害了解不够，认为房颤不会有啥大问题，死不了人，对房颤引起的很多危害根本不了解。流行病学调查研究结果显示，不同类型房颤的无症状房颤发生率为10%—40%。Framingham研究对562例房颤患者每年记录2次心电图共随访38年，45%的患者存在无症状房颤发作。另外，2004年发表于J Am Coll Cardiol杂志的一项收纳110例曾有阵发房颤病史的双腔起搏器患者，平均随访19个月，有50例（45%）患者发生持续时间大于48小时的房颤，其中19例（38%）完全没有症状。研究显示，对于症状性阵发房颤患者的无症状发作率比有症状发作率高12倍。无症状房颤的危害和有症状房颤相近，甚至因其发病隐匿而危害更大。AFFIRM研究结果显示12%的房颤患者无症状，男性更多见无症状房颤，有症状房颤患者更多合并冠心病和心力衰竭。而无症状房颤更多发生脑卒中和脑供血不足。此外，有症状房颤的不良事件发生率高于无症状房颤。从全因死亡率进行比较，有症状房颤与无症状房颤全因死亡率无统计学差异。 房颤的防与治在提到房颤的预防，刘少稳教授表示：“在日常生活中，第一步就是看导致房颤发生的高危因素，预防房颤发生，比如，控制血压在正常范围内，冠心病、糖尿病要及时治疗；其次是养成料号的生活方式，规律生活，平衡膳食，注重保持积极心态。最重要的要关注心脏健康，做好定期筛查，早诊早治”。关于房颤治疗方法，刘少稳教授指出：目前在一般采用两种方式：一是抗心律失常药物治疗，二是射频消融手术。其中射频手术在国际专家共识中推荐指数为最高的等级。目前射频消融技术发展成熟，可以做到更安全可靠。配合抗凝药物，房颤治愈率能达到80%-90%以上。 为了使更多人真正认识房颤，及时、规范地进行预防与治疗，3月31日上午8:30，由上海市第一人民医院心内科举办的房颤疾病免费咨询活动将在医院（上海市虹口区武进路85号）3号楼906会议室举行，由刘少稳主任（上海交通大学附属第一人民医院心内科主任、心血管病教研室主任、上海市心脏病急救中心主任）领衔的心内科专家团，将为市民提供免费咨询服务，有需要的老年朋友可以携带相关病例前往。
就医指导 2019-03-26阅读量2.6万
病请描述： 经常有患友在网站上问我先天性心脏病会不会遗传，有的是夫妻中有一方有先天性心脏病，还有的是夫妻双方均健康但已经有过一个孩子得了先天性心脏病，但还想再生一个小孩，担心第二个孩子会不会有得先天性心脏病的可能。有鉴于这个问题比较具有普遍性，我特地把有关内容归集成文章供大家参考。 上海市胸科医院心外科张步升 先天性心脏病的发病机制比较复杂，至今没有肯定的答案，只能说是遗传和环境多方因素复杂的相互作用的结果。但已知的危险因素包括：怀孕早期的病毒感染，海拔高度，孕期营养缺乏，羊膜的病变，胎儿受压，妊娠早期先兆流产，糖尿病、高血钙，放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用，母亲年龄过大等。另外根据统计，高海拔地区比如青海、西藏等先天性心脏病的发病率高于平原地区数倍，具体原因尚未查明。至于遗传方面，先天性心脏病具有一定程度的家族发病趋势，可能因父母生殖细胞、染色体畸变所引起的。但目前遗传学研究认为，多数的先天性心脏病是由多个基因与环境因素相互作用所形成，也就是说父母亲有先天性心脏病，并不能直接导致子女得病。 在先天性心脏病患者中，能查到病因的是极少数，目前能做的事就是加强对孕妇的保健。包括：孕期特别是在妊娠早期积极预防风疹、流感等风疹病毒性疾病、多吃蔬菜、补充维生素、适龄怀孕、不随便用药、定期产前检查、进行孕妇糖耐量筛查等。
张步升 2018-11-09阅读量1.0万
病请描述： 人到中年，身体开始走下坡路，开始注重养生，但是一不小心就容易走了弯路。5位院士集体发声，振聋发聩，为了健康一定要好好看看。误区一：多吃补药能长寿、防癌？有人被骗得人财两空郝希山院士上海市胸科医院心外科张步升早在2012年第十八届“全国肿瘤防治宣传周”活动中，两位中国工程院院士——中国医学科学院肿瘤医院孙燕和中国抗癌协会理事长郝希山就痛批：“补药具有直接抗癌的作用都是骗的”，“坚决反对用营养品来防癌”。孙燕院士孙燕指出，市场上很多所谓的“抗癌中药”或“防癌食品”是未经实验和临床证实的。“不止一次，我们非常痛心地看到病人被骗得人财两空，到了晚期甚至终末期才来找我们，而我们又非神仙，后果令人痛惜。”对策：吃不如做给大家推荐3个比吃补药都好的小方子，不伤肝、无副作用，但最重要的是：坚持。一、指腹梳头以指腹代梳梳头是较好的头部按摩法。操作时，双手指腹分别从发际线两侧，从前往脑后轻梳，边梳边适度按压，至头皮微微发热即可。每天早中晚可各做1次，每次双手各梳100下左右。二、适当健走走路被世界卫生组织认定为“世界上最好的运动”，不少国家的心脏协会和专家都推荐。世界卫生组织曾指出，走路是世界最佳运动之一，既简单易行，强身效果又好，不论男女老少，什么时候开始这项运动都不晚。三、泡脚中医讲究“上病下治”。连接人体脏腑的十二经脉有一半起止于被称为人体“第二心脏”的脚上，还有至少60多个穴位汇集在这里。泡脚能刺激我们的足部，可促进全身气血顺畅，经脉调和。晚上9点前后泡脚效果比较好。最好用木盆或搪瓷盆，水温40℃左右，泡脚水盖过脚踝，在膝盖上搭一条毛巾盖住腿。误区二：钙补得越多越好？当心引起高钙血症、肾结石补钙的观念在我国可谓深入人心，很多老年人觉得钙补得越多，吸收得越多，骨骼也就越强壮，于是大把大把地吃钙片。1、过量补钙容易引起高钙血症、肾结石等并发症来自北京世纪坛医院药剂科的谢猛和顾红燕提醒，补钙要注意适度，并非钙补得越多越好。我国营养协会推荐，体重在50~70公斤的老年人每日需钙量约为1000毫克，除了在饮食中获得外，额外补充的钙量为300~700毫克。过量补钙会影响到人体对铁和锌的吸收，还容易引起高钙血症、肾结石等并发症。对于60岁以上老年人，每天推荐摄入1000毫克的钙。过量补钙，不仅不会强壮骨骼，还可能危害健康。2、大部分人不需要服用钙补充剂一位英国卫生部的发言人说，”健康均衡的饮食可提供足够的营养，包括所需的钙。好的钙源包括牛奶，乳制品，强化乳品的替代物，比如豆浆，绿叶蔬菜。”对策：服免费钙有补钙的观念是好的，但不一定要吃钙片，有一些免费的补钙小方法，快来看看。一、晒太阳晒太阳可以帮助人体获得维生素D，而维生素D可以帮助人体吸收钙。提醒一下，隔着玻璃晒没用。二、做运动运动对骨密度的影响程度高达5％-25％。运动可以增加骨密度、骨质量，预防骨质疏松。建议每天运动半小时到一小时，可根据自己的身体承受能力选择合适的运动方式。比如打太极拳、快走、慢跑等。三、吃蔬菜一些深绿色的蔬菜，如菠菜、芥兰、西蓝花等，富含钙，而且富含钾、镁、维生素C等营养素，可以促进钙的吸收和利用。误区三：晨练越早越好？特别容易突发心脑血管疾病王陇德院士原卫生部副部长、中国工程院院士王陇德认为，晨练并不利于他们的健康，特别在寒冷时节。清晨锻炼可以说是“健康杀手”，很容易诱发血管痉挛，进而引发脑中风等。“从人体而言，一夜不进水米，血液黏稠度高，清晨时血压也处于一天当中的峰值，这个时候锻炼特别容易突发心脑血管疾病。”美国一份研究表明，脑中风集中在8时至12时，日均达139例，占全天总数的37％，而晚8时至12时，脑中风的发生率仅5％。“我自己现在每晚10时做运动，一般1个半小时。效果好得很！”王陇德指出，每天下午的4～5时是最佳锻炼时间，其次为晚间（饭后2～3小时）。此外，雾天空气中含很多有害物，不适合晨练。对策：傍晚锻炼人体体力一般在傍晚达到高峰，因此，傍晚锻炼效果较好。刚开始可在晚上进行一些舒缓不流汗的运动，如拉伸为主的瑜伽、散步、太极等。到达一定程度后可选跳舞、做操、练剑、打太极拳、散步、快走、慢跑、游泳等。此外，晚上锻炼与睡觉的时间间隔应在2小时左右，至少不低于1小时。当然，如果确实有晨练的习惯，也可以，但是不要太早。等太阳出来后，大约9点到10点再去活动才是最明智的。因为太阳出来前空气中的二氧化碳含量较高，即便是森林空气质量也较差。误区四：老了不需要体检？错，每年一次的体检很必要钟南山院士国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任、中国工程院院士钟南山提醒，每年一次的体检很必要。很多病刚开始是无症状的，如很多慢性阻塞性肺病，刚开始都不知道的，到发作时已经晚了。肾、肺、心脏损耗30%-50%以上才表现出症状，到那时再看病已经晚了，过了最佳治疗期，为了能健康长寿点，体检很有必要。总的来说，通过体检等早期诊断的方式方法，对于很多肿瘤的早期发现和治疗，有很大帮助。对策：每年体检不要觉得体检是在浪费钱，有病治病，没病也放心。50岁后的体检关键点都给您总结好了，体检的时候可别漏查。1、50+岁关注肠道和骨密度从50岁开始，结肠、骨密度检查应该成为扩展关注的对象。【女性】50岁以后女性有一半会发生骨质疏松卵巢癌50岁后高发心脏病50岁以上女性第一死因脑卒中25%的脑卒中发生在65岁之前建议加检：骨密度检查（每3年一次）结肠癌筛查（每5年一次）卵巢检查（每3年一次）心脏检查（每年一次）盆腔检查（每年一次）宫颈检查（每年一次）乳腺检查（每年一次）血糖检查（每3年一次，高危者每年检查）【男性】心脏病是60岁以上男性重要死因脑卒中55岁后卒中风险每10年增加一倍前列腺癌50岁以上高发，发生率达1/38建议加检：前列腺检查（每3年一次）结肠癌筛查（每3年一次）睾丸检查（每3年一次）2、60+岁全面关注身体健康从60岁开始，除了之前关注的项目，身体不适的地方应该引起我们更多关注。