病请描述：1. 什么是意识障碍？什么是昏迷？ 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由高级神经功能受损所致，根据意识水平和意识内容损害程度不同分为嗜睡、意识朦胧、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷(轻度、中度、重度)。 昏迷是指患者意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何言语和疼痛刺激均不能唤醒的状态，是一种以觉醒度改变为主的严重的意识障碍，属于神经内科、神经外科常见急症之一。 2. 昏迷的分类和原因？ 昏迷按严重程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷三级，快速的分级对疾病的早期识别和处理至关重要。 颅脑损伤、脑血管病、肿瘤、炎症等导致受损的脑组织缺血缺氧，或神经细胞代谢障碍，造成脑组织水肿肿胀，使神经系统的信息传入、传输、输出障碍，不能维持觉醒状态，产生昏迷状态。 诱发昏迷的原因较多，其中神经系统疾病与昏迷关系密切，如脑血管病、脑肿瘤、脑部结核等；循环系统疾病，如冠心病、高血压、心律失常等均可诱发；其他系统疾病，如呼吸系统疾病和内分泌系统病等，也会诱发昏迷；颅脑外伤、爆炸伤、一氧化碳中毒等非疾病因素也可引起昏迷。 主要表现为意识完全丧失，外界的各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼，甚至有大小便潴留或失禁。 昏迷的治疗关键是完善相关检查明确病因，针对病因采取药物、手术、脑血管造影及支架植入等方法进行检查和治疗，及时地改善脑部供血供氧。 3. 脑外伤脑出血引起的昏迷如何促醒？ （1）积极治疗脑水肿、脑积水、颅骨缺损等并发症，脑水肿引起的昏迷：患者急性期炎症、肿瘤压迫等导致昏迷，其表现为脑组织内细胞或细胞间隙水分增多，脑体积增大一种病理状态。当脑水肿导致颅内压增高时，由于影响脑血液循环和代谢而又加重脑水肿，两者互相影响，互为因果，使颅内压愈来愈高。脑水肿并非独立的疾病，而是脑组织对各种有害刺激产生的一种非特异性反应，也是血-脑屏障通透性障碍所致的一种主要病理状态，常是颅内高压症的主要原因。一般来说，脑水肿3-7天为高峰期，一周后逐渐消退，两周后逐渐消失。手术治疗可以去颅骨骨瓣减压或切除部分非功能区脑组织减压，减轻脑水肿，降低颅内压，甘露醇、速尿、甘油果糖、高渗盐水等静脉输注，减轻脑水肿，降低颅内压 ；高压氧等康复治疗对脑水肿有确切的治疗效果。 脑积水积极行分流手术，颅骨缺损积极修复可以改善脑组织供血和促进脑脊液循环。 （2）高颈段脊髓电刺激促醒术：脊髓电刺激(Spinal Cord Stimulation，SCS)是将电极植入脊柱椎管内，以脉冲电流刺激脊髓、神经治疗疾病的方法。1967年shealey首先通过锥板切开方法将电极置于脊髓背侧柱表面的蛛网膜下腔来刺激脊髓。随后到1975年，Dooley提出了经皮穿刺将电极置人脊髓背侧硬膜外腔的新方法。直至最近十年以来，人们再次启用该方法治疗非恶性起源的慢性顽固性疼痛。 而在临床上将电极放置在C3-C4水平，发现颈部脊髓电刺激能够明显增加患者大脑半球血流量，改善大脑血流增加糖代谢。这种机制可能与电刺激激活脑干网状结构中血管活性中枢有关，也可能与颈部脊髓电刺激降低交感神经紧张有关。为植入到体内的电刺激仪器，研究证实，颈部SCS能够显著增加昏迷患者的脑血流灌注，提高脑脊液中多巴胺、去甲肾上腺素水平(肾上腺素水平无改变)，减少氧化应激，从而起到保护脑组织促醒昏迷患者的作用，一系列研究证实SCS能够改善植物人的临床症状。脊髓电刺激加上高压氧针灸、理疗等相关治疗的综合治疗确实为一部分患者昏迷促醒起到了良好的效果。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.0万
病请描述：1.什么是脑出血（脑溢血）？ 脑出血，即老百姓所说的“脑溢血”，为非外伤性脑实质内血管破裂引起的颅内出血。 是急性脑血管病中死亡率最高的疾病。 50岁以上，有高血压病史者高发。脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。基本上中国的每一个乡村，每一个小区都有“脑溢血”的患者。北方发病总体高于南方，男性发病总体高于女性。 脑出血根据出血部位分类，不同部位决定病人不同症状，也影响着病人预后。（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。 ①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%，主要有豆纹动脉外侧在破裂引起，出血后可突破至内囊，临床表现与血肿的部位和血肿量有关，中大量出血时常见的症状主要表现为内囊受损的引起的对侧偏瘫，还可有双眼向病灶一侧凝视，偏身感觉障碍等。出血量大时影响脑脊液的循环，压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响，甚至出现短时间内死亡，出血量小时仅表现为肢体症状，临床上较为多见。 ②丘脑出血：相对壳核出血发生率较低，主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致，丘脑出血的特点除与壳核出血类似的症状如偏身运动障碍、感觉障碍等，可出现精神障碍，临床上常见的有情绪低落、淡漠等，还可出现痴呆、记忆力下降等症状，出血量较大亦可短时间内危急生命。由于位置靠近第三脑室，丘脑出血症状容易反复，还易出现持续性顽固高热等症状。 ③尾状核头出血：较为少见，出血量常不大，多破入脑室，出现急性脑积水症状如恶心、呕吐、头痛等，一般不出现典型的肢体偏瘫症状，临床表现可与蛛网膜下腔出血类似。 （2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%，一般合并有颅内血管畸形、血液病、烟雾病等患者常见，血肿常见于一个脑叶内，有时也会累计两个闹叶，临床上以顶叶最为常见，因为出血位置较为表浅，血肿一般较大，根据不同的部位以及出血量，临床表现较为多见复杂，可有肢体偏瘫、癫痫发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等等。 （3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发病后48小时内死亡，脑桥出血因极为凶险，治疗率及治愈率均较低，是属于一种危重的脑出血。 （4）小脑出血：小脑位于后颅窝，出血大于10ml即有手术指针。小脑出血约占脑出血的10%左右，发病后可出现小脑功能受损表现：眩晕、共济失调，患者可出现频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛，一般不会出现肢体偏瘫症状，小脑出血量较大时刻出现脑桥受压影响呼吸功能。小脑蚓部（双侧小脑半球中央部位）出血后血肿可压迫四脑室影响脑脊液循环，短时间内出现急性脑积水，必要时需要手术治疗。 （5）脑室出血：原发性脑室出血较为少见，多见周围部位出血破入脑室。原发性脑室出血症状较为明显，如突发头痛、呕吐、颈强直等，大量出血可很快进入昏迷症状。 2.脑出血的并发症（会引起全身哪些问题）？ 脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或多或少都会影响脑功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器官都可以成为并发症发生的器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗，常见并发症主要有以下几条： （1）肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染，脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染，表现为多痰、呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。 （2）上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占45%和40%。脑出血后全身血管收缩，胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化道的广泛出血，甚至出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。 （3）褥疮：脑出血患者长期卧床，不能进行自主的身体姿势变更，是躯体长期不变动身体姿势，导致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧，局部出现溃烂，褥疮形成，且经久不愈，是脑出血患者护理的一大难题。 此外，脑出血还常见肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等并发症。