病请描述: 多发性肌炎和皮肌炎(polymyositis, PM and dermatomyositis, DM)包括一组横纹肌的弥漫性非化脓性炎症性和退化性疾病。其临床特点是以肢体近端肌、颈肌及咽肌等出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和肌萎缩,并可累及多个系统和器官,亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎,伴皮疹的肌炎称DM。PM/DM分为7类: ①原发性多肌炎(PM); ②原发性皮肌炎(DM); ③PM/DM合并肿瘤;④儿童PM或DM; ⑤PM或DM伴发其他结缔组织病(重叠综合征); ⑥包涵体肌炎;⑦其他(结节性、局灶性及眶周性肌炎、嗜酸性肌炎、肉芽肿性肌炎和增生性肌炎)。该病属自身免疫性疾病,发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关,女性患者约为男性的2倍。在发病年龄上有两个高峰, 10岁以内和45-70岁,患者通常有红斑性皮肤损害。 一、多发性肌炎和皮肌炎的病理变化 PM/DM的肌肉、皮肤血管组织病理学改变主要有:①肌肉炎性细胞浸润(以淋巴细胞为主,其他有巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形核白细胞浸润);②肌纤维破坏变性、坏死、被吞噬,肌横纹不清; ③肌细胞再生及胶原结缔组织增生、再生肌纤维嗜碱性,核大呈空泡,核仁明显; ④皮肤病理改变无特异性,表现为表皮角化增厚,真皮血管增生,淋巴细胞浸润。 PM/DM患者的间质性肺疾病病理类型主要为NSIP 、OP 、UIP、DAD及肺泡出血伴肺部毛细血管炎。 二、多发性肌炎和皮肌炎的临床表现 本病在成人发病隐匿,儿童发病较急,急性感染可为其前驱表现或发病的病因,早期症状为近端肌无力或皮疹、全身不适、发热、乏力、体重下降等。 1、肌肉,本病以肢体近端肌群无力为其临床特点,常呈对称性损害,早期可有肌肉肿胀、压痛,晚期出现肌无力、肌萎缩。受累肌群包括四肢近段肌肉、颈部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉、呼吸肌等,可表现出上肢不能平举、上举;下肢抬腿不能,坐下或下蹲后起立困难;颈屈肌受累平卧抬头困难;喉部肌肉无力造成发音困难;咽、食管、小肠受累引起吞咽困难,饮水呛咳,反酸、食管炎、吞咽困难、上腹胀痛和吸收障碍等;胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,并引起急性呼吸功能不全。 2、皮肤,皮肌炎可出现特征性皮肤表现: ①向阳性紫红斑 :眶周水肿伴暗紫红皮疹; ②Gottron征:皮疹位于关节伸面,多见于肘、掌指、近端指间关节处,表现为伴有鳞屑的红斑,皮肤萎缩、色素减退; ③暴露部位皮疹:颈前、上胸部( \"V\"区),颈后背上部(披肩状),在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹,久后局部皮肤萎缩,毛细血管扩张,色素沉着或减退;④技工手:部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹,皮肤粗糙脱屑,如机械技术工人的手相似,故称“技工”手,在抗Jo-1抗体阳性的DM/PM患者中多见。这些特征性皮肤表现对皮肌炎诊断具有重要的诊断价值,但不时被临床医师及患者本人忽视。 3、肺部以外的其他脏器 ,心脏受累可出现心律失常,充血性心力衰竭,亦可出现心包炎。心电图以ST段和T波异常最为常见,其次为心脏传导阻滞、心房颤动、期前收缩。关节痛和关节炎为非对称性,常波及手指关节,由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形,但X线无骨关节破坏。少数患者也可累及到肾,表现为急性肾功能不全等。 三、多发性肌炎和皮肌炎的肺-胸膜表现 呼吸系统的各个组成部分均可受累,如呼吸肌肉功能障碍,间质性肺疾病(ILD)肺癌,在咽喉肌肉受累的患者出现吸入性肺炎,以及肺动脉高压等,肺部受累是PM/DM主要的死亡原因之一,主要是由于吸入性肺炎(特别是老年人),肺纤维化进行性加重,或是肺癌。 具体多发性肌炎和皮肌炎胸膜、肺表现如下: 肺实质病变:间质性病变如 NSIP, UIP, DAD, OP, LIP,以及肺泡出血伴肺部毛细血管炎。 肺血管病变;肺动脉高压。 其他病变:呼吸肌功能紊乱(肺萎缩综合征)。 胸膜病变。 继发病变:吸入性肺炎、肺癌。 PM/DM肺病变的发生率约为40%,较多见于女性,出现症状的平均年龄为50岁,可先于肌肉和皮肤表现。在临床上约有40%患者肺部病变先于皮肤和肌肉症状1-24个月出现,亦可与PM/DM同时出现,或在PM/DM已被控制、糖皮质激素减量过程中发病,个别患者在PM/DM发病10年后出现肺病变。 (一)间质性肺疾病 PM/DM相关性ILD发生率为35% -40%。患者最多的病理表现是NSIP (其中65%-80%为纤维化型或混合型),其次为OP, UIP, DAD等。ILD可能早于、晚于或并发于皮肤和肌肉病变。ILD与肌肉/皮肤病变出现时间、酶学高低和病变范围无相关性。 相当多的PM/DM患者起病初期,无皮肤和肌肉病变,或未被患者注意,也被临床医师忽略。患者发热及肺部阴影通常被临床医师误诊为社区获得性肺炎。除发热,皮肤肌肉关节等PM/DM症状外, PM/DM相关性ILD患者最常见的临床表现为呼吸困难,件或不伴咳嗽,听诊可以闻及爆裂音,杵状指少见,这些临床表现与社区获得性肺炎不同 1、临床类型 PM/DM相关性ILD可呈现以下临床表现类型。 (1)缓慢进展型:为临床最常见类型,患者有呼吸困难和咳嗽,伴或不伴发热。这类患者最多的病理表现是NSIP (其中65%~80%为混合型或纤维化型);其次为OP,或NSIP与OP混合存在; HRCT主要表现为实变影伴或不伴有磨玻璃影,病变主要集中于下肺和外周,实变影呈斑片状,小叶状实变影 ,长条索状实变影,糖皮质激素有效率可达50% ~70% ,但有25%的患者在随后激素减量过程中,出现临床反复复发或恶化,或向肺纤维化过渡;逐步进展为蜂窝肺UIP) ;或急剧进展死于呼吸衰竭。 (2)急性或亚急性间质性肺炎型:此型患者的临床过程与ARDS类似,在发病1-3个月内病情急剧进展恶化;组织病理学多数显示为DAD,少数为OP。此型多出现在无肌炎或肌炎不明显的DM患者,尽管使用大剂量激素和免疫抑制剂治疗,多数患者预后不佳。 (3)无症状型:患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状不明显,但影像学检查有间质性肺病变存在。少部分PM/DM患者在疾病过程中出现纵隔、皮下气肿,常提示患者预后不良。A. HRUI东发病利期肺的外周实变影及磨玻璃影; B. 3周后外周实变影吸收好转,出现纵隔、皮下气肿 (4)抗合成酶抗体综合征是PM/DM的特殊类型,易累及到肺。主要表现包括PM或DM (63%~100%),间质性肺病(40-100%),雷诺现象(25~100% ),手指端和侧面皮肤增厚并皲裂(技工手),抗合成酶抗体(Anti-Jo-1、PL7、PL12,、OJ、EJ、KS、 Wa)之一阳性。该综合征可出现严重的全身症状,80%的患者出现发热、无力,以及体重下降。5%-8%的抗合成酶抗体综合征患者合并有其他类型的结缔组织病如RA、SLE、SSc、SS。抗合成酶综合征病情严重,且间质性肺疾病对激素抵抗或撤药后复发率高(60%),因此预后也差。 (5)无肌病性皮肌炎:皮肌炎(dermatomyo sitis, DM)是炎症性肌病常见的临床类型,患者往往同时具有皮炎和肌病两方面表现。但皮损程度与肌肉病变程度可不平行,少数患者皮疹出现在肌无力之前。近年来临床发现约7%的患者有皮肌炎之典型皮炎,但始终无肌无力、肌痛,肌酶谱正常,缺乏明显肌病依据,这一部分患者被称为无肌病性皮肌炎(amyopathie dermatomyositis, ADM)。无肌病性皮肌炎患者往往表现为急性肺泡损伤或暴发性机化性肺炎,病情进展快,迅速发生呼吸衰竭,需要与急性间质性肺炎或隐原性机化性肺炎相鉴别。无肌病性皮肌炎患者表现为发热,呼吸道症状,胸部影像学异常突出,而皮炎表现患者未注意,也被临床医师忽略,被误诊肺炎。无肌病性皮肌炎对激素联合免疫抑制剂治疗效果不佳,预后差。 2、诊断,PM/DM相关性ILD的诊断需根据多项指标综合分析。 ⑴症状与体征:干咳、进行性呼吸困难、杵状指、爆裂音。 (2)胸片和CT异常:肺泡炎、间质性肺炎、肺纤维化。 (3)肺功能检查: VC, DLCO, PaO2,下降。 (4)免疫学指标:抗Jo-1抗体阳性,细胞沉降增快, LDH, CPK升高。 (5)病理学检查。 注:根据(2) +(5)条可确诊,根据第(2)条中的1项,除外尘肺及结核等,可以疑诊。 3、治疗, PM/DM相关性ILD没有统一的治疗方案。激素、免疫抑制剂为基本治疗药物,但治疗疗程、药物的起始用量、减量、维持治疗方案等尚未达成共识。PM或DM相关性ILD治疗的初始选择需要综合考虑患者呼吸困难程度,肺功能损害,胸部影像学累及范围,疾病进展速度, PM或DM疾病本身治疗等多种因素。 (1)皮肌炎(DM)患者或多发性肌炎(PM)患者,如果有放射学ILD改变,但没有症状,且伴有轻度的肺容量和弥散下降,建议给予一段时间的观察、评估临床状况和随访肺功能。 (2)对于DM或PM合并有症状的ILD患者,应开始全身糖皮质激素治疗。通常初始治疗剂量为泼尼松始于1mg/(kg .d),最大量可至每天80mg;初始剂量泼尼松治疗1个月后,泼尼松减量至30 ~40mg/d, 2个月;后依据治疗反应逐渐减量,至维持剂量泼尼松5-10mg/d, 6~12个月。 (3) DM或PM合并ILD患者多需要联合其他药物,用以控制ILD或者减少激素的用量。可从治疗起始加免疫抑制剂,另一种方法可先评估患者对单独使用糖皮质激素的反应,如果是难治性ILD或泼尼松减量困难时,加用免疫抑制剂。硫唑嘌呤或麦考酚酯(MMF)是最常用的免疫抑制剂。对于无肌病性皮肌炎或抗合成酶抗体综合征合并ILD患者,即使ILD轻微,免疫抑制剂也被部分专家推荐使用。 (4)对于急性和亚急性型的PM/DM合片ILD的患者,可采用激素冲击疗法,甲泼尼龙0.5-1g/d静脉冲击治疗3天, 3天后继续给予足量激索(泼尼松每天1mp/kg)治疗,再根据临床症状改善及肌酶水平激素逐渐减量。并可联合环磷酰肢,或环孢素A;可视虑者情况给予人丙种球蛋白治疗3-5天(10-20g/d) (5)对于不严重ILD,但对糖皮质激素与硫唑嘌呤或麦考酚酯治疗无效的患者,可用其他替代药物,如他克莫司或环泡素A。当ILD对两种药物联用效果不理想时, 3种药物联用通常是下一步选择,3种药物应用仍无反应者,应加用美罗华或者静脉使用免疫球蛋白, 但相关临床试验证据有限 (6)对接受糖皮质激索和免疫抑制治疗的患者,建议进行预防卡氏肺孢子菌感染,复方磺胺甲恶唑(160mg /800mg), 3次/周。 (二)吸入性肺炎和机会性感染 吸入性肺炎是PM/DM最为常见的肺部并发症之一,发病率为15%-20%,而当患者出现吞咽闲难时,其发生率可达40%-45%。出现吸入性肺炎和吞咽困难是广泛肌肉受累的表现,提示预后不良。吸入性肺炎也使得细菌性肺炎、肺脓肿以及ARDS的发生率和病死率显著增加。机会性感染的发生与咳嗽呼吸肌相关的咳嗽减弱、食管功能失常所致的吸人以及激素、免疫抑制剂的应用相关,感染的病原多种多样,与死亡明显相关。 (三)呼吸肌功能异常和肺动脉高压 这类患者常有的临床症状为劳累性呼吸困难。较严重的呼吸肌功能异常导致低通气呼吸衰竭,甚至需要机械通气。肺功能检测可以发现患者肺容量降低,最大吸气和呼气降低,限制性通气障碍,此时检测吸气和呼气过程中最大压力有助于评价呼吸肌力,影像学多无阳性发现。少数患者呼吸肌力降低较外周骨骼肌更加明显,此时Ⅱ型呼吸衰竭或呼吸困难、气体交换异常为首发临床表现。肺动脉高压胸部影像学可以表现出中心肺动脉扩张。肺功能检查可以正常,也可以有弥散功能降低。患者可出现肺心病表现,通常预后差。前列环素类药物可改善生存。运动心肺功能测试和超声心动图可提高肺动脉高压的检出率。 (四)肺癌 大约15%的患者在诊断后出现癌症。肺癌是最为常见的一种类型。无论是PM还是DM均患肺癌的风险增加, DM最高。多数患者(70%)在诊断PMDM后出现,诊断后1年发病率最高,但这种风险在PM中持续5年, DM甚至更长。
王智刚 2019-12-25阅读量1.1万