【女性】骨质疏松60岁以后女性有一半因骨质疏松发生骨折结直肠癌大多发生在60岁后心脏病60岁以上女性重要死因脑卒中75%的脑卒中发生在65岁后建议加检：骨密度检查（每3年一次）结肠癌筛查（每3年一次）结肠镜检查（每5年一次）心脏检查（每年一次）盆腔检查（每年一次）乳腺检查（每年一次）65岁后没有必要做子宫颈图片检查70岁后没有必要做乳房X光检查【男性】前列腺癌发生率达1/15结肠癌44%发生在60~70岁脑卒中75%发生在65岁后建议加检：心脏检查（每年一次）前列腺检查（每年一次）结肠癌筛查（每3年一次）此外，60岁以上无论男女，每年都应当进行眼部检查、耳部听力损伤测试。如出现感染应马上去医院。误区五：治疗高血压，只吃降压药就够了？当然不是石学敏院士中国工程院院士、国医大师、天津中医药大学教授石学敏指出，不少人认为治疗高血压就是要吃降压药，这是一个误区。“长期吃降压药是科学控压方法，应该坚持，但并不能起到根本的治疗效果——心、脑、肾靶器官损伤仍在。”石学敏建议，不妨多试试中医针灸按摩。他就经常用自创的“指针法”为自己按摩。方法如下：首先坐在椅子上，靠背，头稍后仰，双目微闭，消除杂念，双手向后做护住后脑勺状，用两个大拇指在后颈部及耳垂后，找到天柱穴（位于后头骨正下方凹处）、风池穴（在头额后面大筋的两旁与耳垂平行凹陷处）、翳风穴（位于耳垂与下颚侧边骨头交接处，见组图中的右图），依次按压这三对穴位，不要求穴位精准，按压穴位周围同样有效。每次按压3分钟，每天坚持10分钟即可。对策：降压有法通过控制饮食就可以降血压，如果太迷信药物然后饮食放开了吃，你吃再多的药，也可能达不到效果。一、食盐最多一小瓶盖饮食降血压的第一点就是要少吃盐。食盐中的“钠”能引起水钠潴留，导致外周血管阻力增大，引起血压升高。世界卫生组织建议正常人群每日食盐量为6克左右，也就是一小啤酒瓶盖。高血压患者应控制在4克以下。二、一天不超过三勺油第二步是控制吃油，不管是油的类型还是油的数量都要控制。油脂摄入过多就会引发心血管的病变，最后很多高血压患者都因为心血管出了问题。建议每天食用油摄入量不要超过25克，即一天不超过三勺油，高血压患者更应减少。三、注重补钾高血压患者要补钾，这么重要的一点被很多人忽视。钾有降低血压、保护心血管的作用。日常最安全的补钾方法就是食补，平时可多吃香蕉、蘑菇、菠菜、松子、黄豆制品等食物。
张步升 2018-11-09阅读量9786
病请描述：“只有有节奏的性爱和相爱相知，才能创造惊喜。” Anais Nin在她的《金星三角洲》中这样写道，但她可能没有想到性爱会给人们带来哪些好处。 性爱可以通过更多的方式改变我们的生活吗？会长期影响我们的身心健康吗？甚至可以用来治疗一些我们最麻烦的疾病吗？ 1、帮你在冬天保持健康 据说，性爱可以刺激免疫系统。多项研究证明了这一点，正常规律的性生活可以帮助预防感冒，增加免疫力。 2、舒缓你的头痛 性爱会释放催产素，这种大脑中的激素可以作为一种有效的止痛药。此外，许多头痛是由压力和紧张引起的 - 可以通过小小的发泄来缓解。 3、帮助你睡个安稳觉 对英国女性的一项研究中，六分之一的女性表示，性爱后睡眠的时间会更长睡得更深。 加强各种肌肉性也可以锻炼盆底肌肉，这可能听起来不算什么，但这些肌肉对于防止未来的尿失禁和渗漏是相当重要的。 4、糖瘾 晚上9点想吃甜的？这可能是因为你忙碌了一天身心疲惫。好消息是性爱可以缓解压力，并且释放让人感觉良好的荷尔蒙，从而帮你克制对甜食的渴望。 5、保持身体健康 据说，有规律性生活可以帮助预防疾病，提高我们与年龄相符的健康状况。适当规律定期射精（每月21次或更多次射精）会降低前列腺癌的风险。 6、燃烧一些多余的卡路里 不想去健身房吗？想待在床上。一些研究表明，性生活可以作为适度的锻炼。因此，谁都不愿意在跑步机上跑上45分钟吧。 7、不止用一种方式影响你的心 性与我们的心灵和情感密切相关，让我们与另一个人的相爱和亲密接触。据说，定期进行性生活的人是不太可能患心脏病，它会保持我们的健康。保持皮质醇平衡。我们的性医学专家William Cole博士说，在性生活期间，我们大脑释放一些化学物质，以减少皮质醇 - 人体的重要应急激素，它在肾上腺疲劳中起主要作用。 8、平衡你的免疫反应 据科尔博士介绍，性行为是增加“炎症卫士”——免疫T细胞的最佳方式之一。 一旦有性生活，就好好享受起来。这比单纯的制造浪漫更能打动我们的伴侣。它能给人真实的、看得见的好处，健康和幸福都是如此。性爱有这么多好处，下次你们亲热的时候，为了健康尽兴玩耍吧。
叶臻 2018-10-10阅读量1.4万
病请描述： 1.3.6 其它疾病(甲状腺疾病、糖原蓄积病、Gaucher’s病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常性疾病和脾切除术后)作者非常遗憾由于参加2003年WHO肺动脉高压会议，在制定最新肺动脉高压诊断分类过程中花费太多时间，导致正在进行的Gaucher’s病、糖原蓄积病、血红蛋白病(主要是镰刀细胞性贫血)与肺动脉高压的关系研究至今没有完成。上海市肺科医院肺循环科姜蓉镰刀细胞病镰刀细胞病是一种遗传性疾病，全球大约有数百万患者，主要分布在非洲、地中海地区、印度等地。美国大约有8万人正在遭受镰刀细胞病的折磨。这种病的主要特点是红细胞形状呈镰刀状，细胞变形性差且边缘不整齐，携氧能力较差，容易粘附在肺动脉及脾脏、骨髓的小血管内从而阻断血液循环。除机械损伤外，血液中过多的游离血红蛋白还可导致NO合成减少，容易引起血管收缩。 镰刀细胞病的主要症状有贫血、胃痛、骨骼疼痛及恶心(年轻人多见)等。肺动脉高压是导致镰刀细胞病患者寿命缩短的唯一并发症。一项研究表明大约3%的镰刀细胞病患者死于肺动脉高压。NIH和Howard大学镰刀细胞病中心的最新研究结果发表在2004年2月26日出版的新英格兰医学杂志上，指出大约20-40%镰刀细胞病患者合并中-重度肺动脉高压。其中许多患者并未意识到已经发生肺动脉高压。该研究主要负责人Dr. Mark T. Gladwin指出，肺动脉高压是镰刀细胞病患者猝死的最主要预测因素。Dr. Gladwin认为美国大约有6万镰刀细胞病患者需要定期检查是否发生肺动脉高压。镰刀细胞病合并肺动脉高压预后非常差，确诊后40%患者在2年内死亡。镰刀细胞病合并肺动脉高压患者即使平均肺动脉高压轻度升高，仍有一定危险性。至今对镰刀细胞病合并肺动脉高压仍无很好的治疗方法。上述研究者们建议首先应积极治疗镰刀细胞病，如羟基脲、血液置换和吸入NO等均可采用。吸入NO已经证实对肺动脉高压患者有益。2003年Oakland, CA儿童医院的研究者对镰刀细胞病合并肺动脉高压的患者给予精氨酸口服治疗，结果治疗5天后肺动脉收缩压下降15.2%。精氨酸的副作用极少(机体利用精氨酸合成NO)。虽然该研究只入选10例患者，但仍不失为一个好消息。甲状腺疾病俄亥俄州克里夫兰医疗基地（Cleveland Clinic Foundation）于1999年对41例“原发性肺动脉高压”患者进行回顾性分析发现，约22.5%的患者合并甲状腺功能低下(甲状腺激素分泌减少)，远远高于正常人群。此前Colorado大学进行的一项研究也表明肺动脉高压患者中甲状腺功能低下发病率较高。目前并不清楚是甲状腺功能低下导致肺动脉高压还是肺动脉高压引起甲状腺功能低下。可能是由于这些患者存在自身免疫性疾病或遗传缺陷，从而导致细胞信号传导通路障碍，促使这两种疾病的发生。动物实验表明，甲状腺功能低下时血液中血管收缩因子—内皮素-1的水平就会升高。另外肺动脉高压患者中桥本氏甲状腺炎(一种自身免疫性甲状腺疾病，以甲状腺肿大和甲状腺功能低下为特点)的发病率也较高。尽管没有更多证据支持，但肺动脉高压患者中甲状腺功能亢进的发病率可能也较高。骨髓纤维化骨髓纤维化的病因不明，特点是骨髓中的造血细胞由纤维组织取代，导致血液中出现异常红细胞、贫血和脾肿大等。费城Thomas Jefferson大学的G.Garc’a-Manero等人对6例骨髓纤维化合并肺动脉高压患者进行了小规模研究，发现所有患者的血小板计数均异常升高。研究者对这两种疾病的关系进行推测，认为骨髓纤维化患者的血液高凝状态、肺泡内红细胞渗出及左室功能衰竭均有可能导致肺动脉高压。作者建议骨髓纤维化患者出现气短时应进行肺动脉高压的筛查。Gaucher’s病Gaucher’s病是由于脂肪代谢异常，导致代谢产物葡萄糖脑苷脂（glucocerbroside）在组织中蓄积所致。最常见于东欧犹太人群中，可导致肝脏、脾脏肿大及骨骼异常。遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症又名“Rendu-Osler-Weber病”，以毛细血管发育异常、脆性增加和易出血为主要特点。面部毛细血管破裂出血的表现与面部外伤后表现一样。如果累及肺泡结构可能导致间质性肺疾病(如果患者属于此种情况应分在第三类中，即缺氧导致的肺动脉高压)。脾切除术后德国一项研究表明，脾切除术后患者较正常人更易发生特发性肺动脉高压。有人认为由于脾切除后失去了过滤衰老血小板能力，血小板数量增加导致发生肺动脉高压的危险增加。1.4 因肺静脉和/或毛细血管病变导致的肺动脉高压1.4.1 肺静脉闭塞病肺静脉闭塞病(PVOD)是由于肺静脉腔被纤维组织阻塞所致，病因不明。肺静脉闭塞病的发病率还不到特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压的1/10，是一种真正少见疾病。肺活检是最佳确诊手段，但对肺动脉高压患者实行肺活检有一定危险性，而且还将延误目前唯一有效的治疗方法-肺移植的时机。为鉴别肺静脉闭塞病和间质性肺疾病而进行肺活检是必要的，因为间质性肺疾病除肺移植外还有其它治疗方法。肺静脉闭塞病患者可有杵状指。