病请描述:骨肉瘤小患者在病房的总结:“生命不止,化疗不息”作者:小李发病-确诊-治疗发病初期:骨肉瘤发病高峰期在10~20岁骨骼生长期,四肢是骨肉瘤最好发部位。早期大多表现为疼痛和局部肿胀,疼痛往往在深部且强烈,以夜间疼痛为主。尤其是剧烈运动后,在这个阶段发病,导致家长忽视,认为孩子是太累导致。再则局部可出现肿胀,在疼痛部位触及肿块,伴明显压痛,以及发热、不适、体重下降等全身症状。如果我们能提高对骨肉瘤的认识,早期发现早期治疗,就能降低截肢率,提高生存率,改善患者的生活质量。下面我们来了解一些骨肉瘤初发病的患者描述:术后十年小李:当初是膝盖里面发麻,但是活动活动就好了,跑跳都不影响,但是一旦静下来,又开始隐隐的麻。慢慢的开始疼,可以忍受的酸疼,大概持续一个月,有加重倾向。开始吃扶他林。不吃就疼。然后感觉不对,去医院做骨扫描,基本确诊。最后骨穿刺,明确确诊!正在治疗小P:我当初右脚胫骨肿了一个鸡蛋大的肿块 开始是弯曲会疼到,最后是自己60度弯曲都很困难了,不能再弯曲也不能伸直,否则就会巨疼,到做手术前几天是晚上疼的睡不着觉,很疼!很疼!很疼!如何确诊:1:恶性骨肿瘤患者的基本影像学检查包括局部的X线、CT、MRI检查和全身检查,如肺CT、ECT、PET等,不同的检查方法可显示肿瘤不同的影像学特点。2:穿刺活检,明确病理类型。治疗过程:骨肉瘤常规治疗是化疗+手术+化疗,治疗期间根据肿块的大小和化疗效果的评估,医生会建议选择保肢和截肢。手术解决局部,化疗是全身癌细胞的控制,缺一不可。“化疗不止,生命不息。”这句话是来自病房小患者的总结。在整个治疗周期中,时间可持续近一年时间,一定要保持良好的心态,积极面对,在治疗期间也可以提高免疫力哦。学会转移注意力,丰富自己的生活。 袁霆医生评:虽说对于标准治疗来说,化疗是有疗程的,化疗结束时,大多数患者都能得到较理想的效果。但对于患者来说,化疗就意味着生命的抗争,如果疗程还没有结束,就被医生建议不用化疗了,往往则意味着一个悲伤的结局。
袁霆 2019-02-13阅读量9164
病请描述: 这是一位腕关节伸侧的一个腱鞘囊肿,两年的时间里在多家医院反复治疗,但短时间内就会复发,并出现疼痛。半个月前来我院就诊,经过一次微创治疗,现已完全痊愈。 治疗一周后囊肿完全消失,局部压痛消失。随访两周,已经痊愈。 腱鞘囊肿是发生于关节部腱鞘内的囊性肿物,是由于关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织损伤,滑膜移位增生所致的病症。囊内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠黏液,囊壁为致密硬韧的纤维结缔组织,囊肿以单房性为多见。多发于腕背和足背部。患者多为青壮年,女性多见。起病缓慢,发病部位可见一圆形肿块,有轻微酸痛感,严重时会给患者造成一定的功能障碍。 可发生于任何年龄,多见于青年和中年,女性多于男性。囊肿生长缓慢,圆形,直径一般1~3厘米。也有巨大6公分以上者,少数交通型可自行消退,也可再长出。多数病例有局部酸胀或不适,影响活动。囊肿大小与症状轻重无直接关系,而与囊肿张力有关,张力越大,肿物越硬,疼痛越明显。部分病例除局部肿物外,无自觉不适,有时有轻度压痛。B超检查可确定肿块的性质。X线摄片可除外骨性病变。 常规的治疗方法:按压法、注射治疗或者是手术治疗,都容易复发,而手术治疗更会留下疤痕。微创治疗方法安全,几乎无痛。不易复发。 微创无痛治疗技术,就是应用当代先进的电子超声、电热光学等设备和技术,以电子镜像代替肉眼直视,以特制器械代替手术刀,力求以最小的切口路径和最少的组织损伤,完成对体内病灶的观察诊断及治疗。具有出血少、术后疼痛轻、恢复快、疤痕细微或无疤痕的特点。它强调将单单治疗病的模式向治人的模式转变,进而达到人性化的治疗目的。 下面是另外一例鼠标手腕部巨大囊肿患者,一次治疗痊愈。 手腕部巨大囊肿治疗前 无痛无疤痕治疗后囊肿消失 微创治疗与传统治疗相比,传统手术由于自身的操作特点,在治疗疾病的同时,也会无法避免地给病人带来较大的创伤。不仅伤口大、手术时间长、住院时间长、并发症多、恢复慢,且很难保证手术器官正常功能,术后往往是疼痛难忍;这种创伤本身会给病人造成严重后果。所以,一提起手术,人们首先想到的是开膛破肚和刀光血影。形成后期的恐惧症! 微创疗法的特点是不需开刀、安全轻松、术中无痛苦、手术时间短(一般5-15分钟)、留院时间短(一般0-3天)、对患者的创伤微小、没有并发症、术后恢复快。保留正常功能,这是与传统手术的最大区别。国内外长期的临床试验证明,它是能够普遍采用的先进技术。 微创手术具有以下优越性: 1.患者的疼痛感小:有些手术可在药物镇痛下进行,患者可以在清醒的状态下完成手术治疗; 2.创伤小:由于创口只有0.5~1厘米,因此恢复快,而且基本不留疤痕; 3.术后恢复快:微创手术的术后住院时间较短,一般术后2~4天即可恢复正常非体力工作。 4.疼痛轻微,不影响正常生活。 欢迎理性沟通。
马彩毓 2019-01-25阅读量1.2万
病请描述: 腰痛原因很复杂,有内脏的原因,更多的时候是因为脊柱疾病或者软组织疾病导致的,包括脊柱冠状位、矢状位和轴位上的序列异常,软组织损伤。 正常人的脊柱从后面看应该是一条直线,并且躯干两侧对称。如果从正面看有双肩不等高或后面看到有后背左右不平,就应怀疑“脊柱侧凸”。这个时候应拍摄站立位的全脊柱X线片,如果正位X线片显示脊柱有大于10度的侧方弯曲,即可诊断为脊柱侧凸。轻度的脊柱侧凸通常没有明显的不适,外观上也看不到明显的躯体畸形。较重的脊柱侧凸则会影响婴幼儿及青少年的生长发育,使身体变形,严重者可以影响心肺功能、甚至累及脊髓,造成瘫痪。轻度的脊柱侧凸可以观察,可以通过早起矫正治疗得到康复,严重者需要手术治疗。脊柱侧凸是危害青少年和儿童的常见疾病,关键是要早发现、早治疗。 如果发现以下症状,建议家属或者本人及时与记住康复医生联系就诊,对于青少年患者,如果一旦骨成熟达到5度,错过矫正时间窗,则会贻误终生。小儿佝偻病,长时间弯腰坐姿导致脊柱后突畸形。生理弯曲消失。腰的两侧肌肉张力不等,紧张,有压痛,活动受限。翼状肩甲:直立位,患者自然站立,肩甲向后突出,像鸟的翅膀一样高低肩:脊柱弯曲,扭曲,后面看棘突不成直线。骨盆倾斜:站立的时候,骨盆不正,倾斜或者旋转,从前面看不能对齐,无法摆正。长短脚:患者自然俯卧位,身体摆正,双侧下肢不等长。平卧位时,两条腿自然放平,摆正,两只脚的倾角明显不同。骨盆旋转:平卧位时,两侧高低不一样。股骨头变形,关节间隙变窄,股骨头骨小梁模糊,并可见低密度区。驼背:最常见症状。剃刀背,O型腿改变剃刀背,后背在弯腰的时候两侧高低不同:可以通过弯腰实验检测:让患儿脱上衣,双足立于平地上,立正位。双手掌对合,置双手到双膝之间,逐渐弯腰,检查者坐于小孩前或后方,双目平视,观察患儿双侧背部是否等高,如果发现一侧高,表明可能存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸。下肢继发畸形:下肢不能并拢,形成“O”型腿或者“K”型腿畸形。可见左侧腓骨小头隆起。固定骨盆后,前后屈申上身,不能达到45度或者患侧会出现活动受限制,弹响或者下肢放散疼痛等。固定骨盆后,左右倾斜,不能达到45度或者患侧会出现活动受限制,弹响或者下肢放散疼痛等。固定骨盆后,旋转上身,不能达到45度或者患侧会出现活动受限制,弹响或者下肢放散疼痛等。直腿抬高如果没有明显问题,可以通过加强实验进一步验证坐骨神经是否有受压和粘连。如果这些检查没有问题,很有可能就是内脏的疾病导致的腰背部疼痛,建议及早到医院就诊,明确诊断,有效治疗。
马彩毓 2018-04-30阅读量1.3万