治疗的过程中应该密切观察各脏器功能，必要时需要采取一定的措施。（4）深静脉血栓：长期卧床会引发深静脉血栓，深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残—全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。3.老百姓应该注意什么？如何预防？（1）控制血压 ： 脑出血最常见的原因就是高血压，控制血压相当于预防了一大部分的脑出血可能性，在医生的指导下合理应用并调整降血压药物，定期进行血压监测，血压不能过高或者过低，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。饮食疗法上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。 (2) 保持心情舒畅：高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。保持心情舒畅是十分必要的。 (3）注意生活规律：养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够的睡眠和休息时间（有午睡习惯者尤应坚持），文体活动（特别是打麻将、打桥牌、打保龄球、跳舞、爬山、竞走、观看电视和上网等）力求适度和适量，保持大便通畅和勿使劲搬抬重物。 （4）注意饮食安全，改变不良生活习惯：因一时饮酒、进食或抽烟过量而导致脑出血发病的实例时有所闻，应忌暴饮暴食、高糖高脂食物、凶酒劝酒和抽烟，同时不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮料，但应多次少量地适量地饮水。 （5）注意身边的症状警告：脑出血的发病虽多较突然，但部分病人在发病前数小时或数日内还是会有一些轻重不等和易被人们所忽视的先兆症状。故建议患有高血压病的中老年人，一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性；突发头晕或原有头晕明显加重；突发—侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活；或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清；或突发血压持续升高不降等症状时，应尽快就医和采取正确的防治措施，以确保安全。 (6) 每年定期体检，经常看医生，交一两位医生朋友，相当于有了自己的保健医生。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万
病请描述： 1.什么是脑外伤？ 脑外伤，顾名思义，是脑部受到了损伤。指因为车祸、跌倒、爆炸等造成的脑部损害。 对于轻症患者，休息观察即可，重症患者则有死亡风险。 轻度脑震荡、单纯颅骨线性骨折为轻微损伤。颅脑损伤多见于工矿,交通事故,火器伤,锐器伤,钝器伤等，常与身体其他部位的损伤复合存在，颅脑损伤可分为:头皮损伤,颅骨损伤和脑损伤，三者虽皆可单独发生，但需警惕其合并存在，其中，对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。 2..脑外伤有哪些后遗症？ 脑外伤后遗症又叫脑外伤后综合征(post-traumatic brain syndrome),是指脑外伤病人在恢复期以后，长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。 包括大小便失禁、步态不稳、反应迟钝、头痛、神经过敏、注意力集中障碍、记忆力减退、头晕、失眠、疲劳等症状。而神经系统检查并无异常，神经放射学检查亦无阳性发现。如果这一组症状在脑外伤后3个月以上仍持续存在而无好转时，则为脑外伤后综合征。通常这类病人多为轻度或中度闭合性颅脑外伤，没有严重的神经系统损伤。 颅脑外伤还会引起比较明显的精神障碍，其临床表现如下：（一）急性期精神障碍 1.意识障碍：见于闭合性脑外伤，可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻，可在伤后即发生，持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等，在清醒的过程中可发生定向不良，紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉，称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后，经过数小时到数日的中间清醒期，再次出现意识障碍时，应考虑硬脑膜下血肿。 2.遗忘症：当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见（即指对受伤前的一段经历的遗忘），多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构，称外伤后遗忘综合征。 3.脑外伤后急性障碍：易疲劳与精神萎靡，或行为冲动，亦可出现谵妄状态。 （二）后期精神障碍 1.脑外伤后综合征：多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等，通常称脑震荡后综合症，症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础，若长期迁延不愈，往往与心理社会因素和易患素质有关。 2.脑外伤后神经症：可有疑病，焦虑、癔症等表现，如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等，起病可能与外伤时心理因素有关。 3.脑外伤性精神症：较少见。可有精神分裂症样状态，以幻觉妄想为主症，被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。 4.脑外伤性痴呆：部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者，可后遗痴呆状态，表现近记忆、理解和判断明显减退，思维迟钝。并常伴有人格改变，表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。 5.外伤性癫痫。 6.外伤后人格障碍：多发生于严惩颅脑外伤，特别是额叶损伤时，常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退，性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。 颅脑外伤还会遗留颅骨缺损和脑积水（一）颅骨缺损（defect of skull）部分是由于开放性颅脑创伤或火器性穿通伤所致，部分是由于手术减压、颅骨病变所致的穿凿性破坏或切除颅骨病损所致。颅骨缺损会致头皮塌陷会影响美观，也影响脑组织局部血流动力学和脑脊液循环，导致脑功能下降，脑组织在颅骨缺损区摆动亦可诱发癫痫，一部分伤员因害怕颅骨缺损区被撞击而产生恐惧心理，从而伴有有精神症状。颅骨重建具有以下作用：1.恢复患者头面部容貌，增加生活自信；2.恢复颅腔的解剖生理结构，重建脑的保护屏障，消除恐惧心理；3.改善脑组织供血、促进脑脊液循环，改善患者的语言和运动功能，提高患者生活质量。故病情稳定后及时修复颅骨缺损（补脑壳或补头骨）尤为迫切。（二）脑积水（Hydrocephalus）不是一种单一的病，脑积水多见于各种颅脑外伤后或颅内肿物，使得脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或（和）蛛网膜下腔扩张，按压力可分为高颅压性脑积水和正常颅压脑积水，根据脑脊液动力学可分为交通性和梗阻性。早期CT表现为脑室系统进行性扩张或（和）蛛网膜下腔扩张 [1] 。其典型症状为头痛、下肢无力、起步或步态站立不稳、尿失禁、共济失调、反应迟钝、进行性自主语言躯体活动减少，腰穿观察后可确诊。中度与重度脑积水通过一次CT扫描脑室普遍扩大，并伴有大小便失禁、进行性痴呆、卧床不起 [2] 、便秘、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作，即可确诊。3.脑外伤后遗症如何规范化治疗？（一）耐心倾听和心理辅导大多数病人认为自己病情非常严重，对今后的生活及工作顾虑重重，怀疑自己能否正常工作与生活。对脑外伤此从医学角度向病人讲解，诚恳地告诉他们各项检查都正常，只要心情愉快，配合治疗，很快便能痊愈，而且与正常人一样工作、学习和生活。脑外伤后综合征病人中女性较多，情绪多变，针对这一特点，认真倾听其主诉，耐心解释其提出的问题，引导其阅读一些娱乐方面的书籍，观看一些令人快乐的电视节目，在生活上予以关心照顾，满足他们提出的合理要求，使他们感觉到温暖，情绪逐渐趋于稳定。（二）稳定情绪和生活照顾因此类病人大多无器质性病变，在情绪稳定时，都能做一些很细致的工作，所以，及时地给予引导，使其正确认识自己的病情，对自己的身心健康状况有一个客观的了解，积极配合治疗。生活护理：1.脑外伤后遗症病人注意居室的安静、光线宜较暗、减少对病人的一切干扰。2.病人记忆和智能受损时，使其表述症状困难，因此症状具有隐蔽，不典型和多病共存的特点。需要全面仔细观察病情变化。3.对慢性期病人不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心，如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等，使其对生活保持信心。4.保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。逐渐培养良好生活习惯。5.对有精神症状的病人应注意避免激发精神症状的各种因素。6.按病情需要给予充足营养和水份，必要时鼻饲或静脉高营养。（三）神经外科门诊就诊和定期随访神经外科门诊通常接诊病情表症较轻的病人，经过门诊医生一整套的诊断手段、辅助检查，给病人得出初步诊断，门诊医生能够对症治疗即给予病人进行治疗，如果门诊医生对病人病情有疑问或诊断为病情较重较急，则将病人收入住院病房，在医院作进一步检查或进行手术或相关的药物或康复治疗等医疗措施，必要时行手术治疗，如颅骨缺损修补、脑积水分流手术、昏迷促醒手术、神经功能重建手术。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万
