病请描述：发表于2014.10.1010333人已读 现在各单位组织的体检，几乎年年有员工查出甲状腺结节，需要手术治疗或者密切观察，连我们医院也不例外，有一年年查出甲状腺癌的有十几人，多数是年纪轻轻的医务人员，查出甲状腺结节的更是不计其数。 近年来，伴随对食用盐中添加碘过量的疑虑，以及海产品的普遍食用，人们对甲状腺疾病愈发关注，一发现自己有甲状腺结节便忧心忡忡，担心是癌症。其实，人们在对甲状腺癌的认识中存在着相当多的误区。 虽然，甲状腺结节在人群中发病率很高，但恶性结节所占的比例较低，只占约5%，超过九成五的人都是良性结节，手术也不是必选项。因此，查出甲状腺结节没必要太过恐慌，而且并非都要一切了之，尤其需要警惕过度治疗 37岁的王女士在一家广告公司任管理层。在公司近期组织的体检中，她被查出患有“甲状腺双侧结节，部分伴有液化，且右侧结节伴有钙化，结节周边有丰富血流信号，双侧未见异常肿大淋巴结”。联想到有个朋友也是查出甲状腺结节，随后被确诊为甲状腺癌，接受切除手术，王女士很担忧，找到医生要求切除结节，以绝后患。 其实，查出甲状腺结节没必要恐慌。它很常见，而且超过九成五的人都是良性结节，手术不是必选项。 当今的B超设备已经非常先进，借助高分辨率超声，结节在健康人群中的检出率可以高达20%~76%，约有10%的结节体检时可被触及。研究显示，甲状腺结节中只有4%到6.5%为恶性肿瘤。良性结节包括有多结节（散发性）甲状腺肿、淋巴细胞性甲状腺炎、囊肿、滤泡性腺瘤等等。 至于碘摄入量过高、工作压力过大跟甲状腺结节的关系，至今存在争议。压力过大、长期情绪紧张可以是甲状腺功能亢进的诱因，但不一定是甲状腺结节的病因。” 如果体格检查时触诊怀疑有甲状腺结节，或者做颈部超声、CT、MRI、FDG-PET检查时，偶然发现有甲状腺结节的话，都应该再进行甲状腺超声检查。有研究显示，体格检查中发现甲状腺异常的患者，如再做超声检查，发现有63%的人探查结果和触诊检查不同，有24%的人发现了额外的结节。 报告解读 有“微钙化、低回声”等字眼应做进一步检查 要判断结节的良恶性，需要综合多方面因素判断。首先看病史和表现，如果童年接受过射线照射、家族中有人患有甲状腺癌、结节迅速增大、质硬、固定，伴有持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难等症状，都要警惕结节可能为恶性。 其次，要看超声检查结果。拿到超声检查报告，一看到上面写有“甲状腺结节”，许多人都会心里一惊。而后面写着的“微钙化、粗大钙化、海绵状形态、低回声”等一长串医学名词，究竟意味着什么，更是令人摸不着头脑。 超声检查报告有一些关键词，可助患者简单了解结节是良性还是恶性。如果超声结果写明“高回声、粗大钙化（除甲状腺髓样癌以外）、结节周边有丰富血流信号（促甲状腺素正常情况下）、海绵状形态、结节后方彗星尾征”，则往往提示属于良性结节，无需惊慌。 如果有“微钙化、低回声、结节血供内部丰富且杂乱分布、边界不规则，周围不完整的晕、横截面前后径大于左右径”等字眼，意味着患有甲状腺癌的可能性比较大，需要做进一步检查。 像上文提到的王女士，她的检查报告中有“右侧结节钙化、结节周围有血液供应”，属于可疑情况，需要进一步检查排除恶性可能，而不是马上手术。 正确处理 怀疑甲状腺癌，通过细针穿刺“定性”更准确 有些术前怀疑甲状腺癌的患者没有经过严密的检查，便贸然进行手术，结果为良性病变，这种情况并不少见。要判断结节是恶性还是良性，是否需要进行手术治疗，现最为可靠的检查方式是对结节进行细针或粗针穿刺，取少量组织进行病理学检查诊断。 病人一听说要进行穿刺，往往比较抗拒。“细针抽吸穿刺常用25号针头，操作安全简便，是最常用的方法之一，可以局麻或者不用麻醉。”大量临床实践证实，细针穿刺风险不大，只有极少数患者出现局部肿痛或者出血、感染。 