病请描述:跟痛症是指多种慢性疾患所引起的跟部包括跟后、跟跖、跟内和跟外侧急、慢性疼痛。跟痛症是一个症状性名称。多发生于40~70岁的中老年人,男性多于女性,男女比约2:l。特别是男性肥胖者及运动员,可一侧或两侧同时发病。发病机制: 正常人足底不是平的。足底中部向上呈弓形凹陷。从前向后的弓形称纵弓,从内向外的弓形称横弓。足底的弓形结构使人体负重时足部具有弹性。足的纵弓是由跖腱膜维持的。跖腱膜起自跟骨底面的结节,向前伸展,最后分成五股,分别止于五个足趾的趾骨上。跖腱膜的深面有趾短屈肌附着。跖腱膜与足弓之间的关系犹如弦和弓。因此,人在站立、行走时跖腱膜受到强大牵拉力以维持足弓的正常结构。如此,跖腱膜在跟骨的附着点经常受到强大的牵拉力的作用,这一区域的跖腱膜及跟骨骨膜容易损伤。另外,跟骨结节也是足的负重点,人体重量相当大一部分集中在跟骨结节上,这也是它容易损伤的原因之一。中老年人跖腱膜弹性减弱,跟骨骨质疏松,是易患此病的内因。突然长途行走或长时间站立劳动是跟痛症发病的常见诱发因素。鞋底过硬时也易造成跟痛症。足跟是人体负重的集中区,足跟损伤后周围软组织可出现炎症反应。因足跟周围软组织坚韧,疼痛较重。软组织损伤后再负重可进一步加重损伤。因此,跟痛症可持续数月之久。综上所述,实际上是亘古周围张力平衡被打破,导致的张利失衡,跟骨处受损而出现无菌性炎症进而出现疼痛。临床表现与诊断:主要症状是足跟底部疼痛,常于劳累后出现。疼痛呈持续性,足跟着地时加重疼痛。检查时,跟骨底面有局限性压痛。严重者足跟软组织可发红及肿胀,压痛范围扩大。有时有其他畸形,为平底足等。X线检查在跟骨底可见到骨刺。有的病人无骨刺。骨刺大小与临床表现不成比例。有骨刺者可无症状,有症状者可无骨刺。多数病人有跟骨骨质疏松。治疗:跟痛症病人行走困难,很多病人病史较长,影响病人日常生活,特别是对老年人影响更大。因此,应当重视对跟痛症的治疗。临床观察,积极正规地治疗能有效控制疼痛。否则,疼痛可迁延、漫长。治疗的根本是恢复足跟周围韧带的平衡,其中关键性的是腓肠肌和胫骨前肌,当这两块肌肉的拮抗作用解除,跟腱张力降低了,也就是足底筋膜张力恢复正常了,根痛自然就会回复了。其他治疗只是促进局部修复,加快恢复的方法而已。诱发运动不平衡的最常见因素就是腰椎和坐骨神经问题,导致下肢感觉运动功能紊乱和功能失调。1.尽量减少足部负重,让足跟部充分休息,为损伤愈合创造条件。必须行走时足跟部要垫厚软垫,减少对足跟的损伤。2.局部理疗或热敷。3.外用涂剂。患者可在家中进行,对中老年人来说是一种方便的治疗方法。常用疗效较好的药物有扶他林乳剂、骨友灵、伤痛一喷灵、正红花油等。外用涂剂要注意使用方法。用药之前,应先用温水泡脚,然后用药。涂药范围应大于疼痛范围。用药后要按摩一段时间。4.口服消炎止痛药物。疼痛重的跟痛症患者可口服消炎止痛药。这类药物的作用是抑制局部炎症反应,促进组织愈合,缓解疼痛。常用的药物有:扶他林、西乐葆、布洛芬、芬必得、美洛昔康、洛索洛芬等。5.激素治疗。大部分病人经上述治疗后疼痛能缓解。部分病人疼痛重,这时,可在医生指导下短期、小剂量口服强的松,疗效确实。强的松可与消炎,止痛药合用。合用时二种药物间隔1~2小时口服会减少胃肠道副作用。强的松用药时间不宜长,一般3—5天即可。有胃炎、消化性溃疡及糖尿病的病人不用强的松。6.封闭治疗。经上述治疗无效的病人可用封闭法治疗。用氢化考的松局部痛点注射,一般止痛效果均好。足跟皮肤质韧,注射时本身疼痛较重,并有感染的可能。因此,跟痛症患者应先用其它方法治疗,无效时再封闭治疗。预防:跟痛症在中老年人发病是很普遍的,给他们平添了很多痛苦。因此,中老年人应注意预防跟痛症的发生。 中老年人平时注意锻炼身体,尤其是坚持每天散步,使双足能经常得到锻炼。经常散步能使足的韧带保持弹性,跟骨骨质疏松得到改善,有助于预防跟痛症的发生。不经常锻炼身体的人,偶然一次长时间行走或站立劳动容易患跟痛症。因此,除了平时注意锻炼身体外,要避免足部持续负重。需要长途行走或长时间站立时要注意间断休息,防止足部过度疲劳。每天用温水泡脚,保持足部卫生和良好的血液循环,有助于足的健康。穿鞋要宽松,鞋底要有弹性。鞋底过薄容易损伤足部。通过上述方法可望防止跟痛症的发生。对于已患跟痛症的病人有助于防止复发。
马彩毓 2017-12-04阅读量1.2万
病请描述:颈神经根是从其相应节段椎骨上方的椎间孔发出的,颈椎有7节椎骨,但它有8对神经根。因为第1颈椎(寰枢)与枕骨之间也有一对神经根出来,叫第1对颈神经根。其余每两个椎骨之间的椎间孔,都各有一对神经根,就是第2~7对颈神经根。另外,从颈7与胸1椎骨间发出的一对神经根,被称为颈8神经根。这些神经根除颈1~3神经根分布到后枕部、颈肩部外,其余各节均分布到上肢。所以,颈4~8神经根受到刺激都会出现上肢症状。由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生等刺激或压迫相应水平的神经根,并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现,其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主,被称为神经根型颈椎病。一、神经根型颈椎病的临床表现神经根型颈椎病约占所有颈椎病的60%,在颈椎病中是发病率最高的,中老年人多见,但目前看来,青壮年当中也有不少人发病,男性多于女性一倍,以体力劳动者多见。不少病人以往有头颈部外伤史或“反复落枕”史,外伤可诱发颈椎病急性发作,随着发作次数的增多,症状也可逐渐加重。颈部活动度大,长期低头工作,喜欢高枕头者发病率较高。发病部位以下颈椎(颈5~7)多见。这种颈椎病病程长短不一,但大部分呈慢性起病,拖延时间长,反复发作,间隔时间不等。但外伤、劳累、风寒、枕头或睡觉姿势不当常为其急性发作的诱发因素,或促使原先的病情加重。二、病人的症状:1疼痛麻木:主要表现为引起颈枕部或颈肩部一阵一阵或持续不断的隐痛、剧痛或麻木,并且沿着受影响的神经根走行的方向,放射到该神经根所分布的地方;逐渐地一侧上肢、手背、手指等也可出现放射性的剧痛并伴麻木感,疼痛呈烧灼样或刀割样,伴有针刺或过电样串麻感;2、放散痛:当颈部活动或咳嗽、打喷嚏或用力大时,疼痛及串麻感可加重,病人在开玩笑时也不敢放声大笑,放射痛的部位与颈椎病变的节段有关。3、不灵活,不听话:还可出现上肢发沉、酸痛无力、握力减退、持物坠落等观象,甚至连笔也握不住,手拿其他东西也感到困难。在夜间颈肩及上肢可能痛得更厉害,翻来覆去睡不着,而且睡觉时患肢受压后容易出现酸胀麻木感。4、诱因:病人卧床休息后症状可以有所减轻,受凉、劳累或休息不好后症状可以加重;5、午后加重:病人可以有上午症状轻、下午或晚上症状加重,早晨起床后或午睡后症状可以减轻等特点。也就是说,病人休息后症状可以减轻,劳累后症状可以加重。6、僵硬肢冷:患者可以发现颈部发僵、肌肉紧张、痉挛;颈部向各个方向的活动可以受到限制,以向后仰头时及头部向病侧弯曲时活动受限最为明显。颈部可以出现肌肉痉挛,故头喜背向患侧,病程长者可有手部肌肉萎缩。三、不同节段病变的定位表现:在各自不同的部位还可以有感觉减退或过敏、肌肉萎缩或肌腱反射减弱等表现。颈椎间盘退变后向侧后方突出或钩椎关节出现增生骨刺,可刺激压迫相应节段的神经根,并出现相应的临床表现。不同颈椎病变的节段可刺激或压迫不同的神经根,从而产生不同的表现。颈椎3~4间隙以上的病变,可刺激或压迫颈3或颈4神经根,病人常感脖子痛,串向头枕部,风池穴附近可有压痛,枕部皮肤可有麻木感。但一般颈椎3-4间隙以上节段出现退变发生颈椎病者较少见。颈椎4~5间隙病变,可刺激或压迫颈5神经根,病人常常感到疼痛经肩顶部,肩胛骨内缘上部、肩部、放射至上臂外侧,很少到前臂。医生检查时,可发现肩部及上臂外侧可有痛觉过敏或痛觉减退区,上臂外展、上抬的三角肌肌力减退,严重者可发现肩部的三角肌、斜方肌及冈上肌的肌肉萎缩,直视下可以发现上述肌肉萎缩后,失去正常丰满的外形而塌陷。颈椎5~6间隙的病变,可刺激或压迫颈6神经根,病人除颈部、肩月甲骨内缘、肩部、前胸部及前臂桡侧(前臂的拇指侧)疼痛、麻木外,还可放射到上臂外侧、前臂桡侧(前臂的拇指侧)以及拇指和食指。医生检查时,可发现上臂外侧、前臂桡侧(前臂的拇指侧)以及拇指和食指痛觉过敏或减退;屈肘力量(肱二头肌力)较弱,肱二头肌腱反射减退。可发现肱桡肌腱反射减弱或消失;严重者可出现肱二头肌肌肉(即上臂前边的肌肉)萎缩。颈椎6~7间隙病变,可刺激或压迫颈7神经根,病人感疼痛沿颈肩上臂放射至前臂背侧、食指及中指。