病请描述：柳叶刀神经病学 . 2020年10月28日；S1474-4422（20）30369-0。 脑出血患者的氨甲环酸（STOP-AUST）：一项多中心、随机、安慰剂对照的2期试验 PMID:33128912 DOI:10.1016/S1474-4422（20）30369-0 摘要 背景：尽管脑出血导致了全世界5%的死亡，但除了卒中单元护理之外，很少有循证治疗策略存在。氨甲环酸可减少急性创伤和月经过多等情况下的出血。我们的目的是评估氨甲环酸是否减少急性脑出血患者的脑出血增长。 方法：我们在澳大利亚、芬兰和台湾的13个脑卒中中心进行了一项前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照、研究者主导的2期试验。如果患者年龄在18岁或以上，有符合临床标准的急性脑出血（如格拉斯哥昏迷评分>7分，脑出血量<70毫升，没有确定或怀疑脑出血的继发原因，在过去的12个月内没有血栓事件，没有计划的手术，这些患者是合格的术后24小时内，无抗凝治疗），CT血管造影有造影剂外渗（即所谓的斑点征），症状出现后4·5h内及CT血管造影后1h内可治愈。患者被随机分配（1:1），在症状出现后4.5h内开始接受1g的静脉注射氨甲环酸10min，然后在8h内服用1g，或匹配的安慰剂。随机化是使用一个集中的基于网络的程序，随机排列不同大小的块。所有病人、研究人员和参与病人管理的工作人员都被蒙面接受治疗。主要结果是24小时内脑出血增长（>33%相对或>6ml绝对值）。对意向治疗人群进行主要和安全性分析。审判登记在临床医生.gov（NCT01702636）。 研究结果：在2013年3月1日至2019年8月13日期间，我们将100名参与者随机分配到氨甲环酸组（n=50）或安慰剂组（n=50）。中位年龄为71岁（iqr57-79），平均脑出血量为14.6ml（7.9-32.7）。两组的主要结果无差异：安慰剂组26例（52%）和氨甲环酸组22例（44%）出现脑出血增长（优势比[OR]0.72[95%CI 0.32-1.59]，p=0.41）。两组之间死亡或有血栓栓塞并发症的患者比例没有明显差异：安慰剂组有8例（16%）死亡，而氨甲环酸组有13例（26%）死亡，2例（4%）对1例（2%）有血栓栓塞并发症。所有死亡均未被认为与研究药物有关。 解释：我们的研究没有提供证据证明氨甲环酸可以预防脑出血的增长，尽管治疗是安全的，不会增加血栓栓塞并发症。更大规模的氨甲环酸试验，更简单的招募方法和更早的治疗窗口，是合理的。
刘建仁 2020-11-07阅读量9934
病请描述：下面这个故事发生在某医院急诊室：那天天刚蒙蒙亮，120车就拉回一个急性腹痛.35岁的女性患者，随车医生告诉急诊科李医生患者剧烈腹痛.呕吐.现场测血压110/50mmHg.血糖正常。腹痛原因不明，李医生赶紧让护士重新测血压.此时患者还是清醒的，但腹痛得弓着腰.不停地发出痛苦的呻吟声。患者脸色苍白.估计有贫血，如果是慢性贫血那还好，但如果是急性贫血.那意味着患者体内有出血，而且出血量很大。患者在急救车上打了一个留置针用来补液，此时血压80/40mmHg！赶紧开通第二个静脉通道.用最快的速度补充血容量。患者腹部有明显压痛，现在又休克了，很明显是腹部的问题。急诊科最害怕的症状就是腹痛、胸痛，因为导致腹痛.胸痛的疾病太多了，如肝癌破裂.腹主动脉瘤破裂大出血.冠心病急性心梗等、搞不好分分钟闹出人命。现必须迅速稳住血压，然后赶紧找出腹痛.休克的原因。通常从病史、体检及辅助检查.如CT、超声来鉴别诊断。见患者意识开始模糊，紧接着进入昏迷状态。立马联系血库.申请4个单位红细胞.800ml血浆。然后吩咐护士赶紧抽血化验动脉血气.血常规.凝血指标.肝肾功能，同时联系超声室.紧急做超声检查。李医生从病人丈夫处了解到患者2天前肚子隐隐不舒服.今天在做早餐的时.突然说腹痛加重了，痛得直不起腰.人冒虚汗.月经推迟了10多天，所以打了120。患者1个月曾做过彩超检查.没有胆囊及胆管结石.近期无发热.不支持胆道感染；没有暴饮暴食病史.不支持胰腺炎，初步看起来不像脏器感染引起的感染性休克，要警惕出血性休克。发生休克最常见的有三大原因：感染性休克、出血性休克、心源性休克。很显然，该患者无胸痛.心电图正常.不像心源性休克。患者腹痛.贫血考虑该患者为腹部出血导致的休克。患者为育龄妇女.腹痛.有停经史.贫血（Hb68g/L）首先要考虑宫外孕破裂出血，让家属签好字后，赶紧让护士插导尿管，留尿液做妊娠试验。同时紧急电话联系妇产科会诊。此时患者血压88/50mmHg，。超声科因仪器故障.开不了机，工程师正在抢修。李医生想如果真的是宫外孕，没有超声检查怎么诊断？此时尿HCG报告阳性，妇科医生等不及超声检查了，在后穹隆穿刺抽出不凝血液，宫外孕破裂出血诊断无疑，直接推手术室。插管麻醉后，妇科医生剖开了患者腹部，一打开腹部，所有人都惊讶了，整个腹腔都是血和血凝块，冲洗干净后，差不多有3000ml。难怪患者休克无法纠正了。妇科医生找到了输卵管，果然发现右侧输卵管有一个0.5cm大小的破口，破口处依稀还可见有鲜血直流，终于真相大白。妇科医生手脚异常麻利，切除了病变部位，确认未再有出血，然后清理盆腔，留置盆腔引流管关腹。此时已经输入红细胞8u，血浆1600ml及大量的液体。患者血压稍微稳住了，102/60mmHg。宫外孕破裂出血.病灶已经切除，应该不再出血了。但30分钟后.留置的盆腔引流管中.引流出将近250ml血性液体，而且颜色都比较红，是新鲜的血液，加上患者术后心率一直快.120次/分，这不是个好信号！赶紧复查了一次血常规，同时再联系妇科医生。等到妇科医生过来看病人的时候，患者的盆腔引流管已经出来将近350ml的血性液体了。说不定里面还有出血，继续输血，抗休克，可能要二次开腹。请超声医生做个床边检查看情况再说。超声医生一看.所有人都惊呆了。天哪.脾破裂出血！妇科医生也蒙了，谁又能想到，患者有宫外孕破裂的同时还有脾破裂！这患者真是倒了八辈子的大霉了，宫外孕破裂出血本来就不多，脾破裂也不常见。两个同时发生在一个病人身上，那就真的是罕见了，文献上都没报道多少呢。外科医生到了，跟家属沟通好后，再次进入手术室。扩大了切口.剖开腹部，果不其然.腹腔里面又有出血。这次切口往上扩大，直接探查到了脾脏，真是脾破裂了！外科医生神色紧张，额头上汗水出来了。倒不是因为脾破裂难缠，实在是病情太过诡异。脾切除对他们来说不是难事，很快就把脾脏摘掉了，缝合了出血的血管.血再次止住了。这回外科医生长了教训，认认真真再探查了几遍腹腔盆腔，确保没有其他地方出血了，才敢关腹。 患者为什么会发生脾破裂呢？术后追问患者家属.才知道3天前.患者跟小孩嬉闹时被撞了一下左胸口.当时觉得有点疼痛，但不严重。没想到就这么把脾脏撞破了。可能当时并没有破裂或是当时有裂缝了，但裂口不大出血量少，后来可能破裂口增大，出血量增多。一般来说，这么轻微的碰撞不至于发生脾破裂。但运气这种事情.谁也说不好。就好像她两个致命的位置同时出血，谁也猜不到。 这件事也再次给了所有人教训，腹部超声任何时候都不能忽略。如果术前做了超声检查，在确定宫外孕破裂的同时可能会发现脾破裂。那妇科医生就会邀请外科医生同时上台了，我搞定输卵管，你搞定破裂的脾脏。有人要问，随随便便切掉脾脏，会不会不好？肯定不好。脾脏是人体的免疫器官，切掉脾脏后肯定会有风险，尤其是有部分患者将来面对感染时可能会发生免疫崩溃，应付不了感染。但此时此刻不是考虑这些问题的时候，患者脾破裂出血，必须要解决，否则马上没命。而破裂的脾脏是没办法修补的，只有切掉，才能较好缝扎血管止血，才能保住患者的生命！ 本病例提醒我们1)生活中要尽量避免碰撞.减少伤害。2)对于育龄期已婚女性月经延迟.应及时去医院检查.确实是否怀孕？如生化检查确定妊娠，一定要做超声检查明确是宫内妊娠还是宫外孕，如宫内未见孕囊.盆腔有积液，则要警惕宫外孕的可能。宫外孕最常见的部位是输卵管.其次是宫颈.卵巢或盆腔其他部位如阔韧带等、极少部分患者宫外孕会位于腹腔脏器如肝脏、脾脏、胰腺内或位于后腹膜大血管旁，这往往会危及生命！对于孕妇出现腹痛或阴道出血，请千万记得及时就医，以免发生意外！