病请描述: 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematous, SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的结缔组织病。其发病原因及机制不明,以血清中出现抗核抗体为代表,多种自身抗体和免疫复合物沉积并导致多器官损伤的系统性疾病。几乎各种自身免疫性疾病的临床表现可能发生在SLE。因此, SLE临床表现复杂,病程迁延反复,可累及皮肤、关节、心血管、肺、肾及神经等多个系统,特异的免疫学表现为抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体,或抗磷脂抗体阳性。好发年龄为20~50岁,多见于年轻女性,男女发病比例为1:10。 SLE患者在其疾病过程中,50%~70%伴有各种肺-胸膜病变,甚至可为SLE的首发症状。呼吸系统受累男性更为常见。肺部病变是SLE的诊断标准之一,肺部病变和死亡率上升相关。呼吸系统的所有结构均可受累,最常见的是胸膜病变,肺部病变少见。SLE患者的肺部病变按起病的方式可分为急性和慢性病变两类,急性肺部病变有狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血和肺水肿;慢性病变有弥漫性间质性肺炎和纤维化及肺血管病变及肺动脉高压等,但与类风湿性关节炎RA等其他结缔组织病相比,相对较少见。 系统性红斑狼疮的胸膜-肺病变表现如下。 胸膜病变:胸膜炎,胸腔积液。 肺实质病变和间质性病变: UIP, NSIP, DAD, OP, LIP,急性狼疮性肺炎(急性可逆性低氧血症), 弥漫性肺泡出血等。 气道疾病:闭塞性细支气管炎、支气管扩张。 肺血管病变:肺血栓血管病变、肺动脉高压、肺血管炎。 其他病变:呼吸机功能紊乱(肺萎缩综合征),纵隔淋巴结肿大。 继发病变:感染、肺不张、相关的心肾衰竭。 这里来看看急性狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、间质性肺病变的诊治。 一、急性狼疮性肺炎 急性狼疮性肺炎发生率为1%-4% ,而尸检报告则超出5%。通常是在既往未诊断的SLE患者中(约50%的患者),也可是在疾病进程中。狼疮性肺炎为肺泡-毛细血管单位的急性损伤,病变发展迅速,预后差,可引起急性呼吸衰竭,短期死亡率高达50%。可能与免疫复合物沉积于肺泡,激活补体,造成组织损害有关。 1、病理组织学,除了少数情况可以看到狼疮细胞或苏木素伊红小体外,组织学多无特异性。病理表现为弥漫性肺泡损伤(DAD),见肺泡壁水肿、坏死,引起包括单核细胞和多核细胞浸润肺部非特异性炎症改变,同时可见肺泡内出血,透明膜形成。在肺泡上皮、间质和毛细血管壁有lgG, C3和DNA抗体颗粒沉积,有时可见苏木素小体。大血管炎症少见。电镜下可见肺泡壁间质内和毛细血管壁内致密物沉积。 2、临床表现 ,没有特异性,急性起病,类似于急性感染性肺炎,伴有咳嗽、进行性呼吸困难和发热。咯血也可见到。严重者可出现低氧血症,发绀。伴胸膜炎者有胸痛,两肺底湿啰音,亦有病变范围小而无明显症状者。绝大多数患者在出现急性狼疮性肺炎的同时伴有SLE病情活动的表现 急性可逆性低氧血症综合征患者胸片、胸部CT均正常,对激素迅速反应。主要是由白细胞在肺部毛细血管内浸润有关。相应的组织病理学的资料非常有限,但是可能在肺泡腔内存在放射学检测不到的炎症。有学者认为这一综合征不是一个独立的疾病实体而是狼疮性肺炎不严重的一种表现形式。 3、X线和HRCT表现 ,狼疮性肺炎的临床放射学表现完全没有特异性,类似于肺部感染、肺栓塞或其他急性肺部疾病。主要表现为单侧或双侧肺弥漫性肺泡浸润影,好发于肺下野,可呈节段分布、或表现为不规则、密度不同、界限不清和大小不等的片状气腔实变影,外周或基底部分布为主,伴或不伴胸膜炎和胸腔积液,有时可见心包积液或心肌炎引起的心影增大。肺部病变有时呈游走性,部分可出现肺不张。 4、实验室检查,血白细胞升高,红细胞沉降率增快,血清补体浓度降低,血清抗DNA抗体阳性。痰培养和血细菌培养阴性,动脉血气示不同程度的低氧血症和低二氧化碳血症。 5、诊断和鉴别诊断,SLE患者如出现发热、咳嗽以及新的肺浸润,应考虑是否存在感染性肺炎、急性狼疮性肺炎和弥漫性肺泡出血。Dubois等研究520例SLE患者后发现,感染性肺部浸润高达31%,因此在诊断狼疮性肺炎时,首先需排除由各种微生物所致的感染性疾病,但鉴别诊断较困难,尤以SLE肺部病变为首发症状者易与各种肺部急性感染相混肴,血清抗DNA抗体阳性、痰及血培养阴性可助诊断。有时需行BAL及肺活检。高度怀疑为狼疮性肺炎时,可用大剂量糖皮质激素同时合用广谱抗生素。如果组织活检除外感染且患者对上述治疗反应不满意时,可使用免疫抑制剂或进行血浆置换治疗。 6、治疗,抗生素治疗无效,糖皮质激素治疗肺局部浸润很快消失,激素包括泼尼松及甲泼尼龙。激素冲击治疗无效时,可加用硫唑嘌呤或环磷酰胺。 二、弥漫性肺泡出血 急性弥漫性肺泡出血在临床中并不常见,在尸体检查时弥漫性肺泡出血是常见的病理现象,可继发于吸入、充血性心力衰竭、感染、肾衰竭,急性狼疮性肺炎等多种病因。相对于其他结缔组织病, SLE患者急性弥漫性肺泡出血发生率明显要高于其他结绪组织病。弥漫性肺泡出血发生率为3.7%~5% ,但死亡率高,约60%。有些患者在反复弥漫性肺泡出血多年后才被诊断为SLE,但大多数出现在诊断明确的SLE病例。在同一患者,病理改变既可有急性狼疮性肺炎,又可有弥漫性肺泡出血。肺泡出血主要是由于免疫复合物在肺内沉积,导致白细胞在肺内聚集,白细胞进一步损害肺泡和毛细血管基底膜,从而导致肺泡出血,病理表现与急性狼疮性肺炎相似,同时伴有明确的小血管炎改变。 1、临床表现肺泡出血的量个体差异很大,可以从无临床症状到致命性大咯血,有明确咯血症状者占所有SLE的8% -15%。慢性肺泡出血临床症状与特发性肺含铁血黄素沉着症相似,而急性咯血和快速进展的呼吸困难临床表现与急性狼疮性肺炎相似。急性者,起病急骤,有突发性呼吸困难、发热、咳嗽、不同程度的咯血,也可出现大咯血并迅速出现低氧血症、心动过速和严重贫血。慢性者,轻度的肺泡出血,患者血细胞比容下降,仅于BAL检查时发现BALF为浆液血性, BALF有大量含铁血黄素巨噬细胞。由于病变发生在肺的腺泡部,所以咯血量与肺泡出血严重程度并不相关,甚至在大量出血时也可能无咯血,所以有时诊断十分困难。 2、胸部影像学表现 X线和HRCT表现为两肺弥漫性肺泡小结节影,或斑片状浸润性阴影,边界模糊。少见的表现为网结节状阴影。阴影的特点是可移动性,出现和消失迅速。 3、诊断与鉴别诊断 ,当SLE患者咯血,有肺部浸润性病变时,同时血细胞比容急剧下降,应考虑到弥漫性肺泡出血可能。支气管肺泡灌洗检查容易诊断弥漫性肺泡出血,并可寻找可能合并的感染病原体。在1/3的患者中可以发现其合并细菌、真菌或病毒感染,这类患者通常预后不佳。肺活检,无论是经支气管肺活检还是外科肺活检,在已经确诊的SLE患者中并无益处,反而增加这类患者的危险性。超声心动图检查可明确心脏功能以及瓣膜病变的情况。应注意排除其他较常见的咯血原因。 4、治疗,除氧疗、输血等支持治疗外,需大剂量糖皮质激素如甲泼尼龙1.0-2.0mg/(kg.d)、环磷酰胺1.5~2.0mg/(kg .d)或硫唑嘌呤2-3mg/ (kg .d)治疗。血浆置换主要用于对激素和环磷酰胺反应不佳的患者。存活的患者有发展为肺纤维化的危险性。有肺泡出血的SLE患者提示预后不良。 三、间质性肺疾病 SLE患者可出现间质性肺疾病,与类风湿关节炎和硬皮病相比,出现明显的间质性肺炎以及肺纤维化均非常少见。有1%~6% SLE患者的临床和胸片有间质性肺疾病的证据。有临床症状的60% SLE患者, 38%无临床症状和胸片正常的SLE患者,但在尸检和HRCT发现存在间质性肺疾病。在未经选择的SLE患者中32%有间质性肺疾病。HRCT有异常表现的患者中,有50%的肺功能检查异常,但是HRCT改变与肺功能异常并不相关。 1、病理表现,文献报道, SLE患者的间质性肺疾病病理类型有UIP、NSIP、 LIP及OP型等,其中NSIP、LIP型多见。 2、临床表现SLE间质性肺疾病大多起病隐匿,干咳、活动时气短,有进行性呼吸困难。间质性肺疾病急性发作时大多死亡,少数可好转。UIP可发生于急性狼疮性肺炎之后,也可作为独立病变隐匿出现,患者往往已患SLE数年,才出现临床症状。 3、胸部X线和CT表现,胸部X线可见弥漫性网状或网结节状阴影,以两下肺野及胸膜下明显。同时可见浸润性阴影和盘状肺不张,严重者表现蜂窝肺和膈肌升高。胸部X线检查无异常者进行胸部HRCT检查,发现异常者可达38% -45%。早期可呈磨玻璃样改变,小叶间隔增厚,以中下肺及外带为明显;晚期呈蜂窝肺。UIP型的HRCT表现网状阴影,小叶间隔增厚,蜂窝肺。HRCT示两下肺胸膜下分布的网状阴影、磨玻璃影、牵拉性细支气管扩张,肺活检病理符合NSIP图24-2-6系统性红斑狼疮并间质性肺炎 4、肺功能检查,典型限制性通气障碍,肺总量、肺活量均降低,弥散功能障碍。SLE患者的肺功能检查可发现无临床症状和胸片未见异常的早期肺间质病变。 5、治疗,根据间质性肺疾病病理类型,单独使用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗,对部分病例有一定疗效,肺纤维化严重者疗效欠佳。对SLE-ILD最常见的类型(如NSIP及LIP),通常起始糖皮质激素剂量泼尼松(泼尼松) 0.5 ~1mg/(kg .d),1-3个月,病情改善或稳定后,逐渐减量。但长期全身性糖皮质激素治疗可引起如感染、骨质疏松症、肾上腺皮质功能不全等不良反应,患者往往需要给予其他药物替代激素治疗。替代激素治疗药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤、麦考酚酯及利妥昔单抗等已经在其他结缔组织疾病相关性ILD患者中应用,但系统性红斑狼疮的相关数据有限。药物的选择需要考虑肺功能损伤程度、以前的治疗、合并症和患者的偏好。对轻至中度SLE-ILD患者,麦考酚酯或硫唑嘌呤是合理的选择;而重度患者倾向于选择环磷酰胺。 希望系统性红斑狼疮患者看到这个科普能够有一定帮助。
王智刚 2019-12-14阅读量1.2万
病请描述:换药又称更换敷料,包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染,消除妨碍伤口愈合因素,促进伤口愈合的一项重要外科操作。今天早读就为大家详解骨外科伤口换药技术,值得大家学习参考!换药目的· 观察伤口情况,作相应处理;· 保持创面清洁,清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅;· 保持和防止伤口受损和外来感染。总的目的:通过以上三点达到促进促进组织生长;伤口愈合的最终目的。基本原则:无菌原则!二适应证· 伤口拆线。· 松动或拔除引流物。· 伤口有出血或积血,渗液,脓液需要止血或清除者。· 患肢有张力性水疱。· 敷料松脱或被污染。· 打开敷料观察伤口后· 三换药前准备· 充分了解伤口。· 1、创面的部位、大小、深浅· 2、伤腔内填塞纱布的数量· 3、引流物有无,是否拔除或更换;是否需要扩创或冲洗· 4、是否需要拆线或缝合等准备好换药材料。对病人精神状态,全身状况及换药过程中可能发生的情况,均应详细了解充分准备。无菌准备:换药时应严格掌握无菌操作技术,换药者如接触过创面绷带和敷料,不应再接触无菌器材。遵守先无菌后有菌的换药原则。无菌伤口由内向外消毒,有菌伤口由边缘向中心消毒。换药时必须仔细观察伤口的变化,如红肿范围、渗出物的量和性质、创缘对合情况、有无皮缘坏死、创面肉芽情况。观察引流是否通常,对有渗出的创面,必须进行必要的观察和分泌物细菌培养。有引流物时要核对引流物数目是否准确。每换毕一个病人,认真洗净双手后方可给另一患者换药。换药频率原则上敷料湿透即应换药。 1、无菌伤口:首次第二日换药,若无异常征象,3天/次,可直到拆线。2、植皮术后:初次2-3天时,然后2-3天/次。3、感染伤口,每天换药至少一次。感染重、渗出多者每日可酌情增加次数,甚至4-5次。常用药物选择1、碘酊(即碘酒)制作:取碘化钾,加水20ml溶解后,加碘及乙醇,搅拌使溶解,再加水适量使成1000ml,即得。消毒原理:碘酒中的碘可直接卤化菌体蛋白质而产生杀菌作用,其杀菌作用强而快,1-2分钟即可。皮肤消毒浓度2-3%,口腔粘膜消毒浓度0.5-1%。优点:碘酒可以杀灭细菌、真菌、病毒、阿米巴原虫等 ,甚至可以杀灭顽固的细菌芽孢。缺点:组织穿透力强,皮肤粘膜的刺激性大,能灼伤皮肤和粘膜,使用后皮肤发泡和脱皮,涂在破损伤口上疼痛较剧。故碘酒不宜直接涂在破损伤口以及口腔、鼻腔和阴道等粘膜上 。