医生检查时,可发现患者食指及中指痛觉过敏或减退,伸肘力量减弱,肱三头肌腱反射减弱或消失;伸腕与伸指肌力有时也可减弱。颈椎7与胸1间隙的病变,可刺激或压迫颈8神经根,病人疼痛在颈部、肩部、肩胛骨内下缘,并常沿上臂内侧和前臂尺侧(即前臂的内侧或小指侧)放射至无名指和小指,手的精细活动功能障碍较大。医生检查时,可发现患者小指及无名指痛觉过敏或减退,食指、中指、无名指与小指屈曲以及分开与并拢的力量常有减弱,严重者可见手部肌肉萎缩明显,一般无腱反射改变。四、诊断:上述的症状和医生检查的体征与病变节段有关,因而具有定位意义。也就是说,医生通过对病人症状的详细询问以及仔细的临床体格检查,如感觉、腱反射和肌力的改变,再结合适当的影像学检查,可以发现颈神经根受刺激和压迫的节段,从而确定颈椎病变部位。如果病人保守治疗无效需要手术治疗的话,可以为手术部位和范围的确定提供依据。因此,仔细询问病史,详细的临床检查,对于颈椎病的诊断是非常重要的,不能忽视。这一点,病人应当深刻理解,积极配合。很多患者在网上发过来一张片子,就要医生作出诊断和治疗意见是不科学的,请理解医生只能给你一个进一步检查和治疗的建议。五、影像学检查:侧位X线片可见颈椎发僵,颈椎生理前凸消失,椎间隙变窄,椎体前后缘有骨质增生,项韧带可有钙化现象;过伸过屈侧位片可显示病变节段不稳定,病变节段在屈伸时活动过度;颈椎斜位片可见钩椎关节有骨刺形成并突向椎间孔,使椎间孔变小;正位片可见钩椎关节增生。核磁共振或CT检查可显示椎间盘突出、神经根管狭窄及神经根受压的表现。颈椎病的核磁共振片子神经根型颈椎病的治疗:医生首先要通过对病人症状的详细询问,询问麻木、疼痛的部位,进行仔细的临床检查。六、治疗方法:1、正骨理筋:目前主要采用正骨治疗方法,不同于普通的按摩推拿,通过祖国医学的传统正骨手法认为,颈椎病是骨错位筋出槽,通过独特的中医手法,把错位的骨关节位置扶正,把出槽的筋理正归位,经络自然疏通后,患者症状就会逐渐消失并很快恢复健康。2、按摩推拿,是中医学的精华之一,能够在一定程度上缓解痉挛,减轻疼痛,对于较轻的早期患者效果较好,对于正骨理筋治疗后的患者,能够快速促进患者恢复健康。3、理疗:是现代医学和中医学结合的高效康复物理治疗方法,具有消炎、活血化瘀,缓解痉挛,快速止痛等功效,尤其对于正骨治疗后的患者的恢复效果明显。4、手术治疗:是对于无创治疗方法无效,严重影响正常生活的患者采用的毁坏性治疗方法,无论手术精简,技术多么先进,都是破坏性的治疗,有的医生说手术后不是痊愈,而是残疾了,这句话有些过激,但是事实上确实是手术使人无论是从结构上还是功能上不再完整,在没有经过正规系统无创治疗的前提下,尤其是没有经过中医正骨治疗的病人,尤其要慎重选择手术治疗。手术后金属固定物把活动的脊柱变成固定的支撑。有问题欢迎理性沟通。
马彩毓 2017-12-03阅读量1.5万
病请描述:跟痛症是指多种慢性疾患所引起的跟部包括跟后、跟跖、跟内和跟外侧急、慢性疼痛。跟痛症是一个症状性名称。多发生于40~70岁的中老年人,男性多于女性,男女比约2:l。特别是男性肥胖者及运动员,可一侧或两侧同时发病。发病机制:正常人足底不是平的。足底中部向上呈弓形凹陷。从前向后的弓形称纵弓,从内向外的弓形称横弓。足底的弓形结构使人体负重时足部具有弹性。足的纵弓是由跖腱膜维持的。跖腱膜起自跟骨底面的结节,向前伸展,最后分成五股,分别止于五个足趾的趾骨上。跖腱膜的深面有趾短屈肌附着。跖腱膜与足弓之间的关系犹如弦和弓。因此,人在站立、行走时跖腱膜受到强大牵拉力以维持足弓的正常结构。如此,跖腱膜在跟骨的附着点经常受到强大的牵拉力的作用,这一区域的跖腱膜及跟骨骨膜容易损伤。另外,跟骨结节也是足的负重点,人体重量相当大一部分集中在跟骨结节上,这也是它容易损伤的原因之一。中老年人跖腱膜弹性减弱,跟骨骨质疏松,是易患此病的内因。突然长途行走或长时间站立劳动是跟痛症发病的常见诱发因素。鞋底过硬时也易造成跟痛症。足跟是人体负重的集中区,足跟损伤后周围软组织可出现炎症反应。因足跟周围软组织坚韧,疼痛较重。软组织损伤后再负重可进一步加重损伤。因此,跟痛症可持续数月之久。综上所述,实际上是亘古周围张力平衡被打破,导致的张利失衡,跟骨处受损而出现无菌性炎症进而出现疼痛。临床表现与诊断: 主要症状是足跟底部疼痛,常于劳累后出现。疼痛呈持续性,足跟着地时加重疼痛。检查时,跟骨底面有局限性压痛。严重者足跟软组织可发红及肿胀,压痛范围扩大。有时有其他畸形,为平底足等。X线检查在跟骨底可见到骨刺。有的病人无骨刺。骨刺大小与临床表现不成比例。有骨刺者可无症状,有症状者可无骨刺。多数病人有跟骨骨质疏松。治疗:跟痛症病人行走困难,很多病人病史较长,影响病人日常生活,特别是对老年人影响更大。因此,应当重视对跟痛症的治疗。临床观察,积极正规地治疗能有效控制疼痛。否则,疼痛可迁延、漫长。治疗的根本是恢复足跟周围韧带的平衡,其中关键性的是腓肠肌和胫骨前肌,当这两块肌肉的拮抗作用解除,跟腱张力降低了,也就是足底筋膜张力恢复正常了,根痛自然就会回复了。其他治疗只是促进局部修复,加快恢复的方法而已。诱发运动不平衡的最常见因素就是腰椎和坐骨神经问题,导致下肢感觉运动功能紊乱和功能失调。1. 尽量减少足部负重,让足跟部充分休息,为损伤愈合创造条件。必须行走时足跟部要垫厚软垫,减少对足跟的损伤。2.局部理疗或热敷。3.外用涂剂。患者可在家中进行,对中老年人来说是一种方便的治疗方法。常用疗效较好的药物有扶他林乳剂、骨友灵、伤痛一喷灵、正红花油等。外用涂剂要注意使用方法。用药之前,应先用温水泡脚,然后用药。涂药范围应大于疼痛范围。用药后要按摩一段时间。4.口服消炎止痛药物。疼痛重的跟痛症患者可口服消炎止痛药。这类药物的作用是抑制局部炎症反应,促进组织愈合,缓解疼痛。常用的药物有:扶他林、西乐葆、布洛芬、芬必得、美洛昔康、洛索洛芬等。5.激素治疗。大部分病人经上述治疗后疼痛能缓解。部分病人疼痛重,这时,可在医生指导下短期、小剂量口服强的松,疗效确实。强的松可与消炎,止痛药合用。合用时二种药物间隔1~2小时口服会减少胃肠道副作用。强的松用药时间不宜长,一般3—5天即可。有胃炎、消化性溃疡及糖尿病的病人不用强的松。6.封闭治疗。经上述治疗无效的病人可用封闭法治疗。用氢化考的松局部痛点注射,一般止痛效果均好。足跟皮肤质韧,注射时本身疼痛较重,并有感染的可能。因此,跟痛症患者应先用其它方法治疗,无效时再封闭治疗。预防:跟痛症在中老年人发病是很普遍的,给他们平添了很多痛苦。因此,中老年人应注意预防跟痛症的发生。 中老年人平时注意锻炼身体,尤其是坚持每天散步,使双足能经常得到锻炼。经常散步能使足的韧带保持弹性,跟骨骨质疏松得到改善,有助于预防跟痛症的发生。不经常锻炼身体的人,偶然一次长时间行走或站立劳动容易患跟痛症。因此,除了平时注意锻炼身体外,要避免足部持续负重。需要长途行走或长时间站立时要注意间断休息,防止足部过度疲劳。每天用温水泡脚,保持足部卫生和良好的血液循环,有助于足的健康。穿鞋要宽松,鞋底要有弹性。鞋底过薄容易损伤足部。通过上述方法可望防止跟痛症的发生。对于已患跟痛症的病人有助于防止复发。
马彩毓 2017-11-29阅读量1.2万
病请描述:这是一位65岁的患者,腰痛,双侧下肢无力3年,近期加重,伴间歇性迫性坡行,会诊的时候要求正骨治疗,缓解疼痛为目的,经过给患者查体,患者生活尚能自理,四肢关节活动受限,连续行走30~100米需要休息,腰背部肌肉僵硬,棘突偏歪,不规则后突,多出压痛。坐骨神经走行压痛,直腿抬高试验阳性,病理反射可疑阳性。 阅片如下,骨质硬化合并骨质疏松,病变复杂,如果采用正骨可能会发生严重并发症,按摩如果手法过重也容易出现问题,治疗采用PRP痛点注射,结合臭氧注射,松筋理筋结合理疗和冲击波治疗,症状得到缓解。 椎间盘手术后,椎体融合,固定。 椎管狭窄,脊柱变形固定,骨质增生,椎体楔形变 右侧椎间关节融合固定, 脊柱滑脱,黄韧带钙化,椎板上缘骨性赘生物像匕首一样插入椎管内 学术见解,欢迎加微信理性沟通:
马彩毓 2017-11-18阅读量1.0万