虽然肺癌等恶性肿瘤常常通过压迫肺静脉引起肺动脉高压，但有时也可通过侵入肺静脉引起。1.4.2 肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤由许多良性血管瘤组成，可以阻断肺血流导致肺动脉高压，是一种非常少见的肺动脉高压。西班牙巴塞罗纳的研究者通过复习文献发现35例肺毛细血管瘤合并肺动脉高压的病例报道，他们的胸部X线和CT检查常常表现为毛细血管闭塞征象，且与肺静脉闭塞病合并肺动脉高压的表现非常相似。肺毛细血管瘤也是需要通过肺活检才能确诊的少见病。但肺活检会对这些患者带来危险，并有可能延误肺移植的时机。目前尚无治疗此类肺动脉高压的有效药物(前列环素无助于降低肺动脉压；也有采用干扰素进行治疗的报道，但疗效尚不明确。)1.2 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)第二类：肺静脉高压肺静脉高压可通过肺泡引起被动性肺动脉高压。2.1 左房或左室疾病出生后发生的各种左心疾病均可影响血液循环，使肺静脉压力升高，诱发肺静脉轻度肥厚(尽管肺静脉压是被动性升高的)。肺动脉高压的发生顺序是：左心疾病导致左室舒张压和/或左房压升高，继而肺静脉压升高，最终引起肺动脉高压。如果此过程中发生小肺动脉收缩，肺动脉压会明显升高，右室压也会随之升高。如果左心疾病得到纠正，肺动脉高压也随之消失。很多疾病可导致左心功能障碍。突发性心脏病及长期高血压可损害心脏，使左室功能下降；肿瘤或扩张的左房压迫可导致肺静脉引流不畅；其它疾病也可引起左室功能下降。如果左室僵硬不能快速舒张(左室舒张功能不全)，肺静脉血液回流受阻导致血液返流，也可引起肺动脉高压。当肺动脉高压患者出现右心功能衰竭时应积极治疗。但在一般人群中左心功能衰竭更为常见。当发生左心功能衰竭时，血液返流会引起肺动脉压力升高，导致肺动脉高压。双侧心室功能衰竭会导致患者死亡。2.2 左心瓣膜性心脏病心脏瓣膜尤其是二尖瓣可发生异常。例如二尖瓣狭窄在风湿性心脏病中比较常见。二尖瓣狭窄导致肺动脉高压的顺序如下：由于二尖瓣狭窄血液通过左房进入左室受阻，左房压力升高；肺静脉压被动性升高；依次出现各级小肺静脉、肺毛细血管压力升高；肺细动脉压力升高，引起肺动脉高压。第三类：与缺氧相关的肺动脉高压3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸道阻塞性疾病包括慢性支气管炎、肺气肿和哮喘。一个人可以同时患一种以上呼吸道阻塞性疾病。如果患一种或一种以上呼吸道阻塞性疾病可能导致慢性阻塞性肺疾病(COPD)。美国有超过1，600，000例COPD患者，部分患者可出现低氧血症和肺动脉高压。长期吸烟和高龄可使发生COPD的危险增加85%。约15%吸烟者会发生COPD，其中极少数人发展成肺动脉高压。大气污染和工作环境空气污染也可导致COPD。遗传因素研究有助于发现易发生肺动脉高压的COPD患者，这一点并不奇怪。法国和英国学者对103例COPD患者和98例健康对照进行基因多态性分析，结果发现在5-羟色胺载体基因存在基因多态性，其中LL基因型在肺动脉血管平滑肌细胞过度生长中起一定作用，似乎与COPD合并低氧血症患者发生肺动脉高压的严重程度有关。本分类中的慢性支气管炎是指每年至少咳嗽3个月，连续2年以上。肺气肿的主要临床表现是呼吸困难，由于肺泡异常扩大及肺泡壁弹性消失所致。(肺泡壁破坏后形成大的无功能肺泡。)哮喘发作是指由于支气管痉挛和狭窄引起喘息和呼吸困难，气管和支气管内壁同时存在炎症反应和分泌物增多。哮喘患者的呼吸道对正常人不敏感的花粉、粉尘、冷空气、体育锻炼等存在高敏反应。如果气管阻塞能够完全解除，则该哮喘患者不会发生肺动脉高压。肺囊性纤维化肺囊性纤维化是一种遗传性疾病，多发生在白人中。肺囊性纤维化可累及机体多个系统，表现为COPD、支气管扩张症、支气管炎、呼吸衰竭等。肺囊性纤维化合并低氧血症时肺动脉高压的发病率明显升高，但往往属于轻度肺动脉高压。3.2 间质性肺疾病“间质”是指肺泡之间的间隔。间质性肺疾病包括不同原因引起的约180种疾病。这些疾病的共同特点是均存在下呼吸道和肺泡的慢性、非感染性和非恶性炎症反应(有时易与COPD混淆)。间质性肺疾病主要临床表现是气短，有些患者可发生肺动脉高压。如果病因不明则称为特发性肺间质纤维化。有些间质性肺疾病是由矿尘和有机粉尘等有害环境引起。矿工和石匠经常吸入含硅、煤、石棉和铍的粉尘后可导致煤肺病(吸入煤)、矽肺(吸入石英)、石棉肺(吸入石棉)和铍中毒(又称铍肉芽肿病)。有机粉尘可导致职业性哮喘，其病因包括蓖麻籽、谷物、红松、茶叶等植物性粉尘及甲醛、环氧树脂、某些抗生素、啤酒和皮革加工过程中使用的酶等众多过敏原。另外一种有机粉尘导致的棉尘肺是由于吸入棉花、亚麻或大麻屑引起。有些间质性肺疾病是由药物、放射线或其它疾病引起。支气管扩张症是由于从气管到肺的部分或全部支气管慢性扩张所致，可合并肺部炎症，可通过遗传或先天性获得，也可继发于结核、百日咳、慢性支气管炎及其它疾病。免疫功能低下者如果吸入硅尘、滑石粉、电木粉或有害气体等也可引起支气管扩张症。支气管扩张症导致的肺动脉高压其实与其它几类有重叠现象。3.3 睡眠呼吸障碍美国大约有12，000，000人有睡眠呼吸暂停现象：睡眠过程中呼吸在一小时内停止几次或许多次。这种疾病直到最近才引起人们重视，绝大多数患此病的人并不知道自己患病。睡眠呼吸障碍仍待于深入研究。这些患者白天会昏昏欲睡，发生车祸的危险比酒后开车更大。睡眠呼吸障碍的诊断标准是：7小时睡眠过程中每次呼吸暂停时间超过10秒，次数不少于30次(有些人每小时暂停次数可超过100次!)。绝大多数患者为体重严重超标且睡眠打鼾的中年男性人群，但不仅限于这些人。特发性肺动脉高压患者如果存在肥胖和双下肢肿胀，应进行呼吸睡眠监测。如果你呼吸不畅，会导致血氧饱和度下降(严重时可下降到90%以下)。低氧血症会导致肺血管收缩(见下面低氧血症部分)，从而引起肺动脉收缩压升高。最常见的睡眠呼吸障碍是阻塞性睡眠呼吸障碍，是由于上呼吸阻塞导致呼吸不畅所致(脑干疾病是导致睡眠呼吸障碍的少见原因)。阻塞性睡眠呼吸障碍中肺动脉高压的发生率为中等，但病情一般较轻。另一方面肺动脉高压中睡眠呼吸障碍所占比例较低。肺动脉高压更多是由其它危险因素如呼吸道梗阻和肥胖伴低氧血症引起。随着美国人体重增加，睡眠呼吸障碍发病率也随着增加。如果体重明显超重，就会发生夜间呼吸表浅，白天也得不到足够的氧供，即所谓的肥胖低通气综合征。此类患者可能不出现呼吸急促，这是因为患者体内过多脂肪再分布导致呼吸中枢对低氧的敏感性下降。瓦尔特·里德陆军医疗中心的Dr. Brian Mulhall对睡眠呼吸障碍的病因有另外一种看法：胃酸返流。如果大规模临床研究能够证明他的观点，则治疗胃酸返流可能减轻或治愈睡眠呼吸障碍。有些研究提示单纯睡眠呼吸障碍即可引起肺动脉高压，但绝大多数研究认为白天出现的低氧血症(由其它肺部疾病引起)才是睡眠呼吸障碍发生肺动脉高压的病因。尽管睡眠呼吸障碍可以使肺动脉高压病情加重，但持续性肺动脉高压可能并不是由睡眠呼吸障碍引起。当睡眠呼吸障碍患者的低氧血症纠正后，肺血管壁的结构改变可能发生逆转。睡眠呼吸障碍引起的肺动脉高压非常罕见，通过吸氧即可“真正”治愈。至少有一位女性患者经吸氧治疗后肺动脉压恢复正常。持续气道正压通气（CPAP）是首选的睡眠呼吸障碍治疗方法。其原理是使用一个空气泵，经鼻面罩与患者相连。由于使用不舒服，许多患者不能耐受。需凭医生处方使用。你可以先以30-40美元/月的价钱租一台试用，观察你是否适合应用这种治疗方法。不幸的是，你使用的时间越长，发现的问题越多。在最近一次肺动脉高压协会会议上，两位睡眠呼吸障碍患者(其中一位是明尼苏达州Mayo Clinic的肺动脉高压专家Dr. Michael Krowka)抱怨使用CPAP时空气从泪道吹出。其他人也可能出现此种情况。使用全面罩可能防止此种情况发生。另一方面，一位睡眠呼吸障碍患者的妻子说CPAP机挽救了她的婚姻，因为可以使她得到更多的睡眠时间。CAPA机应由经过训练的技师安装并观察一段时间，这样当你睡眠时就可以吸氧了。这种装置不象氧气面罩的使用那么简单，必须根据每个人的具体情况进行调节。注意心律失常患者使用时可能发生危险。如果使用前没有很好地调节，可能会感觉不舒服和无效，你将不能从中获益。有证据表明使用CPAP可以降低肺动脉收缩压，一些肺动脉高压医生采用多导睡眠图(睡眠过程中持续监测呼吸变化情况)或心-肺睡眠指数对肺动脉高压患者进行评价。这些研究通常在睡眠研究中心进行测试。你也可以借一台血氧计在家进行自我监测。你可以多学习这些监测方法及CPAP的知识，还可以从美国睡眠呼吸障碍协会(网址：www.sleepapnea.org；电话：202-293-3650))处了解有关CPAP的保险条款。如果你就诊时肺动脉高压医生没有询问你睡眠时是否打鼾，就要自己讲述。你打鼾的声音是否在房间外也能听到(实事求是地说)？打鼾期间是否有一段时间没有呼吸？如果有说明你有呼吸暂停。你白天是否困倦？有些患者白天没有症状。如果睡眠呼吸障碍患者过于肥胖，建议他/她减肥。其它治疗方法包括手术可使部分患者获益。尽管睡眠呼吸障碍患者也可出现持续无法入睡情况，但不要将睡眠呼吸障碍与失眠混为一谈。失眠是指不能入睡或睡眠不好。肺动脉高压患者比一般人群更易失眠。这是因为许多肺动脉高压患者合并充血性心力衰竭，而充血性心力衰竭患者几乎都有失眠。由于病情需要而插管及对异常心跳的恐惧感使患者在夜间更加无法睡眠。当异物进入体内后患者往往会焦虑不安，而这种焦虑不安是失眠最主要的原因。尤其夜间这种焦虑表现得更为明显，这也是为什么夜间急救中心总是人满为患的原因。