需用酒精脱碘。2、酒精消毒原理:吸收细菌蛋白的水分,使其脱水变性凝固,从而达到杀灭细菌的目的.有人以为,酒精浓度越高,消毒效果越好,这是错误的。酒精消毒的作用是凝固细菌体内的蛋白质,从而杀死细菌。但95%的酒精能将细菌表面包膜的蛋白质迅速凝固,并形成一层保护膜,阻止酒精进入细菌体内,因而不能将细菌彻底杀死。如果酒精浓度低于70%,虽可进入细菌体内,但不能将其体内的蛋白质凝固,同样也不能将细菌彻底杀死。只有70%-75%的酒精即能顺利地进入到细菌体内,又能有效地将细菌体内的蛋白质凝固,因而可彻底杀死细菌。酒精只能杀死细菌,不能杀死芽孢和病毒 应用条件:表皮完整,如果表皮破损就不能用酒精了,一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。40%-50%的酒精用于预防褥疮 25%-50%的酒精用于物理退热 。擦浴用酒精浓度不可过高,否则大面积地使用高浓度的酒精可刺激皮肤,吸收表皮大量的水分。3、碘伏碘伏是单质碘与聚乙烯吡咯酮的不定型结合物。呈现紫黑色液体。医用碘伏通常浓度较低(1%或以下),呈现浅棕色。消毒原理:利用碘的氧化作用,其碘是络合碘.碘伏干后,会形成一种类似油性的薄膜。可杀灭细菌繁殖体、芽孢、真菌、原虫和部分病毒 。优点:对粘膜刺激性小,不需用乙醇脱碘,无腐蚀作用,且毒性低。碘伏无论是应用范围(粘膜,皮肤等),还是消毒效果均优于碘酒(较少过敏反应)。缺点:渗透性差。出血多的伤口、创面过大效果差。碘伏是络合碘,对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。 此时可应用酒精替代。4、医用3%双氧水原理:为强氧化剂。当它与皮肤、口腔和黏膜的伤口、脓液或污物相遇时,立即分解生成氧。这种尚未结合成氧分子的氧原子,具有很强的氧化能力,与细菌接触时,能破坏细菌蛋白质和DNA等结构,杀死细菌 。局部涂抹冲洗后能产生气泡,有利于清除脓块,血块及坏死组织。 应用:3%溶液对细菌繁殖体的D值(杀灭90%所需作用的时间,分钟)为0.3-4.0,对病毒为2.42,对真菌为4-18,对细菌芽胞所需剂量较大,25%浓度药液的D值为0.8-7.3。因具有杀灭细菌芽胞作用,故有灭菌效果。尤其对厌氧菌,如破伤风等,有强大的杀菌效果。5、生理盐水创口的冲洗和湿敷。一般用在血供丰富,创面分泌物较多,感染机会小,且感觉敏锐的粘膜。冲洗能够去除一些杂质和感染物。研究表面潮湿的创面有利于组织生长,这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因,同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用 6、高渗盐水消肿。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈,而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长,在临床经常用于没有一期闭合的创口,或是感染创口清创彻底后应用。浓度至少3%以上,5%效果最佳。7、凡士林纱布(油砂)· 用于伴有渗出的开放性创面· 因含油性成分,可防止敷料与创面粘连· 对渗出有引流作用· 保持湿润,促进肉芽生长及伤口愈合· 植皮后保护生长不牢的皮片不被揭掉,植皮区打包固定的应3天更换第一次,以后视情况8、硫酸镁浓度为50%,高渗液。外用湿敷:可明显消肿、止痛。可用于肿胀伤口、输液外渗、静滴甘露醇引起的静脉炎等。容积性腹泻:口服硫酸镁溶液不易被肠道吸收,停留在肠腔内,使肠内容积的渗透压升高,阻止肠内水分的吸收,同时将组织中的水分吸引到肠腔中来,使肠内容积增大,对肠壁产生刺激,反射性地增加肠蠕动而导泻。9、醋酸洗必泰 (醋酸氯已定 )药理:本品为阳离子型表面活性防腐剂。其作用机制是改变细菌细胞膜的通透性。但对芽胞、病毒及耐酸菌无效。 用途:消毒防腐药,具有相当强的广谱抑菌、杀菌作用,对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有效。用于手、器械、创面及皮肤消毒等。优点:对皮肤粘膜刺激性小。即使在有血清、血液等存在时仍有效。 用法:持续浸泡。手消毒3min。开放伤口持续10-15min,根据出血及污染情况甚至更长时间10、其他此外还有呋喃西林溶液、庆大霉素溶液、硼酸软膏六常见伤口的处理对于有皮肤缺损的伤口· 缺损区用盐水反复冲洗,周围可用碘伏常规消毒;消毒后,用盐水纱布或凡士林纱布覆盖,盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥,凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。· 感染或污染伤口:· 原则是引流排脓,必要时坼开缝线,扩大伤口,彻底引流。· 一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗,有坏死组织的应给于清创,也可以用抗生素纱布填塞伤口内,伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。· 感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液,选择恰当引流物,确保引流通畅。· 对化脓切口换药时,一定要仔细擦掉切口处的脓苔,且不能因为患者的疼痛而不碰切口,脓苔除去后要有轻微的血液渗出,这样才有助于切口愈合。脂肪液化的切口· 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。· 对策:广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开),培养+药敏以及加强换药。· 一般换好时间长,为了缩短时间,在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素,向切口中放置葡萄糖粉,每天换药;待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长,新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。 有窦道的创面(1)窦道搔刮:先以探针(条)探清窦道方向及深浅后,用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除,再放入引流物并保持引流通畅。研究发现,术后切口感染及窦道形成之脓液进行培养,发现约有1/4~1/3合并有厌氧菌感染,故搔刮后之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作引流,再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵,可收到较好效果。 (2)窦道切除:经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上之腹壁窦道,可行手术切除。切除前须行窦道造影,以了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝,沿着色方向切除窦道。绿脓杆菌感染的伤口· 特点是脓液为淡绿色,有一种特殊的甜腥臭味。· 如果创面结痂,痂下积脓,有坏死组织的,要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮,可用1%~2%苯氧乙醇湿敷,或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。 油性、糖尿病伤口· 对污染性油性伤口:多采用松节油洗去油渍。· DM伤口:高渗葡萄糖+胰岛素+(促生长因子)
程千 2019-04-23阅读量1.2万
病请描述:色素痣是由痣细胞组成的一种皮肤良性肿瘤,又名痣细胞痣、细胞痣、黑素细胞痣、痣等;一般为直径<6mm的斑疹、丘疹、结节,疣状或乳头状,多为圆形,常对称分布,界限清楚,边缘规则,色泽均匀。色素痣几乎人人都有,仅数量多少不同而已。它可发生于身体的任何部位,龟头色素痣较少见,男人非常在意。龟头色素痣生长有其特殊规律,一般来说,人出生后色素痣会逐渐增多,一般到30岁左右达到高峰,此后部分色素痣会自行消退。龟头色素痣由于摩擦和分泌物刺激,较易恶变。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻人各有“痣”,哪些痣会威胁到健康呢?《非诚勿扰2》中孙红雷饰演的李香山,突然就变成了癌症晚期患者—身上的黑痣变成了黑色素瘤,这曾经让许多有“痣”人士吓出一身冷汗。其实在中国恶黑的发病率远远低于欧美白色人种,仅为5人/10万人。但由于黑素瘤的恶性程度非常高,很多人是宁愿错杀一千不愿漏掉一个。一、龟头色素痣是否会恶变?哪些痣应该去除呢?关键是要有一双“火眼金睛”,主要考虑恶变风险和美观因素,以下几种情况要考虑去除。1、 出现不典型变化的痣,A:形状不对称(Asymmetry)良性的色素痣往往是圆滚滚或者形状对称的。以皮疹中轴画一个「十」字,若左右或上下形状不对称者,需警惕。B:边界不清、不规则(Border)良性的色素痣往往边缘整齐而规则,若边界变得模糊不清,痣旁出现卫星状小痣需警惕。C:颜色不均匀(Color)并不是颜色越黑的痣越不好,事实上,如果同一个痣的颜色不均一更值得引起注意。D:直径(Diameter)直径大于 6 mm,需留心观察,提高警惕。E:隆起(Elevation)一些早期黑素瘤整个瘤体会有轻微隆起,需警惕。F生长速度(Fast):没有变化的色素痣几周或几个月发生显著增大。2、出现异常感觉的痣,如疼、痒、红肿、破溃、出血等。3、影响美观的痣,根据患者的要求可以去除。4、中老年突然出现新发的色素痣。二、龟头色素痣是否需要治疗?该如何治疗?这些已成为大家关心的问题。一般认为大多数的痣是良性的,对健康影响不大,可以不予治疗;但有一些痣恶变风险较高,可以采用不同的方法将其除去。常用的方法有以下几种:手术切除、激光、冷冻、电灼和化学药剂腐蚀法等,其中有效并且安全的方法是手术切除或激光去除。(一) 手术切除如果直径超过2毫米,手术治疗是首选,这是由于大于2毫米的色素痣如果用激光治疗后,烧灼形成的缺损无正常皮肤修补,因此容易留下明显疤痕影响美观,另外一个原因就是较大的色素痣激光不容去除干净,遗留的痣细胞会发生恶变,导致要命的黑素瘤发生,而手术切除可干净去除痣细胞,并且美容缝合皮肤能使皮肤完整修复,瘢痕不明显。对于面积较小的黑色素痣,可顺皮纹方向设计切梭形切口,将色素痣完整切除后缝合,同时切下的标本可以送病理检查,以防误诊,漏诊,有恶变倾向的要进一步处理或观察随访。手术切除法可彻底去除皮损,还能避免对色素痣反复刺激诱发其癌变,但手术后将遗留下瘢痕,因此缝合就成为切除效果最大的影响因素,一般来说张力较小部位经过精细的缝合后只会遗留很小瘢痕,经过一段时间恢复后能达到不仔细看不能分辨的程度。较大的色素痣切除后,手术创面可用临近皮瓣修复,也可以用皮肤扩张器法获得 皮瓣,甚至可直接行游离皮片移植覆盖创面。(二) 物理化学疗法1.激光.激光治疗黑色素痣时根据激光的选择性光热效应理论(即不同波长的激光可选择性作用于不同颜色的皮肤),其瞬间产生的高强度的辐射能量,集中作用于黑色素痣的色素颗粒上,将其直接汽化、击碎,再通过淋巴组织排出体外,达到消除或减淡黑色素痣的效果。激光治疗色素痣的速度取决于需要治疗的痣面积:一般直径小于2毫米的色素痣,可以选择激光治疗,因为激光可以干净的去除痣细胞,并且小于2毫米的皮肤缺损可被周边正常组织完全修复,一般无瘢痕形成。如果超过2毫米,手术治疗是首选,这是由于大于2毫米的色素痣如果用激光治疗后,烧灼形成的缺损无正常皮肤修补,因此容易留下明显疤痕影响美观,另外一个原因就是较大的色素痣激光不容去除干净,遗留的痣细胞会发生恶变,导致要命的黑素瘤发生,而手术切除可干净去除痣细胞,并且美容缝合皮肤能使皮肤完整修复,瘢痕不明显。一般来说,每次治疗的时间不会大于20min,治疗3个月在原处没有新的黑色素痣体长出为治愈,3个月后在原处皮肤有部分黑色素痣长出为治疗不彻底,在原处重新生长痣体为复发,治疗不彻底和复发的痣至少3个月后再行第二次治疗。2.冷冻.冷冻法治疗黑色素痣是利用低温技术作用于黑色素痣部位的皮肤,继而组织内外冰晶形成,使细胞脱水、皱缩、皮肤组织发生坏死,经历变白、结痂、脱落、和颜色恢复的过程,从而达到治疗黑素痣的效果。3.化学烧灼法。主要利用30-35%三氯醋酸,或冰醋酸、中药等腐蚀性药物进行剥脱,但剥脱的方法较难控制,难以明确是否为一次彻底治疗。