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男性禁欲的时间越长精子的质量就越好吗？

有很多人以为，男性禁欲的时候越长，精子的质量就越好。特别是一些正在备孕的夫妻，他们想要通过提高精子的质量来生一个优质的宝宝。所以很多在备孕期的男性就会禁欲很多天。其实，禁欲时间长并不代表精子的质量就好。男性禁欲的时间越长精子的质量就越好吗？一般来说，禁欲一两天是会产生品质上等的精子，所以每周进行2次左右的性生活可以帮助孕育出优质的胚胎。但是，如果长期间的禁欲，就会让原本活力十足的精子渐渐死亡。而且还会影响到新产生的精子，会容易让精子出现死精、精子的活力下降等。反而会导致受孕的几率下降。怎么提高精子的质量？一、补充优质蛋白质。男性可以合理的补充优质蛋白质，可以帮助男性内分泌机能平衡，还可以提高精子的数量和质量，但是也不能过多的摄入，在平时正常的饮食上适量增加就可以。二、戒烟。很多男性有吸烟的习惯，而吸烟会导致精子数量的下降，而且也会引起精子发生突变物质，而过度吸烟的男性染色体异常率会明显增高，而烟雾中会抑制精子的酶对精子有一定的活力影响。所以，如果想要提高精子的质量，并且成功受孕，就要戒掉吸烟的习惯。三、坚持运动。如果男性过于肥胖，就容易让腹股沟处的温度上升，时间一长就容易损害到精子的成长。所以，控制体重不超范围是可以有效提高精子的质量的。男性朋友可以通过运动来控制体重，不过要注意不能做超出负荷的运动，另外一些容易让睾丸温度升高的运动也注意要避免，如骑车、马拉松跑等。四、要避免让自己处于高温环境下。都知道男性经常处于高温下容易让睾丸温度上升，从而影响到精子的生成和质量。所以在平时洗澡的时候水温不要太高，不要经常泡温泉或者蒸桑拿，避免精子被伤害。温馨提示，男性朋友要注意的是，如果实在备孕期要提高精子的质量，除了日常的一些护理外，还要多补充叶酸，不仅可以帮助提高精子，还能防止受孕后胚胎出现神经畸形。生活有很多含有叶酸的食物，如果摄入不足，还可以补充叶酸片剂，要适当服用，不能过量服用。