3.4 肺泡低通气综合征与低氧血症肺泡低通气是指肺泡内没有足够的空气进行气体交换，往往是由于机械性因素或累及肌肉、神经和大脑的神经系统疾病引起。例如肌肉骨骼疾病限制肺完全膨胀。即使患者没有肺部疾病，肥胖/低通气综合征、睡眠呼吸障碍或过量服用药物也可导致肺泡低通气。如果没有足够新鲜空气进入肺泡，就没有充足氧进入血液，导致低氧血症。由于缺氧，肺动脉就会收缩使血液重新分布到氧供比较好的肺泡。低氧血症是强力血管收缩因子，血管收缩最终可导致肺动脉高压。低氧血症的症状有：疲乏、记忆力减退、活动后气短、精神不振和失眠等。低氧血症不仅可发生于肺泡低通气综合征，还可发生在一些呼吸系统疾病及高原地区人群中。3.5 高原病：高原与肺动脉高压生活在缺氧环境中会导致低氧血症。当肺泡缺氧时，肺动脉会收缩使血液重新分布在氧供较充足的肺泡。生活在高原是造成缺氧的另外一个原因。“三高”可能引起肺动脉高压：海拔、温度和湿度随着海拔的升高，大气压会逐渐下降，空气越来越稀薄，导致吸入肺内可供气体交换的氧越来越少。海拔越高越容易引起低氧性肺血管收缩。健康人在10，000英尺高度仍可无异常表现。当高度为5，200英尺时肺内压一般仅轻度升高。许多肺动脉高压患者在高原城市中生活得很好，但有些在海平面城市生活得很好的患者如果到高海拔城市如盐湖城或丹佛就需要吸氧。有些医生建议肺动脉高压患者移居到低海拔地区，这只是他们的个人看法；目前还没有规定海拔多少对肺动脉高压患者才安全的标准。高温和高湿度也可导致空气稀薄。飞机在高原地区起飞需要滑行较长的距离就是温度较高和湿度较大的缘故。在高温、湿度大的天气你会感到上、下床都如同到里德维尔和科罗拉多(海拔为10，200英尺)访亲探友一样费力。请肺动脉高压患者不要真去里德维尔，那里海拔太高，当地居民甚至说猫都生不出活的小猫。海拔、温度和湿度三种因素中，湿度对肺动脉高压患者的影响最小。干燥的空气对肺也有损伤作用。缺氧的症状有：视物模糊、欣快感、头昏、呼吸困难、潮热、寒战、思维混乱、头痛、行动迟缓、指(趾)麻木、多汗、恶心及呕吐等，严重时可昏迷。当你乘坐飞机进行商务旅行时，对出现以上症状的乘客应保持警惕(除昏迷乘客无法观察外)，这说明飞机舱内压力至少相当于海拔8，000英尺的压力(实际上飞机舱内压一般相当于海拔5，000-7，000英尺的压力)。飞机内的环境由于舱内气压低及空气污染和二氧化碳浓度升高因而比较差。高空飞行的飞机一般有急救吸氧装置，如果你感觉不适可以使用(见第十章，如何在飞机上吸氧部分)。第四类：慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压此类肺动脉高压是由于血栓或其它栓子阻塞肺动脉所致。栓子是阻塞血管的块状物质(有时可以是气泡)。栓塞就是栓子阻塞血管造成血流中断。肺栓塞是指肺外血凝块随血流栓塞肺动脉。血栓是原位纤维素性血凝块阻塞血管。无论栓子还是血栓都可认为是血凝块。血凝块导致的肺动脉高压约占全部肺动脉高压的10%。如果栓塞后患者能够存活，则血凝块一般会自行溶解，不必担心会引起肺动脉高压。如果血凝块持续多年不溶解则可引起肺动脉高压。对阻塞较大肺动脉的较大栓子可采用肺动脉内膜剥脱术清除血栓(见第六章)，对这些患者来说是个好消息。4.1 血栓栓塞近端肺动脉本类肺动脉栓塞中的血凝块一般栓塞中-小肺动脉，偶尔也可栓塞其它肺动脉。血凝块在下肢静脉内形成，随血流进入肺动脉引起肺栓塞。美国每年大约有500-2，500例存活的急性肺栓塞患者因血凝块仍阻塞肺动脉，最终发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。尽管大多数肺动脉高压患者为女性，但CTEPH以男性稍多。(对CTEPH的形成，过去认为下肢静脉内形成的众多小栓子脱落，随血流进入肺动脉栓塞多处小肺动脉所致，但这种看法缺乏可信性。)由于有些患者并不知道自己已经患有肺栓塞，不知道肺动脉内存在血凝块，往往到肺动脉高压表现非常典型时才发现“隐匿”血凝块的存在。当血凝块嵌入肺动脉并与血管壁粘连后，在肺动脉高压症状出现以前会有数月到数十年的“蜜月期”。荷兰研究者们最近发现3.8%肺栓塞存活者2年后发生肺动脉高压。二十世纪八十年代中期以前的避孕药含有大剂量激素，医生发现很多服用避孕药的人会发生肺栓塞。长期卧床且未服抗凝剂的患者及乘坐飞机、汽车旅行长时间保持姿势不变的人也容易发生肺栓塞。为什么只有少数肺栓塞患者肺动脉内的血凝块不溶解？为什么只有少部分肺动脉内有血凝块的患者发生肺动脉高压？这与少数CTEPH患者有遗传易栓倾向有关。例如CTEPH患者血液中VIII因子数量和抗心磷脂自身抗体水平均高于一般人群或无慢性血栓栓塞症的肺动脉高压患者。外科医生过去认为手术取出血凝块后肺动脉高压就会治愈，但现在他们发现事情并非如此简单。当肺动脉高压发生后，远离栓塞中央肺动脉的小肺动脉(远端肺动脉)也会发生一些变化。医生原以为栓塞下游的血管至少会因血压较低而得到保护，但同未阻塞的肺动脉一样，远端肺动脉也会发生肺动脉高压样结构重构。换句话说就是，肺动脉阻塞的程度并不一定与是否发生肺动脉高压相关。肺动脉高压的发生与循环血液中血管收缩因子的数量、肺动脉高压遗传易感性及右室对血压升高的适应能力等因素有关。肺栓塞患者如果出现以下症状提示可能发生肺动脉高压：活动后气短、足踝肿胀、胸痛及头晕等。肺部听诊时会发现30%患者有异常的高调吹风样杂音，这种杂音也可见于其它疾病，但特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压不会出现。以上表现经常被误诊：如仅仅认为是由于肥胖和衰老引起，或误诊为哮喘或其它心肺疾病，或认为是心理疾病。诊断肺动脉是否有血栓及判断有无手术治疗指征的金标准是肺血管造影和超高速CT扫描。未来磁共振检查可能取代肺血管造影和CT扫描。4.2 远端肺动脉血栓栓塞有时小肺动脉内会有非常小的原位血栓形成，这往往发生在已有严重肺动脉高压的患者。目前尚不清楚小血栓是否会自行溶解。这种小血栓无法通过手术清除，只能采用抗凝剂预防。尽管缺乏相关资料，但研究者认为即使没有这些小血栓存在，肺动脉高压仍会加重；且原位血栓并不是肺动脉高压发生的主要原因。4.3 非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、外源性物质)少量肿瘤能引起肺栓塞，其中腺体肿瘤引起肺栓塞的发病率最高。小块肿瘤组织脱落后随血液运行，也可阻塞肺动脉。肺癌还可直接侵犯小肺动脉。血吸虫病血吸虫寄生在人体血管内，全球有数亿人遭受血吸虫病的折磨，主要分布于亚洲、非洲、南美洲等地。虽然血吸虫病在美国非常少见，但仍是导致肺动脉高压最常见的原因之一。血吸虫病既可以通过门静脉高压引起肺动脉高压，还可通过虫卵阻塞肺动脉引起肺动脉高压和肺纤维化。白塞氏病白塞氏病绝大多数发生于土耳其人群中。这种病主要是供应大动脉管壁血液的小滋养动脉发生病变，几乎累及体内每个器官。肺血管发生病变可通过血栓栓塞和炎症反应导致肺动脉高压。白塞氏病可侵犯体内任何器官及中枢神经系统，主要症状有反复发作的口腔和生殖器痛性溃疡，眼部炎症。其它症状有皮肤病变、关节炎、肠炎、脑膜炎和颅神经麻痹等。第五类：混合性肺动脉高压此类包括可直接阻塞肺动脉而引起肺动脉高压的几种疾病。肺动脉阻塞后压力升高，继而导致肺动脉高压。血吸虫病和类肉瘤样病还可通过炎症反应引起肺动脉高压。淋巴管平滑肌瘤病是能引起肺静脉性肺动脉高压的另一种疾病，非常罕见，其特征是淋巴管内有平滑肌细胞增生。肉芽肿体内巨噬细胞清除外源性物质或分枝杆菌过程中可形成肉芽肿 (巨噬细胞是一种离开血液循环的白细胞，位于组织中。它们可识别和清除外源性抗原等“垃圾”) 。麻风、雅司病、梅毒和黑热病等传染病均可形成肉芽肿。类肉瘤样病是一种慢性疾病，病因不明，但发病过程中也可形成肉芽肿。类肉瘤样病几乎可侵犯体内每一个器官和系统，尤其是肺。白细胞在没有已知抗原情况下迁移到肺内可引起肺部炎症反应和淋巴结肿大。类肉瘤样病在斯堪的纳维亚多发，这也是东北威斯康星州发病率较高的原因。铍暴露(当地土壤含铍及在飞机制造过程中使用铍)或当地制陶过程中接触某些陶土可能诱发类肉瘤样病。非裔美国人也易患类肉瘤样病。组织细胞增多症X组织细胞增多症X即郎罕氏细胞肉芽肿病，包括由于清除外源物质的组织细胞和参加过敏反应的嗜酸性细胞过度生长导致肺或骨等器官疤痕形成的一组疾病。肺组织细胞增多症X只发生于吸烟者，比较少见。肺由于疤痕形成而变硬。常见症状有咳嗽、气短、发热、胸痛和体重减轻等。中央肺静脉受压纤维性纵隔炎可导致疤痕样组织形成。如果纤维疤痕组织形成过多就会压迫中央肺静脉，引起肺动脉高压。如果淋巴结或肿瘤压迫中央肺静脉也可导致肺动脉高压。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.1万