童仙君 2020-06-07阅读量1.1万
病请描述：远离卒中 邻居张先生最近遇到了一件烦心事，他的父亲患有高血压和高脂血症十多年了，近日突然出现左侧眼睛视物不清，到医院检查后发现老爷子有颈动脉狭窄，这令原本工作就很忙碌的张先生有些不知所措。张先生的父亲所患的颈动脉狭窄到底是一种什么病? 今天，小编带你了解颈动脉狭窄的原因，并指导你如何及时发现颈动脉狭窄，避免发生中风（也就是我们常说的“脑中风”或“脑卒中”）。 1.颈动脉狭窄的原因 颈动脉狭窄在临床上最常见的原因是颈动脉粥样硬化，而形成动脉粥样硬化的重要危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。动脉硬化以后，血管壁上沉积了大量的脂质斑块，这些斑块占据了血管腔，造成血管的狭窄。就好像自来水管一样，如果管道里沉积了大量的水垢，水流就不通畅了；再加上颈动脉有个“Y”字形分叉，当血液向上流动时，分叉的地方更易出现冲击、旋涡，从而使得斑块更容易在此形成。斑块不断长大后，会加重血管的阻塞，或斑块脱落后随血液流动阻塞血管，使供应大脑的血流越来越少，造成脑缺血，就会对大脑造成不可逆的损伤，导致脑中风的发生！ 2.如何识别颈动脉狭窄 1）无症状性颈动脉狭窄 许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查颈部超声时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。 2）有症状性颈动脉狭窄 a.脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。 b.短暂性脑缺血发作（TIA）：局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般是短暂性、可逆性的，仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。 c.缺血性脑卒中：通常表现为有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等脑组织损伤的症状，严重者甚至出现昏迷，危及患者生命。 附:颈动脉狭窄计算公式： 狭窄程度（%）=（1-最窄处管径/狭窄病变远端正常颈内动脉管径）×100% 颈动脉狭窄程度分级： ▶＜50%为轻度狭窄 ▶50%~69%为中度狭窄 ▶70%~99%为重度狭窄 ▶99%~100%为极重度狭窄或次全闭塞 很多人在颈动脉狭窄早期是没有症状的，这时我们又该怎么办呢？ 颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎、纤维肌性发育不良、颈动脉迂曲等。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。 因此，想要及早发现颈动脉狭窄，预防中风，我们应从定期专业的体格检查着手。 (温馨提示:远离卒中—如果您的年龄超过40岁，伴有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、长期吸烟、饮酒、有心血管病家族史等高危因素，一定要及早做颈动脉超声筛查，尽早弄清楚自己是否存在颈动脉斑块、狭窄。如果您已经查出有颈动脉斑块、狭窄，则应尽快明确斑块的性质，评估颈动脉狭窄的程度，积极去除促进动脉硬化发生的因素，通过治疗、生活方式的改变等，降低罹患中风的机率。同时，一定要注意定期复查，一般每半年一次。如果斑块变大或者超声回声由中强回声变为低回声、混合回声，则需要我们引起高度重视)
童仙君 2020-06-04阅读量1.2万
病请描述：膳食是病人摄取营养的主要途径。根据人体的基本营养需要和各种疾病的医疗需要而制订的医院病人膳食，可分为基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食和配方膳食等。各种膳食的食谱应按膳食常规要求进行设计和配制。一、基本膳食是医院膳食的基础，约50％以上的住院病人采用此膳食，大多数治疗膳食都是在基本膳食上衍化出来的。（一）普食１、特点：本膳食与健康人饮食基本相似，每日供应早、午、晚三餐，每餐间隔4－6小时。２、适应症：消化机能正常，无发热者，疾病恢复期病人，体格检查者等均可采用。３、膳食原则：（１）每日供给的营养素应达到我国成年人推荐供给量要求，蛋白质70－90克，总热能2200－2600千卡，膳食配制应以均衡营养为原则。（２）每日供给的食物品种不少于五大类，保持色、香、味、形俱全，以增进食欲。（３）免用强烈辛辣刺激性的食品，油炸食品及不消化的食品应少用。（二）软饭１、特点：介于半流至普食之间的一种饮食，每日除主食三餐外，另加一餐点心。２、适应症：低热，消化不良，急性肠炎恢复期，口腔疾病，老年人或有咀嚼障碍者。３、膳食原则：（１）肉、鸡、菜等一切食物都应切小制软。（２）食物无刺激性易消化，主食以馒头、烂饭、面条、粥等为主。每日供给的营养素应达到或接近我国成年人推荐供给量。（３）免用油炸的烹调方法，不用强烈刺激性调味品。选用含粗纤维少的蔬菜。不用或少用大块的肉、禽、韭菜、豆芽、咸鱼、咸肉和其他咀嚼不便的食物。（三）半流１、特点：为流质至软食或普食的过渡膳食，每日5－6餐，全日蛋白质50－60克，总热能1500－2000千卡。２、适应症：发热，消化道疾病，施行手术后，咀嚼不便者。３、膳食原则：（１）采用无刺激的半固体食物，少量多餐，每餐食物的总容量为300毫升左右。（２）各种食物均应细、软碎、易咀嚼、易吞咽。（３）少量多餐，忌用粗纤维、粗粮、咀嚼吞咽不便的食物。（４）一般半流质膳食：食物稀软、膳食纤维较少，根据病情和消化能力许可吃些软荤菜、软素菜及去皮软水果等；少渣半流质膳食：比较严格地限制膳食中的纤维，除过滤的菜汤、果汤、果汁外，不用其他果菜。（四）流质１、特点：食物为液体状，热能、蛋白质及其它营养素不足，只能短期１－２天使用，如需较长期进食流质，则应改用配方膳。２、适应症：急性感染，高热，大手术后，急性消化道炎症，吞咽困难，重危病人。３、膳食原则：（１）所用的食物皆需制成液体或进口即能溶化成液体。（２）每日供应６－７次，每次200－250毫升，总能量不超过1000千卡，特殊病人按营养师医嘱而定。（３）避免过咸或过甜。注意饮食中成酸食物和成碱食物之间的平衡。（４）根据病情不同，调整流质内容。在一般全流质之外，为了适应病情需要，医院膳食中还设有清流质、冷流质、忌甜流质等。介绍如下：A：清流质1）特点：是一种限制较严的流质膳食，不含胀气食品，在结肠内应留最少的残渣，比一般全流质膳食更清淡。服用清流质膳食，可供给液体及少量能量和电解质，以防身体脱水。2）适应症：腹部手术后，由静脉输液过渡到信用全流质或半流质膳食之前，先采用清流质；用于准备肠道手术或钡灌肠之前；作为急性腹泻的初步口服食物，以液体及电解质为主，仅作为严重衰弱患者的初步口服营养。3）膳食原则：不用牛奶、豆浆、浓糖及一切易致胀气的食品，每餐数量不宜过多；所供能量及其他营养素均不足，只能短期内应用，长期应用易导致营养缺乏。B：冷流质1）特点：完全用冷的、无刺激性的流质食品。2）适应症：用于喉部手术后最初一、二日，如扁桃体割除患者，上消化道出血患者也适用。3）膳食原则：不用热食品、酸味食品及含刺激性食品，防止引起伤口出血及对喉部刺激。；C：忌甜流质1）特点：本流质膳食中的糖类以多糖类为主，忌用单糖浓缩甜食。2）适应症：倾倒综合征、糖尿病患者。3）膳食原则：流质内容应尽量减少糖类的食品，禁用浓缩甜食、果汁饮料等。可用蒸鸡蛋、鸡汤过箩粥、豆腐脑、稠米汤等。二、治疗膳食（一）高蛋白膳食1、特点：提高每日膳食中的蛋白质含量，占总能量的15%-20%，以公斤体重计算，每日每公斤1.2-2克。2、适应症：各种原因引起的营养不良，手术前后，贫血，结核病，低蛋白血症。3、膳食原则：（1）供给充足热能的基础上，增加膳食中的蛋白质，每日总蛋白质供给在90-120克，但以不超过摄入能量的20%为原则。其中蛋、奶、鱼、肉等优质蛋白占1/2-2/3。（2）对食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等优质蛋白丰富的食物。（3）对食欲欠佳的患者可采用含40%-90%蛋白质的高蛋白配方制剂，如酪蛋白、乳清蛋白、大豆分离蛋白等制品，以增加其蛋白质的摄入量。（二）低蛋白膳食1、特点：控制每日膳食中的蛋白质含量，以减少含氮的代谢产物，减轻肝肾负担。在控制蛋白质摄入的前提下，提供充足的能量和其他营养素，以改善患者的营养状况。要根据患者的病情个体化决定其蛋白质的摄入量，一般每日蛋白质总量在20-40克之间。2、适应症：肝昏迷前期，急性肾炎，急、慢性肾功能衰竭。3、膳食原则：（1）视肝肾功能情况，确定每日膳食中的蛋白质量。（2）每日膳食中的热能应充足供给，鼓励病人多食碳水化物，蔬菜及水果，必要时可采用纯淀粉及水果食品以增加能量。（3）肾功能不良者在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉，并可以适量采用麦淀粉来代替部分主食。