巫凡

黄体酮PK肝素

中庸之说以“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教”为始，是先贤留给了我们一把认知世界的钥匙。在预防胚胎停育-流产的众多保胎方案中，当今盛行着孕激素和肝素两大保胎的理论与阵营。让我们摒弃学术的偏见与傲慢，摒弃对经验和循证的认识与迷信。首先来认识黄体酮和肝素之性。利用黄体酮和肝素的自身属性进行对比，以认识在保胎领域的孰轻孰重。河北省人民医院生殖遗传科张宁似乎不论认知的对错都能够衍生出各自的理论予以支撑以完美解释一切，就好像历史上铁球和木球的故事，地球和太阳的故事，狗和月亮的故事，古猿和水猿的故事，肾脏和勃起的故事，出血和流产的故事，促黄体生成素和多囊卵巢综合征的故事，而时至今日教科书中依然认为高LH是导致多囊卵巢综合征的原因。中国古代的先贤利用金木水火土依然可以解释疾病的病理过程。因为我们还时常走在循证的路上，而非登上了科学的顶峰。循证需要逻辑的约束为前提，而不能盲目的循证，漫无边际的循证，医疗行为的有效性离不开针对患病局部作用的强度。精准医疗离不开精准的视角——首先需要一双精准的眼睛，我们要认识与流产相关的影响因素，这双眼睛为了精准必须紧紧的盯住女人的子宫，与子宫最为密切的因素，和胚胎发育最为密切的因素，才是我们应该抓住的和导致停育最密切的因素。肝素和黄体酮保胎的理论都是以改善子宫内膜血供为根基，改善子宫内膜血供的治疗思想并没有错误。但是我们要知道一个药物如果需要发挥相应的治疗作用，这种作用需要药物能针对靶器官的作用达到一定的强度，既然肝素的用药理论基础是“微血栓理论”，预防子宫内膜局部血栓形成，那么肝素需要在宫腔局部的作用达到一定的强度才有使用的意义。雌孕激素和肝素从作用强度上讲，区别在于子宫及其内膜有雌孕激素的特殊受体，而肝素没有。雌孕激素只针对子宫局部起作用，而肝素的作用弥漫于全身，肝素的作用显然被稀释了。因此雌孕激素在子宫内膜的作用容易更强，而肝素在局部的作用即使存在也较弱，所以肝素应该很难起到想象中的神奇作用。如果讲到改善血供的作用我想对孕激素的子宫局部血管壁的作用应该比肝素针对抗凝血酶Ⅲ的作用更可靠，孕激素通过作用于子宫局部血管壁来改善子宫血供。至于全身使用低分子肝素是否有助于预防子宫局部血栓形成我想这种作用应该是还有待于证实的。对于改善子宫内膜血供预防局部血栓形成孕激素有着同样的作用并且效果更强，孕激素作用的靶器官是子宫局部血管的血管壁，当女性排卵后两周黄体萎缩出现雌孕激素下降带来的作用是内膜螺旋动脉痉挛脱落表现为来月经。许多保胎的理论源自对孕激素作用的认识，迄今孕激素被发现的作用还有局部的免疫调节——抑制母体免疫排斥，抑制子宫收缩等作用。而这些都是肝素所不具备的。即使我们现在说不清肝素本身有没有改善子宫动脉血流的作用，那么有点医疗常识的人都知道，假如一个老年人考虑脑供血不足用什么药物更合理，我们通常会使用对脑血管有一定作用的尼莫地平，但是不会用肝素，为什么为了改善子宫动脉的血流就要用肝素呢？退一步讲即使肝素有保胎的作用那么曲解为肝素通过改善子宫动脉血流增加妊娠成功率我想也是不合理的。在保胎的概念中很多都是预防性应用，我敢给人保胎不用肝素而不敢不用雌孕激素，但是我想主张肝素的医生不敢给人保胎不用雌孕激素而只用肝素。而在人类历史的某一阶段，黄体酮和肝素谁负谁胜却只有天知晓。人类大众的认知有时似乎非常的幼稚与可笑而他们却又异常的偏执，人们崇尚科学却迷信循证，女性在妊娠后黄体产生雌孕激素，可是因为认知的局限性以及历史上的原因，人们只关注孕激素而不关注雌激素，人体是非常奇妙的，她的妙在于她不会产生一个废物，而人体中的有害物质聚集往往并不是物质本身有害而是因为代谢通路出现问题从而造成聚集带来负面影响——例如胆固醇，否定了雌激素在保胎领域的应用就等于否定了人体自身的合理性，只是我们目前很难精进到什么情况下必须使用雌激素而什么情况下不是必须使用雌激素以及雌激素的最小化使用，不是吗，因为我们连孕激素都很难把握什么的情况必须使用什么的情况不需要使用以及最小化使用，别再提那个孕激素检测以及最小化使用的想法，因为这两点奢求带来的失败经验几乎让人们否定了黄体功能的理论。在不相信雌激素具有保胎价值和宁可过量使用孕激素保胎的情况下，人类大众却转而相信肝素具有可靠的保胎价值。瞬息之间也有人类个体站出来证实肝素的保胎效果被循证医学所证实了。而雌激素的保胎效果却鲜有人出来去循证，而孕激素的保胎效果在人类历史上也是时者被证实时者被否认。黄体酮制剂的使用有上百年的历史，而在依然有人循证孕激素保胎有效性的今天，人们又在轻易的尝试新鲜的玩物——肝素了，只能说学者和大众都喜欢尝试新鲜事物，人性所使，这让学者们觉得自己别具一格或者具有了超前的理念。而患者在别样心境下人任何古怪和新鲜的保胎方法都会有人愿意去尝试。循证只是利用统计学方法验证治疗方式的一种方法，也并不是不可推翻的。首先我看到的最大规模的关于肝素用于妊娠期保胎的研究并未证实其有效性。人类经过三次自然妊娠的成功率根据不同的年龄分组在95~99%，人类的妊娠成功率是以三次妊娠做为一个统计单元的而非一次。因此很难鉴别出药物的有效性与否，毕竟连孕激素保胎也曾被受到质疑。但是在关于循证的思想认识中有一个重要的脑筋急转弯，你其实循证的是药物效果而不是理论的对错。从逻辑上讲，对比肝素和黄体酮的自身属性，你去循证肝素无效那么肝素可以无效，因为肝素仅代表了肝素。但是你去循证孕激素保胎无效，那么有两个问题要考虑，一是你选取的孕激素制剂的种类有问题，例如你选取的是口服的黄体酮胶囊或者胶丸，还是黄体酮注射液，还是地屈孕酮或者阴道给药的黄体酮制剂。不能因为其中的一种孕激素制剂循证失败就否定孕激素保胎的理论，但你可以否定那种药物，我在临床上只使用后三种现在是后两种。另一个考虑就是你的病例分组是否得当，例如在99年有一份关于妊娠期使用氟康唑与妊娠结局的关系研究，121名女性孕早期暴露于氟康唑，这些妇女与13327名未接受任何处方药物的女性妊娠结局做对比，孕期使用氟康唑的暴露组出生缺陷率为3.3%，而对照组的发生率是5.2%。（人类在不受外界环境影响下的背景出生缺陷风险是6%左右。）难道我们能因此而说氟康唑可以降低出生缺陷风险吗？这就是循证必须受逻辑的约束而不能随意的循证。氟康唑FDA分类C类，在超人类使用剂量20~60倍并且长期使用进行动物实验时发现了致畸风险，但是能以此作为一个女人怀孕后短暂小剂量使用氟康唑后胎儿是否受到影响的辨别依据吗？但是现实中许多人却在用FDA的动物实验数据（长期超人类使用剂量的实验数据）作为判断的标准，用以对母体短暂用药后胎儿是否受到致畸的影响而进行一本正经的评估。也有人使用氟康唑以后担心致畸风险而不敢继续妊娠选取了人工终止。一个药物被证实能起到某种作用与否很容易受到病员分组中病员构成不同的影响，例如关于流产的问题涉及了众多可能导致流产的原因，其中还不乏因为胚胎自身异常的生理性淘汰以及人类目前尚不明确的原因以及我们现在误以为的原因。不要以为医院在建筑上变得富丽堂皇之后人类的医学认识水平也到了尖端的地步。以人类目前的科技与能力范畴，在进行循证时无法对相同病因的病员进行精确分组，因为我们的检验指标都是筛查指标。例如有100例女性发生了流产，他们的流产发生在孕12周之内看到胎心前后的不同时期，我们理想的忽略掉检测的误差，或者说我们的检验达到了一定的精准程度——能将孕激素检测的误差从目前的3ng提升到了1ng，而这100名女性孕期孕酮水平都恒定在16ng，最终的结果是她们都流产了，能说明她们都是因为孕酮缺乏导致的吗？如果不能你如何分组验证他们再次怀孕后50人是用孕激素保胎，50人不使用孕激素保胎，这种孕激素效果的真伪。而肝素又是如何验证的呢？我想今天很难会有孕期单独接受肝素保胎的志愿者出现。因此对照试验不可能是50人是用孕激素保胎50人使用肝素保胎，如果敢这么玩肝素会被孕激素玩死，萤火怎敢与皓月争光。就连德国拜耳在做地屈孕酮临床推广的药品对照试验时他们也只敢拿地屈孕酮和HCG保胎做对比，而不敢拿地屈孕酮和黄体酮注射液做对比研究。不过平心而论地屈孕酮这个药物还是值得肯定的。因此设计只能是50人用孕激素保胎，50人用孕激素和肝素同时使用保胎。还记的那篇循证的结语是小剂量低分子肝素可以增加临床妊娠的成功率，小剂量肝素的作用马上被稀释分布到全身，在局部达不到作用强度却来评估其有效性我也是醉了。好吧我让你一招，就算你是对的不考虑分组不合理造成的影响，一组100人使用孕激素保胎，一组100人使用低分子肝素和孕激素保胎。假如说每组中被平均分配了5个是由血栓性疾病导致的胚胎停育，那自然添加肝素组临床成功率高。但是接下来发生的事情就会让人大跌眼界，再有这样的100个人去怀孕，医患双方一拍即合，低分子肝素和孕激素联合用药，为了规避那5个人其余的95个人也跟着一起使用。让我们再回到医学的初衷，是为了让5%的群体收益还是95%的群体受益，在这一点上必须有富有艺术性的牺牲精神，为了让更少的女性避免在整个孕期使用低分子肝素。好吧再让你一招，靠实验室指标区分使用人群以达到精准治疗的目的，你在分组的时候通过实验室指标进行区分了吗？我想八成是没有的，如果有分组两组都有血栓性指标超出正常值范围，除非没有使用肝素组是全军覆没的或者使用肝素组具有大规模完胜的优势，否则从另一方面讲此时不用肝素孕激素也是对这些指标有治疗作用的，出现这些指标也并不是必须要用肝素的，这些指标出现也同样不能像孕激素的水平一样预示着流产的必然也仅仅是筛查指标。而我不相信在两组对比中添加肝素组能比单纯使用孕激素组能有显著的优势，因为肝素即使能在局部形成作用这种作用也是微弱的。既然孕激素的实验室指标不可靠那么如何做到将一个用于诊断血栓性疾病的实验室指标用于精准的调控流产的预防。因为这些正常值范围用于评估的血栓性疾病而不是流产与否。这恐怕让血栓派进退两难，降低正常值上限很难解释为什么在正常值范围之内也会发生血栓，而因此会圈更多的人进来，难以自欺的理论又何以欺人势必有崩盘的可能，降低诊断标准意味着默认血栓性疾病是导致流产最主要的原因而不是黄体功能不足。而放宽实验室指标好像病人一下子少了，而且如何解释那些反应血栓指标明显升高的人为什么没有得血栓呢？是否有假阳性呢？原因在于这些指标本应该用于得血栓的群体或者有血栓临床表现的群体进行检测是为精准医疗中的群体精准，而用于流产的群体首先群体定位不精准而套用了适用于血栓性疾病群体的正常值范围因此也很难精准。我们只能说或许吧，肝素用于保胎有价值，但是临床应用价值有限，尤其是1~2次流产史的女性群体中。而有时人们宁愿相信他的价值存在，也仅仅是患者思想上需要一颗救命稻草。我们循证的方法只能循证药物的有效性与否而很难循证药物有效性的强度。如果不人为设置使用药物的种种约束条件很容易造成药物的滥用。但是不难想象肝素和孕激素用于保胎的功底到底哪家强。雌孕激素就是为了保胎而生的。但是假如说肝素也是为了保胎而生的不免贻笑大方。当女性怀孕后母体产生雌孕激素作用于子宫内膜维持妊娠的进展，而在女性怀孕后并没有增加肝素的产生。这就是证明孕激素临床效果优于肝素的最佳证据，只是肝素对于人们来说更新鲜，更神秘，而肝素给了人们更多的心理预期与许诺。女性怀孕后出现两大生理性改变，雌孕激素水平升高和血液系统的高凝状态。如果因此而认为高凝状态是造成胎停的原因从逻辑上讲似乎我们也应该认为雌孕激素升高也可能是一个导致胚胎停育的原因。血液高凝状态的生理性意义可能为了规避因为妊娠后女性内膜血管大量增生造成的妊娠期易出血风险。而关于孕期使用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果这篇学术级文章也证实了孕期使用抗凝剂增加孕期出血的风险，但是不增加流产的风险和妊娠成功率。你狂任你狂清风拂山冈，你横任你横明月照大江。任你各种药物和理论讲的再生动，孕激素始终巍然不动的屹立在那里。输的只有那些不识孕激素的人们。笑傲江湖讲的主线故事就是，岳不群因为自己的华山剑法太拘泥于套路而练的不得当，为了提升武功费尽心思去偷学“更高深”的剑法。虽然偷到辟邪剑谱，却毁了自己，最终还是输给了剑宗手上的华山剑法。令狐冲最后也明白了，虽然石壁上刻有破解华山剑法的招式，并不能因此说明华山剑法不够精尽，招式是死的而人是活的，只是看谁发挥的更淋漓尽致。人赋予了招式生命之后不会在哪里等着你破解。之前我们阐述过一切皆是筛查和群体精准的精准医学基本思路，所以我们不谈那些乱花渐欲的指标，我们谈群体。黄体酮和肝素的较量其实是人类两大学派，黄体功能和血栓两种假说的较量。而背景是人类生育年龄的后移，卵泡即是黄体，随着生育年龄的后移卵泡发育不良的概率增加，因此黄体功能不足的概率也在增加，而血栓性疾病的发生风险增加往往在绝经后十年。只是对黄体功能不足的判定我们拘泥于一个不可靠的检测雌孕激素水平，而妄自给予主观评估。世人甚至还没有意识到黄体功能其实是一个功能包含两个方面——作用方与被作用方——黄体激素和子宫内膜。世人以黄体激素水平默认为黄体功能。其实西医描述的黄体功能就是中医所讲的宫寒。不孕不育和流产的原因就那么几种，怎么可能中医认识不到，只是称谓不同罢了，这就是异曲同工的诠释，如果有点慧根你应该能因此明白中庸中致曲，曲字的含义。西医关注到了黄体功能的作用方而中医关注到了黄体功能的被作用方，不得不说中医赢了。其实孕激素一派也分为剑宗和气宗，剑宗关注雌激素的水平，雌孕激素低就以一招横扫千军，任你百般来我只一招回。程咬金简单的三板斧却所向披靡。而气宗拘泥于孕激素检测的套路，补充孕激素的剂量上精打细算，生怕多了又生怕少了，眼睁睁的看的黄体产生雌孕激素，孕激素低就补充，雌激素低就不补充，因为教科书上和大医院的老师们没有教过雌激素缺乏可以导致胚胎停育，没有教过补充雌激素可以预防流产。还是因为它不叫孕激素叫雌激素，毛主席教导我们解放思想首先要解放自己的思想，如果是这样我们应该把雌孕激素分别命名为孕2激素和孕1激素是否就会引起更多的人关注。补充孕2激素的药物药厂说明书提示不建议孕期使用，补充孕1激素的药物则可以用于保胎。如果因为孕2激素历史上使用发生过可能致畸的事件，那么补充孕1激素的药物历史上也发生过致畸问题为什么现在还在沿用。如果说现在补充孕1激素的药物和当初致畸的孕激素制剂并不是同一种类型，那么现在补充孕2激素的补佳乐也并不是当时考虑导致可能致畸的雌激素制剂。补充孕2激素的药厂说明书的确不推荐孕期使用，而补充孕1激素的药厂说明书给予的用药剂量也并不是现在临床上使用的剂量，临床上也在超说明书剂量使用。是否我们对孕2激素的认识有些不公呢？其实金庸先生笔下的侠客行讲的就是解放思想的高境界，解放文字对思想的束缚，谁能书阁下，白首太玄经。毛主席的伟大远非打了几场胜仗那么简单，堪称一代圣贤，解放思想可以和博学，明辨，慎思，笃行的千年古训相媲美。每每解放自己的思想都会有更深入的认识而豁然开朗，只有领会了毛泽东思想解放思想精髓，才能够发现多囊卵巢综合征的真正病理机制。什么促黄体生成素和促卵泡生成素，应该叫做促雌激素生成素1和促雌激素生成素2。只是人类在排卵期发现LH的升高就命名其为促黄体生成素而忽视了其卵泡生长的作用。欲练神功，必先自攻，正是中华文明中的不破不立。我曾听一位学者讲学，血栓派的论点就是不论是何种原因导致的胚胎停育最终导致胚胎死亡的原因都是因为微血栓形成。但是诊断胚胎停育都是在胚胎停育之后，胚胎停育后血栓的形成才更有利于阻断母体和胚胎之间的血供，以瓜熟蒂落发生自然流产。因为所有人死后都发生血栓你能说所有的死因都是因为血栓形成吗？难道所有人临终前使用肝素可以延长生存期？循证也并不是完全可靠的辨别真伪的方法，用精准的视角避免不必要的循证以避免被循证所误导是完全有必要的。甚至我们连维生素E都被小规模数据的循证研究证明了其具有保胎价值。似乎现在去证明些什么过于的容易，而谁都有资格去随意证明一切。而现实中又因为利害关系进行了选择性播放与选择性倾听。肝素保胎已经构成了超说明书用药。而用个雌激素保胎却屡遭质疑，说说明书不推荐孕期使用。有的时候是世道病了。从世人不知道什么能保胎到发明维生素E保胎，到现在有人向我问起我都不好意思承认不知道维生素E能保胎。如今世人都知道维生素E能保胎却有几人知道维生素E不能保胎。是不是该再来一次焚书坑儒了？其实我不是想说黄体酮和肝素，我想说的是循证和经验。其实我想说的也不是循证和经验，而是我们平时一直在使用，却没有人将其提炼升华的一个医学中的最基本理论——医疗行为的有效性离不开局部作用的有效性原理，有效性又与局部作用强度息息相关。所谓医疗行为的有效性离不开对患病局部的足够作用，这是一个非常浅显易懂的概念，但是却是一个慢慢被我们忽略的概念。利用这个思想的延伸可以以此来探索治愈的方法，并指导未来医学的发展方向。浅显的说就是假如你胳膊疼就是揉胳膊给你揉腿是不管用的。以此将医学演进过程中的众多理论去伪存真，避免碰到一些好色之徒来迷惑人，本来人家姑娘是胳膊疼，一看人家姑娘穿着黑丝袜，就掀起短裙顺便把大腿也揉了，美其名曰经络疏通玷污了国粹，不仅让人摸了不说花费也比单纯揉胳膊提高了。要是我也会因此而服务态度倍儿好。如果要治疗特性的器官的疾病，治疗方式需要对特定器官有一定的作用强度，引起特定器官功能的改变。例如近视带个眼睛；手术局部切除；胃肠痛和胃肠道的痉挛有很大的关系所以用解痉的药物，消化不良和胃动力不足有很大的关系，因此治疗可靠的药物在于能改善胃肠动力的药物，但是我们的中医先贤似乎更聪明，他们懂得用手揉一揉的道理，其实这一动作比药物更加直接的作用于胃肠道为其提供辅助的动力自然也是有效的；而药物致畸没有必要担心所有的药物都对胎儿的智力产生影响，只有对精神系统有一定作用的药物才需要有类似的担心，例如抗抑郁药和治疗精神分裂的药物；牙疼往往和食物残渣残留在牙缝内造成的局部感染有关系，所以漱口是有效的办法；智齿不能长出往往是因为上下牙不能咬合导致牙齿埋藏在牙龈中不能长出，而我们平时吃食物时也不会用智齿去咀嚼，如果智齿造成牙疼而此时医生唯一治疗的方法就是切开拔掉，这就是我不愿意去医院看病的原因，牙疼两天让我十分痛苦，即使去了医院他们也会对我说你现在有感染不能拔牙，等好了再说吧。之前我拔过一颗智齿导致我前边的牙齿间隙松动开始吃东西呲牙，为了解决这个问题我的好朋友口腔科的医生让我把呲牙的牙齿也拔掉这样就没有牙缝了就不呲牙了，多么合理的治疗方案。为了验证治疗有效性的局部作用原理，治疗的思路就在于寻找引起局部作用的方法，当然拔牙也是会引起局部的作用，我拿手按了按智齿周围的牙龈，按了不到一分钟半个小时之后就不疼了，其实原理就是让智齿顶牙龈，把残渣顶出来，有机会你也可以试试。中医的经络和神经系统有覆盖却又不是十分的吻合，因为经络不像神经一样做为物质存在，而其指导的治疗方式却有有效性，因此西医对经络也是半信半疑，经络不是神经，但是却是可以通过局部施以针灸或者手法可以对局部神经系统能起到相应作用的部位，作用机制和西医中现在使用的神经类药物相似，如果使用得当不仅能引起局部的神经调节而且没有全身副作用，局部作用的强度相对于全身用药而言应该更有效。也就是说中医比西医更早的掌握了调节局部神经系统的治疗方案。只是中医的手法不利于复制，而西医的药物更容易推广。中国的武术虽然厉害但是还是输给了西方可以人手一把的火枪。其实我写这些就是想告诉你保胎也离不开局部作用的有效性，而局部作用最强的药物当属雌孕激素。之前我在补肾原委中提到过这样的观点，如果我找到伟哥治疗阳痿自然也就学会了号脉，我雌孕激素保胎用的得法自然也可以自通号脉，如果我将号脉结合雌孕激素使用，如果我的成功率高于其他医生外行会以为我号脉号的好其实只是雌孕激素使用的得法而一些医生不使用雌激素而已。号脉通过一种不可靠的评估方法建立了医患关系中的彼此信任，而治疗的有效性却依赖于医者的用药经验，其实针对某一类型的疾病无非也就是那么几种情况，有经验的医者又何必需要借用号脉，而号脉却又是必不可少的沟通过程。就算真的能号出来玄机也有治不好的病，病能治好否不在于号脉的功底。今天的实验室指标就好比中医的号脉，只是被披上了科学的外衣，检验的确能帮我们提供一些有意义的信息但是也有检验不可靠的一面，而今过渡的依赖检验系统做为用药的依据反而束缚了经验的手脚。我不敢否定老祖宗留下的脉学，只是今天否定老祖宗的人不是我，今天人们眼中的号脉已不是老祖宗留下来的思想精髓。扁鹊，原名秦越人，战国时代的名医，脉学的创始人。以望色，听声，写影和切脉用于了解病情。治疗手段为砭刺，针灸，按摩，烫液，热敷。切脉只是了解病情的手段之一，扁鹊号脉并不是只号手的，而是三部九侯诊法，须按切全身包括头颈部，上肢，下肢及躯体的脉。我想主要是用于诊断循环系统疾病，例如高血压和危重病人的休克状态。如要了解肢体血栓性疾病是要触摸肢体部的动脉搏动情况的。而治疗手段除烫液之外的砭刺，针灸，按摩，热敷都是最直接引起局部作用的治疗方法，外力不及时给予汤药，而不像今人如此迷恋汤药。吃了忘不了学习就是好，似乎什么都可以通过吃来解决。大夫我精子不好你说我吃点什么？其实还不如增加性交频率。我不相信号脉能够号出宫寒，即使能号出宫寒也不应该是号手而应该是号大腿根。如果你能通过经验治疗的成功率意识到流产最常见的原因是胚胎染色体异常和黄体功能不足，又能意识到黄体功能不足即是宫寒，而更深层次的认识即使胚胎染色体异常也时常合并宫寒，而治愈成功率的根本在于抓住最常见的病因——胚胎染色体异常和黄体功能不足，而非仅仅是胚胎染色体异常，那么来一个病人我就认定是宫寒去施治肯定是能够治愈大多数人的，我又岂用号脉。而西医看到胚胎染色体异常就因此而否定黄体功能不足的存在，那么那些本来因为黄体功能不足胎停却赶上胚胎染色体异常的人就成了循证的牺牲品。其实中医思想才抓住了精准医学的群体精准，自然前文说到西医的黄体功能不足和中医的宫寒论是中医赢了。赢在了没有检验上。而孕激素保胎其实并没有太多的副作用，只是担心对群体过多的不必要补充而已。为了预防少数的神经管缺陷我们推荐全民吃叶酸，为了预防少数唐氏儿的出生我们建议年龄大于35岁的孕妇孕期都做羊水穿刺，唐氏筛查高风险98%的假阳性率，98个人陪着2个人做羊水穿刺，早孕期筛查孕酮低就补充孕激素又有哪个不过度呢？在人类生育年龄后移黄体功能不足发生率增加的大背景下，过多的不必要的使用一些孕激素总比胎停后越刮内膜越损伤，造成反复流产以后再使用肝素过渡医疗的嫌疑要小吧。中医的思想和西医的药物视为中西医结合的基本思路，而非西医的检验和中医的药物，利润最大的结合方式。中西医结合首先需要将中医的术语和西医的术语通过各自描述的临床表现相翻译互通，才可能将中西医融汇在一起。精准医疗要精准到治疗方式能引起局部的足够的作用，离不开药物对局部精准作用的精准属性，盲目的普遍循证，以及多过的牵强联系只会让医学变得不精准，反而给了一些心术不正之人趁机按摩全身的机会。阿司匹林，肝素，强的松，维生素E试问谁能有雌孕激素的局部作用更强。维生素E怎么能够引起子宫局部的作用？说雌激素有致畸风险，阿司匹林，强的松哪个没有致畸风险。只是这些我不愿意说而已，因为我不想那些孕期使用的人担心。补充个叶酸有人说可以导致胎停就有人信了，叶酸导致胎停可缺少学术证据。那被用来保胎的阿司匹林和流产是否相关呢？平日里我都念松箍咒，今天我也念一个紧箍咒。以下图片转自人民卫生出版社《妊娠期和哺乳期用药》87页和1034页，由上海一妇婴段涛教授主译。一方面是很多人用药后担心孩子是否能继续妊娠，另一方面又是怀孕后肆无忌惮的保胎药。强的松致畸风险很小，但是可能和唇腭裂相关，文中也描述患者应该具有知情权。黄体酮是保胎的鼻祖，因为黄体酮保太失败让世人转而走向免疫和血栓，其中也不乏孕激素使用不得当者。而今天人们忘了黄体酮而直接奔向免疫和血栓可谓之舍本逐末，退而求其次，直接导致了群体的不精准。看到患者留言为什么现在这么多医生在用肝素的问题，其实也有很多的医生在反对，只是声音被淹没，例如有协和医院医生在开会的时候反对过肝素保胎，说拿不出直接的证据证明有效，又能如何，我也没有办法证实她痛批过肝素。我问儿科，骨科，神经外科的医生，你可以问其他专业的医生，不懂的医生，肝素能不能保胎，这些非妇产科的医生也是学过妇产科书的。但是他们会从逻辑上做出第一反应。前几天，肝素厂家从北京邀请了使用肝素非常有经验的大夫来石家庄讲课，我不知道你们怎么看这件事情，学术交流，经验推广？在我看来就是肝素的形象代言人，厂家背后支持的商品推广。肝素怎么不请地屈孕酮来讲课。当然你们也可以认为是为了提升河北医疗进步的会议。商业和医学就是这样混淆着，让人难以区分。除非你能从商业的角度去重新审视医疗的问题。我无法除外可能存在极少数患者需要使用肝素的情况，但是目前我没有一例患者使用过肝素保胎。而我敢勇于坚持不用肝素保胎的原因在于河北流行肝素比较晚，而我在一个历史时期之内，虽然也有保胎失败，但是只要坚持就诊的，最终都取得了好的结局。而教科书中也有指出血栓性疾病和大孕周的死胎关系比较大并非早孕期妊娠丢失。肝素保胎不是能不能用的问题，而是有没有必要用，有没有必要用这么多的问题。从最早的三天一次，一天一次，到现在的一天三次。今天的肝素就像昔日的阿司匹林，忆往昔阿司匹林使用的何等如火如荼，14年国外一篇最大规模针对阿司匹林保胎研究没有证实阿司匹林有效，在业内引起轩然大波。《孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》，也正是因为这篇文章给了我出血不一定是先兆流产认识的勇气，而这一认识即使是现在也是和妇产科教材相违背的，当时我也并没有想明白什么才是真正的先兆流产。而阿司匹林我们过去一直在用，而今天也一直在用。致畸风险的研究证实阿司匹林类药物干扰着床，生殖医学的研究证实阿司匹林促进着床。询证似乎也受主观认识的左右，其实源自于统计群体的差异。说了这么多，各位只有用心去体会，以实践辨别孰是孰非。地上本没有路走的人多了就有了路，我只想给人们一条老路。即使今日我的反对依然是不可能左右大局的，那就让肝素用的更猛烈一些吧，物极必反。愿我星星之火它日燎原。