病请描述： JCIM-CN-10-2010-RCT-0177临床论著王振宜 背景：肛裂是常见肛肠科疾病之一，约10%陈旧性肛裂患者最终需要手术治疗。如何通过技术改良减轻手术痛苦和预防功能损伤是肛肠外科医师关注的热点。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜目的：评价肛裂切除黏膜下移术治疗陈旧性肛裂术的疗效和安全性。设计、场所、对象和干预措施：采用前瞻性、多中心、随机、对照临床试验设计方案，2009年1月～2010年4月来自上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院和上海市中医医院肛肠科住院的陈旧性肛裂患者120例，采用各分中心随机分层，随机分为试验组（肛裂切除黏膜下移术）和对照组（肛裂切除术）各60例。两组均采取手术治疗，术后观察期为2周，短期随访6周。主要结局指标：以治愈率、创面愈合时间和临床症状为主要观察指标，以术后并发症，手术前后肛管张力变化进行安全性评价。结果：术后3例（2%）（试验组1例，对照组2例）因术后1周内提早出院而退出试验。结果显示两组患者在术后第14天，术后第6周试验组疗效优于对照组（P＜0.05）。试验组创面愈合时间为（17.22±4.41）d，对照组创面愈合时间为（21.24±7.44）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第3天、术后第14天和第6周时试验组肛门疼痛程度轻于对照组（P＜0.05）；术后第3天和术后第14天，试验组肛门出血情况优于对照组（P＜0.05），术后6周试验组与对照组出血情况比较，差异无统计学意义（P=0.051）。两组肛管张力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2周内两组患者并发症（排尿障碍、创缘水肿、术后发热、术后感染、肛门失禁、肛门变形）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组6周随访，所有随访患者未见术后并发症发生，未见复发。结论：陈旧性肛裂患者采用肛裂切除黏膜下移术能提高手术疗效，缩短疗程，改善患者术后痛苦，同时具有较好的安全性。关键词：陈旧性肛裂; 肛裂; 肛裂切除黏膜下移术; 多中心研究; 随机对照试验; 前瞻性研究 肛裂是常见肛肠科疾病之一，人群发病率2.19%，专科就诊率约占14%,其中约10%为陈旧性肛裂[1]。手术是陈旧性肛裂的最佳治疗手段。近年来我们采用肛裂切除黏膜下移术治疗陈旧性肛裂，达到治疗的同时减轻术后疼痛和加速愈合的目的。为进一步验证该手术的疗效和安全性，本课题采用前瞻性、多中心、随机、对照的方法对该治疗方法进行临床观察，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料1.1.1 病例来源 根据以往试验结果结合文献报道[ 2，3]，本试验作两组之间的优效性检验，按治疗组和对照组1∶1分配病例，预计可能的失访率为10%～15%估算样本量。病例来自2009年1月～2010年4月，在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科，上海交通大学医学院附属第九人民医院肛肠科，上海市中医医院肛肠科住院的陈旧性肛裂患者120例。按照入院先后顺序随机分为试验组（肛裂切除黏膜下移术组）和对照组（肛裂切除术组）。随机方法采用各分中心随机分层，将三家医院作为3个中心（3个层），每个中心分别制定随机分组表，岳阳试验组、对照组各30例，计算机随机编码产生不可预测的随机分配方案（DPSv7.05系统生成），将随机数字从小到大编秩后得序号R，规定R 1~30者为试验组，31~60者为对照组，其他中心亦是如此，但试验组和对照组各15例。术前，每一个患者都由各中心培训后的主刀医师进行术前告知，了解手术利益和风险以后自愿加入试验，并签署了术前手术同意书。1.1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-001.9-94）中肛裂病的有关标准。1.1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准的患者；（2）年龄18~65岁的患者；（3）无手术禁忌症者；（4）2个月内未接受过任何药物、专科仪器、手术治疗的患者；（5）签署知情同意书的患者。1.1.4 排除标准 有手术禁忌症，包括伴有急性传染病，糖尿病，腹泻，高血压病（术前血压超过160/90 mmHg），心脏病、心功能不全者，严重贫血者（纠正后可手术），造血、凝血机能障碍者，月经期，合并其他重症疾患或妊娠妇女；局部感染化脓或合并皮下瘘者；特异性感染，如结核、克隆病、溃疡性结肠炎等。1.1.5 剔除、脱落及中止试验标准 （1）观察中提前出院、失访者；（2）观察者依从性差、发生严重不良反应事件、发生严重并发症或其他特殊疾病、自行退出者等；（3）资料不全等影响疗效或安全性判断者。1.2 评价指标1.2.1 一般观察指标 包括治愈时间、治愈率和手术前后临床症状量表积分。1.2.2 疗效评价标准 参照《上海市中医病证诊疗常规》[4]中的疗效评价标准。1.2.3 安全性评价指标 采用直肠指检测量肛管手术前后变化，观察手术后临床并发症积分。1.3 研究方法1.3.1 术前肠道准备 术前备皮，恒康正清1盒兑水1 000 mL口服，配合痔疾洗液坐浴。1.3.2 术前器械及手术者准备 手术器械高压灭菌，手术者皮肤按常规有菌手术准备。两组均由肛肠专业副主任医师职称专人负责主刀操作。1.3.3 手术方法 试验组患者采用肛裂切除黏膜下移术。（1）麻醉：常规消毒肛管肛门周围皮肤和直肠下端黏膜，菱形局部浸润麻醉肛管，使肛门彻底放松。双手食、中指涂石蜡油，先后伸入肛门，背向轻轻撑开肛裂两侧肛管，应以见到肛裂伤口扩大，纤维性组织断裂，少量鲜血渗出，指感肛门松弛为佳，持续时间约5 min。（2）肛裂切除：用血管钳钳夹在肛裂的两边来限定创面的范围，并通过它们来牵拉肛裂的皮瓣，用手术刀逐步切除肛裂的三角形皮肤，同时使后位黏膜充分下降，确保引流通畅。切除皮肤和皮瓣部分到齿线位置。从后向前切除皮片，切除时注意分辨解剖结构，后位外括约肌是粉红色的斜向的肌纤维，而前位内括约肌则是白色的横行肌束。用手术刀垂直切开内括约肌纤维，直到肛门足够松弛。延长后位的切口，将外括约肌肌束切到不至于形成阶梯状从而影响引流效果。（3）黏膜下移：游离皮瓣，切断肛裂部位下部分内括约肌，松解肛门，一直切除到肛裂顶部，包括肛乳头部分，即肛管上端。在切开皮片的时候，使用两把组织钳来固定皮片。正确地暴露创面，用第3把组织钳固定黏膜，用纱布的一角使黏膜充分的放松，使分离的部分足够深，并且用钳子将黏膜充分下移。0号铬丝线分别缝合3~6针，充分固定下移的黏膜在暴露的内括约肌上，部位在齿线以下。放上可吸收棉花和纱布外固定。对照组患者行肛裂切除术。（1）常规消毒肛周及肛管皮肤、直肠下端黏膜，以肛裂为中心作菱形局部浸润麻醉肛管，自肛裂两侧切开皮层，底端起于肛缘外1.5 cm，顶端止于齿线上0.3 cm，底宽0.5 cm左右。（2）以组织钳提起底部切口的皮肤，向上锐性分离皮下纤维化组织，哨兵痔及肥大性肛乳头，一并切除，以0号丝线结扎出血点。将暴露的内括约肌下端切断1 cm，检查创面无活动性出血，创面填塞止血海绵，外加纱布加压包扎。1.3.4 术后处理 两组手术当天须严格控制大便，以防敷料松脱而引起创口出血，此后可正常排便。术后第2天起每日换药前予痔疾洗液（贵州拜特制药有限公司，国药准字Z20025696）100 mL兑水至约2 500 mL，先薰后洗各10 min，使创面与药水充分接触。每日早、晚换药各一次，常规消毒，清洁创面，以生肌散均匀敷于创面上，用消毒纱布包扎固定，换药后予红外线局部照射3 min，直至伤口完全愈合。1.3.5 观察指标1.3.5.1 症状和体征 术前，术后第3天、第14天和术后6周随访时评价患者疼痛程度、疼痛持续时间、出血、肛管张力。疼痛程度分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无痛；Ⅱ级，轻度疼痛；Ⅲ级，中度疼痛；Ⅳ级，重度疼痛。疼痛持续时间分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无痛；Ⅱ级，半小时内可缓解；Ⅲ级，持续半小时至2 h；Ⅳ级，持续2 h以上。出血分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无出血；Ⅱ级，纸染血；Ⅲ级，滴血；Ⅳ级，喷血。肛管张力分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，正常；Ⅱ级，肛管张力略增高；Ⅲ级，仅容一指通过；Ⅳ级，不容一指通过。1.3.5.2 术后并发症 包括排尿障碍、创缘水肿、术后发热、术后感染、肛门失禁、肛门变形，于术后3 d和术后6周随访时评价。肛缘水肿分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无水肿；Ⅱ级，轻度水肿，水肿范围占肛缘1/4以下；Ⅲ级，中度水肿，水肿范围占肛缘1/4~1/2；Ⅳ级，重度水肿，水肿范围超过肛缘1/2。排尿障碍分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无排尿障碍；Ⅱ级，轻度：小便排出欠通畅，排尿时用力；Ⅲ级，中度：排尿困难，小便点滴而出，排尿时很费力，肌肉注射新斯的明后小便顺利排出；Ⅳ级，重度：小便不能排出，肌肉注射新斯的明后仍不能排出，需要导尿。肛门失禁分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无；Ⅱ级，轻度：粪便偶然污染内裤；Ⅲ级，中度：不能控制粪便漏出，经常污染内裤，并伴有气体失禁；Ⅳ级，重度：完全失禁术后发热、创面感染、肛门变形分为2级（分别记分为0、2分）。Ⅰ级，无；Ⅱ级，有。1.3.5.3 创面愈合天数 以创面完全上皮化为观察点。1.3.5.4 疗效标准 参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》及《外科学》[5，6]制定的标准拟定。疗效指数用n值来表示。