（4）肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸，低芳香族氨基酸以豆类蛋白为主的食物，要避免肉类蛋白质。（5）维生素、无机盐等营养素应充分供给。（三）低脂膳食1、特点：控制每日膳食中的脂肪摄入量以改善脂肪代谢和吸收不良而引起的各种疾患，根据患者病情不同，脂肪摄入的控制量也有所不同。一般可分为：一般限制、中度限制和严格限制。2、适应症：急、慢性肝炎、肝硬化、胰腺炎、胆囊疾患、高血压、冠心病、肥胖、高脂血症、与脂肪吸收不良有关的其他疾病如腹泻等。3、膳食原则：（1）食物配制以清淡为原则。10%-15%，多不饱和脂肪不超过7%-10%。（2）一般限制——限制膳食脂肪总量，占总能量的25%以下，不论其来源如何，不超过50克。如：高脂血症、高血压、冠心病患者；B：中度限制——限制膳食的脂肪总量，占总能量的20%以下，不论其来源如何，不超过30克。如胆囊炎的恢复期、脂肪吸收不良患者；C：严格限制——限制膳食的脂肪总量，包括食物所含脂肪及烹调油，不超过15克。如：急性胰腺炎、急性胆囊炎等患者。（3）烹调用油限制使用，烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。（4）禁用油炸食物、肥肉、猪油及含脂肪多的点心，少用全脂奶，可用脱脂奶及奶粉、蛋清、鱼虾禽肉类、鲜果蔬菜等。（四）低胆固醇膳食1、特点：在低脂膳食的前提下，胆固醇每日控制在300毫克以下2、适应症：高脂血症、胆结石、高血压、冠心病患者等。3、膳食原则：（1）控制总能量摄入，使其体重控制在正常范围内。（2）控制脂肪总量，在低脂肪膳食的基础上，减少饱和脂肪酸的摄入，限用胆固醇高的食物如蛋黄、猪脑、动物肝、肾及鱼子、蟹黄等。（3）在烹调用油中，多选用茶油等含单不饱和脂肪酸含量高的油脂，有助于调整血脂。（4）多用香菇、木耳、海带、豆制品、橄榄菜等利于调节血脂的食物，适当增加膳食纤维的含量，有利于降低血胆固醇。（五）低盐膳食1、特点：控制盐量，全日供钠量不超过2000毫克。2、适应症：心力衰竭、高血压、急性肾炎、妊娠毒血症、各种原因引起的水潴留患者。3、膳食原则：（1）每日膳食中的食盐含量不超过3克，具体根据病情确定每日膳食中的具体含盐量。如腹水明显者1克/天，一般高血压3克/天。（2）烹饪中用的食盐，在食物准备和烹调前应用天平称量后，再加入食物中，为了调剂口味，亦可用糖醋烹饪。（3）已明确含盐量的食物先计算后称重配制，其它营养素按正常需要供给。（4）禁用一切盐腌食物，如咸鸭蛋、皮蛋、酱菜等，免用含盐量不明的食物和调味品。（六）无盐膳食1、特点：膳食在烹调中免加盐、酱油和其他钠盐调味品，全日供钠量在1000毫克以下。2、适应症：同低盐膳食，惟症状较重者。3、膳食原则：（1）一般只以短期使用。（2）禁用一切含盐食物及腌制品。在膳食配制过程中禁用食盐和高盐调味品。（3）使用期间观察病人血钠，以防低钠血症。必要时可用少量钾盐酱油代替食盐。（七）少渣膳食1、特点：限制膳食中的粗纤维，减少膳食纤维总量，其目的是减少对消化道的刺激，减少粪便的数量。2、适应症：腹泻、肠炎恢复期、伤寒、肛门肿瘤、咽喉及消化道等手术、消化道出血、食管静脉曲张、结肠过敏。3、膳食原则：（1）一切食物均需切小制软，蔬菜类去粗纤维后制成泥状，同时给予低脂膳食。（2）主食宜用白米白面等细粮，禁用各种粗粮、大块的肉、油炸食物、强烈的调味品、整粒的豆、硬果、多纤维的蔬菜水果，如：芹菜、豆芽、豆苗、韭菜、菠萝等。（3）少量多餐，根据病情进食少渣半流或软饭。（八）高纤维膳食1、特点：增加膳食中的膳食纤维，每日膳食纤维总量不低于25克，目的以增加粪便体积及重量、刺激肠道蠕动、降低肠腔内的压力，增加粪便当胆汁酸和肠道有害物质的排出。2、适应症：便秘、糖尿病、肥胖病、肛门手术后恢复期、心血管疾病等患者。3、膳食原则：（1）在普通饭基础上，增加含粗纤维的食物，如粗粮、麦麸、豆芽、芹菜、韭菜等食物。（2）鼓励病人多饮水，每天至少喝6-8杯水，空腹可饮用淡的盐水或温开水，以刺激肠道蠕动。（3）少用精细食物，不用辛辣调料。（4）如在膳食中增加膳食纤维有困难时，也可在条件许可下采用膳食纤维商业配方。（九）高能量膳食1、特点：每日供给的能量每公斤体重在35千卡以上，总能量在2000千卡以上，满足营养不良和高代谢病人的需要。2、适应症：体重过低、贫血、结核病、伤寒、甲亢、恢复期病人。3、膳食原则：（1）在均衡膳食的原则下，鼓励患者增加食物量。尽可能配制容易引起患者食欲的菜肴。（2）除正常膳食餐外，可另行配制能量代谢高的食物或以加餐的方法提高能量的供给量。（3）对胃纳欠佳者，可用部分配方营养剂来增加总的能量和相关营养素的摄入量。（十）产后膳食1、特点：高热能、高蛋白、多用汤类。2、适应症：乳母。3、膳食原则：(1)足够的热能供给足量的蛋白质，钙磷铁铜等矿物质和微量元素，以及维生素。每日供给蛋白质100-120克，脂肪80-90克，碳水化合物400-500克。(2)足量水分。除三餐主食外，增加汤类1-2次。（十二）低碘膳食1、特点：每日碘摄入量不超过50微克。2、适应症：甲状腺肿。3、膳食原则：（1）避免或少吃含碘丰富的食物，如海产品。（2）不用加碘盐及禁饮用高碘水。（十三）素食1、特点：禁用一切荤食。2、适应症：佛教、重症高血压、高血脂等。3、膳食原则：（1）保证热能供给量，选用植物蛋白及植物油，多吃水果、新鲜蔬菜、豆类及豆制品食物。（2）禁用动物食品及动物油，单独烹调。（十七）回族膳食1、特点：禁止用猪肉类食品2、适应症：回族3、膳食原则：（1）忌用猪肉、猪内脏及猪油类制品。（2）选用羊、牛、鸡、鱼等荤菜，蔬菜全可选用，根据病人饮食习惯订食谱，炊具要专用。三、特殊治疗膳食（一）糖尿病膳食1、特点：营养膳食治疗是糖尿病最基本的治疗措施，其他的治疗方法均必须在饮食治疗的基础上实施。通过饮食控制和调节，可以起到保护胰岛功能；控制血糖、血脂；预防和延缓并发症的发生；供给患者合理营养；提高患者生活质量的目的。2、适应症：各种类型的糖尿病。3、膳食原则：(1)根据病情及病人的身高、体重、年龄、性别、血糖、尿糖及有无并发症等病理生理情况和其劳动强度、活动量大小等因素计算热能需要量，总能量以维持理想体重低限为宜。（2）碳水化合物供给量宜占总热能的50%-60%，以复合碳水化合物为主。（3）脂肪占总能量代谢的20%-25%，或按每日0.8-1.0克/公斤体重供给。其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1:1:0.8。胆固醇小于300毫克。（4）蛋白质宜占总能量的12%-15%，成人按每日1克/公斤，凡病情控制不满意，易出现负氮平衡者按1.2-1.5克/公斤体重供给。动物蛋白质应不低于30%，并应补充一定量的豆类制品。（5）多供给含膳食纤维丰富的食物，每日总摄入量应在20克以上。（6）供给充足的维生素和无机盐。适量补充B族维生素和维生素E，钙、硒、铬、锌等无机盐和微量元素应充分供给，食盐不宜过高。（7）合理安排餐次。每日至少三餐，定时、定量。餐后血糖过高的可以在总量不变的前提下分成4餐或者5餐，注射胰岛素或口服降糖药时易出现低血糖，可在两餐中加点心或睡前加餐。（8）计量控制糖尿病膳食：应根据总能量计算出的食物量，按计划食谱在烹调前称重后配制，并要密切观察治疗效果，及时调整饮食配方。（8）特殊情况下糖尿病膳食1）妊娠糖尿病：妊娠期前4个月营养素供给量与正常人相似，后5个月需要量每天增加能量200千卡，蛋白质在原供给量的基础上，孕早期、孕中期和孕后期每天分别增加5克、15克、20克。2）糖尿病肾病：能量的供给应能满足机体需要，蛋白质根据尿量、尿蛋白丢失情况及肾功能损害的严重程度来决定供给量。肾衰早期0.8-1克/公斤,血尿素氮大于25mmol/L者,0.5克/公斤或全日30克左右,以蛋、乳、瘦肉等动物性蛋白质为主，也可用麦淀粉制品。必要时补充肾病氨基酸。3）急重症的糖尿病：按医嘱给予流质或半流质。进食量少者可补充适量甜食以满足能量和碳水化合物的需要。凡不能正常进食者，应从肠外或肠内营养支持以满足营养需要并预防酮症出现。4）酮症酸中毒昏迷时的饮食：除临床静脉补液外应按医嘱管饲糖尿病配方膳食，等病情好转后可用糖尿病半流质或普通膳食。（二）低嘌呤膳食1、特点：限制膳食中嘌呤的摄入量在150毫克/天，调整膳食中食物配比，增加水分的摄入量以减少食物性的尿酸来源并促进尿酸排出体外，防止因饮食不当而诱发急性痛风的发作。2、适应症：急、慢性痛风；高尿酸血症；尿酸性结石。3、膳食原则：（1）适当控制能量，以使体重控制在理想体重的下限，一般每日为1500-1800千卡。（2）适量的蛋白质：按理想体重每日为1克/公斤。全日50-65克，以谷类和蔬菜为主，选用含嘌呤低的白米、富强粉等。优质蛋白质选用不含或少含核蛋白的奶类、蛋类、干酪等。限制肉类、鱼、虾、禽类等食物。（3）脂肪要减少，每日供给量按理想体重0.8克/公斤/天。（4）维生素及无机盐：宜供给充足B族维生素和维生素C。痛风患者易患高血压和高脂血症等，食盐每日2-5克为宜。（5）多饮水分：无肾功能不全时宜多喝水。每日入液量保持在2000-3000毫升，以增加尿酸的排出。