药物点痣因其深度和范围难以掌握,且较容易遗留瘢痕,目前在医院里已经淘汰,千万不要相信网上或路边小店里的所谓药物点痣的方法。三、色素痣是选择激光还是手术,遵循的原则是什么?(一)从恶变的角度:1、亚洲人种恶性黑色素瘤发生率低,普通的色素痣,可以选择激光祛痣;2、术前要评估色素痣激光祛除的风险,对于有恶变倾向的色素痣不适宜使用激光治疗;3、激光多次祛痣仍然复发者,为减低恶变风险,建议手术切除;4、部分专家认为恶变的色素痣直径多在6mm以上,直径大于6mm以上的色素痣建议手术切除并行病理活检。直径在3-6mm之间的由医生综合考虑决定治疗方案。5、怀疑有恶变可能的选择手术切除并予以病理学检查明确诊断。(二)从瘢痕的角度:1、手术切除有多种修复方法,痣的手术治疗远期切口愈合较好,对于祛痣预后要求高者,手术切除优于激光治疗;2、痣的直径在2mm以下激光治疗后一般不容易留瘢痕,直径大于3mm以上者,从外科的角度(基于激光祛痣可能产生的疤痕问题、创面恢复时间、术后色素改变的问题),如果很介意瘢痕的则建议手术切除;多数色素痣累计真皮层,治疗必须突破真皮乳头层,激光等开放性创伤的过程很容易形成 瘢痕外观效果差强人意。(三)从复发的角度:1、根据临床经验,激光祛痣中,随着痣细胞巢的破坏,色素痣的颜色会越来越浅,但是当肉眼看不到颜色时并不意味痣细胞巢消失,故而激光疗法常常治疗不彻底,色素痣易复发;2、激光祛痣容易复发的类型,比如伴有毛发的色素痣,手术切除可能更好;3、激光祛痣多次复发者,建议选择手术治疗,具体激光治疗次数没有强行规定,建议根据痣的术前风险评估确定;如果反复对复发性痣反复激光冷冻治疗,而痣细胞巢又未彻底祛除干净,这种刺激会大大增加色素痣恶变的几率。4、复发率高者,建议手术治疗比较彻底,或者加大激光治疗深度和范围,可能减小复发率。四、术后有那些注意事项?1,术后保持创面干燥,治疗的部位大约一周左右不要沾水。2,根据每个患者不同病情,需要不同次数复诊,请遵医嘱及时复诊治疗以便确保疗效。3,为了更好的恢复,对于有结痂的,请让痂皮自行脱落,切不可自行撕脱。在医生指导下积极预防和疤痕形成。成纤维细胞生长因子或表皮生长因子可能有意义。4,不要用手摸,尽量减少摩擦。5,少吃辛辣、酱油、甜食、等食物,多吃维生素C,粗纤维食物。6,治疗期间不要接受去角质、微晶磨削等治疗。7,术后有一个色素沉着期,色素消退需要缓慢的生物过程,需要定期来院复诊。色素痣去除前要详细询问患者是否有瘢痕体质,避免遗留瘢痕增生导致严重后果。另外也要注意患者的预期和实际治疗结果的差距,避免出现医疗纠纷。总之,大部分的色素痣都是“良民”,我们对此不必过于担心。但同时,对于那些有“前科”或者“不良评价”的“危险分子”,我们需要提高警惕,需要去除的色素痣只要选择方法得当,均能获得很好的治疗结果。
陈善闻 2019-01-23阅读量1.5万
病请描述: 一、目的及意义采用小切口暴露,尽量减少骨折端剥离,通过间接复位技术和锁定钢板固定,提供足够的稳定性而利于早期功能锻炼,进而降低骨不连、骨缺血坏死、关节僵硬等并发症的发生率。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 二、适应证Neer分型中Ⅱ型、Ⅲ型、及骨质相对较好且无肱骨头脱位的Ⅳ型患者。 三、禁忌证 1.病人全身情况差不能耐受手术或康复潜力差(如痴呆病人)。2.高龄NeerⅣ型肱骨近端骨折伴肱骨头脱位或劈裂可能出现肱骨头坏死者。 四、手术方法(一)术前准备:1.术前X线片显示骨折部位,确定骨折类型;行CT扫描并三维重建,直观的显示骨折块的位置,有助于术中复位。2.术前完善相关检查,患者为老年人,需对其全身情况进行评估。应与家属详细交代,取得家属的同意和签字。3.备AO锁定钢板LPHP及配套器械。 (二)麻 醉:全麻或臂丛。(三)体 位:沙滩椅体位。(四)手术操作程序:1.第一步:采用肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路,平喙突水平起行纵切口,约5-6cm,于三角肌与胸大肌间分离头静脉,并将其与三角肌一同向外侧牵开,切开头静脉内侧筋膜,上肢轻度外展,钝性分开三角肌下滑囊,即可清楚显露骨折端。 2.第二步:去除骨折端周围软组织及血肿,轻度内外旋上臂即可明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置,先以装有1.0mm直径的克氏针的电钻在肱骨大小结节、肱骨骨折远断端以及肱骨头的下缘各钻二个洞,然后通过钻孔穿入粗的胸骨缝线以备牵引复位及临时固定用。 3.第三步:通过牵引肱骨大、小结节骨折片并将其还纳于解剖位置,同时配合将肱骨头向上顶到肩关节盂的中心,恢复肱骨上端位置,并使其与肱骨干骨折对合,检查并认准骨折近远端的结节间沟应对合一致,然后分别将肱骨大小结节、肱骨骨折远断端以及肱骨头上的胸骨缝线打结,并利用克氏针将肱骨远近端临时固定。 4.第四步:通过C臂机术中透视肱骨近端复位良好后,将AO LPHP锁定钢板置结节间沟后缘1cm,近端离肱骨大结节近端止点0.5cm的位置,以免损伤位于肱二头肌腱后方上行的旋肱前动脉外侧升支,然后遵循AO锁定加压接骨板的原则,在具有固定角度带螺纹的钻头导向器的导引下在肱骨近端固定4~5枚锁定螺钉,肱骨干部可用AO标准皮质骨螺钉固定。根据情况,对于粉碎程度较重的NeerⅣ型骨折,可将撕裂的肩袖用可吸收缝线通过LPHP锁定钢板近端的缝合孔进行缝合修补。 (五)术后处理:术后上肢以吊腕带固定,术后第1天即行被动活动,一周后上臂屈曲外展小于90o下主动活动上肢,6~8周X线证实骨折愈合后可作抵抗肌力的运动。 五、陷阱与要点1.术中于三角肌与胸大肌间分离头静脉,并将其与三角肌一同向外侧牵开,尽量避免损伤头静脉与三角肌之间相连的血管分支,可有效防止术后出现因三角肌等肩关节周围组织静脉回流不畅导致术后肿胀2.术中肱骨大、小结节骨折片还纳于解剖位置时应避免干扰大、小结节上的软组织,以免肱骨头血供障碍。3.术中将AO LPHP锁定钢板置结节间沟后缘1cm,以免损伤位于肱二头肌腱后方上行的旋肱前动脉外侧升支,影响术后肱骨头的血供。4. 术中保持或重建内侧干骺端部位的支撑作用至关重要,通过间接复位恢复内侧的支撑可以很好的重建整个肱骨近端的稳定性,便于术后早期功能锻炼。如果内侧区域存在骨缺损或骨折较为粉碎,无法有效地支撑,可以通过将骨干顶入肱骨头内来获得相对的稳定性。 六、并发症及其处理1.神经损伤:臂丛神经损伤较少见,腋神经损伤多见于经三角肌劈开入路。腋神经损伤出现肩侧皮肤感觉差,肩外展无力。2. 肩关节僵硬:手术应尽量避免软组织大量剥离,并达到坚强内固定,术后加强早期锻炼。3.畸形愈合或大结节移位:常与未解剖复位、内侧柱支持不够、固定不稳固有关,术后可延迟锻炼时机。轻微畸形愈合并不影响肩关节运动。4. 肱骨头坏死:常见于四部分骨折,涉及肱骨解剖颈。如术后出现肱骨头坏死,并引起局部疼痛和功能障碍,可二期行人工肱骨头或肩关节置换。 参考文献 1 Wang YC, Minimally invasive operation of fractures. Chinese Journal Of Orthopaedics 2002, 22:190-22 Lill H, Hepp P, Rose T, et al. The angle stable locking proximal-humerus-plate(LPHP) for proximal humeral fractures using a small anterior-lateral-deltoid-Splitting approach-technique and first result. Zentralbl Chir 2004,129:43-83 王金武,罗丛风,孙玉强,等. 微创内固定治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折. 中国矫形外科杂志. 2005,13(14):1049-1051.4 Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, et al. Minimally invasive percutaneous plate asteosynthesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fracture. Injury 1997,28:20-305 Naranja RJ Jr, lannotti JP. Displaced three-and four part proximal humerus fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2000,8:373-3826 Lill H, Hepp P, Korner J, et al. Proximal humerus fractures: how stiff should an implant be? A comparative mechanical study with new implants in human specimens. Arch Orthop Trauma Surg 2003, 123:74-817 王金武,朱伟,芮碧宇,等.2007年美国第23届创伤骨科年会介绍. 中华创伤骨科科杂志,2007, 9 (12):1187-1188.8 Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al. A minimally invasive approach for plate fixation of the proximal humerus. Bull hosp JT Dis 2004, 62:18-23.9 Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus. Clin Orthop 2005,434:123-9 (王金武,田 健,刘晓林,戴尅戎)
王金武 2018-08-04阅读量8566
病请描述:1、什么事光疗:凡是应用日光、人工光源的辐射能治疗疾病的理疗法,统称光疗法。包括可见光,红外线,紫外线及激光疗法。 2、光的本质 电磁波和粒子流具有二重性。光的频率越高,波长越短,其光子的能量也越大。由于红外线、可见光线、紫外线三者的波长不同,其光子的能量不同,故对机体的作用有明显的差别。光谱是根据光的波长或频率大小,将各种光线依次排列起来而制作成的图表3、光化学效应:光分解改变:在光作用下引起化学键的断裂,使物质分解的过程。光合作用:在光作用下将自然界无机物变为植物本身的有机物释放氧的过程。光聚合作用:在光作用下,相同元素合成大分子的过程。光敏作用:在光感性物质或光敏剂的参与下,使原来不发生的光反应完成的现象。荧光:物质吸收光能后被吸收,在极短时间内释放能量发出光子的现象称荧光效应。4、 下面就不同的光疗做一简单的介绍:4.1、红光的操作方法 照射前检查灯泡、辐射板安装是否牢固,支架是否稳妥 患者取舒适体位,暴露治疗部位 移动灯头,使灯头中心对准患处,照射距离视灯的功率大小而定,若在200W以下,照射距离在20cm以内 每日1次,每次15~30分钟,15~20次为1个疗程4.2、蓝紫光的操作方法 使灯管长轴与床的长轴平行,以新生儿胸骨柄为中心进行照射 患儿全身裸露,戴防护眼镜或用黑色硬纸遮盖患儿眼睛接受照射,仰卧或俯卧于照射箱内,照射箱温度保持在30℃左右 每照射6~12小时,停止照射2~4小时,也可连续照射 照射过程中每一小时给患儿翻身1次,使其身体前后面交替照射。每4小时测一次体温,超过38℃应及时降温 治疗时间每日1次,每次15~30分钟,10~20次为1个疗程4.3、注意事项照射部位接近眼或光线可射及眼时,应用盐水纱布遮盖双眼治疗过程中患者不要随意变换体位照射过程中注意观察患儿情况,如呼吸、体温、眼睛、皮肤等变化 如照射总时间超过24小时,患儿黄疸不退或血胆红素不下降,需考虑改用其他疗法灯管长时间照射后会衰老及光线减弱,应定期进行更换5、紫外光治疗: 5.1、紫外线是紫色可见光谱以外的看不见的光线。与可见光和红外线相比,频率更高波长更短,具有较高的量子能量,性能活跃,可引起较强的光化学作用,又称为化学性光线。全身照射法5.2、照射剂量:初次照射的最大允许剂量应小于1 MED,即采用亚红斑量照射。随机体对紫外线照射的逐渐适应,可逐渐增加至疗程结束时达到3~5 MED5.3照射方法:照射前必须先测定患者的生物剂量,成人分四区照射 ,儿童分两个区照射 照射前应先将病变部位的坏死组织及分泌物清理干净,患者取适当体位,暴露照射部位,非照射部位用治疗巾遮好操作者及患者需戴防护眼镜遮盖眼部,将光源垂直于照射中心,严格掌握照射时间,照射结束,迅速移开紫外线灯,从患者身上取下治疗巾,嘱患者离开。5.4注意事项:治疗室应通风良好尽可能预约患者集中时间治疗治疗前应告知患者红斑量照射后皮肤上会出现红斑治疗部位的皮肤应进行清洁紫外线照射与其它物理因子治疗配合应用时,应注意先后顺序定时更换灯管紫外线灯管不要用手触摸,清洁灯管应在冷却时进行6、激光疗法:6.1、激光(laser)是受激辐射光放大产生的光,又名莱塞。激光也是一种光,其本质和普通光一样,既是电磁波,又是粒子流。6.2激光疗法的特点:单色性纯——波长范围越窄,光的颜色越纯。激光是受激辐射引起的,只有频率与工作物质的某一固有频率相同的光才能引起射。 2.方向性强——激光的能量可以集中在直径几个波长的一点上。 3.相干性好——波的频率相同,方向相同和光波的相位差相同。 4.亮度高——指激光在单位面积上或单位立体角内的输出功率特别大,即单位面积上的能量特别大, He-Ne激光器比太阳强数千倍.6.3、临床应用6.3.1. 皮肤科和妇产科治疗中,则采用直接烧灼和炭化 6.3.2.白斑和溃疡照射以红斑反应为限 6.3.3.视网膜脱离用He-Ne激光 6.3.4.理疗科利用其温度效应进行治疗 6.4、激光的生物刺激和调节 消炎镇痛 促进组织修复 “光针”作用 调节神经及免疫功能 激光手术 激光治疗肿瘤6.5、注意事项: 1、光导纤维不得挤压、弯曲、以防折断 2、操作者及患者均应戴激光防护眼镜,保护眼睛 3、治疗过程中,患者不得随意变换体位,或移动激光管 4、3~6个月定时检查激光器的输出强度 5、光敏治疗的患者于注射药物后1个月内应居住暗室,严禁日光直晒,以免发生全身性光敏反应