病请描述: 不管顺产还是剖腹产,生完孩子骨盆都会变大,要想保持好体形,你必须及时进行“修复”,产后骨盆的恢复不仅关系到体形,如果恢复不好,等一系列后果,影响妈妈产后健康。 产前骨盆有哪些变化 怀孕4周后,身体开始分泌可以使韧带松弛的荷尔蒙,使得关节部分变得柔软,分娩的时候因为这些物质的作用,骨盆轮变得松弛,让分娩变得容易。这就是为什么产科医生经常会听到一些孕妈妈诉说大腿根部疼痛,腰痛等。怀孕后期和分娩时耻骨联合软骨以及骶髂关节连接部位韧带松弛,这时候松弛程度过大,也就是说耻骨连接软骨和骶髂关节发生损伤。会有明显的自发痛和压痛症状。甚至不能步行的情况也有。 骨盆过分松弛了会怎样? 作为即将生产的妈妈,你需要了解你的骨盆。现代女性,由于劳动量减少,交通工具发达,步行时间也越来越少。导致韧带以及下半身,骨盆周围的肌肉不发达,怀孕之后骨盆会变得过分松弛。刚分娩之后,骨盆会松弛到最大程度!骨盆轮变得不稳定。 骨盆松弛会出现以下症状 • 体形走样 • 腰骶部疼痛,肩背酸 • 步行困难 • 内脏和子宫下垂 • 尿频、夜尿增加、小便失禁 由于骨盆支撑着上半身,所以骨盆一松弛,要通过臂大肌和臂中肌这类臀部上的肌肉以及腰部的肌肉来支撑,导致体形走样,并容易发生腰骶部疼痛以及肩背部酸等现象。甚至不能给脚上施出均等的力,严重的情况下,会造成步行障碍。另外,容易发生内脏,子宫下垂,严重的情况还会发生子宫脱垂。而且由于生产的原因,不光是骨盆,肌肉也会变得松弛,容易发生尿频,夜尿增加、甚至小便失禁。 严重的骨盆松弛还容易引起产后大出血。因为骨盆一旦松弛,就会发生错位,骶骨的边缘会陷入骨盆的内侧,划破子宫颈口,子宫动脉一起被划伤的情况下就会引起大出血。 出现以上症状时,已经有比较严重的骨盆错位,建议及时到正骨医生联系就诊,并作相应检查,必要时进行正骨康复,并指导您的康复练习。 女性骨盆构造和功能 骨盆是由骨骼构成的盆状物,包括2个大的骨盆骨,在脊椎的底部(骶骨)下方连结,称为骶髂关节。骨盆骨的连结,在前方有一个,称为耻骨连结。在脊椎骶骨的下方,有4块小的骨骼,构成了尾骨。 骨盆主要的功能是支撑身体的结构,同时保护子宫和膀胱,在怀孕初期,也保护正在成长的胚胎。构成盆状底部的,是一层肌肉,称为骨盆肌肉。骨盆肌肉分为二层,即较内部的—层,与外表的一层,由耻骨连结至尾骨,并穿过两边的髋骨。 在这些肌肉中,共有3个出口。一个是由膀胱延伸出来的尿道出口,位于前方。另一个是由子宫延伸出来的阴道口,位于中央。另一个则是由大肠延伸而来的肛门通口,位于后方。 在外层肌肉,有环结在这些通口,称为括约肌,能使这些出口紧密地密合,特别是在腹部用力的时候,如:当你咳嗽、笑或打喷嚏的时候。 产后要做哪些骨盆恢复锻炼? 练一练骨盆体操有助于锻炼阴道、肛门括约肌力量,阴道松弛者不妨用之。 1.卧式锻炼:靠床沿仰卧,臀部放在床沿,双腿挺直伸出悬空,不要着地。双手把住床沿,以防滑下。双腿合拢,慢慢向上举起,向上身靠拢,双膝伸直。当双腿举至身躯的上方时,双手扶住双腿,使之靠向腹部,双膝保持伸直。然后,慢慢地放下,双腿恢复原来姿势。如此反复六次,每天一回,可常年不辍。 2.立式锻炼:站立,双腿微分开,收缩两侧臀部肌肉,使之相挟,形成大腿部靠拢,膝部外转,然后收缩括约肌,使阴道往上提的方向动,经过耐心锻炼,即可学会分清阴道和肛门括约肌舒缩,改善阴道松弛状态,提高阴道的夹缩机能,藉以掌握夫妻同房时的舒缩能力,使性生活和谐、美满。 康复练习前,排空膀胱。注意保暖。 1平躺,双脚分开,与肩同宽,弯曲,立起双膝关节。双手放在身体两侧,扶住床面,吸气时尽量高举臀部,坚持5个数,然后呼气时回复到第一步位置。随着练习的增加,逐渐可以坚持数到十个数。 2收缩骨盆底部和腹部肌肉坚持5秒钟,然后放松5秒钟。如果你是刚开始练习,可以先坚持2~3秒,随着练习次数的增加,,坚持时间会逐渐延长,注意循序渐进,不可倒置肌肉拉伤。 3 双脚慢慢屈腿,抬起,直到胸前,双手抱膝,然后坚持5~10秒。然后卖能卖放下。 4 随诊体能的增加,逐渐可以练习,三点支撑燕飞,跪附瑜伽垫上,双手撑地,先把左脚向后瞪起伸直,并坚持10秒钟,慢慢放下,然后右脚。 重要提示: 1尽量不要屏气,不要用外力挤压臀部或大腿,收紧腹部,或者用向下推代替(会阴)收缩和向上提拉。 2、当你(熟练后)更加自信的进行这些练习,你会发现你在站立时也可以练习。最重要的是保持全天的练习,你可以在洗碗,排队的时候练习,或者当你开车停下来等交通灯时练习。 3、你可以在任何时候进行缓慢或者快速的盆底功能练习,(而且)没有任何人知道你在做什么。一些女人发现很容易将康复运动纳入到她们开车、看书、看电视、打电话或者坐在电脑前的日常生活中。 4、尝试吃更健康的食物。 5、孕妇也可以进行盆底运动练习。 6、想象着你的肺在骨盆里,吸气时放松会阴,呼气时停止。 在您锻炼时,如果出现疼痛不适加重,或者生活中遇到什么难题可以随时联系医生,会给你提供安全有效的帮助。
马彩毓 2017-09-20阅读量1.2万
病请描述: 注:本指南由中国骨科相关专家小组制定 来源:《中华骨与关节外科杂志》2015年10月 第8卷 第5期 一、概述 骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性増加,骨强度下降,易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关,绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果,常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性,本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。 (一)骨质疏松性骨折的特点及治疗难点 ①患者多为者年人,常合并其他疾病,易发生并发症。 ②多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、脱出,植骨易被吸收。 ③骨形成与骨痂成熟退缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈合。 ④卧床制动期将发生快速骨丢失,再骨折的风险明显增大。 ⑤致残率、致死率较高。 ⑤再骨折发生率高,髋部骨折患者一年内再次发生骨折达20%。 (二)骨质疏松性骨折的治疗原则 骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。 二、骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 (一)骨质疏松性骨折的特点及治疗难点 1. 病史、症状和体征 有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状,畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征,也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。 2. 影像学检查 普通X线检査:①摄片应包括损伤部位上、下部近关节,髋部骨折应包据双侧髋关节;②除有骨折征象外,还有骨质疏松的表现;③椎体压缩骨折时,有楔形变或“双凹征”,部分可表现为椎体内“真空征''、假关节形成。 CT检査:①移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用CT和(或)三维成像;②为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,可考虑CT检查。 MRI检査:①可诊断隐匿性骨折;②可判断骨折是否愈合,未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高或等信号,抑脂序列呈高信号。 骨扫描(SPECT/ECT):适于不能行MRI检査的患者,有助于判断疼痛责任椎体。 3. 骨密度检查 拟诊为骨质疏松性骨折的患者条件允可时可行骨密度检査,也可在术后进行。 