张宁

男人无精子症怎么治疗

其实现在很多的男性会患上不育症，影响到了男性的身心健康，也会给家庭和睦带来伤害，会导致不育的原因有很多，无精症就是其中的一种，无精症是一种对男性危害非常大的疾病，对男性的身体健康影响非常严重，无论何种精液异常引起的不育症，在治疗过程中应禁烟、酒、少饮茶、咖啡、可乐及葱、蒜等刺激之物，同时配合药物治疗可增加疗效。中医治疗疾病须先辨证分析，下面是针灸的治疗方法：（1）无精子症：①取关元、气海、命门、肾俞、足三里，隔姜灸，针用补法。②取肾俞、精宫（肾俞旁开1.5寸）、关元、足三里、血海，隔日针灸一次，每次留针30分钟，每隔5分钟捻转1次，平补平泻，肾俞、精宫、关元各灸20分钟。③取命门和肾俞、腰阳关和三阴交，两组交替使用，隔天一次，采用针法加灸5壮。（2）少精子症：选用大赫、曲骨、三明交、关元，或上报、中掼、肾俞、命门，两组交替使用，行补法，得气后隔姜灸三大壮。15天为一疗程，隔姜灸时若病人有一股热感向明部方向扩散则效果更佳。（3）死精子和精子畸形过多：选气海、三阴交，或命门、地机，两组交替使用，每日针1次，每次保留15分钟，留针期间行针1次，18次为一疗程。（4）精液粘稠与不化：取气海、水道、左行间、右三阴交，或中极、阴陵泉、大溪，两组穴位交替行针，同一组针3次后对换，针7～10次后复查。腹部穴用平补平泻，四肢穴用泻法，均留针15分钟，留针过程中行针1次。男人为什么会得无精症睾丸本身病变。睾丸是生成精子的器官，所以说当睾丸的功能遭受影响，必然会进一步对于精子的生成造成危害，一般多见于睾丸外伤，炎症，扭转以及睾丸血管病变，而临床上引起原发性无精症的睾丸病变多建议先天性睾丸病变。工作环境因素。男性精子是非常脆弱的，显然是无法抵抗强大的电磁波、放射线，因此男性如果长时间在这样的环境下工作也会对其健康造成影响。精索静脉曲张。当患有本病之后，由于严重的影响到了患者睾丸的血液供应，进而影响睾丸的生精功能，所以精子的生成也会遭受严重的阻碍，使其大量消失殆尽。那一般情况下上海治疗无精症需要多少钱呢？内分泌的因素。垂体功能亢进或低下，垂体肿瘤，肾上腺功能亢进或低下，甲亢或甲低均可影响精子生成而造成无精子症。食物营养因素。生活中某些食物中所含有的成分对于精子的健康是有害的，如果长期服食较多则可能会直接影响到精子健康，比如棉籽油中一种叫做棉酚的物质，可抑制精子生成。

张英泽

第39期：13个建议有效预防男性不育(一)

世界卫生组织统计，10%—15%的夫妇婚后1年不育，其中一半是由于男方的问题所致。我国人口基数巨大，男性不育症，尤其和无精症相关的精子健康问题，已成为构建“和谐家庭”的严峻挑战。男子不育症临床中最常见也是最有意义的检查项目就是精液常规，作为患者有必要了解一些精液检查的常识，精液报告单出来以后，不妨自己先看一下。其内容主要有以下几项：正常人的精液刚射出时呈乳白色、灰白色或稍带黄色，在室温下放上5～10分钟后会变得似透明样。如长久无性生活或两次射精间隔时间太长，则精液颜色可更黄些。正常精液中几乎没有白细胞；正常人PH值应为7.2～8.0左右。通常每毫升精液中精子应含有2000万～6000万左右。如低于2000万称为少精子症；每毫升大于2．5亿称为精子过多症。通常将精子的活动力分为四级：A级为快速直线向前游动的精子，B级为慢速或无定向前向运动的精子，C级为非前向运动，原地打转的精子，D级为不活动的死精子。正常情况下A＋B要大于50%，或A级大于25%。当今社会的发展，人们的生活压力急剧增加，丰富的物质生活带来的不仅仅是享受更多的是营养过盛的代谢性疾病，竞争的激烈带来精神的紧张，心灵的脆弱，焦虑、抑郁在现在社会中很是普遍，环境的污染等诸多现代社会特有的情况给生殖健康带来了严峻的挑战，尤其是男性精子质量呈迅速下降的态势。男性精子每个生精周期需要16天，人类的精子发育到成熟必须经过四个周期，可以推测起码需要64天。加上精子要在附睾内孵化2周左右才能够有能力受精，大约需要90天左右的时间，所以一般男子不育的治疗疗程定位3个月是有科学依据的！除此之外患者在日常生活中男性朋友还要做到以下几点：1.改善营养状况，提高身体素质只有良好的营养状况，机体才能够生产有足够数量、充满活力、正常健壮的精子来。如果营养不良，产生的精子就可能数量少、活力差、畸形率高。如果营养很差，还可能导致不育症。获得良好营养的关键在于不挑食、不偏食、精细兼吃、荤素搭配。有强壮的身体，则精子中也可携带健康强壮的遗传基因，否则可能将体弱易病的基因传给下一代。2．注意调整饮食结构，提高饮食质量以保证精子的产生备有充足的“原料”：（1）蛋白质；精子的主要成份是蛋白质，因此要造就质优的精子就要选用优质蛋白质，如各种瘦肉、鱼虾、禽蛋等富含精氨酸的食品，这类食品有益于精子的生成。精氨酸是精子形成的必要成分，从食物中补充精氨酸有利于精子的生成。（2）维生素；维生素A、维生素B、维生素C、维生素D等是制造精子和精液的原料，它能促使精子生成，调节性腺功能，增强精子活力，保护副性腺的抗感染能力及维持精子的整个代谢过程。这些维生素广泛存在于动物肝脏、植物油、绿叶蔬菜和新鲜水果中。必要时可直接补充维生素药片。（3）微量元素；各种矿物质和微量元素也有利于生精，尤其要适时补充锌和硒，锌是精子生成的必需物质，可配合服用新稀宝。（4）动物内脏；如猪腰子、鸡肝以及蛋类、中药紫河车等食物富含性激素及合成激素所需的胆固醇、卵磷脂等，能促进精原细胞分裂和成熟。3．不嗜烟酒吸烟是优生的大敌。有些男性的身体对香烟中的毒素相当敏感，特别是睾丸中的生殖细胞更易受其毒害。烟草中的尼古丁有降低性激素分泌和杀伤精子的作用，每天吸烟30支以上者，其精子存活率仅为49%，可见长期大量吸烟是导致不育的重要因素之一。酒不仅会导致生殖功能降低，抑制精子的形成，还可使7%左右的精子发育不良或失去活力，使精子中的染色体异常，从而且导致胎儿畸形或发育不良。4．注意纠正日常生活中的不良习惯如经常在热水中泡澡，会引起睾丸生精功能障碍。穿紧身裤（如牛仔裤）、长途骑车等都会妨碍精子的生成，降低精子的活动力，其结果必然引起不育。不熬夜，有些人经常熬夜，上网、打牌、工作，搞得精疲力竭，精子活力大大降低。5．避免有害物质的影响睾丸中的精子在其产生和成熟的过程中，还会受到其他一些因素如放射线、有害化学物质（包括农药、化肥、洗涤剂、油漆等）和某些药物等影响而产生质变。因此，处于生育期的男性要尽量避免长期大量接触这类有害物质，不要随意滥用药物。6．选择适宜时机怀孕一般说，婚后3个月到半年内最好不要怀孕，因为男方为操办婚事，已经相当疲劳，婚礼上又难免烟酒应酬相陪，使精子质量受到一定影响，不利于优生。7．司机不要长时间坐在座位上避免睾丸温度升高；少接触汽油、少开夜车，避免光污染，不憋尿，以免影响精子质量。