马彩毓 2018-01-19阅读量1.2万
病请描述: 腹腔镜胆囊切除术(LC)以其创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后恢复快等特点,成为治疗胆囊良性疾患的金标准。 LC 术后疼痛成为影响患者术后恢复的主要原因,且疼痛的表现方式呈多样性和复杂性,可分为三种类型:肩部疼痛、上腹部疼痛以及切口处疼痛。 1 疼痛原因 1 . 1 肩部疼痛 据文献报道,肩部疼痛发生率为30 %~50 %,甚至有些患者的肩部疼痛程度已经超过手术切口痛,成为影响LC 术后患者舒适程度的重要因素。肩部疼痛多发生在右肩,少数发生在双肩,单独发生在左肩者较少;术后24小时内肩部疼痛的症状较轻,24 小时后症状逐渐加重,持续2-3 天后逐渐消失。肩部疼痛是由多种原因引起的,包括以下几个方面。 ① CO2气腹时CO2反应生成的碳酸刺激膈神经,膈神经在酸性物质刺激下导致肩部放射性疼痛。② CO2气腹的压力对膈神经的牵拉,分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经受到刺激,致肩部放射性疼痛。③腹腔内残余CO2刺激膈神经,残余CO2气体与水反应生成碳酸,膈神经在酸性物质刺激下导致肩部放射性疼痛,并且残余的CO2气体量越大,术后肩部疼痛越明显。④干燥低温的CO2气腹导致细胞损伤。研究发现,加温加湿的CO2气腹组的术后疼痛轻于常规组,其可能原因是炎性细胞因子的分泌明显减少,从而缩短了炎症持续时间,使其对痛觉的感知降低。 1 . 2 上腹部疼痛 上腹部疼痛的常见原因包括如下几个方面。 ①术中热灼伤。电凝刀或超声刀切割组织时汽化的高温气体导致上腹部的组织浆膜面损伤,术后易造成术区的粘连,可造成患者术后出现上腹部疼痛。②术中胆囊破裂,胆汁、结石外溢,引起手术区域的化学性刺激,如术中未及时吸除或冲洗不净也可引起上腹部疼痛不适。③胆囊管残留过长,并有少许泥沙样或细小结石残留,最终形成残余胆囊而引起术后疼痛。④术后胆瘘导致局限性腹膜炎而引起上腹部疼痛,常见于夹闭胆囊管不全、胆囊管残端生物夹脱落及胆囊管残端坏死。⑤术前存在胆囊之外的原发病,如胃十二指肠溃疡、十二指肠乳头旁憩室、心绞痛、胰腺炎等疾病。主要因术前询问病史及术前检查疏漏造成。⑥胆囊切除术后综合征(PCS)。正常情况下,Oddi 括约肌与胆囊有协调作用,然而在胆囊切除术后,Oddi 括约肌功能发生障碍,其是导致PCS 的主要原因。因此,提高对胆总管结石的术前诊断率,充分了解胆道病理改变,才可能减少PCS 的发生。 1 . 3 切口处疼痛 切口处疼痛的主要原因是腹壁穿刺锥(Trocar) 穿刺时造成腹壁组织损伤,且其与Trocar 孔的大小及数目有关。腹腔镜胆囊切除术 常采用三孔法或单孔法。若采用三孔法,则剑突下的切口疼痛明显,其被认为与腹直肌损伤和胆囊结石取出时对切口造成的创伤有关;采用单孔时,脐部切口疼痛明显。有患者持续出现右肋缘下疼痛,则是因为右肋缘下套管挤压肋骨所致。此外,切口处疼痛还与器械浸泡液有关。常用的器械浸泡液有2 %戊二醛灭菌剂、过氧乙酸、次氯酸钠等,均对皮肤及黏膜有一定的刺激性和腐蚀性,未用清水冲洗干净的器械接触伤口时,皮下呈黑色。将消毒溶液误滴至伤口的患者,术后疼痛更加明显。因而对手术器械浸泡液的冲洗一定要彻底。 本文引自 中国普外基础与临床杂志 2016年 9月第 23卷第 9期
赵刚 2017-02-05阅读量1.3万
病请描述: 注:本指南由中华医学会风湿病学分会制定。 来源:《中华风湿病学杂志》2010年9月 第14卷 第9期 一、概述 银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程迁延、易复发、晚期可关节强直,导致残疾。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前,同时出现者约15%,皮疹出现在关节炎后者约10%。该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,无性别差异,但脊柱受累以男性较多。美国的PsA患病率为0.1%,银屑病患者约5%~7%发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23‰。 二、临床表现 本病起病隐袭,约1/3呈急性发作,起病前常无诱因。 (一)关节表现 关节症状多种多样,除四肢外周关节病变外,部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍,依据临床特点分为5种类型,60%类型间可相互转化,合并存在。 1.单关节炎或少关节炎型:占70%,以手、足远端或近端指(趾)间关节为主,膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称,因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾),常伴有指(趾)甲病变,此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎类型。 2.远端指间关节炎型:占5%~10%,病变累及远端指问关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关。 3.残毁性关节炎型:占5%,是PsA的严重类型,好发年龄为20~30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为望远镜式的套叠状,关节可强直、畸形,常伴发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。 4.对称性多关节炎型:占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。 5.脊柱关节病型:约5%,男性,年龄大者多见,以脊柱和骶髂关节病变为主,常为单侧。下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节模糊,关节间隙狭窄其至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 也有学者将PsA分为3种类型:①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型;②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型;③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎),伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 (二)皮肤表现 根据银屑病的临床特征,一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发分布,要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等;皮损表现为丘疹或斑块,圆形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑,去除鳞屑后为发亮的薄膜,除去薄膜可见点状出血(Auspitz征),该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别,皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系,仅35%二者相关。 (三)指(趾)甲表现 约80%PsA患者有指(趾)甲病变,而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%,因此指(趾)甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷。炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化,其他有甲板增厚、浑浊、色泽发乌或有白甲、表面高低不平、有横沟及纵嵴,常有甲下角质增生,重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。 (四)其他表现 1.全身症状:少数有发热、体质量减轻和贫血等。 2.系统性损害:7%~33%患者有眼部病变,如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等;接近4%患者出现主动脉瓣关闭不全,常见于疾病晚期,另有心脏肥大和传导阻滞等;肺部可见上肺纤维化;胃肠道可有炎性肠病,罕见淀粉样变。 3.附着点炎:特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。 三、诊断要点 (一)症状和体征 1.皮肤表现:皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据,皮损出现在关节炎后者诊断困难,细致询问病史,银屑病家族史,儿童时代的滴状银屑病,检查隐蔽部位的银屑病(如头皮、脐周或肛周)和特征性放射学表现可提供重要线索,但应除外其他疾病,并应定期随访。 2.指(趾)甲表现:顶针样凹陷(>20个),指甲脱离、变色、增厚、粗糙,横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。 3.关节表现:累及1个或多个关节,以指关节、跖趾关节等手足小关节为主。远端指间关节最易受累,常不对称,关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。 4.脊柱表现:脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 (二)辅助检查 1.实验室检查 本病无特殊实验室检查,病情活动时红细胞沉降率(ESR)加快,C反应蛋白(CRP)增加。IgA、lgE增高,补体水平增高等;滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;类风湿因子(RF)阴性,少数患者可有低滴度的RF和抗核抗体。骶髂关节和脊柱受累的患者中约半数患者人类白细胞抗原(HLA)-B27阳性。 2.影像学检查 (1)周围关节炎:周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生;可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨质增生,两者造成铅笔帽(pencil-in-cup)样畸形;或望远镜样畸形;受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。 (2)中轴关节炎:表现为不对称骶髂关节炎,关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直,不对称性韧带骨赘形成,椎旁骨化,其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥,并呈不对称分布。 (三)诊断依据 银屑病患者有上述炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后,此类患者的诊断较困难,应注意临床和放射学线索,如银屑病家族史,寻找隐蔽部位的银屑病变,注意受累关节部位,有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其他疾病。 关于PsA的诊断标准,目前尚未统一,较简单而实用的标准有Moll和Wright的PsA分类标准:①至少有1个关节炎并持续3个月以上;②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离;③血清IgM型RF阴性(滴度<1:80)。 四、鉴别诊断 (一)类风湿关节炎(RA) 二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、附着点炎,常侵犯远端指间关节。RF阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变;而RA多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,RF阳性,X线以关节侵蚀性改变为主。 (二)强直性脊柱炎(AS) 侵犯脊柱的PsA,脊柱和骶髂关节病变不对称,可为跳跃式病变,发病常在年龄大的男性。症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变;而AS发病年龄较轻,无皮肤、指甲病变,脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。 (三)骨关节炎(0A) 二者均侵蚀远端指间关节,但OA无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节,布夏尔(Bouchard)结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人。 五、治疗方案及原则 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏,应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损,制定的治疗方案应因人而异。 (一)一般治疗 适当休息,避免过度疲劳和关节损伤,注意关节功能锻炼,忌烟、酒和刺激性食物。 (二)药物治疗 参照类风湿关节炎用药。 1.非甾体抗炎药(NSAIDs) 适用于轻、中度活动性关节炎者,具有抗炎、止痛、退热和消肿作用,但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用1~2周无效后才更改为另一种;避免2种或2种以上NSAIDs同时服用,因疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的患者,宜服用选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAlDs还可以引起外周血细胞减少,凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘)以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见类风湿关节炎。 2.改善病情的抗风湿药(DMARDs) 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用1种DMARDs无效时也可联合用药,以甲氨蝶呤(MTX)作为联合治疗的基本药物。 (1)MTX:对皮损和关节炎均有效,可作为首选药。可口服,肌肉注射和静脉注射。开始7.5~25 mg,每周1次,宜从小剂量开始。病情控制后逐渐减量,维持量5~10 mg每周1次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹,肝功能受损,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (2)柳氮磺吡啶(SSZ):对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日250~500 mg开始,之后每周增加500 mg,直至2.0 g。如疗效不明显可增至每日3.0 g。主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (3)硫唑嘌呤(AZA):对皮损也有效,常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1,一般100 mg/d,维持量50 mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制(包括白细胞减少、血小板减少、贫血)、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 (4)环孢素A(CsA):美国食品和药品管理局(FDA)已通过将其用于重症银屑病治疗,对皮肤和关节型银屑病有效,FDA认为1年内维持治疗,更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3~5 mg·kg-1·d-1,维持量是2~3mg·kg-1·d-1。CsA的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 (5)来氟米特(LEF):对于中、重度患者可用LEF,20mg/d。越来越多的国际资料显示LEF治疗PsA有较好疗效,使用方法同RA。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药期间应定期查血常规和肝功能。 3.依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75~1mg·kg-1·d-1,病情缓解后逐渐减量,疗程4~8周,肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇,哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化,因此中轴病变应避免使用。 4.糖皮质激素 用于病情严重,一般药物治疗不能控制时。因不良反应大,突然停用可诱发严重的银屑病,且停用后易复发,因此一般不选用,也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激 素可缓解患者症状,并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。 5.生物制剂 近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道,也取得了很好的疗效,也可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。依那西普(etanercept)、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白:用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA患者,每次25 mg皮下注射,每周2次。另一类为抗肿瘤坏死因(TNF)-α的单克隆抗体,包括注射用英夫利西单抗(infliximab),本品首次3~5 mg/kg静脉滴注后,第2、6周及以后每8周给予相同剂量各1次。注射用阿达木单抗(adalimumab),每2周1次40 mg皮下注射。以上药物使用前应检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肝炎及结核等相关检查,应用过程中也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的局部反应,如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等,一般持续3~5 d,其他有头疼、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、感染、过敏反应等。对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭及对本品成分过敏者应禁用。 6.局部用药 (1)关节腔注射长效皮质激素类药物:适用于急性单关节或少关节炎型患者,但不应反复使用,1年内不宜超过3~4次,同时应避开皮损处注射,过多的关节腔穿刺除了易并发感染外,还可发生类同醇晶体性关节炎。 (2)局部治疗银屑病的外用药:以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期,以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物,如5%水杨酸软膏、焦油类油青、0.1%~0.5%蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇(calcipotriol,一种维生素D3的衍生物)、他扎罗丁(tazarotene,维甲酸类药)等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类同醇激素,可以在外涂药物后加封包以促进疗效,能够使皮损较快消退,但应注意应用本药需注意激素的局部不良反应,以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。 (三)物理疗法 1.紫外线治疗 主要为B波紫外线治疗,可以单独应用,也可以在服用光敏感药物或外涂焦油类制剂后照射B波紫外线,再加水疗(三联疗法)。 2.长波紫外线照射(PUVA)治疗 即光化学疗法,包括口服光敏感药物(通常为8-甲氧补骨脂,8-MOP),再进行PUVA。服用8-MO期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌的机会。 3.水浴治疗 包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等,有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。 六、外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗,如关节成形术等。 七、预后 一般病程良好,只有少数患者(<5%)有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLADR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、广泛皮肤病变等提示预后较差。
就医指导 2016-07-05阅读量4065