双能X线吸收法(DXA)测定:T值≥-1.0 SD属正常;-2.5 SD<T值<-1.0 SD为骨量低下或骨量减少;T值≤﹣2.5 SD为骨质疏松症;降低程度符合骨质疏松症诊断标准,同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。 4. 实验室检查 常规术前检査,必要时检查血钙磷、24小时尿钙、25(〇H)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。 根据病情需要,有条件者可检测骨转换生化标志物(包括骨形成和骨吸收指标):①骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽(P1CP)和N端肽(P1NP)。②骨吸收指标包括晨空腹2小时尿钙/肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原交联C-末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原交联C-末端肽(CTX),I型胶原交联N-末端肽(NTX)等。③国际骨质疏松基金会(IOF)推荐首進I型原胶原N-端前肽和血清I型胶原交联C-末端肽这两项指标。④低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显増加。⑤骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标,一般治疗后3个月即可见明显变化。 (二)诊断和鉴别诊断 骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检査和(或)骨密度检査、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等多种疾病鉴别。 三、常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗 (一)脊柱骨折 为最常见的骨质疏松性骨折,骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻,或无明显外伤史,因此,易漏诊或误治为腰背肌劳损。 1. 临床症状、体征 ①持续腰背、胸背部疼痛,可伴胸肋部痛。平卧休息时疼痛可减轻或消失,体位改变时疼痛加重。可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合[1]。 ②査体可见胸腰部活动受限,骨折责任椎压痛、叩击痛,一般无下肢神经损害表现(但如压缩或后凸畸形严重,也可出现神经损害表现) 。 ③査体结合影像学检査可确定疼痛责任椎[2] 。 2. 临床分型 椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨新和垂直压缩性骨折,Genant影像分型为:①轻度压缩骨折,在原椎体高度上压缩20%~25%。②中度压缩骨折,在原椎体高度上压缩25%~40%。③重度压缩骨折,在原椎体高度上压缩>40%。 3. 治疗 (1) 非手术治疗 ①适应证:症状及体征较轻,影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。 ②治疗方法:卧床体息:一般3-4周,腰背部垫软枕,具体根据骨折损伤程度决定。支具:下地活动时建议佩戴。对症治疗:疼痛明显者,可结予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失,又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。 (2) 微创手术治疗 ①适应证:非手术治疗无效、疼痛明显;不宜长时间卧床者;不稳定压缩骨折;骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死;能耐受手术。 ②绝对禁忌证:无法耐受麻酔、手术的患者;无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证:有出血倾向者;身体其他部位有活动性感染,椎体严重压缩骨折。 ③治疗方法:可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP),建议术中同时行活检术。 (3) 开放手术治疗 有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者,以及不适合微创手术的不稳定骨折患者,可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术,以增强内固定的稳定性。 (4) 疗效评价 可来用VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)、SF-36等评分系统,对患者的临床症状进行手术前后量化评估。 (二)髋部骨折 髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折,是严重的骨质疏松性骨折,一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡,20%的患者将在1年内再次骨折。 1. 股骨转子间骨折 (1) 临床分型 股骨转子间骨折常采用Evans分型和A〇分型,骨折稳定性的判断十分重要,Evans I a、I b型属稳定型,I c、I d和Ⅱ型属不稳定型。 (2) 手术治疗 若条件允许,应尽早手术治疗,并推荐早期部分或完全负重活动。 ①髓内固定:对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定。 ②髓外固定:主要适用于稳定型骨折。 ③人工髋关节置换:仅适用于一些特殊病例,例如严重骨质疏松患者,股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定;或骨折同时伴有髋关节疾病,或陈旧性骨折患者。 2. 股骨颈骨折 (1) 临床分型 股骨颈骨折通常采用Garden分型。Garden I型及 II型为无移位的股骨颈骨折,III型及IV型为有移位的股骨颈骨折。 (2) 手术治疗 ①空心加压螺钉内固定:适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。 ②动力髋螺钉:适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。 ③髋关节置换:用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多,髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置換。其他患者可选择全髋置换。 (三)桡骨远端骨折 常呈粉碎性、累及关节面,易残留畸形和疼痛,造成前臂、腕关节和手部功能障碍。 1. 临床分型 常用人名分型,如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等,近年来AO分型应用更为广泛。 2. 非手术治疗 对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折,可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。 3. 手术治疗 对复位后桡骨短缩超过3mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2mm的患者推荐手术治疗。目的是恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系,重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板(LCP)内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。 (四)肱骨近端骨折 1. 临床分型 目前临床应用最广泛的是Neer分型。 2. 非手术治疗 无移位或轻度移位的骨折,或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。 3. 手术治疗 有移位骨折,目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等。 对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者,可行人工肱骨头置换术。 术后肩关节应进行早期功能锻炼。 四、骨质疏松性骨折的其他治疗 (一)系统性管理 骨质疏松性骨折患者,尤其老年患者,必须对其全身状況、器官功能、风险及预后做全面评估,实施手术或非手术的综合处理。 (二)抗骨质疏松治疗 重视围手术期抗骨质疏松治疗。大量的动物实验和指床研究显示,现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。抗骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程中的骨痂变大,此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。规范化的常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响,可考虑序贯治疗,疗程为3~5年[5-12]。甲状旁腺素(PTH1-34)[13-15]和维生素K2[16-18]有利于成骨。鲑鱼降钙素能缓解骨质疏松性骨痛,必要时可采用间歇性重复给药[19-20]。 绝经后骨质疏松症的骨松质吸收迅速,骨代谢转换率高,为高转换型,治疗可考虑应用骨吸收抑制剂。老年性骨质疏松症为低转换型,可考虑联合应用骨形成促进剂,以改善骨微结构及促进骨量形成,降低再骨折风险。患者具体属于何种转换类型,可通过测定骨代谢指标帮助判定。 目前常用的骨质疏松药物如表1所示。 表1 抗骨质疏松药物 1. 药物治疗 ①基础治疗药物:活性维生素D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙500~600 mg[21-23],或以含钙中药(如天然骨粉)替代。每日补充普通维生素D800~1000 IU。老年人肾功能不全及1α羟化酶缺乏者,应补充活性维生素D,注意监测血钙与尿钙[24-27]。 ②抗骨吸收药:双膦酸盐、降钙素等。 ③促骨形成药:DTH片段、雄激素、活性维生素D等。 ④中成药或中药:例如补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药。 2. 用药原则 (1)骨折前已用抗骨质疏松药物者,可继续应用;骨折后需长时同卧床者是否加强抗骨吸收药物,根据骨折后骨转换指标决定。 (2)骨折前未用抗骨质疏松药物者,根据患者情况分两类进行选择:①骨折后急诊或早期进行内固定手术者,在手术后患者全身情況稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。②骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。 (3)用药注意事项:①骨折早期应选用基础药物加抗骨吸收药物。②中晩期应继续应用基础药物加抗骨吸收药物或选用促骨形成药物。③用药前应参照药物说明书,遇有不良反应应及时停药和处理,或更换不同药物。 (三)物理疗法 物理疗法简便、无创、有效而安全,对骨折愈合有促进作用。 低强度脉冲超声(LIPUS)、 脉冲电磁场(PEMF)、体外冲击波(ESWT)、功能性电刺激(FES)和振动波等多种物理治疗方法均可选用。 (四)康复训练 骨质疏松性骨折的恢复慢,康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下,应尽早开始康复训练。目的是恢复关节运动功能,减少肌肉萎缩,増强肌肉力量,促进骨折愈合和防止再发骨折。建议采用主动运动与被动运动相结合,以主动运动为主的运动方式。循序渐进,避免粗暴操作。 (五)运动疗法 以负重运动和抗阻运动为主,如:快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。通过负重运动和力量训练,増加肌力,改善姿态和平衡,减少摔倒和骨折的风险。注意制定个体化的运动处方,因人而异的选择运动方式,频率,时间,以及强度。 参考文献: [1] Wang G, Yang H, Chen K. 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就医指导 2016-07-05阅读量4882
病请描述: 注:本指南由中华医学会风湿病学分会制定。 来源:《中华风湿病学杂志》2010年9月 第14卷 第9期 一、概述 银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程迁延、易复发、晚期可关节强直,导致残疾。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前,同时出现者约15%,皮疹出现在关节炎后者约10%。该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,无性别差异,但脊柱受累以男性较多。美国的PsA患病率为0.1%,银屑病患者约5%~7%发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23‰。 二、临床表现 本病起病隐袭,约1/3呈急性发作,起病前常无诱因。 (一)关节表现 关节症状多种多样,除四肢外周关节病变外,部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍,依据临床特点分为5种类型,60%类型间可相互转化,合并存在。 1.单关节炎或少关节炎型:占70%,以手、足远端或近端指(趾)间关节为主,膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称,因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾),常伴有指(趾)甲病变,此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎类型。 2.远端指间关节炎型:占5%~10%,病变累及远端指问关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关。 3.残毁性关节炎型:占5%,是PsA的严重类型,好发年龄为20~30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为望远镜式的套叠状,关节可强直、畸形,常伴发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。 4.对称性多关节炎型:占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。 5.脊柱关节病型:约5%,男性,年龄大者多见,以脊柱和骶髂关节病变为主,常为单侧。