郭军

男性养生：五大“生活杀手”可致男子不育

穿紧身牛仔裤　　男性学专家和泌尿学专家认为紧身牛仔裤不但压迫男性生殖器官，影响睾丸正常发育，还因不透气、不散热，而不利于精子的生存。正常情况下睾丸温度要比体温低3℃～4℃。　　久骑赛车　　赛车车把的高度低于车座，重心前倾，腰弯曲度增加，会阴部的睾丸、前列腺紧贴在坐垫上，受到长时间挤压后会缺血、水肿、发炎，影响精子的生成以及前列腺液和精液的正常分泌而致不育。因此，男青年不宜久骑赛车，每天不应超过一小时，保护会阴部坐垫应用海绵套。　　洗澡温度过高　　正常情况下精子必须在34℃～35℃恒温环境中才能正常发育，洗澡时水温过高往往暗伏“杀机”。如桑拿浴时室温可高达70℃～80℃，比正常浴室温度要高一倍以上，很不利于精子的生长，或造成“死精”过多而致不育。医学家从男子不育的成因中获悉，一部分男子正是由于睾丸温度比正常人高2～3度，精子不能成活。因此年轻人应慎洗桑拿浴，平时，洗澡的水温也应在34℃左右为宜。　　缺锌少硒饮食　　微量元素锌可促进精子的活动力，能防止精子过早解体，利于与卵子结合，可见锌对生育有重大影响。硒也是人体不可少的微量元素，几乎全来自食物。日本医学研究人员观察男性不育1000例，发现37人的精液中硒含量不足。因此，男青年不可偏食，应注意多吃含锌、硒多的食物，如鱼、牡蛎、肝脏、大豆、糙米等。　　吸入厨房油烟　　近期上海铁道大学医学院研究发现，厨房油烟中竟有74种化学物质能致细胞发生突变，导致不育，成为“家庭杀手”新“罪证”。他们发现喂服了厨房排油烟机油杯中的冷凝油的果蝇，细胞染色体的突变率为0.54％，并有2.8％的果蝇不育，这表明其生殖系统受到明显破坏。

郭军

男性健康日男性也有无法言说的尴尬

男人“尴尬病”之不育症临床中，高达75.1%的患者是特发性男性不育症患者，这些患者无相关病史，体检及内分泌检查均正常，精液分析显示有少精、弱精和畸形精子症。通常，这些异常会同时出现，被称为少弱畸形精子症。对此类不育症，现代医学经验性使用的药物很多，如雄性激素、溴隐停、系统性糖皮质激素及镁等，有很多还处在临床研究阶段，而中医病证结合治疗此类不育症患者历史悠久，且疗效显著。重视精液微观辨证通过对精液分析，能对有无精子、精子密度、活动率、畸形率、液化等作出诊断，而且可依据精液分析进行辨证。根据中医“肾藏精，主生殖”和“阳化气，阴成形”的理论，认为精子成活率和活动率降低应责之于肾气亏虚；精子数量的减少应责之于肾精不足；精子数少，液化不良，畸形精子多常是由于肾阴虚证所致；活动率低下，活动力弱，是由于肾阳虚证所致；死精子、畸形精子，多辨证为湿热蕴结。用药以补肾为大法肾藏精，主生殖，肾的精气盛衰直接关系到人的生殖功能和生长发育。肾所藏之精的亏虚是造成不育症的根本原因，也是采用补肾益精为主治疗不育症的依据。下面4种证型是临床中比较常见的，笔者将对其证候、治法、用药分别进行讲解。肝郁肾虚证证候：精液稀少，活动力低下，性欲低下或阳痿不举，情绪抑郁，两胁疼痛，舌质暗，脉弦细。治法：补肾疏肝，肝肾同补。方药：柴胡疏肝散合五子衍宗丸加减。脾肾两虚证证候：精子密度低，活动力弱，或阳事不兴，神疲乏力，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治法：补肾健脾，气血同补。方药：生精汤Ⅰ号加减(中国中医科学院西苑医院男科经验方)。组成：熟地黄、山药、山茱萸、五味子、菟丝子、枸杞子、覆盆子、刺五加、仙灵脾、白术、云苓等。【按】健脾益肾，先后天同治。脾为后天之本，气血生化之源。肾中之精属先天之精，它除了直接赖于脾胃化生的水谷精微，还接受脾胃之外的其他脏腑之精而藏之。肾虚瘀阻证证候：精子稀少，活动力差，死精过多，少腹或腰部疼痛，睾丸隐痛，或阴囊青筋曲张成团如蚯蚓状，舌暗紫，或边有瘀斑，脉涩或弦。治法：补肾活血。方药：少腹逐瘀汤合五子衍宗丸加减。【按】“久病必有瘀”，瘀血往往是在慢性炎症、组织损伤基础上造成血运不畅，局部组织失养。精索静脉曲张、附睾炎、睾丸炎等急性炎症消退后会遗留硬结。按照传统的辨证方法常无证可辨，但加以活血通络的水蛭、地龙、王不留行等治之，常能明显提高疗效，缩短疗程。湿热蕴结证证候：精子少或死精较多，小便短赤涩痛，或阴囊潮湿，或尿频、尿急；舌红苔黄腻，脉滑实或数。方药：四妙丸加减。重视男性不育症治疗疗程治疗男性不育症以3个月为1个疗程，是根据精子从产生到排出体外约需90天为依据而确定的。人的精子发生过程可分为6个期，每个期都有特定的时间和细胞组合，6个期构成1个周期，人的精子发生约需经历4.5个期，由于每期历时16天，故人的精子发生过程约为70天，同时在附睾中成熟10余天。因此，接受药物治疗的患者切莫着急或认为药物无效，应该坚持服药3个月后认真总结疗效。对于严重少弱精子症患者周期更要适当延长至5～6个月时间。链接：夫妻同治的新模式临床中不孕不育诊疗模式一直是男女分诊分治，随着人们对不孕不育症认识的不断深入，体会到男女同诊同治的必要性。所以在首诊男性不育症时，夫妇双方最好能同时就诊。通过病史和检查，明确夫妇双方是否存在共同不育因素。若女方也存在不孕的病理因素，则采取夫妇同治的诊疗措施。另外，指导患者怀孕的时机，在妻子的排卵期增加性生活的次数，以增加怀孕几率。提倡最佳生育年龄怀孕，＞35岁产妇，医学上称为“高龄产妇”。这时的女性不但卵细胞老化，而且还易受到病毒感染、物理及化学的刺激、激素变化的影响等，导致人体卵子减数分裂发生异常，受精后形成的个体容易产生染色体病等。男人“尴尬病”之良性前列腺增生症良性前列腺增生症(BPH)是一种特殊的组织病理性疾病，是引起老年男性下尿路梗阻的常见病因之一。以进行性尿频、排尿困难为临床特点。本病发生有两大因素：一是高龄，一是具有正常功能的睾丸，两者缺一不可。前列腺增生的临床症状大致分为两类：一类是膀胱刺激症状，如尿频、夜尿增多、尿急、尿痛等；另一类是压迫引起的梗阻症状，如尿线变细、排尿困难，终末尿滴沥，有尿不尽感。患者前列腺大小与症状往往不成正比，症状取决于尿路梗阻的程度、病变发展的速度及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度。BPH的药物治疗目前，BPH的治疗药物包括α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂及中医药治疗等。提示：当BPH导致以下并发症时，不能再单纯使用药物治疗。建议采用外科治疗：①反复尿潴留；②反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。BPH的保健调整饮食结构BPH患者在饮酒或吃辛辣、有刺激性的食物后，容易使前列腺发生充血肿胀，从而加重排尿不畅的症状，甚至可引起急性尿潴留。因此，此病患者应忌食辛辣、有刺激性的食物，不可饮酒，其一日三餐应以清淡、易消化的食物为主，并应多吃新鲜的蔬菜和水果。勿使前列腺受压、受寒应尽量少骑自行车，BPH患者在骑自行车时，自行车的车座可挤压其前列腺，从而使病情加重。同时应避免长时间坐硬椅子或坐在冰冷潮湿的地方，日常坐着时有意识地将重心移向左臀部或右臀部(可以左右臀部适当轮换)，这样就可以避免人体重心直接压迫增生的前列腺，从而避免或减轻增生的前列腺向尿道压迫。平时亦可准备一个松软、暖和的坐垫，随身携带使用，以保护局部不受寒冷刺激。不可憋尿，睡前避免大量饮水BPH患者不可长时间地憋尿，以免损害逼尿肌的功能。在睡前，不可大量地饮水，以免膀胱过度充盈，造成尿潴留，但也不必过于减少饮水，以免引起脱水或尿路结石。适当坐浴坐浴可帮助消除前列腺的炎症，松弛尿道的肌肉，对保持小便通畅、解除尿道阻塞有帮助。坐浴时要用温水，禁止在水凉时继续坐浴，浴后立即擦干。适度房事过频的性生活会使前列腺经常处于充血、水肿的状态，加重症状，因而预防和治疗BPH应节制房事。平时患者应将性生活控制在每月1～2次以内。男人“尴尬病”之慢性前列腺炎前列腺炎是泌尿男科的常见病，虽然前列腺炎不会直接威胁患者生命，但会给患者身体和心理造成极大危害，严重影响患者的生活质量。因此，及时诊断并给予适当治疗，能在很大程度上减轻患者痛苦。慢性前列腺炎的诊断慢性前列腺炎临床上分为细菌性和非细菌性两大类，大多数慢性前列腺炎患者没有急性炎症过程。慢性细菌性前列腺炎约占慢性前列腺炎的5%～8%。慢性非细菌性前列腺炎约占慢性前列腺炎的90%以上。临床症状慢性细菌性和非细菌性前列腺炎临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。细菌性前列腺炎可表现为反复发作的下尿路感染。非细菌性主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。目前，慢性前列腺炎的诊断方法包括直肠指检、实验室检查（前列腺液常规检查；尿液检查；细菌学检查；衣原体、支原体检查）和B超。慢性前列腺炎的治疗对于慢性前列腺炎，最常用的3种药物是抗生素、α受体阻滞剂和植物制剂，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。抗生素：并非所有患者都需要应用目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。慢性细菌性前列腺炎：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力选择抗生素。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星等。前列腺炎确诊后，抗生素治疗至少维持4～6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。对于疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。炎症型慢性非细菌性前列腺炎：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2～4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4～6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、解脲支原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服大环内酯类等抗生素治疗。非炎症型慢性非细菌性前列腺炎：不推荐使用抗生素治疗。α受体阻滞剂：治疗慢性前列腺炎的基本药物α受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗慢性前列腺炎的基本药物。常用药物有多沙唑嗪、坦索罗辛等。治疗疗程至少应＞12周，α受体阻滞剂可与抗生素合用治疗炎症型慢性非细菌性前列腺炎，合用疗程应＞6周。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。植物制剂植物制剂有非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。常用的植物制剂有普适泰、西发通、沙巴棕等。其用法、用量需依据患者的具体病情而定，通常疗程以月为单位。不良反应较小。除药物治疗外，需对患者进行健康教育，心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物，避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。

郭军

睾丸穿刺取精并没有想象的那么蛋疼

什么是睾丸穿刺取精术？睾丸穿刺取精术即通过穿刺针抽取极少量睾丸组织，将抽出的睾丸组织置于有培养液的培养器皿中，用细针将睾丸组织磨碎，使睾丸组织中的精子释放到培养液中，在显微镜下查找是否有精子的一种获取睾丸精子的简易手术方式。本中心采用的穿刺为普通20ml注射器，就是大家平时打屁股针的那种注射器。抽吸的睾丸组织量较少，仅相当于男士1根头发丝长短粗细。那些人需要做睾丸穿刺取精术？男性无精子症（梗阻性考虑的）、死精子症及取精困难者，需要获得精子行辅助生育的，可行睾丸穿刺取精术。需要告知的是睾丸穿刺取精术不一定能够获得成熟的、活动的精子。睾丸穿刺取精术前需要做哪些准备？睾丸穿刺取精术虽然不是一项大手术，但毕竟是一项有创操作，和其他手术一样，需要查血常规、凝血常规、肝炎类、梅毒、艾滋病病毒抗体等相关检查。无精子症患者需要完善染色体核型,Y染色体微缺失，性激素等相关检查。本中心一般每周三下午一点半点左右开始行睾丸穿刺（需门诊医生查看化验结果，符合穿刺要求后，约定穿刺日期）。手术当天无需空腹，请吃完早饭来院。最好有1人陪同。睾丸穿刺取精术为门诊手术，无需住院。穿刺完后1小时左右，即可回家。如有心脏病、凝血功能障碍、精神极度紧张的患者，不建议穿刺。睾丸穿刺很痛吗？因为睾丸对男性来说是重要器官，所以很多患者会问到底有多痛。其实并没有想象的那么疼痛，睾丸穿刺前会注射少量麻醉药物，以减低穿刺过程中的疼痛。疼痛就像平时大家打屁股针一样，穿刺破皮的那一刻是可能感觉很痛，但这疼痛是瞬间的短暂的，极少有难以忍受的疼痛。更多的是大家心里上的恐惧。睾丸穿刺取精术会对睾丸造成损伤吗？正常男性睾丸含有300-1000根曲细精管，本中心用于辅助生育的睾丸穿刺取精术，取出到睾丸组织极其微量，仅有男性一根头发丝长短粗细。不会对睾丸造成很大的损伤。由于睾丸穿刺是盲目的，有时候会碰到睾丸内血管，该类患者可能会出现血肿。因此穿刺结束时，医生会按压睾丸3-5分钟，之后采用冰袋冷敷1个小时，同时用患者平卧，用双手托起阴囊，以减少出血。若血肿持续扩大，需要急诊就诊处理，必要时需要睾丸切开止血，但发生率极低。其他并发症可能包括感染、局部器官功能损伤甚至睾丸扭转、睾丸萎缩、性功能下降，及其他目前难以预料和防范的情况，但均为小概率事件。如出现上述情况，请及时我院或就近医院就诊。穿刺结果告知穿刺中如获得睾丸精子，且有活动力，我中心会当场告知，病予常规冷冻，待女方取卵日解冻使用。若无精子，视睾丸组织量多少决定是否送病理检查，若病理提示生精功能尚可，可以进一步考虑睾丸切开显微镜下取精术。下一步治疗方案穿刺取精术获得的精子数量是极少的，只能做第二代试管婴儿，即将获得的精子一对一的注入到卵子中完成受精。大家关心的人工授精、第一代试管婴儿，由于精子数量太少，均无法实施。睾丸穿刺取精术后注意事项穿刺结束后，当天回家请平卧休息。如不需要干重体力活，一般不影响第二天工作。穿刺后2周内禁房事及手淫，请勿观看或阅读黄色影片及文字资料，以避免会阴部充血。术后1-2天内穿刺部位避水，保持干洁。术后常规抗生素预防感染。如有药物过敏，请提前告知。术后常规激素保护睾丸功能。泼尼松有一定的副作用，但属于可控范围内，无需过多担心。如出现相关症状，请及时就诊对症处理。目前开展情况：本中心每年穿刺上百例，结合试管婴儿技术，帮助数百家庭成功孕育了后代。睾丸穿刺取精获得的精子怀孕率，与手淫取精获得精子怀孕相差无几。

