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乳腺癌早期症状

乳腺癌症即是乳腺恶性肿瘤，是很多女性常发的癌症之一，也因此被更加特别关注它的早期症状，那么乳腺癌早期症是什么呢？这里给各位女性朋友总结出来，供大家参考。1触及肿块乳腺癌主要起源于乳腺导管，所以导管内癌是非浸润性癌类型之一，虽然在乳腺癌中比较少见，但属于癌瘤最早期阶段的表现。导管内癌好发于50岁左右，以绝经前期为多见，临床上可以触碰到肿块，一般肿块大小在2cm之内属于早期肿块，少数局部腺体增厚。2乳头溢液乳头溢液是乳腺癌早期症状之一，是乳腺疾病的常见症状。乳癌引起的乳头溢液是指在非生理期（妊娠、哺乳）从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液的一种或多种液体，其中60%的表现为血性、40%表现为棕黄色。3淋巴结肿大乳腺癌病人淋巴结肿大主要是腋下为主要位置，在一定时间内腋下淋巴结肿大是唯一受累及的部位，初期主要出现同侧腋窝淋巴结肿大，并表现出质硬、散在、可推动的特点。临床下腋窝下淋巴结越多表示癌的恶性程度越高，当转移性肿大的腋窝淋巴结超过5枚，或最大直径在2cm上，意味者进入乳腺癌晚期。4乳头、乳晕当乳腺癌早期侵犯到乳头或乳晕下区时，乳腺中的纤维组织和导管系统会因乳腺肿瘤的增大而缩短，则会牵扯到乳头回缩、一侧偏向或凹陷；如果只发生在一侧时，则会明显的表现出两侧乳头不在同一个水平位置的现象。5乳房皮肤乳腺癌早期可能侵犯浮现悬韧带，使其萎缩，造成皮肤出现牵扯或凹陷，呈现出“酒窝状”，当这种肿瘤较小时，则会出现轻微的皮肤黏连。这种轻微的皮肤黏连不易被察觉，这个时候我们可以在较好的采光条件下，轻轻托起乳房，使其表面张力增大，在移动乳房的时候表面便会出现轻微牵扯、凹陷的现象；当皮下淋巴管填塞癌细胞时，导致淋巴液不能回流，则会出现真皮水肿，皮肤颜色变成橘皮样。6乳房处静脉曲张静脉曲张是由于血液淤滞、脉管壁薄弱等因素导致的静脉迂曲、扩张等现象。当乳房肿瘤增长较快时，会使乳房表面皮肤变薄，静脉受肿瘤轻微压迫，血流受阻，呈现出静脉曲张的现象。一般情况下很难被发现，平常可以在体检时通过液晶热图和红外线扫面等方式进行检查。