下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节模糊,关节间隙狭窄其至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 也有学者将PsA分为3种类型:①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型;②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型;③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎),伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 (二)皮肤表现 根据银屑病的临床特征,一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发分布,要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等;皮损表现为丘疹或斑块,圆形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑,去除鳞屑后为发亮的薄膜,除去薄膜可见点状出血(Auspitz征),该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别,皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系,仅35%二者相关。 (三)指(趾)甲表现 约80%PsA患者有指(趾)甲病变,而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%,因此指(趾)甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷。炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化,其他有甲板增厚、浑浊、色泽发乌或有白甲、表面高低不平、有横沟及纵嵴,常有甲下角质增生,重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。 (四)其他表现 1.全身症状:少数有发热、体质量减轻和贫血等。 2.系统性损害:7%~33%患者有眼部病变,如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等;接近4%患者出现主动脉瓣关闭不全,常见于疾病晚期,另有心脏肥大和传导阻滞等;肺部可见上肺纤维化;胃肠道可有炎性肠病,罕见淀粉样变。 3.附着点炎:特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。 三、诊断要点 (一)症状和体征 1.皮肤表现:皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据,皮损出现在关节炎后者诊断困难,细致询问病史,银屑病家族史,儿童时代的滴状银屑病,检查隐蔽部位的银屑病(如头皮、脐周或肛周)和特征性放射学表现可提供重要线索,但应除外其他疾病,并应定期随访。 2.指(趾)甲表现:顶针样凹陷(>20个),指甲脱离、变色、增厚、粗糙,横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。 3.关节表现:累及1个或多个关节,以指关节、跖趾关节等手足小关节为主。远端指间关节最易受累,常不对称,关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。 4.脊柱表现:脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 (二)辅助检查 1.实验室检查 本病无特殊实验室检查,病情活动时红细胞沉降率(ESR)加快,C反应蛋白(CRP)增加。IgA、lgE增高,补体水平增高等;滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;类风湿因子(RF)阴性,少数患者可有低滴度的RF和抗核抗体。骶髂关节和脊柱受累的患者中约半数患者人类白细胞抗原(HLA)-B27阳性。 2.影像学检查 (1)周围关节炎:周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生;可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨质增生,两者造成铅笔帽(pencil-in-cup)样畸形;或望远镜样畸形;受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。 (2)中轴关节炎:表现为不对称骶髂关节炎,关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直,不对称性韧带骨赘形成,椎旁骨化,其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥,并呈不对称分布。 (三)诊断依据 银屑病患者有上述炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后,此类患者的诊断较困难,应注意临床和放射学线索,如银屑病家族史,寻找隐蔽部位的银屑病变,注意受累关节部位,有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其他疾病。 关于PsA的诊断标准,目前尚未统一,较简单而实用的标准有Moll和Wright的PsA分类标准:①至少有1个关节炎并持续3个月以上;②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离;③血清IgM型RF阴性(滴度<1:80)。 四、鉴别诊断 (一)类风湿关节炎(RA) 二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、附着点炎,常侵犯远端指间关节。RF阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变;而RA多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,RF阳性,X线以关节侵蚀性改变为主。 (二)强直性脊柱炎(AS) 侵犯脊柱的PsA,脊柱和骶髂关节病变不对称,可为跳跃式病变,发病常在年龄大的男性。症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变;而AS发病年龄较轻,无皮肤、指甲病变,脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。 (三)骨关节炎(0A) 二者均侵蚀远端指间关节,但OA无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节,布夏尔(Bouchard)结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人。 五、治疗方案及原则 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏,应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损,制定的治疗方案应因人而异。 (一)一般治疗 适当休息,避免过度疲劳和关节损伤,注意关节功能锻炼,忌烟、酒和刺激性食物。 (二)药物治疗 参照类风湿关节炎用药。 1.非甾体抗炎药(NSAIDs) 适用于轻、中度活动性关节炎者,具有抗炎、止痛、退热和消肿作用,但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用1~2周无效后才更改为另一种;避免2种或2种以上NSAIDs同时服用,因疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的患者,宜服用选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAlDs还可以引起外周血细胞减少,凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘)以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见类风湿关节炎。 