有些病人的结节是混合型的，或者位于甲状腺腺叶后部，则需要在超声引导下做穿刺，以避免误诊。当患者有甲状腺恶性肿瘤的高危病史，或者超声提示有可疑恶性的征象时，结节直径只要大于五毫米，也应该接受超声引导下的细针穿刺活检。 甲状腺癌高危病史包括一级亲属患有甲状腺癌、儿童时期有外照射治疗史、儿童或青少年时期有辐射照射史、过去做甲状腺部分切除时查出甲状腺癌等。 不过，有四种情况是不用做穿刺活检的。一是经甲状腺核素显像证实为“热结节”，二是超声提示为纯囊性的结节。三是根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。四是结节直径小于一厘米，超声无恶性征象。 误区纠正 盲目切除良性结节反而可能出现甲状腺功能减退 恶性结节要尽快到外科进行手术切除，且手术后要终身服用甲状腺素进行抑制治疗。如果是良性结节，未必都要一切了之。有些病人因为“恐癌”，盲目切除良性结节，结果反而出现甲状腺功能减退（即“甲减”）。 “良性结节要监测甲状腺功能是否出现异常。”通常来说，良性结节且甲状腺功能正常，只需要定期观察即可，不用手术治疗。 但是，如果良性结节合并甲状腺功能亢进，表现为三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）指标升高，而促甲状腺素（TSH）降低，则需要进行药物、手术或同位素131I治疗。如结节手术后出现甲减，则需长期服用左旋甲状腺素（L-T4）进行替代治疗。 特别提醒 良性甲状腺结节可以每隔半年到一年进行随访 如果查出结节定性可疑，但病人又抗拒穿刺检查，则可定期（3~6个月）复查。对于确诊为良性的甲状腺结节，可以每隔半年到一年进行随访。良性结节患者要注意自我观察，一旦出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等迹象，要立即就医。 医生提醒，在确诊、复查过程中，有些检查无需做。经常有人拿着写有“甲状腺结节”的体检报告，要求做CT、磁共振和全身PET-CT确诊。肖海鹏说，其实它们在敏感性和特异性方面都不比超声要好。 良性结节患者到医院随访复查时，需要复查甲状腺超声，甲状腺自身抗体和甲状腺球蛋白定量测定对结节病因判断可能有些帮助，但这两项检查对鉴别结节良恶性价值不大。 来源：中山一院超声俱乐部
费健 2019-04-10阅读量1.1万
病请描述： 有一部分普通细菌的感染会以肺结节的形式表现出来，此时往往有肺炎症状，比如发热，咳嗽，咳黄痰等，血常规会有白细胞及中性粒细胞比例增高。 无症状发现的肺结节可能是其他真菌的感染，尤其是多发、磨玻璃肺结节，隐球菌感染比较常见。 因此发现性质不确定，怀疑肺部感染的肺结节一般会先抗炎治疗二周后，一到二个月后复查胸部CT，观察病灶变化情况。若病灶有缩小或密度变淡，则诊断性抗炎治疗有效，几乎可以排除恶性疾病。 若怀疑隐球菌的感染可以采血进行血隐球菌荚膜抗原或隐球菌乳胶凝集试验检测，若为阳性，极为明确的隐球菌感染，可以进行抗真菌治疗了。若为阴性还是不能完全排除恶性情况的存在，但却不能诊断性抗真菌治疗了，一方面药物价格不菲，另一方面还是对肝功能有一定挑战的，而且收效甚微。 抗炎治疗后无明显吸收的肺结节。这部分患者就有点尴尬了。慢性炎症和生长缓慢的早起肿瘤都有可能。 对于倾向于诊断为早期肿瘤的肺结节，可以通过横向结合其他辅助检查，比如血肿瘤标记物、肺癌七抗体检查，甚至PET/CT，虽然PET/CT价值不菲，但对于大于2cm的结节还是有比较大的诊断意义。对于肺原发肿瘤，可以协助观察肺门及纵隔淋巴结的情况及寻找时候有远处转移灶，以用于分期；对于怀疑肺部结节为其他部位肿瘤的转移灶，可以通过PET/CT寻找原发灶。但有的情况下，PET/CT上有浓聚的肺部病灶也不一定为肿瘤，可能为真菌感染；有浓聚的肺门及纵隔的淋巴结也不一定为转移，可能为肉芽肿性病变或肺结节。