n值计算公式为[（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分]×100％。显效：症状消失，裂口愈合。治疗后n值≥85％；有效：症状改善，裂口或创面缩小。治疗后n值＞30％且＜85％；无效：症状无改善，裂口无变化。治疗后n值≤30％。临床总有效率（有效例数/总例数×100％）：显效，有效均归为有效例数；无效归为无效例数。实验方案经过医院伦理会3名成员及院外专家组讨论后批准实施。1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析系统。比较两组实际入选患者、脱落及剔除患者的情况，进行人口统计学及其他基线特征分析，判定疗效和安全性。两组间性别、疗效行卡方检验，两组间年龄及愈合天数行独立样本t检验，术前术后各项指标行秩和检验。 2 结 果2.1 基线资料 试验结束时，3例患者（试验组1例，对照组2例）因提早出院而退出试验。三家医院有效患者共117例。其中试验组，男14例，女45例；年龄最小者21岁，最大者63岁，平均年龄40.93岁；对照组，男22例，女36例；年龄最小者23岁，最大者65岁，平均年龄42.90岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（性别比较P=0.112；年龄比较P=0.444），117例病例肛裂位置均位于截石位6点或12点处，具有可比性。见表1。 表1 两组性别、年龄的比较Table 1 Comparison of age and sex between two groupsGroupnAge (±s, years)Gender [Cases (%)]MaleFemaleStudy5940.93±13.5914 (24)45 (76)Control5842.90±14.0522 (38)36 (62) Figure 1 Flow digram of this randamized trial 2.2 手术疗效和创面愈合时间 术后两组疗效比较显示，术后14天试验组有效率54.2%，（32/59），显效率为45.8%（27/59）；对照组有效率为70.7%（41/58），显效率为29.3%（17/58），试验组疗效优于对照组（P＜0.05）；术后6周，试验组有效率为3.4%（2/59），显效率为96.6%（57/59），对照组有效率为17.2%（10/58），显效率为82.8%（48/58），试验组疗效优于对照组（P＜0.05）。术后两组创面愈合天数比较，试验组平均（17.22±4.41）d，最短11 d，最长47 d；对照组（21.24±7.44）d，最短13 d，最长55 d；试验组创面愈合天数短于对照组（P＜0.05）。2.3 肛门疼痛程度 术前两组患者肛门疼痛积分比较，差异无统计学意义（P=0.606）。术后3 d、14 d和6周，试验组肛门疼痛明显轻于对照组（P=0.000，P=0.017，P=0.009）。见表2。 GroupDegreenCases of painBefore operation3rd day after operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 022958 Class Ⅱ 039301 Class Ⅲ 181700 Class Ⅳ 41100Control Class Ⅰ 011651 Class Ⅱ 112427 Class Ⅲ 194200 Class Ⅳ 38300 表2 两组肛门疼痛程度Table 2 Pain score of anus in control and study group 2.4 肛门疼痛持续时间 疼痛持续时间，试验组与对照组术前疼痛持续时间比较，差异无统计学意义（P=0.636）；术后第3天、第14天和6周，试验组疼痛持续时间短于对照组（P=0.019，P=0.036，P=0.008）。见表 3。 GroupDegreenCases of painBefore operation3rd day after operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 032858 Class Ⅱ 638311 Class Ⅲ 331800 Class Ⅳ 20000Control Class Ⅰ 011751 Class Ⅱ 928407 Class Ⅲ 302710 Class Ⅳ 19200 表 3 两组疼痛持续时间Table 3 Pain duration of anus in control and study group 2.5 两组肛门出血 术前，试验组与对照组术前出血情况之间比较，差异无统计学意义（P=0.807）；术后3和14 d，试验组肛门出血情况与对照组比较，差异有统计学意义（P=0.001，P=0.009）；术后6周试验组与对照组出血情况比较，差异无统计学意义（P=0.051）。见表 4。 GroupDegreenCases of bleedingBefore operation3rd day after operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 173658 Class Ⅱ 838231 Class Ⅲ 301400 Class Ⅳ 20000Control Class Ⅰ 012252 Class Ⅱ 1028346 Class Ⅲ 262820 Class Ⅳ 22100 表4 两组肛门出血Table 4 Bleeding in control and study group 2.6 两组肛管张力 术前，术后14 d和6周试验组肛管张力与对照组比较，差异无统计学意义（P=0.298，P=0.083，P=0.061）。见表5。GroupDegreenCases of anal pressureBefore operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 225558 Class Ⅱ 1641 Class Ⅲ 1700 Class Ⅳ 400Control Class Ⅰ 154854 Class Ⅱ 19104 Class Ⅲ 2000 Class Ⅳ 400 表 5 两组肛管张力Table 5 Anal canal pressure in control and study group 2.7 两组术后并发症 两组术后3天内、术后6周均无术后发热、创面感染、肛门失禁、肛门变形。两组术后6周均无排尿障碍、创缘水肿。术后3 d试验组排尿困难患者与对照组比较，差异有统计学意义（P=0.011）；术后3 d，试验组肛缘水肿与对照组之间比较，差异无统计学意义（P=0.098）。结果见表6。表6 两组患者术后3 d排尿障碍和肛缘水肿程度Table 6 Dysuria and perianal edema in control and study groupGroupDysuriaPerianal edemaClass Ⅰ(0 point)Class Ⅱ (1 point)Class Ⅲ(2 point)Class Ⅳ(3 point)Class Ⅰ(0 point)Class Ⅱ(1 point)Class Ⅲ(2 point)Class Ⅳ(3 point)Study391910381920Control253021282370 3 讨 论 肛裂的病因和发病机制研究不断发展，至今尚未完全明确。目前研究显示，陈旧性肛裂最终还是需要通过手术治愈，临床上运用较广泛的是侧位内括约肌切开术（lateral internal sphincterotomy，LIS）[7，8]。但诸多临床研究显示后正中位的肛裂切除术和内括约肌切除术常伴有较高的术后失禁的发生率（尤其是排气和排液方面），尤其是对于产后有会阴部产伤的妇女，肛门失禁率更高[2，9]。肛裂切除黏膜下移术据报告与LIS疗效相当，尤其适宜于肛压不高或曾经有括约肌损伤的慢性肛裂患者，在欧洲运用广泛[3，10-11]，近年有文献报道，已经逐渐作为代替LIS手术的首选术式[12]，但在国内尚未见规范的临床试验报道。鉴于欧洲和亚洲人种的差异会导致手术结果差异，本课题首次针对中国人群进行临床试验，验证该方法的疗效和安全性。从两组疗效来看，术后第14天和6周治疗组显效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术前各种症状严重程度比较，差异无统计学意义。在术后第3天、14天及术后6周时治疗组的疼痛程度、疼痛持续时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第3天及术后第14天，治疗组术后出血情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6周时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后肛管张力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后疼痛其相关因素有以下几点：各种刺激引起肛门括约肌痉挛，导致肛门局部血液循环障碍，使局部组织缺血缺氧，从而加重疼痛[13]；炎症反应和神经元敏感性增高，使正常时为无伤害性的刺激被激活成为传递伤害性信息的神经元，而产生剧烈疼痛[14]；手术方式、手术操作及创面的大小有关，病变范围大的损伤较重，则术后疼痛较重；排便的影响，排便时伤口受到粪便的刺激和污染，可造成伤口撕裂样剧痛，加重括约肌痉挛而造成疼痛加剧[15]。