病请描述: 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民,二十多年来不断探索,尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然,对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 无影灯下,施宝民一双巧手精工细雕,上下翻飞,这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤,更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤,如何把治疗创伤降到最低,达到治疗疾病的目的?要在精准切除病灶局部的同时,最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民,20多年来不断探索,尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 在不断的积累中,他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说,“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程,最开始是局部切除,后来发展为扩大根治手术,可是又发现扩大根治手术并没有改变预后,反而增加了并发症。因此近年来,医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题 对外科医生来说,在胆管结石的众多亚型中,肝内胆管结石是最为棘手的。 施宝民解释说,“肝内胆管结石有三高,高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树,肝内胆管就像是一根根树枝,某些胆管里出现结石,进行取石手术后,很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多,下移到大胆管,再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症,由于粘连和出血,往往无法达到手术部位,而使得手术不得不终止。” 这究竟是一种什么病呢?肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石,可弥漫存在于肝内胆管系统,也可发生在某肝叶或肝段的胆管内,且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型,在病程的间歇期多无症状,或仅表现为右上腹部轻度不适;在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状(黄疸、畏寒、发热等)。此病可引起严重并发症,主要病理改变是胆道梗阻和感染,重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害,甚至导致大片的肝细胞坏死,成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变,形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭,最终需要进行肝移植。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外,胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅,造成胆汁潴留,易感染。 十几年来,外科学家们创用了联合肝段切除的方法,将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留,还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。 曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石,在20年中先后进行了10次手术,出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症,命悬一线。面对这样一个重症患者,施宝民打破手术禁区,为他进行两次手术,先解决胆道梗阻问题,休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术,终于获得了相对较好的效果。 一般情况下,腹部经过一次手术后,腹腔内往往发生粘连,导致脏器移位、解剖困难,再次手术难度加大。因此,以往对于历经腹部多次手术的病人,不论是患者还是医生,基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步,以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者,再次手术切除,甚至减瘤术,在保证生活质量的前提下,仍然可以获得较好的效果。 施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太,曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术,由于手术不顺利,发生了多发肠瘘,气胸、食管瘘等,先后进行腹部及胸部大小手术达11次,给病人造成极大伤害,对手术有极大恐惧感。2013年初,老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎,在外院实施胆囊切除术,术后切口不愈合,1个月后才好转。术后4个月,腹痛再次发作,来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊,经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术,病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下,施宝民和他的团队再次予以手术,手术顺利,术后恢复好。 施宝民说,“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次,主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少,都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下,一刀下去,能解决全部或者部分问题,提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器 作为人体最重要的器官之一,胰腺由于位于腹腔的最深面,一旦长了肿瘤,往往早期不易被发现。手术切除率很低,甚至曾经小于20%。即便切除之后,也比较容易复发转移,属于治疗效果最差的肿瘤之一,所以常被称为“癌中之王”,大部分人“谈胰色变”。 在施宝民看来,随着健康意识的普及以及医疗技术的进步,很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”,只要早发现早治疗,绝大部分都可以得到满意效果。 他说,超声是首选的检查方法,经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿,CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声,即通过胃镜做胰腺的超声检查,不仅可以发现细微的病灶,还可以在超声引导下,做肿块的穿刺活检,用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤,绝大部分都能够切除,而且如此早期的肿瘤切除之后,预后会大大改善。 除了发现得更早、切除率更高,更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说,以往胰头部肿瘤即便是良性病变,也一定要做胰头十二指肠切除术,需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠,是腹部外科传统手术里最大的手术,而目前可以做单纯胰头的切除。 中段胰腺的肿瘤,以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除,现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤,都可以做局部切除。这样既切除了病变,又保留了胰腺组织,以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法,医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。 另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔,就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术,比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻,恢复快,第二天就可以下床活动,很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏 外科手术主要是切除病灶以治疗疾病,但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说,切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾,但随着医疗技术的发展,在许多良性病变的外科治疗中,这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。 曾有一名20多岁的大学生,一次体检发现脾脏巨大囊肿,约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊,被诊断为脾囊肿,并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻,不想切除脾脏。最后到某三甲医院,诊断为先天性畸胎瘤,并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术,引流效果并不理想,囊肿依然存在,而且出现了发热等症状。病人四处辗转,慕名找到施宝民,经过仔细甄别,确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极,原有12厘米大小,穿刺后有所减小,但囊壁较厚,脾脏下极尚有部分可以保留。 于是,施宝民带领手术团队,为患者实施了精准脾脏部分切除术,完整地切除了囊肿及小部分脾脏,术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿,成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利,出血极少,术后恢复良好,无任何并发症。2月后病人复查,彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅,脾脏血运良好。 施宝民说,以往由于人们认为脾脏没有特别功能,是人体可有可无的器官,一旦发生病变,基本上都是切除;同时由于脾脏富含血液,甚至像豆腐一样质脆,非常容易破裂出血,不易缝合,部分切除之后极易发生再出血,不得不二次手术切除。所以,以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况,绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深,发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能,切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染,甚至会危及生命,称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官,那这个器官必然有其功能,因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。 以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除,临床现已经不再提倡,除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏,为了达到根治切除的目的,必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展,尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术,目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除 作为一名外科主任,施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救,对于每一个病人,只要有一线生机,他都选择不放弃。 有一天,同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人,素有哮喘,但并未坚持用药。