因此对PET/CT的判读需要结合临床特征，对性质不明的肺部结节，PET/CT并不能做到一劳永逸。这是最理想的状态了，慢性炎症简单说来就像是以前生过的肺部疾病，比如肺炎或肺结核等治愈后形成的瘢痕，往往不需要服用药物或者用更过激的手段去处理它。 这种肺结节往往密度较高，呈实性或半实性，经过长期的随访大小和密度都不会发生明显的变化，有的甚至能在纵隔窗上看到其发生了钙化。影像描述上可能有条索状、斑片状影。就像是那些生活过的痕迹，无论是瘢痕或者皱纹都要一笑了之，并与之和平相处。 对慢性炎症的判断，需要医生非常谨慎，因为这种肺结节并不会对生活产生任何影响，因此无需处理。对于难以判定的肺结节，会先排除其他可能的需要进行进一步检查或者治疗的病灶之后才会判定为慢性炎症。 对于结核愈合后的瘢痕，很多人会理直气壮的说，很多人会说，“我没有得过结核呀”，他们的怀疑其实是对结核的发病率过度乐观，其实这种疾病即使是在现代社会也并不少见，而且身体的很多变化是潜移默化的，是不为人知的。其实你不知道不代表没有发生。更何况，结核很多都是隐形感染，肺部有病灶，偶尔出现了一些低热或者乏力、盗汗这些不特意的症状，然后在肺部留下了痕迹，形成了结节，尤其是作为结核的好发部位的双上肺叶。就像一阵风，一些人，明明是萍水相逢，擦肩而过，却留下了难以磨灭的记忆。忘之不得，回忆可惜。 其实关于肺结节，不需庸人自扰、杞人忧天，但也不能随意对待、听天由命。胸部CT上小于3cm的病灶都可以叫肺结节，而且多种病因都可以形成肺结节，重要的是调整好心态，把紧张与忧虑转化成积极的治疗和珍惜眼前美好的生活。 关于肺结节其实还有很多可以说，首先清晰的影像学资料是非常重要的。对于已经随访了很久的肺结节患者，就诊时需要携带之前的资料，最好可以把时间标签贴在上面，因为肺结节的性质和它随时间的变化规律有非常大的关系，有时候几年前拍的片子是决定诊断的重要依据。
王智刚 2019-03-17阅读量1.1万
病请描述：乳腺疾病是普通外科常见病，其中因乳腺肿块就诊的占相当大的比例。发现乳腺肿块后，不要盲目着急，有几个问题需要考虑。 首先，是不是乳腺肿块？我曾遇到有的家长，发现女孩乳腺肿块，领着女孩来看门诊，结果是乳腺正常发育，这种情况当然不是乳腺肿块。有的女性病人患有乳腺增生症，乳腺疼痛，月经来潮前扪及乳腺“肿块”，月经过后所谓肿块又消失了，这种情况也算不上乳腺肿块。空军特色医学中心（原空军总医院）普通外科王石林 其次，如果确定是乳腺肿块，那就应该找普通外科医师或乳腺外科医师就诊，分析一下到底是什么乳腺肿块。乳腺肿块的病因很多，可以分为①肿瘤性肿块，如乳腺纤维腺瘤、乳腺癌、乳腺肉瘤等。②炎性肿块，如乳腺炎、乳腺结核、浆细胞性乳腺炎等。③其它，如乳腺脂肪坏死、乳腺外伤后血肿、乳腺增生症的囊性肿块等。 乳腺肿块的病因分析分为几个步骤。首先是详细询问病史，包括患者的症状、所做过的辅助检查、治疗方法、家族史等。家族史也很重要，我曾治疗过一个有明显乳癌家族史的患者，患者母亲、患者本人、患者妹妹都患乳腺癌，患者本人术后16年，妹妹术后9年，都在我院施行了乳癌改良根治术，目前两姐妹情况都很好。此外，我科还收治过双胞胎姐妹乳癌患者，实属少见。 其次，要进行必要的检查，如超声检查、乳腺钼靶拍片检查、乳腺肿块穿刺检查，有乳头溢液的要做溢液涂片检查等，其它检查还有乳腺核磁检查、PET-CT检查等。这些检查并不是一拥而上，而是要根据患者的具体情况选择，如何选择由临床医生决定。 对于超声发现的微小肿块，可疑乳腺癌，或者不能排除乳腺癌，采用超声引导下细针穿刺，是定性的好方法。如果确诊是乳腺癌，因为肿块比较小，有的还摸不到肿块，这种情况在手术前，需要仔细定位，必要时术前在超声引导下插入一定位细针，以方便准确找到病灶。 