肛裂切除黏膜下移术将直肠黏膜下移覆盖肛裂创面，减少手术损伤范围。且患者术后排便时，亦能有效减少粪便对创面的刺激和污染，不易造成括约肌痉挛。因此试验显示治疗组在术后减轻疼痛程度，减少疼痛时间，以及术后出血方面都优于对照组。微创化是当今世界外科学的发展要求与方向，肛肠科的发展亦不例外[16]。本术式顺应了外科学微创化的发展趋势，以减少创痛、缩短疗程，提高疗效和患者生活质量为准则，达到彻底治疗肛裂的目的，同时很好地保护了肛管正常组织结构及其功能。影响创面愈合的因素主要分为全身因素、局部因素及精神心理因素。Patti等[17]研究显示，该术式可以缩短创面愈合时间，减轻术后疼痛。我们的研究也显示，从创面愈合时间来看，两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组的创面愈合时间较短，创面愈合时间早也减少了局部瘢痕的增生，愈后弹性好，不易复发。从术后并发症来看，两组患者术后排尿障碍、肛缘水肿、术后发热、术后感染、肛门失禁、肛门变形比较，差异均无统计学意义。两组均未见术后并发症，短期来看，无术后肛门畸形或肛门功能变化。这说明肛裂切除黏膜下移术在疗效确切的同时同样具有较高的安全性。患者术后排尿障碍一般出现在手术当天，大部分病人缓解紧张情绪、局部热敷后能顺利解出小便，少数病人需注射新斯的明甚至导尿。对照组切口是开放的，引流通畅，换药时切口可清拭完全，不会留有死腔；治疗组采用缝合方法，切口存在感染的可能。两组患者术后感染比较差异无统计学意义，这与术中严格无菌操作、术后管理严格、正确换药等方面有关。可见，在严格管理的条件下，黏膜下移术式的感染率是可以得到很好的控制的。肛裂切除黏膜下移术适用于保守治疗无效的陈旧性肛裂。尤其适宜伴有良性的肛管狭窄者。较多运用于后位肛裂，但也可运用于前位肛裂或前后位肛裂。在前后位肛裂的情况下，通常只做一个位置，而将另一个位置的肛裂切除，使引流通畅，便于愈合。禁忌症为局部感染化脓或合并皮下瘘的肛裂。综上，本法为临床提供了一种新的治疗方法，能有效解除患者病痛，提高生活质量，具有良好的社会效益和经济效益。 REFERENCES1. Shi HZ, Ren BY. Epidemiologicalanalysis of anorectal diseases. Chinese Journal of Coloproctology,2000,20(3):10-12. Chinese.石焕芝，任宝印.肛门直肠疾病流行病学分析.中国肛肠病杂志.2000,20(3):10-12.[万方数据]http://www.cqvip.com/qk/91055x/2000003/4249651.html2. John E. Ray, J. C. B. Penfold, J. Byron Gathright Shedric H. Roberson.lateral Subcutaneous internal anal sphincterotomy for anal fissure. Dis Colon Rectum, 1974,17:139-144.[springerlink]http://www.springerlink.com/content/hm32k028mn7754mw/Leong AF, Seow-Choen F.Lateral sphincterotomy compared with anal advancement flap for chronic anal fissure.Dis Colon Rectum,1995,38(1):69-71.[pubmed]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/78133493. Shanghai municipal health bureau. Shanghai general diagnosis and treatment for diseases and ZHENG of traditional chinese medicine. 2nd ed.shanghai: Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Press. 2003. 328-329 上海市卫生局. 上海市中医病证诊疗常规. 第2版. 上海：上海中医药大学出版社. 2003. 328-329.4. Zheng XY. Traditional Chinese Drug Research Ministry of Health guidelines for clinical research. Beijing: China Medico-Pharmaceutical Science & Technology Puhlishig House. 2002. 129-134. chinese.郑筱萸.中药新药临床研究指导原则. 北京：中国医药科技出版社，2002:129-134.5. Wu ZD, Wu ZH. Surgery. 6th ed. Beijing: People's Medical Publishing House. 2004. 522. chinese. 吴在德, 吴肇汉. 外科学. 第6版. 北京: 人民卫生出版社. 2004. 522.6. Argov S, Levandovsky O. Open lateral sphincterotomy is still the best treatment for chronic anal fissure. Am J Surg,2000,179:201-202.[pubmed]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/108273207. Elsebae MM.A study of fecal incontinence in patients with chronic anal fissure: prospective, randomized, controlled trial of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. World J Surg. 2007,31(10):2052-7.[springerlink]http://www.springerlink.com/content/35u38256541x5217/8. Nyam DC, Wilson RG, Stewart KJ, Farouk R, Bartolo DC. Island advancement flaps in the management of anal fissures. Br J Surg, 1995,82:326-328.[pubmed]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=island advancement flap in the management of anal fissures&cmd=correctspelling9. Hancke E, Rikas E, Suchan K, Völke K. Dermal flap coverage for chronic anal fissure: lower incidence of anal incontinence compared to lateral internal sphincterotomy after long-term follow-up. Dis colon rectum 2010,53(11):1563-8.[pubmed]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2094060710. Jonas M,Scholefield JH.Anal fissure.Gastroenterol Clin North Am,2001,30:167-181.[pubmed]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11394029?tool=bestpractice.bmj.com11. Giordano P, Gravante G, Grondona P, Ruggiero B, Porrett T, Lunniss PJ. Simple cutaneous advancement flap anoplasty for resistant chronic anal fissure: a prospective study. World J Surg. 2009,33(5):1058-63.[pubmed]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1922583512. Huang F. Clinical study of Combined Chinese and Western medicine painless surgery treatment of anorectal diseases.Hebei J TCM, 2003.25(3):217. Chinese.黄峰.中西医结合肛肠病手术“无痛化”的临床探讨.河北中医,2003.25(3):217.