张副兴

射精过多到底会精尽人亡吗

中国人有一句古话，叫做“精尽人亡”。对于这个问题，很多人存在着一定的疑问。射精虽然是正常的生理现象，但是它的次数的多少通常也会影响到男人的健康，医学研究中，也证明了正常和谐的性行为才能促进身体健康，那么很多的人也会提出这样的疑问射精过多会死吗?临床研究证明，连续射精时，仅前1~2次的精液中精子较多，而后则减少，甚至没有，即只是排出前列腺液、尿道球腺的分泌液，并不含有精子。如果连续射精，则往往是射精管的收缩所产生的快感，而无精液排出。这是人体一种自我调控的功能，也是一种自我保护作用。由于连续射精实际上不再有精液射出，因此，男人并不存在所谓的“精尽而亡”。有人观察到，正常男子只要身体健康、饮食休息规律，一般一次射精后，大多在1~2天可使精液补充到正常范围。正是考虑到这种补充的规律，临床医生往往嘱咐做精液分析的患者，进行精液标本取样时，必须在3~5天内禁止排精，以保持精液维持在正常水平，使检查结果准确。1、影响受孕：当精囊邻近器官，如前列腺、后尿道、结肠等有感染，或在某些情况下发生前列腺、精囊充血时，病菌就轻易乘虚而进，诱发精囊炎。精液过多实质是精浆分泌或渗出过多，而精子总数并没有变化，这自然会引起精液中精子密度降低，从而降低受孕几率。过量分泌的精浆因炎症等病理因素的影响，还会干扰精子的活动和功能。另外，射精过多会使带有大批精子的精液从阴道流失，也会减少受孕的机会。2、导致性功能障碍：男子射精过度，会延长射精时间，因为第二次性生活的射精出现时间肯定比第一次长，长期会诱发阳痿、不射精、射精时间迟缓、性生活无快感等性功能障碍。3、引起泌尿生殖疾病：射精过度会使泌尿生殖系统长期充血，局部免疫力下降从而引起尿道炎、前列腺炎、精囊炎等疾患，不但造成会阴部不适，腰酸背痛，还会出现血精。4、精神颓靡：中枢神经系统和全身症状如意志消沉，记忆力减退，注意力不集中，理解力下降，失眠，多梦，头昏，心悸等。5、引发其他疾病：射精过多精液内含有一种可与青霉素相媲美的抗菌物质--精液胞浆素。精液胞浆素是一种具有独特功能的蛋白质，此物质一旦进进细胞内部，就可以阻止核糖核酸的合成，从而杀死细菌。从实验室培养中观察到，精液胞浆素能杀死葡萄球茵、链球菌等多种致病菌。毋庸置疑，假如精液消耗过多，必然会影响体内胞浆的含量，从而使细菌、病毒有机可乘，导致某些疾病的发生，同样会对身体造成一定的伤害。射精过多会死吗?并不会造成死亡，但是对于健康的威胁是非常大的，很多年轻的男性性生活比较频繁，忽略了自己的身体健康状况，无形中养成了不良的性行为，长期的恶性循环，反而让自己的生活质量大大的降低，甚至是会因为各种生殖系统疾病