在乳腺肿块的诊治过程中，辅助检查具有重要意义，但不等于做了辅助检查就可以了。某些检查因为多种原因，可能漏诊。我曾遇到一位患者，超声检查未发现病变，做完检查后找我会诊，结果在查体时发现了一个1厘米左右的小肿块，手术证实为乳腺癌，目前为术后16年，情况良好。最近还有1例患者，超声检查诊断乳腺增生，超声检查完毕后才找我看病，查体时我发现右乳头后方有一个质硬小结节，这个小结节，因为比较小，又位于乳头后方，超声检查不易发现，结果查体我摸到了，建议病人在超声引导下行乳腺肿块穿刺，确诊为乳腺癌，术后情况良好。 当患者发现乳腺肿块后，她（或他）第一反应就是“是不是乳腺癌？”。乳腺肿块到底有多大可能性是乳腺癌，这和很多因素有关，如患者的年龄、月经状态、病史特点、体检特征等，这些因素既有关，但又不是绝对的。有时候乳癌是偶然发现的，如某人的母亲被诊断乳癌，在单位谈及此事，单位另一人回家后又和妻子谈及此事，当天妻子在洗澡时也注意摸了一下乳房，结果发现一个还不算小的乳腺肿块，到我院就诊，确诊为乳癌，术后恢复良好。 为什么乳癌患者会“偶然发现”乳腺肿块？是因为大多数乳癌没有什么症状，很多人没有做年度体检。有的乳癌患者来自边远地区或农村，发现乳腺肿块多年，因为该肿块不痛不痒，没有症状，不影响吃喝，不影响劳动，自认为没事，结果来就诊时肿瘤已经很大，甚至肿瘤破溃、有的已经发生转移，治疗效果不好，非常可惜。 综上所述，发现乳腺肿块到底该怎么办？最简单的办法是：找医生看病，请医生帮你分析、诊断、采取合理的治疗方法，而不是自己着急、有病（或无病）乱投医。
王石林 2019-03-03阅读量1.1万
病请描述：射频消融是否只是用于肺结节，或者小病灶呢，当然不是。不论是指南还是多年的临床实践都告诉我们，射频消融不仅仅可以用于早期肺磨玻璃灶（早期肺癌），还可以用于2-3cm，甚至5-7cm的病灶。对于这部分中晚期肺癌患者，我们可以采用多根消融针，一次穿刺的办法。一次性快速消融，不仅效果好，而且副作用轻微。这是一位晚期肺癌的患者，平时生活很不规律，抽烟喝酒，什么刺激来什么。钱是赚了不少，可惜身体早早就不行了。刚过50岁，就发现了肺癌，而且是恶性程度最高的，低分化癌！！肺上病灶4cm，可是已经骨转移了。开刀当然不现实了，刚开始他想放疗，可是一看要20几次，还有放射性肺炎，马上打了退堂鼓。而且这个时候，因为病灶侵犯胸膜，出现剧烈胸痛，要吃吗啡才能缓解。怎么办？怎么办？怎么办！患者家属找到我的时候，无奈的问我。肿瘤比较局限，贴近胸膜，引起胸痛。怎么办，当然是首选射频消融，两根消融针，形成立体靶向消融场。4cm结节，一次治疗搞定！20min，几乎无痛，无创伤！治疗后，胸痛是立马缓解，不需要吃止痛片。肿块很快就缩小。再配合线粒体靶向治疗。病灶一直持续缩小，处于稳定状态。射频治疗2月后。可以说低分化癌，治疗能达到缓解症状又杀灭肿瘤缩小病灶，射频消融绝对是居功至伟。后续的线粒体靶向治疗可以进一步提高自身的抗肿瘤免疫，达到标本兼治的效果。
李明 2019-01-10阅读量9696
病请描述：年轻的公司职员周小姐近日忧心忡忡，最近她的“屁股”状况不佳，肛门总有坠胀感，同时排便日趋困难，大便周围带有黏液血冻。于是，周小姐来到上海中医药大学附属岳阳医院肛肠科王振宜主任处寻医求诊。 “王主任，我的这些情况以前也发生过，但是经过我自己作息和饮食的调理，会有改善。这次发作了挺久了，我有点害怕。”周小姐满面愁容地向王主任叙述道，“我网上查过，这是不是传说中的溃疡性结肠炎？听说这种病比较难根治的，也没有特效药物治疗，我该怎么办。” 王主任回答道：“周小姐，您先别着急。我刚刚为您做了肛门指检，感觉直肠粘膜有些增厚和和硬变，同时您也反映那一块有些压痛。并且，您的症状除了黏液血便外，还伴有排便困难、肛门坠胀，这种复杂的情况，不属于溃疡性结肠炎，我考虑为孤立性直肠溃疡综合征，建议你做一个结肠镜，可以更加明确地诊断。” 