（6）不用食物：脑、肝、肾等动物内脏、凤尾鱼、沙丁鱼、肉汁、鸡汁等含嘌呤高食品。（三）麦淀粉膳食1、特点：本膳食是以麦淀粉为主食，部分或者全部替代谷类食物以减少体内含氮废物的积累，减轻肝肾负荷，给予患者在肝肾功能允许摄入的限定数量的优质蛋白质，改善患者的营养状况，使之接近或达到正氮平衡，纠正电解质紊乱，维持病人的营养需要，增加机体抵抗力。2、适应症：肝功能衰竭、肝昏迷前期；急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭。3、膳食原则：（1）能量要充足。如食物量不能满足能量需要时可以考虑以膳食补充剂或肠外营养的方式提供能量。（2）蛋白质：根据肾功能受损的程度来确定蛋白质的摄入量。轻度受损，每日0.7-1.0克/公斤或按40-60克/日,中重度受损每日0.4-0.6克/公斤或按30-40克/日,如系儿童每日蛋白质不低于1克/公斤；其中优质蛋白质要占50%以上。（3）钾与钠：应根据血钾、血钠变化调整钾和钠的摄入。（5）钙、镁、磷：当病人出现低血钙、高血磷时，膳食中适当补充含钙丰富的食物，注意限制磷的摄入量，每日700-800毫克。合并高镁血症时，应限制镁的摄入量。（6）水分：水的摄入量视尿量和呕吐、腹泻等情况来全面考虑，必要时要控制水分的摄入。（7）注意补充B族维生素和维生素D，但不适宜补充过多的维生素C和维生素A。（8）不用或少用的食物：干豆类、含膳食纤维高的食物，辣椒等刺激性的调味品。（四）急性肾功能衰竭膳食1、特点：急性肾功能衰竭以急性循环衰竭为主，急剧发生肾小球滤过率减低和肾小管功能降低为主。合理膳食能有益受损伤肾功能的恢复，维持和改善病人的营养状况。2、适应症：急性肾功能衰竭患者。3、膳食原则：（1）能量：少尿期碳水化合物应占总能量的85%。每日35-40千卡/公斤体重，以麦淀粉膳食为主。恢复期每日30-35千卡/公斤体重。当进食量少时可用肠外补充营养。（2）蛋白质：少尿及无尿期应严格限制蛋白质的摄入量。当少量排尿，病情有好转时，每日可摄入16-20克高生物价蛋白质。多尿期氮质血症减轻时，每日蛋白质0.5-0.8克/公斤，约45克。恢复期每日蛋白质1克/公斤体重。（3）钠：少尿及无尿期水肿明显，或高血压严重每日钠摄入量控制在500毫克。多尿期按每排1000亳升尿，补充氯化钠2克。（4）钾：少尿及无尿期应严格控制钾的摄入。多尿期应多食富含钾的新鲜水果、蔬菜等。钠、钾的供给需结合血钠、血钾化验结果来调整。（5）水分：少尿及无尿期应严格限制水分，每日500毫升。如有发热、呕吐及腹泻时，可酌性增加饮水量。（五）肾透析膳食1、特点：血透或腹透均为清除体内代谢毒性产物的方法，但也相应增加了组织蛋白及各种营养素的丢失。膳食营养补充应结合透析方法、次数、透析时间、消耗程度及病情而定。2、适应症：血液透析，腹膜透析。3、膳食原则：（1）血液透析1）蛋白质：凡进行定期血液透析的病人每日至少摄入50克蛋白质。若每周进行30小时血液透析时，膳食中蛋白质可不予限量，其中优质蛋白质应占50%以上。2）能量：每日应供给30-35千卡/公斤体重，凡超重及体重不足者，应结合具体情况减少或增加能量。3）钠和钾：钠一般限制在1500-2000毫克/天。少尿时应严格限制钠盐的摄入。每日钾摄入量为2030毫克，还应根据病情变化补钾。糖尿病肾病患者透析时，更要慎重控制钾摄入量。当尿量大于1000毫升时，不须再限钾。4）磷和钙：应结合血液化验结果调整，必要时可适量补充钙剂和维生素D以预防血磷过高。5）脂肪和碳水化合物：肾衰病人常伴有高甘油三酯血症和高血糖，所以脂肪的摄入量不宜过高，脂肪应占总能量的30%左右，并避免摄入过多的含糖食品。6）维生素：除膳食中摄入外，还应口服维生素制剂。如维生素B族、叶酸、吡哆醇等。7）水分：一般每日不少于1000毫升，或按前一日尿量再加500毫升。（2）腹膜透析1）蛋白质：每日1.2-1.5克/公斤，优质蛋白质占60-70%。2）能量：每日35-45千卡/公斤体重。3）钠和钾：钠每日摄入2000-3000毫克；钾每日摄入量2925-3500毫克，亦可结合血检验结果调整用量。碳水化合物、脂肪、维生素、钙、磷及水分与血透相同。4、食物选择（1）可用食物：蛋、奶、瘦肉、谷类、蔬菜类、结合病情决定供给量。（2）少用食物：食盐、果汁及含钾丰富的蔬菜和水果；（3）忌用食物：干豆类、动物脂肪、带刺激性的食物。（六）肝功能衰竭膳食1、特点：肝功能衰竭时病人血浆中支链氨基酸明显下降，但芳香族氨基酸则明显升高。通过供给高支链氨基酸低芳香族氨基酸的低蛋白膳食，有助于血浆氨基酸谱恢复正常。2、适应症：肝性脑病，肝功能衰竭。3、膳食原则（1）蛋白质：有轻度或中度血氨增高而无神经系统症状时，可用低蛋白膳食，每日蛋白质0.5克/公斤,等病情好转,每日蛋白质可增加至0.8克/公斤；血氨明显增高同时存在神经系统症状，给予完全无动物蛋白质的膳食，每日蛋白质＜20克。病情好转时，可选用少量乳类蛋白，以后视病情适量增加，每次增加量低于10克。每日总量不得超过0.8克/公斤；病情反复时，更应严格地限制蛋白质。（2）能量及碳水化合物：能量每日宜不低于1800千卡，其中碳水化合物400克左右，肝昏迷患者应用管饲低蛋白饮食。（3）脂肪：每日30-40克，必要时可采用脂肪乳剂。（4）水及电解质与酸碱平衡：限制钾、钠或补充应结合血检验结果、有无腹水及严重程度、排尿量、体重变化等加以调整。如需限水者，可用浓缩食品。肝功能衰竭常易发生锌、镁、钙、铁等的缺乏，应根据临床血液检验指标给予补充。（5）维生素：注意多种维生素的补充。（6）给适量质软而无刺激性的膳食纤维。所有新鲜蔬菜及去皮水果应切碎煮烂，并应除去粗糙纤维。（7）少量多餐。每日4-6餐，每次摄入量不可过多。（8）必要时可用肝衰专用要素配方膳。4、食物选择：乳类、蛋类产氨少于肉类可限量食用，植物性食品含蛋氨酸低可适当食用。鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多，可酌量采用。忌用食物：肉类、油煎炸的、粗纤维多的、坚硬的、刺激性强的、带刺多的鱼类及带碎骨的禽类等。（七）管喂膳食1、特点：是一种由多种食物混合制成的流质状态的膳食，具有充分而适当的营养，粘稠度适宜，便于通过管子饲喂，是供给不能口服食物病人的一种营养全面的肠道营养膳食。2、适应症：（1）不能自口中进食，需用管喂方法来维持营养的患者，如咀嚼吞咽困难，食管、胃手术后或食管粘膜被强碱损伤、颜面烧伤等。（2）严重昏迷、失去知觉如脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤患者。（3）病人急需增进营养，但口服食物又不能满足营养需要时，如严重烧伤、肿瘤切除后采用化疗的病人等。3、膳食原则：（1）管喂部位：通常有鼻胃管喂养、胃造口喂养、空肠造口喂养等。（2）食物内容成流质状态，其稠度要易于通过管子，便于饲喂。（3）管喂膳食营养要充分、平衡。液体总量要适当，必要时在管喂膳食之外，适当补充水分，防止水分不足。（4）管喂膳食在制备、输送、保存及饲喂的每一过程中，都必须严格遵守卫生要求，保证卫生安全。24小时内未用完部分应弃掉。4、管喂膳食的内容：有自制的混合奶或匀浆膳、或市售配方（非要素膳）。5、要素膳：是单体物质如氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素膳既能为人体提供必需的能量及营养素，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。（1）要素膳的基本组成1）氮源：L-氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物。2）脂肪：红花油、葵花子油、玉米油或花生油。3）糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精。4）维生素和矿物质。（2）要素膳的特点：营养全面，所含各种营养素可满足膳食营养素参考摄入量标准；无需消化即可直接或接近直接吸收；组成成分明确，便于根据病情需要调整营养素构成；不含残渣或残渣极少数；不含乳糖，适用于乳糖不耐受者；口味较差，适于管饲输入。
彭靖 2020-05-09阅读量1.1万