巫凡

欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南（节选）

1、不育定义（WHO）：不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者。原发性生精功能衰竭1、定义　　原发性生精功能衰竭是指各种下丘脑垂体疾病所致的生精功能改变，不同病因所致的原发性生精功能衰竭的程度类型不同，临床上统称非梗阻性无精子症。广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科杜鹏　　无精子症的发病率在一般人群中约占2%，在男性不育中高达10-20%，睾丸组织学显示从小管损伤到生精功能低下各种不同程度的生精功能改变。甚至在唯支持细胞综合症(SCOS)病例中发现曲细精管内可能存在不同程度的生精功能。　　按严格的程序来说，血FSH的水平升高与睾丸体积和（或）质地的下降基本相一致。单精子卵胞浆内注射(ICSI)时代以前，血FSH升高是严重生精功能衰竭的标志，不需要进一步作其他诊断方法的评估。而现在认为ICSI能用于治疗一些非梗阻性无精子症病例，但这些病例的20%患者可能与染色体异常或Yq染色体遗传转化相关。2、病因　　原发性睾丸功能衰竭的病因见表3：　　表3：原发性睾丸功能衰竭的病因无睾症先天性因素（睾丸发育不良）后天性因素（外伤、肿瘤、睾丸扭转、外科手术）睾丸下降不良克氏征其他染色体异常生殖细胞发育不良完全性或局部生殖细胞发育不良（唯支持细胞综合症）、先天性或后天性：睾丸下降不良射线细胞毒药物生精阻滞炎症后（睾丸炎）外源性因素（药物、毒素、射线和热）系统性疾病（肝硬化、肾衰竭）睾丸肿瘤精索静脉曲张引起睾丸血供损伤的外科手术特发性3、睾丸形态学　　生精功能最严重的病理改变是严重玻璃化，即曲细精管内没有细胞存在；较为严重的是生精细胞完全萎缩、SCOS或del castillo综合征，这些曲细精管的直径通常变小。　　另一种较为严重的是精母细胞水平的完全性生精成熟阻滞，特征是雷氏细胞和支持细胞、精原细胞和精母细胞均正常，但缺乏精子细胞和精子。成熟阻滞在精原细胞和圆头精子细胞水平较少见，后者阻滞特点为成熟和正在变长的精子细胞缺乏。较轻的生精功能改变有生精功能低下（部分生精细胞减少）、部分生精成熟阻滞、局灶性SCOS和混合型。　　以组织学为根据，非梗阻性无精子症的发病率约占无精子症的40-60%。睾丸活检推荐使用JOHNSEN评分法，见图4。　　　图4：睾丸活检推荐使用JOHNSEN评分表　　评分　　　　　　组织学标准　　10 　　精功能正常　　9 　　生精功能轻度改变后期精子细胞较多,排列紊乱　　8 　　每小管小于5条精子,后期精子细胞较少　　7 　　无精子和后期精子细胞,早期精子细胞较多　　6 　　无精子和后期精子细胞,早期精子细胞较少　　5 　　无精子和精子细胞,精母细胞较多　　4 　　无精子和精子细胞,精母细胞较少　　3 　　只有精原细胞　　2 　　无生精细胞,只有支持细胞　　1　　　　生精上皮4、病史和体征　　病史和体征与生精功能衰竭有关:　　隐睾症　　睾丸扭转　　泌尿生殖道感染　　睾丸外伤　　暴露于毒性环境　　损伤性腺功能的药物　　暴露于射线和化学毒性　　睾丸癌　　睾丸缺如　　第二性征异常　　男性乳房发育　　异常睾丸体积和（或）质地　　精索静脉曲张5、检查　　常规检查主要包括精液检查和性激素测定，特殊检查视具体情况而定：1）精液检查　　非梗阻性无精子症患者的精液量一般正常，多次离心后未找到精子才能下结论。离心后（600g，10M）将所有精液小滴置高倍显微镜（600倍）下仔细查找，上清液则再次离心（8000g，10M）镜下检测。所有标本都染色后再镜下检查。2）性激素测定　　一般来说，血FSH水平与精原细胞的数量紧密相关，当这些细胞缺乏或明显减少时，血FSH常常会升高。当精原细胞数量正常，但出现精母细胞或精子细胞完全性生精阻滞时，血FSH一般在正常范围。就个体而言，血FSH不能准确预测生精功能状态。初步资料显示低抑制素B与生精损伤相关性明显，但目前尚不建议将抑制素B作为常规检测项目。3）梗阻非梗阻混合型无精子症　　有些梗阻型无精子症患者可能合并生精障碍或血FSH升高，对那些血FSH升高、一侧睾丸体积缩小和（或）质地变软但怀疑有梗阻性因素存在的患者行睾丸活检是明智的选择。4）唯支持细胞综合症（SCOS）　　SCOS患者血FSH正常或升高。这些患者一般无精子、精液量正常、血FSH升高、T和LH正常、PRL正常、第二性征正常，但双侧睾丸体积缩小。血T、LH一般只在具有性腺功能低下临床征象患者中检测。5）睾丸活检　　在没有明确依据可区分梗阻性和非梗阻性无精子症时（FSH和睾丸体积正常），应行睾丸活检。　　对那些临床上高度怀疑非梗阻性无精子症而要求ICSI治疗的患者，睾丸活检同时可作治疗性取精术。生精功能可能为局灶性，在一条或更多的曲细精管中存在有生精功能，而另一些小管则没有，大约有50-60%的非梗阻性无精子症的曲细精管内存在精子可用于ICSI治疗。　　大多学者认为活检时取多点不同位置的标本能反应不同部位的生精情况，也有些作者支持一个部位的标本能说明整个睾丸的生精类型的观点，很多作者发现诊断性睾丸活检病理与TESE获取精子作ICSI的相关性很高。 6、睾丸活检技术　　睾丸活检是一个只需局麻的门诊小手术，下面介绍几种手术方法：1）开放活检术切口选在任一侧睾丸的中线，切开皮肤和被膜，暴露白膜，用刀锋将白膜切开，轻轻挤压睾丸后用小直剪切下组织，标本放入Bouin氏液中而不能使用福而马林。在这个手术中，附睾较活动可仔细评估其形态特征，以排除机械原因。就目前的资料尚不能判断微创手术是否有更好结果。标准的睾丸活检方法应同时作涂片细胞血检查。2）经皮睾丸活检术有些作者喜欢用经皮睾丸活检作为诊断手段，因该方法比睾丸开放活检要简单方便。但这种方法获取的标本可能因太少而不够做组织学检查，同时还可能出现标本赝品、血肿和附睾的无意识损伤。3）睾丸细针抽吸术有些作者提倡在诊断性活检中使用睾丸细针抽吸术，而另一些作者认为该技术不象开放活检那样得到有效的病理诊断。任何一种手术方法都应提供足够精子冷冻保存以备ICSI使用，如果这些精子尚活动，ICSI后的受精率或种植率将更高。7、治疗　　TESE和ICSI于1993年开始使用于梗阻性无精症患者，不久发现该技术也能用于非梗阻性无精子症患者，如果在活检中找到精子，这些冷冻或新鲜的精子结合ICSI 技术可治疗这些不育夫妇。　这些患者应作核型和Y微缺失检测，如有异常，应予适当的咨询。616个TESE周期，373个用于ICSI周期（60.5%）,平均受精率52.5%（38.6-69%），平均怀孕率29.2%(11.3-31%)。TESE成功的预测　　病因、年龄、血FSH、睾丸体积和病理组织类型均不可能预测是否有精子存在。8、TESE技术　　开放活检和细针抽吸是从睾丸获取精子的两种主要手术方法，细针抽吸术能获取更大范围不同部位的组织，而开放活检则能获取更多的组织和精子。1）概述TESE总是在两侧睾丸同时进行，在每侧睾丸的不同位置作2-3个白膜小切口，轻轻挤压后将组织切下，放入2毫升培养液的皿中送IVF试验室。细针抽吸的装置是21G的蝶形穿刺针连接一个20毫升的注射器（负压吸引）。用食指和拇指固定睾丸，将蝶形穿刺针直接刺入睾丸的不同位置，从睾丸拔针前用文氏钳夹住蝶形穿刺针的微管，注入内装培养液的四孔培养皿的一孔中。每次穿刺都用新的蝶形穿刺针。2）TESE后的生理结局在非梗阻性无精子症中，多次睾丸穿刺可造成局部炎症、血肿及睾丸血供的损伤。在小睾丸中，是否存在间隙性血睾酮水平下降尚有争议。长期的结局目前尚不清楚。9、冷冻睾丸精子行ICSI　　冷冻睾丸精子能成功行ICSI，大部分研究显示ICSI用冷冻精子与新鲜精子的结果无明显差别。冷冻后精子存活率似乎与病因、年龄和血FSH浓度无关。10、克氏征患者的TESE和ICSI　　Palermo在6个非嵌合体克氏征患者行7次TESE，其中4次找到精子，受精率达68%，5个核型正常的孩子出生。还有其他类似报告。11、用睾丸精子细胞行ICSI　　先前的研究显示用显微方法将圆形精子细胞核注射兔子或老鼠的卵子有正常受精和健康的后代诞生，Edwards首先提出用精子细胞作胞浆内注射治疗非梗阻性无精子症。报告显示用圆头精子细胞核注射胞浆后的受精率和怀孕率尚可接受。精液或睾丸活检中精子的完全缺失其临床结果很差。12、结论1）生精功能损伤一般伴有血FSH水平的升高，但血FSH水平的升高的患者可能存在正常的生精功能。2）睾丸活检是睾丸组织病理定型和获取精子的最好方法。当精子获得时，应予冷冻保存以备ICSI周期使用。3）在睾丸的不同位置取2-3组织标本能更好反应局灶性的生精功能，睾丸开放活检能获取更多的睾丸组织，而细针抽吸更容易在睾丸的不同部位获取组织。4）非梗阻性无精子症的精子获取率达60%，但给这些患者以合适的遗传学咨询非常重要。在嵌合体或非嵌合体克氏征患者行ICSI时应作胚胎种植前遗传学诊断（PGD）。5）在那些睾丸活检发现有精子的非梗阻性无精子症患者，用新鲜或冷冻睾丸精子作ICSI治疗是其唯一的治疗选择。6）受精率和怀孕率可达30-50%。用精子细胞行ICSI的结局令人失望，该技术尚在实验阶段。13、推荐方案（1）诊断性睾丸活检只在睾丸体积正常、血FSH正常的无精子症患者中进行。（2）在非梗阻性无精子症患者中，TESE获取的精子冷冻后可用于ICSI治疗。梗阻性无精子症1、定义:由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞. 2、分类 1）睾丸内梗阻：　　占梗阻性无精子症的15%，后天性因素多于先天性因素（引起睾丸网和睾丸输出管间的功能障碍），后天性因素如炎症性和外伤性梗阻，常伴有附睾和输精管的梗阻 2）附睾梗阻：　　附睾梗阻是梗阻性无精子症的最常见原因，在FSH低于正常值高限的2倍的无精子症中占30-67%。　　先天性附睾梗阻常伴有先天性双侧输精管缺如（CBAVD），这些病例中82%至少有1个纤维囊性病基因点突变，这种病常伴有附睾远端部分缺如和精囊发育不良。另一些先天性原因很罕见（附睾收集管和睾丸输出管连接障碍，附睾部分发育不良或不发育）　　先天性附睾梗阻还包括YOUNG氏综合征，梗阻的原因主要是近端的附睾管腔内纤维化所至。　　获得性附睾梗阻主要来自急性附睾炎（淋菌）和亚临床型附睾炎（如衣原体）。急慢的外伤也可导致附睾损伤。　　也可缘自外科手术梗阻，如附睾囊肿切除，附睾远端的手术操作。 3）输精管梗阻　　输精管梗阻最常见的原因是因节育而行输精管结扎术，约2-6%的患者要求输精管复通吻合术，输精管吻合术中发现5-10%因附睾管破裂导致附睾梗阻，常需行附睾输精管吻合术。输精管梗阻也可发生于疝气修补术后。　　CBAVD是最常见的先天性输精管因素，常为纤维囊性病的并发症。单侧输精管不发育或部分缺如常伴对侧精路异常者80%、肾发育不良20%。输精管远端梗阻主要因CBAVD或疝气修补手术时损伤。 4）射精管梗阻：　　射精管梗阻在梗阻性无精子症中占1-3%，主要原因有囊肿性和炎症性两种。囊性通常是先天性的（米勒管或尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿），米勒管囊肿时射精管由于被囊肿压迫而向侧面移位，尿道生殖窦囊肿与一侧或双侧的射精管相通,先天性或获得性射精管完全梗阻常伴精液量少、果糖缺乏和PH酸性，精囊通常有胀大（前后径大于15毫米）。 5）精道远端功能性梗阻　　这可能是局部神经性因素所致，由于输精管平滑肌无力或射精管的高张力，这些异常与尿流动力异常相关。尽管在青少年糖尿病或多囊肾患者中观察到这些现象，但目前尚无病理依据，精子分析结果为无精子、弱精子、严重少弱精子。 3、诊断措施 1）精液分析　　至少2次以上，间隔2-3个月，按WHO标准作精液检测。无精子症是指精液液化后标本在离心（600rpm，15M）后将小滴置400倍镜下仔细查找多个涂片没有发现精子。　　精液量小于1.5毫升、PH酸性、果糖低者首先考虑射精管梗阻或CBAVD。当精液量少时，还应作射精后尿液检查，以排除逆行射精。精液涂片中找不到精子或非成熟生精细胞，考虑精道的近端或远端的完全性梗阻。 2) 病史　　病史问卷需采用不育男性调查建议，包括询问下列病史：　　血精　　射精后疼痛　　既往或现在的尿道炎、前列腺炎　　尿路梗阻或刺激症状　　既往阴囊增大、疼痛、手术　　既往腹股沟血肿、外伤　　慢性肺部感染 3) 体检　　梗阻性无精子症的体征：A．至少一个睾丸体积大于15毫升以上（伴有生精部分功能衰竭的梗阻性无精子症的睾丸体积较小）B．附睾大而硬C．附睾或输精管结节D．输精管缺如或部分闭锁E．尿道炎体征F．前列腺异常4）性激素水平　　血FSH水平可能正常，但不能排除睾丸性无精子症（如生精阻滞），实际上有40%的原发性睾丸功能衰竭患者的血FSH水平正常，抑制素B似乎对正常生精功能有一定的预测价值。5）超声检查　　阴囊超声对有些梗阻体征的发现有帮助（如睾丸网扩张、附睾囊肿、输精管缺如），同时能排除睾丸发育不良　　对精液量少或怀疑远端梗阻的患者必须经尿道B超检查，B超探头应用高频（7.5兆赫）双切面。精囊扩大（前后径大于15mm）或成圆形，精囊区域无回声提示射精管梗阻（特别当精液量为1.5ml时）。另外一些引起梗阻性无精子症的异常如米勒管囊肿、尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿和钙化。经尿道B超下还可抽取精囊液体。　　侵袭性诊断如睾丸活检、阴囊探查、远端精道评估可用于怀疑有后天性因素造成精道梗阻的无精子症患者，但探查和复通手术同时进行仍为明智之举。6）睾丸活检　　睾丸活检能排除睾丸功能衰竭，当外科复通手术不能进行或失败时可同时作TESE，获取精子冷冻以备下周期ICSI使用7）远端精道评估　　评估远端精道时近端精道必须通畅。　　有一种技术是将0.5ml 10%的美蓝加上盐溶液注入输精管，如果溶液很容易注入，X光造影就没有必要。注入溶液用导尿管将其收回，并计数精子密度和活动力。　　可供选择的另一种方法将输精管近端在显微镜下(15倍)半切开，抽出腔内液体和生理盐水混合，置高倍镜下寻找精子，没有精子提示附睾梗阻（睾丸病理正常或轻度改变），如果有精子存在则提示远端梗阻。这些患者应予通输精管或美蓝注射，如注射很通畅则不必造影，如注射困难或不能注入，要怀疑输精管或射精管道梗阻，这两种情况时造影能明确梗阻的性质和位置，最后应将穿刺部位作显微缝合。4、治疗1）睾丸内梗阻　　因为这个水平的外科重建是不可能的，常用TESE或细针抽取睾丸精子，获取的精子应立即用于ICSI治疗或冷冻保存，TESE或细针抽吸几乎适合所有梗阻性无精子症。2）附睾梗阻　　CBAVD常用显微外科附睾精子抽吸术(MESA)获取精子，获取的精子一般用于ICSI治疗。一般来说，一次MESA获得的精子足够用于多个ICSI周期。由获得性后天性附睾梗阻引起的无精子症可行显微外科端端或端侧附睾输精管吻合术。　　外科重建可以是单侧或双侧，一般来说，双侧重建的通畅率和怀孕率较高。在外科手术之前，检查附睾下游是否通畅是非常必要的，手术后的随访时间为3-18个月。同时在所有显微外科手术之前和对所有不能重建手术患者，应抽吸附睾精子冷冻保存用于ICSI治疗（重建失败后）。　　显微外科复通率在60-87%，累计怀孕率在10-43%。复通成功率受术前情况和术中发现有关，伴发睾丸病理异常，附睾小管液中未见精子、附睾广泛纤维化等患者的复通成功率较低。　　在附睾的不同解剖水平发现活的或是死的精子似乎与复通率无关，但附睾头部和体部可移动的附睾复通率和怀孕率明显下降。在自然周期中精子必须通过部分附睾成熟后才能与卵子结合受精。伴有B超精囊或前列腺异常者结果较差。　　从出生率来看，因输精管结扎引起的附睾梗阻优于附睾输精管吻合，成功率较高，比MESA作ICSI更经济。3）近端输精管梗阻　　输精管切除后的近端梗阻需要显微外科输精管切除复通，输精管输精管吻合术只能用于少数患者，当术中的输精管液中未查到精子即可证实继发附睾梗阻的存在，特别当近端输精管液中有牙膏样“toothpaste”粘稠液出现时，应行输精管附睾吻合术。4）远端输精管梗阻　　儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧输精管大范围缺失一般是不可重建的。这些病例应在近端输精管抽取精子]或TESE、MESA用于ICSI治疗。大范围单侧输精管缺失伴同侧睾丸萎缩可考虑将其与对侧作输精管输精管吻合术或输精管附睾吻合术。在过的十年中将储精囊固定在附睾或近端输精管作为一手术方法，但收效甚微，现在不提倡再使用该手术。5）射精管梗阻　　射精管梗阻的治疗因病因而定，大范围的炎症梗阻、一侧或双侧的射精管于中轴线前列腺囊肿相通，应行经尿道射精管切除术（TURED），切除术可能会切除部分精埠，有些中轴线前列腺囊肿应予囊肿切开或去顶，TURS可能使这过程更安全。如果同时还是诊断过程，注射美蓝有利分辨出口。TURED的并发症包括由于膀胱颈部损伤引起的逆行射精，尿液返流至精囊、输精管（引起精子活动力下降、精液酸性PH、附睾炎）。选择TURED还是TESE、MESA、近端输精管精子抽吸、精囊精子抽吸或直接B超引导穿刺囊肿精子抽吸尚未定论。5、结论1）血内分泌和睾丸体积正常的无精子症或严重少精子症应考虑精道的梗阻2）外科重建的结果取决于梗阻的原因和位置、外科医师的专业水平，常规的手术有输精管输精管吻合术、输精管附睾吻合术和TURED术。3）科取精术有MESA、TESE和睾丸细针穿刺精子抽吸术（TEFNA），这些方法获取的组织应予冷冻保存。6、推荐方案1）附睾性梗阻引起的无精子症作阴囊探查同时用MESA方法，获取精子作冷冻保存，并同时作显微外科精道重建。2）轴线前列腺囊肿所致的射精管梗阻应行T经尿道射精管口切开术（TUEED）治疗。精索静脉曲张1、简介　　精索静脉曲张是一种常见的影响男科的疾病：伴同侧睾丸生长发育障碍、疼痛和不适的感觉、并可引起不育2、分类　　下面是对临床有实践价值的精索静脉曲张的分类方法。1)亚临床型：休息或Valsaval动作后没有摸到或看到精索静脉曲张，但多普勒检测到精索静脉血有返流。2)1级：只有在Valsaval动作后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。3)2级：休息时能摸到，但看不到。4)3级：休息时能摸到和看到。3、诊断　　WHO对精索静脉曲张的诊断已有明确的定义，其诊断过程与分类，均需遵循已接受的标准。　　精索静脉曲张可由临床检查证实或由超声多谱勒发现，在那些进行逆行或顺行硬化、栓塞治疗的中心，诊断还可以由X-射线证实。4、基础知识1）精索静脉曲张作为一种生理性异常存在于2-22%成人男性，是不育男性的常见病，导致其中25%男性的精液异常，2）2-10%的精索静脉曲张患者有疼痛、不适感，治疗后能减轻症状。目前尚缺乏该类结果的研究报道。但大多数泌尿外科医生接受这种“不适”作为一种确实的症状。3）精索静脉曲张与男性生育力降低的确切关系尚不清楚，但WHO资料明确提示精索静脉曲张与异常精液、睾丸体积减少和雷氏细胞功能降低有关。4）2个前瞻性随机性研究表明接受治疗的精曲青少年与不治疗者相比同侧和对侧睾丸体积增大；一组随访性研究显示有睾丸发育阻滞男孩的睾丸体积测量与精索静脉曲张发展基本一致，治疗后睾丸体积百分比增大。5）一系列研究提示有内分泌改变的精曲患者治疗后可能效果较好6）5个前瞻性随机性关于精索静脉曲张治疗的研究给出矛盾的结果，大部分认为治疗是有效的。一个涉及10个中心的随机性研究，对象为精曲II或III的患者，同时精液参数为中度少精症（5-20 X10），对这些患者进行立即治疗比1年后治疗者每周期怀孕率明显提高。但另有5个研究表明结果并无改善。7）一个前瞻性随机性关于亚临床型精索静脉曲张治疗研究显示治疗后怀孕率并无改善。8）WHO一组大样本不育研究显示双方都存在降低生育因素的夫妇要比普通人群中发病率要高，这也提示像精索静脉曲张一样的次要因素只有在女方也同时有生育力降低时才表现出来。5、治疗　　有几种治疗方式可选择（见表6），干预的方法主要根据治疗医师的经验。虽然腹腔镜下精索静脉结扎术是可行的，但治疗费用较昂贵。　　　　表6：精索静脉曲张不同治疗方法的复发率和并发症　　治疗复发率/持续率　　并发症顺行硬化疗法　　9% 　并发症0.3-2.2%，睾丸萎缩　　　　　　附睾炎，阴囊血肿，左侧红斑逆行硬化疗法　　9.8% 　　造影剂的副反应，侧腹痛，血管穿孔　　　　　　持续性血栓性静脉炎逆行栓塞疗法　3.8-10% 　　　血栓性静脉炎所致的疼痛，出血，血肿　　　　　　　　　感染，静脉穿孔，阴囊水肿，放射线并发症　　　　　　　　　造影剂的副反应，栓塞剂的移位和误置　　　　　　　　后腹膜血肿、纤维化、输尿管梗阻开放手术阴囊切口　　　　　　　睾丸萎缩，动脉损伤伴有血流阻断睾丸坏疽风险腹股沟切口　13.3% 　　遗漏睾丸静脉分支可能高位结扎　　29% 　　　5-10%阴囊水肿发病率显微外科　　0.8~4% 　术后阴囊水肿、动脉损伤、阴囊血肿腹腔镜　　3-7% 　　　睾丸动脉和淋巴管的损伤，肠管、血管　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　和神经，肺栓塞，腹膜炎，出血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右肩术后疼痛（气腹导致横膈紧张）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阴囊积气，创口感染6、结论　　当前的资料支持以下的假说：精索静脉曲张会导致某些患者从青春期开始睾丸功能进行性损害，生育力降低，但是，只有在其配偶的生育力也下降的情况下，这种损害才会显现出来。　　