孤立性直肠溃疡综合症是一种少见但并非罕见的疾病，其发病病因尚不明确，可与直肠脱垂、慢性便秘有关。其临床表现多种多样，几乎任何肛肠疾病的症状都可能出现，可谓肛肠病症状的“全能王”。国外学者Jandra 等曾报道过80例孤立性直肠溃疡综合征患者，26％的病人无症状，最常见的症状是便血，色鲜红、量少，偶有大量便血；另有疼痛及黏液便、用力排便时肛管梗阻感、频繁排便仍不能排净、大便变细等症状。该病部分病人无临床症状，而另一些人伴随的症状和疾病较多，易与溃疡性结肠炎、直肠粘膜脱垂、直肠癌等多种肛肠疾病混淆，故临床上容易误诊，影响疾病的诊断。 由于该病发病率较低，人们对其缺乏足够的认识，但本病借助直肠指检和现代技术如肠镜检查和组织活检等，还是能较快进行诊断的。直肠指检时，一般触及肛管直肠交界处可有增厚而活动的黏膜，部分患者感到压痛，有时硬变区呈结节状或绒毛状，类似息肉或癌。内镜下可见直肠壁黏膜充血、溃疡和息肉状改变等。溃疡下缘一般距肛缘3—5 cm，高位少见，溃疡数目多为单个且较浅表。 孤立性直肠溃疡综合征较为复杂，部分病人还具有精神问题，目前尚无特效的治疗方法，大多数患者选择保守治疗，但疗效也不十分肯定。一般采用对症治疗，可针对患者排便困难应用非比麸等膳食纤维药物，乳果糖口服液软化大便，使便柱增粗，减轻用力排便及肛门疼痛等，而且减少或避免直肠脱垂的发生，必要时可应用糖皮质激素、柳氮磺吡啶等。对于黏液血便，经过辨证论治，祖国医学的中药治疗也具有一定疗效，如芍药汤、白头翁汤、不换金正气散等，对于该症状都有一定的疗效。此外，也可对有盆底功能有障碍的病人应用生物反馈治疗；运用药物灌肠促进溃疡愈合及细胞保护。 专家介绍： 王振宜 医学博⼠，主任医师，教授，硕⼠⽣导师，上海中医药⼤学附属岳阳中⻄医结合医院肛肠科主任。擅长保守和⼿术微创治疗各类痔疮，⾼位复杂性肛瘘，陈旧性肛裂，肛门狭窄，肛管息⾁，藏⽑窦等各种肛肠良性疾病。中医调治慢性便秘，溃疡性结肠炎；⼤肠癌术后中医药防治，中医药促进难愈性窦道瘘管等创⾯愈合。专家门诊时间：周四下午、周五上午（⽢河路本部）；周⼀下午（⻘海路特诊部）。
王振宜 2018-12-23阅读量1.1万
病请描述：泌尿外科 陈可安 供稿施先生今年50出头，理应是壮年之时。然而，高血压已经困扰了他十年之久。头晕、头痛，疲劳、心悸，胸闷、乏力，注意力不集中、记忆力减退……施先生一度怀疑自己是不是更年期了。看过很多医生，试过各种降压药，血压却如顽疾一般不能下降。2年前，施先生更是感觉自己肌肉麻木无力，茶不思饭不想，感觉生活都不再那么有趣了。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚一月前施先生来我院内分泌科就诊，血生化提示血钾只有2.36mmol/L，危机值！随即便被收住内分泌科。血钾低怎么办？补呗！可施先生却怎么也补不上去。血钾正常值为3.5-5.5mmol/L，施先生很稳定，一直在2.5mmol/L左右徘徊……高血压、低血钾——内分泌科黄佼医生想到了原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症，简称原醛症，指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。而顽固性的低钾血症更是让人担心。果然，施先生肾上腺CT提示右侧肾上腺外侧支结节灶，小腺瘤可能。而生理盐水试验未被抑制，原醛症的诊断已然明确。内科治疗对于肾上腺占位导致的原醛症束手无策，泌尿外科邓刚主任会诊后随即将施先生转科，准备进行外科手术治疗。采取各种保守治疗，血钾始终无法提升到正常。在积极完善相关术前准备后，邓刚主任医师及其医疗团队为施先生进行了后腹腔镜下右肾上腺切除术。术中完整切除了右侧肾上腺，取出标本后见肾上腺内、外侧支交界处一肿瘤，直径约2.0cm。