[维普资讯]http://www.cqvip.com/content/citation.dll?id=747615713. Yang JF,Wang YJ,Chang SX. Analysis and treatment of the reasons for Postoperative pain of Patients with anorectal disease.Chin Med J Communications, 2006.20(1):95.Chinese.杨建芳,王彦君,常淑娴.肛肠病患者术后疼痛的原因分析及处理.中国交通医学杂志,2006.20(1):95.[中国知网]http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-JTYX200601054.htm14. Huang NJ. Study on Anorectal diseases in China.ShangDong: Shandong Science and Technology Publishing House, 2004:213. Chinese.黄乃健.中国肛肠病学.山东:山东科学技术出版社,2004:213.15. Huang ZQ. Minimally Invasive Surgery is the most important study of Surgery in the 21st century. Chiese Journal of Surgery, 2002,40(1):9-11.Chinese. 黄志强.微创外科与外科微创化—2l世纪外科的主旋律.中华外科杂志,2002,40(1):9-11.[维普资讯]http://www.cqvip.com/qk/91089X/200201/5866897.html16. Patti R, Fama F, Tornambe A, Asaro G, et al.Fissurectomy combined with anoplasty and injection of botulinum toxin in treatment of anterior chronic anal fissure with hypertonia of internal anal sphincter: a pilot study. Tech Coloproctol. 2010,14(1):31-6.[pubmed]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20127381 致谢衷心感谢上海中医药大学科技实验中心段艳霞副主任在课题完成中给予的帮助和指导。 Mucosa advancement flap Anoplasty for chronic anal fissure: a report of prospective, multi-center, randomized controlled clinical trial Background: Anal fissure is one of the most popular anal-rectum diseases, and about 10% patients with chronic anal fissure were performed operations finally. How to relieve postoperative pain and protect the function of sphincters is a hotspot to coloproctologists.Objective: To evaluate the efficacy and safety of analplasty in treating chroic anal fissure.Design, setting, participants and interventions: In this prospective, multicenter, randomized controlled clinical trial, 120 adult patients with chronic anal fissure from Department of Anorectal Surgery of Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University of Medicine, Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine were enrolled and randomly divided into study (anoplasty) group and control (fissurectomy)
王振宜 2018-07-24阅读量8617
病请描述： 好的春节当然要好事连连，为了预防各类节假日攀升的“意外事件”。我们送您一份快递到家的“健康锦囊”—— “三不要”和“三要”。 “三不要” 熬 中华上下五千年传承的“守岁”一直是过新春的标志事件，阖家团圆的日子一起破旧迎新对于我们每个人来说都是一件很有意义的事情。但对于有高血压、冠心病等心血管病的人，需要量力而行。 亲朋好友聚在一起，大脑长时间处于兴奋状态，会促进肾上腺素、去甲肾上腺素素的增高，促使心跳加快、血流加速、血压升高，血液黏滞度增高，导致心血管疾病的发生，不少老人碰上喜事导致心脑血管病发作也是这个原因。 酒 春节避免不了的就是饭桌上的酒，但要知道小酒怡情，大酒伤身。节日中“劝酒”也是不少见的庆祝环节。高浓度的酒精会刺激血管加重硬化，也能引起血压升高。 在医学上的大量饮酒是指每天超过2个易拉罐的啤酒，超过2杯的葡萄酒，超过2两的白酒。酒虽好但不要贪杯哦！ 烟 香烟中的尼古丁等不光对肺有影响，这些有毒物质进入人体后还会对心血管内皮、血脂及血液凝血功能等产生副作用，继而引发高血压、动脉硬化、和冠心病等疾病。在团聚的日子里，老年人、幼童、妊娠期的女性都会共处同一环境，二手烟的危害更甚于吸烟，节日期间我们更需要克制自己哦！ “三要”： 饮食 “少盐、少油、少糖” “大吃大喝”的节日，面对一大桌子美味佳肴。高血脂的人则要抵住诱惑，尽可能远离油脂，以免加重血管负担。很多心血管疾病都是由于过饱引发。 高血压患者尤其需要控制盐的摄入量，一天的摄入量最多不能超过4-5克，可以利用柠檬、柚子、醋的酸味制作佳肴，提升菜品的口感。糖尿病最忌甜，心脏病也怕甜，然而春节又最容易让人放弃“忌口”，很多时候不是为了照顾自己而是成全亲友。该忌口时仍需坚持。 运动 因为我们传统的过节形式，春节期间大家会放弃以往优秀的运动习惯。 节日团聚，一起玩牌、玩麻将等传统活动，长时间久坐外加一个姿势对有心血管疾病的患者来说很是危险。为了自己的健康还是需要进行适量的运动。 药物 虽说春节是个放松喜庆的节日，但有心血管疾病的人还是应该按时服药，更加注意监控自己的血压等身体状况。 要知道高血压患者的血压在24小时内是不断波动的，而清晨时段血压最高。我们需要选择能够平稳降压并管控24小时血压水平的长效制剂。 我们首先要知道什么是真正长效的降压药物，真正长效药物就是每天只需要吃一次，降压作用就能持续一整天，能够控制好第二天清晨服药前血压的药物。所以我们要在医生指导下，每天早晨按时服用真正长效的降压药物。 而高血脂患者仍需继续服用他汀药物，他汀可在每天任何时间段服用，其安全性和有效性已被大量临床证据证实，对于预防心血管疾病起到了关键作用，即使春节期间也需按时服用，不可自行断药哦~
张定国 2018-07-24阅读量6319
病请描述：很多肺动脉高压患者住院期间会吸氧、服用靶向药物，但回家后很少坚持长期吸氧。患者经常询问，肺动脉高压需要长期吸氧吗？缺氧是肺动脉高压患者出现临床症状的本质所在。血液中的氧含量降低可加重肺动脉高压，使心脏的工作负担加重。所以对于绝大多数肺动脉高压患者，特别是休息时指尖血氧饱和度低于95%，活动后血氧饱和度低于90%的患者，吸氧治疗能使患者体力和大脑功能得到改善，是科学治疗策略中的重要一环。吸氧可以有效改善肺循环，降低肺动脉高压及血管阻力，提高组织血氧饱和度。对于先天性心脏病患者，特别是艾森曼格综合征患者，行右心导管检查吸氧试验时，我们发现患者吸氧10分钟后，肺动脉平均压、肺血管阻力下降，心排量较基线时明显改善。部分慢性肺部疾病相关性肺动脉高压患者，在吸氧后血流动力学也会有显著的变化。其他类型肺例如风湿性疾病相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等患者吸氧后血流动力学也能见到类似的现象。2015年欧洲心脏病学会肺动脉高压指南明确规定，建议肺动脉高压患者长期吸氧，并肯定吸氧治疗对肺动脉高压及右心衰竭的积极作用。对于大多数患者，采取鼻导管吸氧即可，为了预防呼吸道感染，应定期清洗鼻导管。氧流量一般控制在2-3升/分，每日吸氧时间可以灵活掌握，一般不低于6小时/日。对于慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭的患者，吸氧也不是越多越好，血液内氧含量过高会导致体内二氧化碳蓄积，甚至引起肺心脑病，患者会出现意识障碍，高流量氧气也会损伤鼻粘膜。对于此类患者建议家庭长期低流量吸氧（低于2L/min）并联合家用无创呼吸机辅助通气，并建议患者每日治疗17小时以上，并定期对无创呼吸机管道进行消毒，避免发生感染。患者家中如何监测血氧饱和度呢？血液氧含量可以通过便携式脉冲氧饱和度测量仪来显示。建议患者外出时携带脉氧仪，以便在出现症状时知道自己是否缺氧。同时，也可监测吸氧后血液氧含量的变化。
姜蓉 2018-05-21阅读量1.4万