2.改善病情的抗风湿药(DMARDs) 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用1种DMARDs无效时也可联合用药,以甲氨蝶呤(MTX)作为联合治疗的基本药物。 (1)MTX:对皮损和关节炎均有效,可作为首选药。可口服,肌肉注射和静脉注射。开始7.5~25 mg,每周1次,宜从小剂量开始。病情控制后逐渐减量,维持量5~10 mg每周1次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹,肝功能受损,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (2)柳氮磺吡啶(SSZ):对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日250~500 mg开始,之后每周增加500 mg,直至2.0 g。如疗效不明显可增至每日3.0 g。主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (3)硫唑嘌呤(AZA):对皮损也有效,常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1,一般100 mg/d,维持量50 mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制(包括白细胞减少、血小板减少、贫血)、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 (4)环孢素A(CsA):美国食品和药品管理局(FDA)已通过将其用于重症银屑病治疗,对皮肤和关节型银屑病有效,FDA认为1年内维持治疗,更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3~5 mg·kg-1·d-1,维持量是2~3mg·kg-1·d-1。CsA的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 (5)来氟米特(LEF):对于中、重度患者可用LEF,20mg/d。越来越多的国际资料显示LEF治疗PsA有较好疗效,使用方法同RA。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药期间应定期查血常规和肝功能。 3.依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75~1mg·kg-1·d-1,病情缓解后逐渐减量,疗程4~8周,肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇,哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化,因此中轴病变应避免使用。 4.糖皮质激素 用于病情严重,一般药物治疗不能控制时。因不良反应大,突然停用可诱发严重的银屑病,且停用后易复发,因此一般不选用,也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激 素可缓解患者症状,并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。 5.生物制剂 近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道,也取得了很好的疗效,也可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。依那西普(etanercept)、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白:用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA患者,每次25 mg皮下注射,每周2次。另一类为抗肿瘤坏死因(TNF)-α的单克隆抗体,包括注射用英夫利西单抗(infliximab),本品首次3~5 mg/kg静脉滴注后,第2、6周及以后每8周给予相同剂量各1次。注射用阿达木单抗(adalimumab),每2周1次40 mg皮下注射。以上药物使用前应检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肝炎及结核等相关检查,应用过程中也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的局部反应,如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等,一般持续3~5 d,其他有头疼、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、感染、过敏反应等。对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭及对本品成分过敏者应禁用。 6.局部用药 (1)关节腔注射长效皮质激素类药物:适用于急性单关节或少关节炎型患者,但不应反复使用,1年内不宜超过3~4次,同时应避开皮损处注射,过多的关节腔穿刺除了易并发感染外,还可发生类同醇晶体性关节炎。 (2)局部治疗银屑病的外用药:以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期,以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物,如5%水杨酸软膏、焦油类油青、0.1%~0.5%蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇(calcipotriol,一种维生素D3的衍生物)、他扎罗丁(tazarotene,维甲酸类药)等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类同醇激素,可以在外涂药物后加封包以促进疗效,能够使皮损较快消退,但应注意应用本药需注意激素的局部不良反应,以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。 (三)物理疗法 1.紫外线治疗 主要为B波紫外线治疗,可以单独应用,也可以在服用光敏感药物或外涂焦油类制剂后照射B波紫外线,再加水疗(三联疗法)。 2.长波紫外线照射(PUVA)治疗 即光化学疗法,包括口服光敏感药物(通常为8-甲氧补骨脂,8-MOP),再进行PUVA。服用8-MO期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌的机会。 3.水浴治疗 包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等,有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。 六、外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗,如关节成形术等。 七、预后 一般病程良好,只有少数患者(<5%)有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLADR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、广泛皮肤病变等提示预后较差。
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