手术仅用时1个小时，术中出血仅10ml左右。术后第二天，施先生便已经在床边活动，他说，都说手术会伤人元气，怎么我做完手术第二天生如活虎的像变了一个人。邓刚主任医师对这位理应处于人生巅峰的典型原醛症患者也是关切有加，每天关注着施先生的血压与血钾情况。甚至在一天晚上，加班到天黑的邓刚主任了解到施先生肾上腺引流管情况后，连夜拔除了引流管，以便施先生更好的恢复。如同每一个邓医生的病人一样，施先生对这位和蔼细心的外科大夫称赞有加。结果是喜人的，手术后仅一周，施先生的血压与血钾已经降至正常范围。头不晕不痛了，力气精神都有了，连吃饭也胃口更好了——施先生感觉自己焕发了第二春，尽管抬头是刚刚飘落的秋叶。如果你也有类似的症状，或许经过邓刚主任的妙手，十年顽疾亦可一朝除去。
邓刚 2018-12-17阅读量9774
病请描述：最近78岁的退休教师蒋老师遇到了烦心事，本想准备出国看儿子，出国前检查身体，却发现了异常，验血的肿瘤指标“前列腺特异性抗原”升高达到19.485ug/L，需要去看泌尿外科，于是他非常焦急的来到杭州市第一人民医院，泌尿外科的邓刚主任主任接待了他，邓主任告诉蒋老师前列腺特异性抗原（简称PSA）是判断前列腺恶性肿瘤的特异敏感指标，随着经济发展生活水平的提高，前列腺癌的发病率是越来越高，世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。我国前列腺癌的发病率也是急剧升高，一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988～1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，1993～1997年为3.09/10万人口，1998～2002年为为4.36/10万人口。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。2007年上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚邓主任看过检查单后，告诉蒋老师出国游可能要改变了，罹患前列腺癌的可能很大，邓主任说：直肠指检（DRE）联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识，推行美国建议为佳，中国大陆专家也是同样看法，国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40～49岁为0～1.5ng/ml，50～59岁为0～3.0ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～5.5ng/ml，≥80岁为0～8.0ng/ml。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。所以蒋老师首先需要住院进行前列腺穿刺活检。蒋老师无奈地接受了这个现实，住进了市一医院的泌尿外科病房，做了相关检查，经直肠前列腺精囊超声检查发现蒋老师的前列腺增生伴多发钙化斑，前列腺左侧外腺区有1.9*1.0*1.9cm的不均质回声结节，界欠清，未见明显包膜，形态欠规则，结合PSA检查要求超声引导下穿刺活检。 又进一步做了磁共振检查，前列腺MRI平扫+增强见前列腺外形增大，左后外周带局部结节样短T2信号影，增强后强化明显，局部包膜尚完整。前列腺周围静脉丛高信号存在，两侧精囊腺未见异常信号。相邻膀胱壁完整。检查结果:前列腺增生伴小囊变；前列腺左后外带结节，考虑占位性病变，请穿刺进一步检查。邓主任很快安排了穿刺活检。在等待休息一周后病检结果回来了：左侧前列腺腺癌（Gleason分级5+3=8）右侧前列腺腺癌（Gleason分级3+3=6）。