尽管对青少年精索静脉曲张进行治疗可能有效，但有很明显的过度治疗风险，正在研究的资料将在这方面提供更详细的信息。　　随机研究和对照资料分析研究显示精索静脉结扎术没有明显提高怀孕率7、重点推荐　　系列临床检查提示出现进行性睾丸功能衰竭的青少年精索静脉曲张应治疗　　没有证据显示对没有同侧睾丸萎缩和内分泌异常的青少年进行精索静脉曲张治疗有任何益处，这种情况一般不推荐治疗除非临床试验需要。　　临床随机资料分析研究表明成人精索静脉曲张结扎对生育没有改善，一般对不育患者不进行精索静脉结扎术，除非对该患者的一些不确定治疗好处进行充分讨论。　　　　　性腺机能低下1、简介　　男性性腺功能低下通常存在雄激素缺乏的症状.在有些低促性腺激素性腺功能低下的病例，引起的不育是可治疗的[1]。　　　　表7：男性性腺功能低下类型，改自Nieschlag et　al 　　　下丘脑-垂体源性性腺功能低下（继发性性腺功能低下）　　　特发性促性腺激素性腺功能低下（包括Kallmann‘s综合症）　　青春期发育迟缓　　高泌乳素血症　　药物/代谢合成类固醇　　　高促性腺激素性腺功能低下（=睾丸功能不足）　　无睾症　　先天性因素（睾丸发育不良）　　后天因素（睾丸外伤、扭转、肿瘤、外科手术）　　下降不良睾丸　　克氏征　　其他染色体改变　　生精细胞不发育　　完全性和局灶生精细胞不发育（SCOS）（先天或后天：隐睾、射线、细胞毒药物）　　生精阻滞　　炎症后（睾丸炎）　　外源性因素（药物、毒物、射线、热）　　系统性疾病（肝硬化、肾衰竭）　　睾丸肿瘤　　精索精脉曲张　　损伤精索血管的外科手术　　特发性　　　靶器官雄激素抵抗　　睾丸女性化　　Reifenstein‘s综合症2、低促性腺激素性腺功能低下　　原发性低促性腺激素性腺功能低下由下丘脑或垂体疾病引起。激素调节障碍容易检测[3]。内分泌缺乏导致生精功能缺乏，LH、FSH分泌减少导致睾酮分泌缺乏。　　该疾病的治疗可选择HCG，或根据睾丸体积的大小选用HCG加HMG治疗。　　如果低促性腺激素性腺功能低下是下丘脑源性，用GnRH脉冲泵治疗1年能有效刺激生精功能。一旦妻子怀孕，病人可改用睾酮替代。　　继发性低促性腺激素性腺功能低下可由药物、激素和类固醇合成代谢障碍等引起。3、高促性腺激素性腺功能低下　　与高促性腺激素性腺功能低下相关的疾病在年轻人中主要是睾丸损伤和睾丸缺失(如双侧睾丸癌术后)。最近还认识到因IVF/ICSI获取精子而做过度的睾丸活检可能也引起性腺功能低下。克氏征男性伴有自发性性腺功能低下的风险随年龄的增加而增加。　　高促性腺激素性腺功能低下可能在老年人、勃起功能障碍的患者中自发出现，或发生在LHRH治疗后、前列腺癌外科去势术后。所有这些疾病对不育男性没有显著临床意义。性腺功能低下还可能与骨质疏松有关。　　高促性腺激素性腺功能低下的实验室诊断基于血清睾酮的下降和LH水平的增加。另外也建议做血泌乳素检测。　　补充睾酮只适用于睾酮水平一直低于正常水平（〈12nmol/L=300ug/dl〉的患者。临床上可注射、口服或经皮肤给睾酮制剂。最佳的方法是一次给药后血清睾酮的浓度能尽可能维持在生理浓度范围内。4、结论　　一般建议原发性或继发性性腺功能低下患者接受睾酮替代疗法。5、推荐方案　　低促性腺激素性腺功能低下的患者接受有效的药物治疗有达到怀孕的可能。　　　　　　隐　睾 1、前言　　隐睾在男性生殖器先天性异常中发病率最高，占出生婴儿的2-5%，在3个月后自发减少到1-2%。将近20%的未下降睾丸或触摸不到的睾丸可能位于腹腔内。　　隐睾的病因是多因素的，内分泌调节异常或和多基因缺失可能是主要原因。一个睾丸的正常下降需要正常的下丘脑-垂体-性腺轴。尽管大多数患睾丸下降不良的男孩在出生后没有表现出内分泌异常，但在怀孕早期内分泌的失调可能影响性腺发育和正常睾丸下降。假如隐睾是睾丸发育不良产生的结果，可能在怀孕早期因环境或基因的影响导致性腺发育的紊乱。睾丸发育不良综合症还能导致睾丸下降不良、生育力降低和恶性肿瘤风险增加。 2、隐睾发病率　　高加索人种隐睾的发病率比非洲人、美国人高3倍，早产儿隐睾的发病率明显高于足月产儿。英国伦敦一个研究显示：在3000例新生儿中，体重大于2500克的男孩隐睾发生率为2.7%，而在体重小于2500克的早产男孩中隐睾的发生率为21%。3个月后，大部分患儿发生自发性睾丸下降，发病率分别减至0.9%和1.7%。 3、睾丸的下降和下降不良　　在经“腹腔下降”发育过程中，引带和生殖腹股沟韧带的发育起了重要作用。另外抗米勒氏激素也调节睾丸的经腹腔下降。在老鼠中引带的诱导依靠基因insl3，这个基因表达在雷氏细胞上，它的靶删除导致双侧隐睾伴有游走性睾丸和生殖管道。另外还有一些基因家族如HOX基因、GREAT基因对生殖器官的发育起重要作用，可能与睾丸下降不良有关。 4、睾丸下降的激素控制　　睾丸下降不良主要有两种激素因素影响：性腺功能低下和雄激素不敏感。另外，妊娠期过高的雌激素环境也可能导致男性生殖器异常的发病率增加。有些杀虫剂和化肥可作为激素调节剂有雌激素样作用（外雌激素）。有雌激素和抗雄激素作用的化学物通过间接或直接毒性影响可能引起尿道下裂、隐睾、精子密度减少、睾丸肿瘤机会增多（动物模型）]。 5、下降不良睾丸的病理生理 1）生殖细胞的退化　　在出生的第一年下降不良睾丸内的生殖细胞退化已经很明显，其退化改变随睾丸位置的不同而不同]。在第二年生殖细胞的数目开始明显减少，大约有10~45%患者睾丸内的生殖细胞完全丧失。所以，对这些患者特别是双侧隐睾者应及早治疗以保护生精功能。外科手术治疗最有效，能直接将睾丸下降至阴囊位置；可考虑用激素如HCG或GnRH激动剂等治疗，特别对睾丸位于阴囊根部的患者。 2）与不育的相关性　　有隐睾史的男性其精液参数一般不正常，约有2-9%的不育患者有隐睾史。在3岁前行外科手术治疗患者其精液质量较好。但是，有单侧隐睾史男性子代的隐睾发生率（89.7%）与无隐睾史男性子代的隐睾发生率(93.7%)相似；同样，单侧隐睾者的手术年龄、术前睾丸位置和大小似乎对子代不产生影响。在双侧隐睾患者中少精子症占31%，无精子症占42%。在双侧隐睾患者中能做父亲者只占35%－53%。 3）生殖细胞肿瘤　　隐睾有发生睾丸肿瘤的风险，与睾丸微石症和睾丸原位癌有关。在约5~10%的睾丸癌患者中有隐睾史。生殖细胞肿瘤的风险比普通人群高出3.6~7.4倍，2~6%的隐睾患者将发生睾丸肿瘤。 6、不下降睾丸的治疗 1）激素治疗　　根据对HCG、GnRH的作用和副作用的随机性、对照性的研究报道，其治疗成功率有较大差异。在所有的随机性研究中GnRH、HCG及安慰剂的相关指数分别为21%、19%、4%。根据Pyorala等1958年至1990年出版的33个研究资料分析表明，低位睾丸（阴囊前和阴囊根部）的治疗成功率最高，不能触及的睾丸很少能通过激素治疗而下降。　　目前对阴囊根部的患者予每星期注射1次HCG，1-3岁的剂量为1500IU，4-6岁为3000IU，6-15岁为5000IU，治疗12-18个月。对双侧不能触及睾丸的患者需做HCG刺激试验，睾酮水平的上升证实睾丸的存在。抑制素B由睾丸内的支持细胞产生，是检测孩子睾丸功能的良好指标。目前激素治疗较安全，只有极少的副作用，早期副作用包括阴茎的发育、生殖区域疼痛、注射部位疼痛和心理改变。 2）外科治疗　　在不下降睾丸外科手术治疗的成功率为70-90%。当精索或血管太短而不能固定在阴囊位置时，可做阶段性的隐睾下降固定术（Fowler-Stephensou法）。手术方法有开放手术、腹腔镜和微创手术。　　开放手术还可能发现性腺的缺失，在睾丸不能触及患者中占16-59%。不能触及的睾丸可能会畸变。对单侧隐睾者考虑发展为恶性肿瘤的风险应做睾丸切除。睾丸下降固定术后，血管损伤是最严重的并发症，可引起睾丸萎缩，约占1-2%。在不能触及睾丸而血管蒂足够到达阴囊的患者中术前睾丸萎缩的比例为12%，阶段性隐睾下降固定术后的睾丸萎缩率为40%。 7、结论　　隐睾为多因素所至，可能在怀孕早期由遗传和内分泌异常造成　　隐睾通常与睾丸发育不良、高不育风险和生殖细胞肿瘤风险有关　　早期外科干预可能阻止生殖细胞的丢失　　有单侧隐睾史男性子代的隐睾发生率与无隐睾史男性子代的隐睾发生率相似　　双侧隐睾患者中能做父亲的机会明显减少 8、推荐方案　　激素治疗对阴囊前和阴囊根部的隐睾较有效，不能触及的睾丸很少能通过激素治疗而下降。　　3岁前进行隐睾治疗有利于保存生育潜力，特别对双侧隐睾者。特发性男性不育很多不育男性存在特发性少、弱、畸形精子症，占40-75%，对这些患者进行药物治疗尚需商讨。 1、经验治疗被经验性使用的药物很多（表8），但这些经验方法几乎没什么科学依据[1]，所有的治疗试验分析给予重新评估，只有随机性对照性的试验和以怀孕为结局的研究才有分析价值。在FSH和抑制素B正常的特发性少精子症患者用重组FSH可能提高生精功能，这将是一个有争议的选择。很有必要进行更多的研究。表8：特发性少、弱、畸形精子症的经验治疗治疗方法 EAU推荐激素GnRH 矛盾结果无对照性试验不推荐HCG/HMG 无效不推荐FSH 无效需更多研究雄激素无效不推荐抗雌激素（克罗米芬、可能有效托莫西芬、十一酸睾酮使用时注意副作用非激素激肽增强药疗效未证实只用于临床试验溴隐停无效不推荐抗氧化剂可能对部分患者有益只用于临床试验乳腺细胞阻滞剂部分效果需进一步评估只用于临床试验a阻滞剂无效不推荐皮质类固醇无效具高水平抗精子抗体治疗的患者应进入辅助生殖技术镁补充疗效未证实不推荐2、推荐方案男性不育的药物治疗只建议用于低促性腺激素性腺功能低下患者药物治疗特发性男性不育通常无效任何不育治疗方法的疗效评估须除去自发性怀孕的可能性托莫西芬和十一酸睾酮似乎有选择提高一些特发性少精子症的自然怀孕率　　男性附属性腺感染1、简介男性泌尿生殖道感染被认为是男性不育可以纠治的病因之一。本文按照WHO指南将尿道炎、前列腺炎、睾丸炎和附睾炎都划为男性附属性腺感染。可是，目前还缺乏明确的资料证实这些疾病对精子质量有负面影响。 2、尿道炎性接触感染的尿道炎病原体有多种，最常见的有衣原体、支原体和淋球菌。非感染性的尿道炎病因有过敏反应、外伤和各种操作刺激。尿道分泌物和排尿困难是急性尿道炎最主要的症状。诊断主要靠尿道涂片和初始尿分析，若尿道涂片发现每高倍视野（1000倍）超过4个粒细胞，或3ml初始尿沉渣涂片检查每高倍视野（400倍）超过15个粒细胞即能确诊。尿道炎时，对患者生育力的检查是不准确的，因为前尿道内充满了炎性物质使得精液分析结果受到干扰。由于来自尿道内炎性物质对精液的污染，使得尿道炎对精液质量和生育力的影响还不明确。性传播微生物是否对精子功能有损害还有争论，但它可以引起尿道狭窄或后尿道精阜处病变导致梗阻，引起射精障碍，从而会损害男性生育力。性传播疾病的治疗可按照美国亚特兰大疾病控制和预防中心制定的指南进行。大多数患者在诊断时病原体并不明确，治疗是凭经验性的。可先给予单剂量氟喹诺酮，然后给予2周的强力霉素，这些治疗对淋球菌和支原体/衣原体均有效。 3、前列腺炎前列腺炎是50岁以下男性最常见的泌尿科疾病，以往将前列腺炎分为4大类：－急性细菌性前列腺炎和前列腺脓肿；－慢性细菌性前列腺炎；－非细菌性前列腺炎；－前列腺痛。 1）分类为了更好地定义和理解前列腺炎，美国国家糖尿病、消化及肾病研究院（NIDDK）推出了一种新的前列腺炎分类方法（表9）。　　　　　　　　　　　　　表9 NIDDK新前列腺炎分类标准类别（新）描述І 急性细菌性前列腺炎急性前列腺感染Ⅱ慢性细菌性前列腺炎前列腺的反复感染Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎无感染证据的盆腔疼痛综合征ⅢA炎性精液、EPS、按摩后尿液有WBCⅢB非炎性精液、EPS、按摩后尿液无WBCⅣ无症状前列腺炎无主观症状，因前列腺活检发现有炎症或在检查其它疾病时发现EPS或精液中有WBC 4、睾丸炎　　睾丸发炎时，曲细精管内外充满着白细胞及其分泌物，导致小管硬化。炎症会引起疼痛和肿胀。慢性的曲细精管炎症会导致精子生成损害，从而使得精子的数量和质量都会下降。　　一般认为睾丸炎可能是引起生精阻滞的重要原因之一，但它是可逆性的。睾丸炎会导致睾丸萎缩。 1）诊断　　患有附睾睾丸炎的患者通常会有单侧的阴囊疼痛，诊断主要依靠病史和触诊。超声检查会发现睾丸肿胀、增大，它的超声特征可以排除其它疾病。精液分析包括白细胞分析会提示持续的炎症反应，大多数患者，尤其是急性附睾睾丸炎患者，精子计数和精子前向运动力会暂时下降，梗阻性无精子症是较罕见的并发症。腮腺炎并发的睾丸炎可能会引起双侧睾丸萎缩，从而导致睾丸性的无精子症。但发生肉芽肿性睾丸炎时，会出现精子结合自身抗体。 2）治疗　　目前只针对急性细菌性附睾睾丸炎和特异性肉芽肿性睾丸炎制定了标准化的治疗方案（表10），有几种方案被认为可以改善炎症病变。遗憾的是目前还缺乏对皮质类固醇药物、非甾体止痛药如二氯芬酸、消炎痛和乙酰水杨酸等对男性生殖系统影响的评价。对于应用促性腺激素释放激素（GnRH）预防炎症对精子生成的损害还有待于进一步的临床实验证实。有报道证实，应用干扰素α－2b可以预防腮腺炎并发睾丸炎所导致的睾丸萎缩和无精子症。在治疗特发性的肉芽肿性睾丸炎，可以选择手术切除患侧睾丸。表10附睾睾丸炎的治疗状况治疗急性细菌性附睾睾丸炎淋球菌性四环素类药物沙眼衣原体四环素类药物大肠杆菌氟喹诺酮腮腺炎并发睾丸炎干扰素α－2b非特异性的慢性附睾睾丸炎甾体和非甾体类止痛药肉芽肿性（特发性）睾丸炎切除患侧睾丸特异性的睾丸炎根据相应疾病治疗 5、附睾炎　　附睾炎通常会引起单侧、起病急剧的疼痛和肿胀，在大多数病例会同时影响到睾丸，称为附睾睾丸炎。在性活动活跃的35岁以下年轻患者，引起附睾炎的最常见病菌为沙眼衣原体或淋球菌。通过性接触传播的附睾炎通常会伴有尿道炎。非性接触传播的附睾炎通常与尿路感染有关，这类附睾炎多发生在35岁以上患者，他们最近有过尿道器械操作或尿道手术，或者有尿道畸形。 1)诊断在急性附睾炎，炎症和肿胀通常开始于附睾尾部，然后向附睾其它部位和睾丸扩散。虽然通过性接触传播的附睾炎都会有冶游史，但它距离发病有的可能长达数月。附睾炎的致病菌可以通过尿道涂片和中段尿的革兰氏染色检查确定，淋病患者的尿道涂片会发现细胞内革兰氏阴性双球菌。尿道涂片中只有白细胞通常是非淋球菌尿道炎的表现，这些患者中约三分之二可分离出衣原体。　　精液分析：精液分析包括白细胞分析可能会提示炎症的持续存在，大多数患者的精子数目和前向运动力会暂时下降，这可能与同侧并发的睾丸炎导致精子质量的损害有关。（表11）　　　　　　　　　　　　　表11急性附睾炎对精液参数的影响作者不良反应密度活力形态注释Ludwig和Haselberger ＋＋＋ 22例患者中有19例为脓精症 Berger等＋Weidner等＋＋＋ 70例患者中有3例为无精症Haidl ＋慢性感染；巨噬细胞增多Cooper等附睾标志物降低：α－糖苷酶，左卡尼丁双侧附睾炎处理不当会产生附睾管狭窄、精子数量减少、甚至无精子症，目前对于附睾炎所导致的无精子症有多少还不明确。 2）治疗在培养结果出来之前就可以应用抗生素，附睾炎的治疗可以达到以下结果：－感染微生物的清除；－症状和体征的改善；－预防扩散；－减少不育或慢性疼痛等并发症。明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。 6、结论尿道炎和前列腺炎并不总是会导致生育力降低或不育，在大多数患者，一般的精液分析并不反映附属性腺感染和精子质量下降有明确的联系。另外，抗生素治疗通常只能消灭微生物，而对炎症改变并无帮助，也不能逆转功能缺陷和解剖异常。 7、推荐方案――急性尿道炎的大多数患者在诊断时病因并不明确，这时可以根据经验用药，可先给予单剂量氟喹诺酮，然后给予2周的强力霉素。该治疗对淋球菌和支原体或衣原体均有效。――只有抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎被证实是有效的，它可以改善症状，消除微生物，降低泌尿生殖道的分泌物中的细胞和体液的炎性参数。――虽然抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不总是可以改善怀孕率。――明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。　内分泌紊乱1、简介　　在大多数动物，生殖功能都受到内分泌系统的调控。环境中的化学品可以模拟或阻断体内激素作用，从而干扰内分泌系统的平衡。　　近年来，有关环境中干扰人类和野生动物内分泌系统的潜在物质越来越受到关注。目前最受重视的是可以模拟雌激素、干扰人正常内分泌功能的物质。在野生动物，已经被证实环境中的污染物，尤其是干扰内分泌系统的混合物，对生殖有明显的损害。　　据推测，近年来男性生殖系统疾病如睾丸癌、隐睾、尿道下裂等发病率的增加可能与胎儿期过多地暴露于雌激素有关。胎儿期暴露于雌激素或雌激素样的复合物可导致睾丸发育不全、易患隐睾、男性不育和睾丸肿瘤。对于环境中的雌激素是否会导致男性生殖能力还有争论。暴露于这些破坏内分泌系统化合物的主要途径就是饮食，尤其是牛奶和其他一些牛奶制品、鱼、肉、水果和蔬菜。问题的关键是这些破坏内分泌系统化合物是否已达到损害男性生殖系统的浓度。近年来，有人提出精子质量差、隐睾、尿道下裂和睾丸癌都是一种被称为睾丸发育不良综合征（TDS）的症状群。TDS可能由遗传因素或环境因素或两者都有造成。尽管症状在出生后才表现，但病因可能在胎儿期已经形成。TDS可能影响支持细胞功能，进而损害生殖细胞分化，最终导致精子质量下降、原位癌和睾丸癌。1992年，Carlsen等在分析1938～1990年期间的精子质量后发现，精子密度和精液体积显著下降，而与之相伴随的是隐睾、尿道下裂和睾丸癌发病率显著上升。该研究促使了多位学者去分析各自收集的有关精子质量的数据，Auger和Irvine等的研究亦证实了精子密度和活动精子总数下降。但也有研究认为在过去的20～50年人类精子的质量并无明显下降。多种因素可能会影响到精子分析结果（表12），也说明了为什么会有不同的研究结果。此外，报道提出的精子密度下降与男性生育力并没有明显下降不相符合。　　　　　　　　　　表12　可能影响精液分析结果的因素总结精液分析的方法　　　　　　　　　　　　缺乏精液收集的标准化　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　缺乏实验程序的标准化混杂因素　　　　　　　　　　　　　　　季节对样本采集的影响生活方式职业疾病服药压力年龄疾病倾向　　　　　　　　　　　　　　体重增加导致的精索静脉曲张发病率升高生活方式改变环境变化职业活动改变一年之中精液的波动　　　　　　　　　季节对精液质量的影响地理因素影响　　　　　　　　　　　　　种族　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生育状况研究群体的影响　　　　　　　　　　　到生殖诊所就诊患者构成的改变　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生活地点的影响人们暴露于环境中化合物的主要途径为饮食、空气和水的污染、家庭和工作环境的污染。然而，所有证实雌激素化合物对生殖功能有害的证据都是来自于野生动物的研究。 2、推荐方案　　将来的研究应聚焦于环境因素引起内分泌紊乱和睾丸发育不良综合征的机理。射精障碍 1、定义射精障碍并不常见，但它是男性不育的主要病因之一。它由多种不同的射精异常组成，可以是器质性的，也可以是功能性的。 2、分类和病因 1）不射精不射精是指不管逆行还是顺行射精都完全缺乏，它是由于精液由精囊、前列腺和射精管进入尿道障碍所致。不射精症患者通常仍存在高潮感觉，少数情况下（例如不完全性脊髓损伤），高潮感觉可能会降低。真性不射精通常与中枢或外周神经系统功能障碍或应用药物有关（表13）。　　　　　　　　　　　表13　不射精病因神经性原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　药物性原因脊髓损伤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗高血压药物马尾病变　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗精神病药腹膜后淋巴结切除术　　　　　　　　　　　　　　抗抑郁药主动脉髂动脉或蹄铁肾手术　　　　　　　　　　　　酗酒结肠直肠手术　　　　　　　　　　　　　多发性硬化症　　　　　　　　　　　　　帕金森氏病自主神经病变（糖尿病） 2）性快当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