病请描述：BACKGROUND 急性脑出血中血压降低的影响仍不确定。我们旨在结合急性脑出血患者降压策略的两个最大的随机对照试验的个体患者水平数据，以确定收缩压控制的关键指标与安全性和疗效结果之间的关联强度。 METHODS 我们对从急性脑出血大剂量降压试验（INTERACT2）和第二次急性脑出血降压治疗（ATACH-II）试验的主要阶段获得的个体患者水平数据进行了预先计划的汇总分析。这些试验包括19-99岁的自发性（非创伤性）脑出血和收缩压升高的成年患者，没有明确的治疗指征或禁忌症。如果患者因脑出血而有结构性脑病，在格拉斯哥昏迷量表上得分较低（3-5分）或需要立即进行神经外科手术，则将患者排除在外。我们的主要分析评估了三项随机化后收缩压汇总指标之间的独立关联性：1 h内的降低幅度，平均收缩压实现值以及1 h和24 h之间的收缩压变异性以及功能的主要结局状态，根据随机化后90天的改良Rankin量表的分数分布来定义。我们使用广义线性混合模型分析了作为连续变量的收缩压测量值，并针对基线协变量和试验进行了调整。初步和安全性分析是在经过修改的意向性治疗人群中进行的，其中仅包括具有足够收缩压数据的患者。 FINDINGS 在INTERACT2和ATACH-II中随机分配了3829名患者（平均年龄63·1岁[SD 12·9]，1429 [37％]妇女和2490 [65％]亚洲人），其中神经功能缺损的中位数由评分定义在美国国立卫生研究院的卒中量表11（IQR 6-16）和从脑出血症状发作到随机分组3·6 h（2·7-4·4）的中位时间。我们排除了20例收缩压数据不足或没有的患者，并估算了其余3809例患者中的23例（1％）收缩压数据的缺失。总体而言，早期收缩压降低的平均幅度为29 mm Hg（SD 22），随后达到的平均收缩压为147 mm Hg（15），收缩压的变异性为14 mm Hg（8）。达到的收缩压与功能状态持续相关（每增加10 mm Hg所增加的调节比值比[OR] 0·90 [95％CI 0·87-0·94]，p INTERPRETATION 我们的汇总分析表明，对于轻度至中度严重程度的急性脑出血患者，尽早实现稳定的收缩压似乎是安全的，并具有良好的预后。 Blood pressure control and clinical outcomes in acute intracerebral haemorrhage: a preplanned pooled analysis of individual participant data. Moullaali TJ,et al Lancet Neurol 2019 SepMORE Abstract 翻译 BACKGROUND Uncertainty persists over the effects of blood pressure lowering in acute intracerebral haemorrhage. We aimed to combine individual patient-level data from the two largest randomised controlled trials of blood pressure lowering strategies in patients with acute intracerebral haemorrhage to determine the strength of associations between key measures of systolic blood pressure control and safety and efficacy outcomes.METHODS We did a preplanned pooled analysis of individual patient-level data acquired from the main phase of the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT2) and the second Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH-II) trial. These trials included adult patients aged 19-99 years with spontaneous (non-traumatic) intracerebral haemorrhage and elevated systolic blood pressure, without a clear indication or contraindication to treatment. Patients were excluded if they had a structural cerebral cause for the intracerebral haemorrhage, had a low score (3-5) on the Glasgow Coma Scale, or required immediate neurosurgery. Our primary analysis assessed the independent associations between three post-randomisation systolic blood pressure summary measures-magnitude of reduction in 1 h, mean achieved systolic blood pressure, and variability in systolic blood pressure between 1 h and 24 h-and the primary outcome of functional status, as defined by the distribution of scores on the modified Rankin Scale at 90 days post-randomisation. We analysed the systolic blood pressure measures as continuous variables using generalised linear mixed models, adjusted for baseline covariables and trial. The primary and safety analyses were done in a modified intention-to-treat population, which only included patients with sufficient data on systolic blood pressure.FINDINGS 3829 patients (mean age 63·1 years [SD 12·9], 1429 [37%] women, and 2490 [65%] Asian ethnicity) were randomly assigned in INTERACT2 and ATACH-II, with a median neurological impairment defined by scores on the National Institutes of Health Stroke Scale of 11 (IQR 6-16) and median time from the onset of symptoms of intracerebral haemorrhage to randomisation of 3·6 h (2·7-4·4). We excluded 20 patients with insufficient or no systolic blood pressure data, and we imputed missing systolic blood pressure data in 23 (1%) of the remaining 3809 patients. Overall, the mean magnitude of early systolic blood pressure reduction was 29 mm Hg (SD 22), and subsequent mean systolic blood pressure achieved was 147 mm Hg (15) and variability in systolic blood pressure was 14 mm Hg (8). Achieved systolic blood pressure was continuously associated with functional status (improvement per 10 mm Hg increase adjusted odds ratio [OR] 0·90 [95% CI 0·87-0·94], p<0·0001). Symptomatic hypotension occurred in 28 (1%) patients, renal serious adverse events occurred in 26 (1%) patients, and cardiac serious adverse events occurred in 99 (3%) patients.INTERPRETATION Our pooled analyses indicate that achieving early and stable systolic blood pressure seems to be safe and associated with favourable outcomes in patients with acute intracerebral haemorrhage of predominantly mild-to-moderate severity.FUNDING None.