这样就确诊了，已经属于前列腺癌高危患者了。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。很快邓主任又给蒋老师安排了全身骨扫描ECT检查，未发现全身骨转移。这样蒋老师诊断为T2C期前列腺癌，下一步主要是治疗方案了。邓主任说目前治疗方案选择是要遵循循证医学的原理，我们推荐循序：对于预期寿命大于10年的低危前列腺癌为：1）根治性前列腺切除术，2）根治性放射治疗，3）主动监测。主动监测主要是对低危的前列腺癌患者主动监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。手术要考虑肿瘤的危险因素等级、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。放射治疗又分为外放射和近距离放射治疗。外放射治疗是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者，根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗②辅助性放射治疗③姑息性放射治疗：主要缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗（3D-CRT）和调强适形放疗（IMRT）等。近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，相对比较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。根据病情也可以选择近距离照射治疗联合外放疗或内分泌治疗。部分患者可以采用内分泌治疗，机理是前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗，内分泌治疗的方法包括去势和抗雄（阻断雄激素与其受体的结合）治疗。内分泌治疗方案主要有：①单纯去势（手术或药物去势）；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗等。这些手段都是我们临床上常用的，根据蒋老师年纪较大、患有高血压心脏病、高危前列腺癌等的病情，我们经过和患者及家属反复交流，制定了近距离照射为主，根据随访结果配合内分泌治疗的方案。给予125碘(125I)永久粒子植入，手术很顺利，术后5天蒋老师出院。术后一月复查CT，粒子位置良好，血PSA降至0.2 ng/ml以下了。蒋老师这下可以放心地去美国看孙子去了。邓主任最后告诉大家，前列腺癌发病原因虽然主要前列腺癌遗传易感性，但是外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程，这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素，其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。前列腺癌的预防至少要从40岁就要开始，亲爱的兄弟们，前列腺癌阻击战，你准备好了吗？
邓刚 2018-12-17阅读量8794
病请描述： 非孤立性多发性肺结节应注意如下方面。 1．评估中发现有1个占主导地位的结节和（或）多个小结节者，建议单独评估每个结节。 2．除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗（2C级）。 3．对于多发性pGGN，至少1个病变直径>5mm，但<10mm，又没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月再行CT随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访，其后也应长期随访，但间隔期可以适当放宽。