此次突然加重,才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难,缺氧紫绀明显,双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起,腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救,几个小时以后,紫绀缓解、呼吸困难减轻。 CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后,发现肿瘤自腹膜后长出,占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大,腹部压迫明显,呼吸严重困难,又加上病人有哮喘病,更是雪上加霜。但是,如果不做处理,病人生还可能极小,呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果,发现尽管肿瘤巨大,还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护,患者情况明显好转。 在家属的强烈请求下,报医院重大手术批准后,施宝民准备接受挑战,尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤,由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开,尽管早有预料,还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米,肿瘤侵犯胆道、肝门,与胰头粘连,并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉,虽位于后腹膜,但已经突出于腹壁以外,手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战,终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤,没有出现惊心动魄的大出血,以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关,最终未发生任何并发症,顺利恢复,切口愈合良好,术后12天治愈出院。 早年曾留学于德法的施宝民,对于国内的医疗问题也有着自己的思考,“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上,可能与国际水平差距不大,但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议,你们中国病人多,医生临床技能和敬业精神都非常好,但除了治病之外,其他因素考虑得太多,比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样,你们应该放慢脚步,不能光讲究数量;不管治疗多少病人,每一个病例都要精细,要以高成功率来考核工作,而不是单纯地依据做了多少手术,看了多少病人。” 医者的身体 站功 憋功 睡功 每天早晨5点50分,晨曦初露的时候,施宝民就已经起床了,他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院,7点半开始查房,8点交接班,开始一天忙碌的工作。 每周除了周一门诊外,施宝民其余时间都在忙于手术,管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术,少则两三台,常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差,每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样,一天到晚就像鱼儿不停游,经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。” 身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情,他说,病是吃出来的——要节制饮食,祸是说出来的——不乱谈是非,烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲,健康是走出来的——要保持适当运动。 首先,要有一个良好的生活习惯,作为一个外科医生,要有三功——站功,憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息,随时在哪里都能睡,有时在手术室地板上也能睡着。 其次,要保持一个良好的心态。施宝民说,“什么是人才,首先是一个有健全人格的人,掌握了一定技能,其次才成为才。不光要有技能,有一个开放、感恩的心态,遇到不如意的事情不要怨天尤人,这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境,那就积极改变自己的心态。在工作方面,一个座右铭是:做一台手术,出一个精品,交一个朋友。”精心地对待每一名病患,竭尽全力做到一丝不苟。 提问 保胆还是去胆? 身体周刊:近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加,现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传,很多病人非常纠结,究竟是保胆还是去胆? 施宝民:对于胆囊结石和胆囊息肉,有的患者合并胆囊炎,有明显症状,非常痛苦;有的患者胆囊功能良好,无任何不适。有些胆囊病变的病人,又想治病,又想保胆,非常纠结。其实,不必烦恼,只要按医疗原则来处理。 胆囊结石比胆囊息肉更常见,胆囊结石处理原则是: 无任何症状,尤其是年轻患者(35岁以下),胆囊功能良好,可以随访观察,每3-6个月复查B超。 虽无症状,但结石大于2.5厘米,胆囊壁增厚,有时合并钙化,年龄大于50岁以上,可考虑预防性切除胆囊。 有症状即合并胆囊炎,一般为非特异性消化系统症状,如消化不良,上腹撑胀,厌油腻、脂肪,进餐或饮酒后加重;如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管,则会引起急性胆囊炎的症状:右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉,但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 胆囊无功能者,保守治疗无效,须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 胆囊有功能者,可以试行保守疗法,各类溶石利胆药物均有一定效果,但治愈率较低,结石残留较常见,5年内复发率常达50%以上。 保留胆囊,单纯取出结石,仅适用于特别年轻者,30岁以下,胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后,许多病人几年后再次复发,而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%,男多于女,分为非肿瘤性与肿瘤性两类,后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见,其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主, 恶性即胆囊癌。 处理原则是:直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术,但需要定期随访;直径虽小于1.0厘米,单发、广基、合并结石者可考虑手术,无结石又无症状,但随访发现有增大趋势者,亦应积极手术治疗;直径大于1.0厘米,单发、广基、合并结石,年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者,原则上应手术治疗,并作组织病理学检查。 对于良性息肉,一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法,目前还未得到普遍认可。 身体周刊:那么到底哪些情况下可以保胆呢? 施宝民:有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊,不但没有好处,还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。 如何判断胆囊功能好坏?一是平时的症状,如果饮食正常下无任何不适,或者是饱餐、高脂餐后,没有不舒服或者腹痛;二是B超检查,空腹测量胆囊体积,进食高脂餐后40分钟再测胆囊,如果胆囊体积缩小50%以上,说明胆囊收缩功能良好;三是B超检查胆囊壁光滑,壁厚小于3毫米。 保胆的第二个前提是:保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉,保胆切除有时不完全,容易导致复发或者癌变;切除部分胆囊壁再次缝合,胆囊形态和收缩功能受到影响,再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变,不宜保胆。 有些医院做了保胆手术,报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高,其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石,而这些病人原则上观察无需特别治疗,他们虽然有结石,但可能一辈子都不发生胆囊炎。 我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术,出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况,不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结,首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理,不需要处理就不存在这个问题,定期观察就行。其次,如果需要处理的结石或者息肉,要看胆囊功能是不是正常,如果胆囊功能正常,胆囊炎症不明显,对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的,但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.2万
病请描述: 邢女士的宝宝出生时白白胖胖,惹人喜爱。但刚出满月她就发现宝宝两眉之间和颈后部皮肤有两块紫红色斑。她急忙带着孩子到医院就诊,医生检查后告诉她孩子的红斑叫鲜红斑痣,俗称“红胎记”,是血管瘤的一种,会随着孩子发育而长大。 据武警医学院附属医院皮肤科主任卢涛博士介绍,鲜红斑痣属毛细血管瘤,是因先天性真皮乳头层毛细血管畸形使皮肤出现了大小不一、形状不规则、不隆出皮肤的红色斑块。鲜红斑痣发病率近年呈上升趋势,部分地区新生儿发病率可达20%至30%,与环境污染、孕妇食用了被污染的食物导致人体基因变异有密切关系。鲜红斑痣常在患儿出生时或生后不久出现,80%发生于面、颈部,压之可部分或完全褪色,哭闹、用力、遇热时颜色可变深;65%的患者红斑会随身体生长而相应增大、颜色加深,也可能高出皮面或在其上发生结节状皮损,创伤后易出血;1%至2%的鲜红斑痣患者伴有同侧的软脑膜血管畸形;若累及眼神经和上颌神经,15%的鲜红斑痣患者还可合并难治性青光眼。 卢涛说,由于鲜红斑痣好发于面部等明显部位,影响美观,极易给患者造成巨大心理压力,发现后要早治疗。然而传统激光、冷冻、同位素敷贴、外科切除等传统治疗方法或难以根除,或易留下瘢痕。近年来,新兴的光动力疗法正在被医学界普遍接受。它是经静脉注入光敏剂,使其到达“胎记”部位,因真皮乳头层畸形血管的内皮细胞吸收的光敏剂远远高于表皮组织,在适当波长和能量的激光照射下,发生变性、坏死,使红斑消退。而覆盖其上的正常表皮由于光敏剂含量极少,激光穿过时不受损伤,从而可不留瘢痕。同时,这种疗法对常见的病毒疣、复发性尖锐湿疣等皮肤疾病也有很好的治疗作用。卢涛强调,患者发现红斑后应尽早由专科医生诊治,运用光动力疗法要视病变血管的深度、厚度、颜色及其发生部位、患者年龄而定,此外经静脉注射的光敏剂需在体内代谢3至4周,因此治疗后一个月内皮肤需严格注意避光,在室外要打伞、戴帽子等,避免阳光直射到皮肤。
卢涛 2014-11-24阅读量8531