刘建仁 2020-03-13阅读量8606
病请描述： 随着生活水平的提高，脑梗死的患者越来越多，发病年龄也越来越年轻。脑梗死患者病情有轻有重，病情轻的患者可以没有任何症状，只是在体检或者因为头晕、头痛等不舒服查头颅CT或者核磁时才发现有腔隙性脑梗死；而病情重的患者，一发病就口眼歪斜，言语不能，手脚瘫痪，甚至出现昏睡、昏迷等严重症状。脑梗死一旦发病，对患者和家庭影响都极大，而且此病复发机率高，给患者和家属带来很大的困难和压力。脑梗死的治疗主要是药物保守治疗，而对于病情严重的患者，能通过外科手术或者支架置入治疗彻底治愈或者好转吗？相信这是困扰很多患者及家属的疑问，今天我们就具体来说一下这个问题。 前面提到，脑梗死治疗一般是内科药物保守治疗，治疗目的是稳定脑梗死急性期病情，控制病情尽量不要继续加重，等急性期度过后药物治疗主要目的是降低脑梗死复发几率，预防下一次脑梗死的发生。 那什么情况下才考虑开刀手术或者支架置入治疗呢？ 开刀手术治疗和支架置入治疗只有在以下两种情况下才考虑实施： 1.开刀手术治疗：大面积脑梗死，伴有严重的脑水肿、坏死水肿的脑组织压迫正常的脑组织明显，已经形成脑疝征象的患者，为了保命可行去骨瓣减压术（说通俗点就是把脑壳打开，让脑内的压力释放，尽量减少坏死水肿脑组织对正常脑组织的压迫损害作用，尽量抢救正常的脑组织）；小脑梗死使脑干受压，导致病情恶化时，可进行抽吸小脑组织和后颅窝减压术挽救患者生命。综合以上情况，也就是脑梗死外科手术治疗是用于病情危重患者保命用的，不是常规治疗脑梗死的治疗方法。 2.支架置入治疗：对于已经发生的脑梗死，支架置入是没有治疗作用的，说白了支架置入是为了预防下一次严重脑梗死的发生。也就是说，对于脑梗死患者，如果检查脑血管发现存在严重的狭窄，预估发生急性闭塞的风险很高，为了避免因狭窄脑血管突然闭塞而导致严重的大面积脑梗死，医生会建议患者支架置入治疗。 关于哪些脑梗死患者适合支架置入治疗，也是有严格标准的。一般脑血管存在重度狭窄（狭窄率70%-99%），在严格内科药物治疗同时可考虑进行支架置入术治疗；其次，对于一部分中度狭窄（狭窄率50%-69%）患者，虽经严格内科治疗，但效果差，仍频繁发作责任侧脑缺血症状或者脑梗死，经过严格筛选，也可进行支架置入术治疗。支架置入治疗可减少远期脑梗死的发生机率。
尹延伟 2020-02-27阅读量9957
病请描述： 近年来随着生活水平的提高，患糖尿病的病人越来越多。糖尿病早期血糖升高并不会引起患者很明显的不适症状，除非出现糖尿病酮症酸中毒或者高渗昏迷，也正是由于糖尿病的这一特点，使很多患者早期并不重视血糖的控制，经常听到患者说：“我有糖尿病好几年了，但我什么不舒服都没有，也没吃药”。其实这种现象是非常危险的，血糖控制不好，糖尿病引起的并发症将提前出现，导致很严重的后果。随着患糖尿病时间的延长，一部分患者开始慢慢出现手脚麻木感，足底灼烧感，针刺感，甚至刀割样疼痛，夜间尤其严重，逐渐由双脚慢慢向上发展累及双腿；有一部分患者也会出现双手麻木感，但一般较下肢轻。糖尿病患者如果出现以上症状，考虑是出现了糖尿病常见的并发症之一：糖尿病性周围神经病，那么这个疾病严重吗？该如何预防及治疗呢？日常生活中有哪些注意事项？ 糖尿病周围神经病可细分为很多类型，今天我们就重点说一下最常出现的“糖尿病性远端多发性神经病”，也是引起糖尿病患者出现手脚麻木、疼痛最常见的类型。 1.糖尿病性远端多发性神经病临床表现： ①.此病起病隐匿，最常累及患者双下肢，出现持续性麻木感，足底灼烧感，针刺感，甚至刀割样疼痛，夜间尤其严重，逐渐由双脚慢慢向上发展累及双腿；很少累及上肢或较轻。 ②.足趾及下肢出现对称性感觉减退，针刺感觉减退或消失。严重患者可出现大腿无力及消瘦。 ③.患者双足及双下肢皮肤干燥、皲裂，皮肤容易掉碎屑，脚指甲松脆易断裂等。严重患者可出现糖尿病足，主要表现足部破溃、感染、糜烂，经久不愈。 2.糖尿病性周围神经病严重吗？ 糖尿病性周围神经病是糖尿病最常见的并发症之一，发病率高达60%-90%，糖尿病性周围神经病发病率随着患者年龄增长及糖尿病病情加重而增高，男女发病率无明显差异。美国一项大型研究表明47%的糖尿病患者合并周围神经病。未经治疗或治疗不当的糖尿病患者致残率及并发症高。早期糖尿病性周围神经病患者病情较轻，不算严重，积极控制糖尿病，对症营养神经、止痛等综合治疗效果良好。但此病一经诊断，就必须引起重视并积极治疗，若治疗不及时将进一步进展，严重患者麻木、疼痛严重，导致患者整日焦躁不安，影响睡眠，出现焦虑抑郁；更严重患者出现糖尿病足，下肢反复出现皮肤破溃、溃疡、感染，导致截肢，甚至死亡。 3.那么该如何预防和治疗呢？ 糖尿病性周围神经病预防重点即是积极控制好原发病：糖尿病，日常加强饮食控制，控制糖分摄入，适当运动，应用降糖药物使血糖维持在正常水平。 糖尿病性周围神经病治疗重点是缓解症状及减缓疾病进展，血糖控制不佳及血糖快速变化可加剧和诱发疼痛，有效平稳控制好血糖是治疗基础。 ①.对症止痛治疗：常用药物有普瑞巴林胶囊、加巴喷丁胶囊、丙戊酸、羟考酮控释片等。合并焦虑抑郁情绪患者可应用抗情绪药物，比如5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药等。 ②.营养神经治疗：神经营养药物：维生素B1、维生素B6、维生素B12、三磷腺苷等对糖尿病性周围神经病有治疗和预防作用；中药活血化瘀、改善微循环具有一定作用。 4.日常生活中有哪些注意事项？ 积极控制糖尿病，通过控制饮食、适当运动、应用降糖药物将血糖控制在正常水平。出现四肢末端麻木不适及时就诊明确诊断。 糖尿病性周围神经病患者足趾及下肢出现对称性感觉减退，对疼痛刺激，温度等感觉减退，日常生活中洗脚等情况需要注意，确定好水温，避免出现烫伤等情况的出现（此点尤为重要）。其次日常生活中注意保护双足，尽量避免出现外伤，一旦出现及时就诊处理，避免出现感染，避免糖尿病足的发生。
尹延伟 2019-12-14阅读量1.1万