杜鹏

睾丸活检在无精子症患者中的作用

如果不育男性三次精液检查都没有查到精子，可诊断为无精症。针对无精症患者，除了需要触诊检查睾丸、附睾，化验激素等项目外，睾丸活检也是非常重要的检查。在局部麻醉下，通过穿刺针取小块睾丸组织进行病理观察，能够直接判断睾丸产生精子的功能，或精子产生出现障碍的程度，并且对睾丸合成激素的能力及其障碍程度进行定量评价，从而为男性不育的诊断及治疗提供可靠的依据。北京大学第三医院男科赵连明如果活检可以发现精子，并且生精细胞功能正常，女方即可以进入试管婴儿流程，男方经睾丸穿刺取精，通过辅助生殖技术来生育。如果活检没有发现精子，一般也不推荐重复穿刺，虽说睾丸的生精能力是不平均的，穿刺不会造成太大损害，但成功的几率并没有明显提高。如果患者有意愿再做，可以在第一次穿刺的一个月后再次穿刺检查。重复穿刺仍不能发现精子的患者，除选择精子库供精外，还可以选择显微镜下睾丸切开取精术（MESE，micro-dissectiontesticularspermextraction），完成生育。如果女方比较年轻，夫妻双方对于生育时间还比较宽裕，通过调养、消除不利因素（比如职业伤害等），使用药物注射治疗的方法，恢复生精也不是没有可能。部分患者在做完活检后也会对检查单非常关注，特别是对其中“精子活力”这一栏很担心。其实精子需要在附睾中“获能”后才能具备活力，睾丸中大部分是不活动的，因此活检并没有“严重弱精”或“死精”的诊断，不用过多纠结这一指标。睾丸活检是门诊手术，需要提前2~3周在就诊时预约，算上前后的各项检查以及用药，整套诊断流程费用在1600-1700元，不到2000。患者在做活检之前无需禁欲，性生活、身体劳累情况不会影响检查结果，但最好要戒烟戒酒。万一患者正在服用氯吡格雷、阿司匹林等抗凝血药物，活检前需要停药一周。睾丸活检后大多数患者没有什么不适的感觉，偶尔会有一些疼痛，一两天就会消失；极少数患者会出现血肿，部分人休养后好转，部分人需要手术止血。睾丸活检不会破坏睾丸结构，对性功能也没有影响。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

赵连明

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