如果发现病灶变化，应调整随访周期；如果结节增多、增大、增浓,应缩短随访周期,或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性局部切除变化明显的病灶；如果结节减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。 4．尽管PET-CT较难鉴别直径≤8mm结节的性质，但是PET-CT扫描仍有助于诊断转移性肺癌，指导进一步评估。 5．对有1个以上肺结节的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议多学科讨论。 6．可考虑新技术，如EBUS、VBN和ENB，可在一次检查操作中对多个较小的周边病灶进行活检和组织病理学评估。 7．一般认为>10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。但单一主要结节伴有一个或多个小结节的现象越来越普遍，需要进行仔细鉴别诊断。
王智刚 2018-11-21阅读量9757
病请描述： 影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。 孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大。 单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。 为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5mm者定义为微小结节,直径为5~10mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
王智刚 2018-11-20阅读量1.2万
病请描述： 大腿内侧疼痛的肌筋膜激痛点松解治疗 一、耻骨肌上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科俞晓杰二、股内侧肌（参见大腿前部疼痛）三、股薄肌四、大收肌髋收肌群激痛点（明显问题制造者） 1. 症状：1）长收肌是腹股沟痛最常见原因；长短收肌：仅负荷时腹股沟和大腿内侧痛；近端模式：持续性腹股沟深部和大腿上端前内侧痛；远端模式：膝关节上内侧；2）大收肌：相对常见；大腿中部TrP1：大腿前内侧腹股沟韧带下至膝上；近端TrP2：严重骨盆内疼痛；3）股薄肌：大腿内侧持续静息表浅痛，位置改变无减轻，行走缓解。 2. 体征：受限试验；压痛（大收肌股骨内侧髁，股薄肌胫骨附着点）；触诊窗三角（近侧坐骨结节耻骨，后面半腱半膜，前面股薄）。 3. 鉴别：腹股沟和大腿内侧痛（耻骨肌、VM）、双侧长收肌（中腰椎损害）；力学过度负荷（应力性耻骨联合炎、应力性耻骨骨折、收肌止点撕裂综合征）；关节功能障碍（髋骨关节炎）；神经卡压（闭孔疝、阴部股神经卡压：大腿前腹股沟韧带中下痛麻）。 4. 治疗：1）长短收肌：股A位于缝匠肌深部、长短收肌外侧，触诊股A和长收肌前外缘，针朝向后内，嵌式朝向手指；2）大收肌：长收肌位于股A和大收肌前面之间；TrP1：坐骨N靠大收肌和腘绳肌经过，坐骨髁和大收肌深部；TrP2:股薄肌旁边或深部。 五、缝匠肌 缝匠肌激痛点（隐藏的共犯） 1. 症状：突发表浅锐痛或刺痛；下方TrP：沿肌肉上下，但不在膝内深部；上方TrP：卡压股外侧皮神经（大腿前外侧感觉异常性股痛：站立、行走、伸髋加重）。 2. 体征：ROM不受限；抗阻软弱疼痛；胫骨附着点压痛。 3. 鉴别：缝匠肌弥散表浅痛（VM膝关节深部）。 4. 治疗：正切与皮肤平行。
俞晓杰 2018-11-09阅读量2.2万