王军贤

一文秒懂：渗出液与漏出液的鉴别

原创：医考之声医考之声7月15日说到胸腹水的渗出液和漏出液的鉴别这个考点几乎每次考试必考数值这么多，他们是什么哪个指标是高还是低很多老铁就懵逼今天，医考君给你讲个通透让你彻底明白！开始我的表演……渗出液我们经常说到一个词“炎性渗出”有炎症，才会渗出一般是炎症导致血管通透性增高所致相当于炎症把血管烂了一个大洞（内皮损伤）搞得大河决堤大河决堤，所以血液里面的蛋白、细胞都跑出来了所以，渗出液颜色浑浊、细胞数量多、蛋白多、重量重漏出液漏出是水管内压力过高（心衰导致静脉回流受阻）或白蛋白低了（肝硬化、急性肾炎排出多了）白蛋白吸水的（胶体渗透压）能锁住血管中的水分白蛋白低，锁不住血管的水分就从小缝隙中漏出去了看图一个小缝隙能出多少东西？所以漏出液颜色清亮、细胞数量少、蛋白少、重量轻看图来我们先大概看一下表然后咱们再一一解析理解了各项指标，记忆才更深最后再教大家记忆方法渗出液与漏出液鉴别表下面，我们来逐个掰扯一下他们为什么会高，为什么会低①病因这个上面已经说过了“炎性渗出”渗出液是炎症、肿瘤导致的漏出液是心肝肾疾病所致（心衰、肝硬化、肾综、肾小球肾炎）②外观渗出液是炎症、肿瘤导致的大河决堤，血管通透性增高了大量的物质通过血管跑出来各种红细胞、白细胞、坏死物质混在一块，当然会浑浊啊漏出液是心肝肾疾病所致他只是血液中白蛋白低了管不住血管中的水分血管中水分就跑到胸腔了他又没多少其他细胞当然清澈透明其中乳糜胸的胸水呈白色牛奶样这些“牛奶”就是胸导管中的淋巴液胸导管损伤或闭塞，这些淋巴液就流出来了看图血性胸水可见于结核和肿瘤肿瘤破了或结核破坏血管厌氧菌感染，有臭味儿③比重比重就是跟水相比同样都是100ml，看哪个重？渗出液里面蛋白质、各种细胞都很多所以他重量更重啊渗出液比重>1.018而漏出液里面的蛋白、细胞少所以较轻漏出液比重<1.018④Rivalta试验他的中文名字叫做李凡他试验不要烦他，他在考试中经常考其实，他就是黏蛋白定性试验是检测黏蛋白的黏蛋白是个啥？他重要特征是容易形成果冻（凝胶）如果积液中黏蛋白达到一定数量他就呈现出阳性，否则阴性渗出液中白蛋白和黏蛋白都多所以渗出液的Rivalta是阳性的漏出液蛋白少，当然阴性咯这个只能定性（阴性或阳性），不能定量蛋白定量，就是到底有多少蛋白这个就要做蛋白定量检查⑤蛋白定量检查这个也是检查蛋白的李凡他只能给黏蛋白定性而蛋白定量可以检测到黏蛋白和白蛋白他可以精确到多少克渗出液因为毛细血管完整性破坏里面的蛋白跑出来更多所以渗出液蛋白含量>30g/L漏出液因其毛细血管是完好的所以漏出来的蛋白质不多漏出液蛋白含量<30g/L⑥凝固性上面说到，黏蛋白最重要的特点是可以形成凝胶样的胶冻物质渗出液中，就含有大量的黏蛋白所以，渗出液常凝固漏出液的黏蛋白含量少所以，漏出液不凝固⑦葡萄糖含量葡萄糖是小分子物质，比细胞小多了细胞都能出来，葡萄糖很容易出来渗出液和漏出液都可以出现一般情况下，他们与血糖的浓度近似如果存在细菌感染细菌爱吃糖（糖尿病人最怕感染）所以，胸水中的糖被细菌吃掉了所以，有细菌感染的渗出液，血糖可降低⑧细胞计数渗出液是炎症、肿瘤把毛细血管搞坏了就像决堤的大河，血液中的各种细胞红细胞、淋巴细胞、中性粒细胞都可以跑出来你说，细胞总数能不高吗所以渗出液细胞数>500*10的6次方漏出液是因为血管压力高或白蛋白少毛细血管并没有遭到破坏水分被挤出来或逃出来了水在挤出来/逃出来的同时哪些小个头的淋巴细胞可以出来一点但是不会很多，所以漏出液的细胞数<100*10的6次方如果中性粒细胞多，提示急性炎症如果淋巴细胞多，常提示结核如果红细胞多可能是肿瘤破了或结核破坏血管⑨细菌渗出液是因炎症、肿瘤所致当然，炎症分为细菌性炎症（脓胸）和非细菌性炎症（SLE）如果是细菌性炎症当然在胸水中可以找到细菌如果是非细菌性炎症，以及心肝肾疾病导致的漏出液那就找不到细菌了因为他压根儿就没有细菌感染嘛⑩LDH（乳酸脱氢酶）乳酸脱氢酶就是细胞中的一种酶他是干啥的呢把乳酸的氢脱掉，变成丙酮酸如果炎症导致细胞坏死，或肿瘤细胞坏死那么，LDH就会从坏死的细胞中出来随着血流，跑到胸水中去渗出液本来就是炎症和肿瘤导致的可以导致很多的细胞坏死，很多LDH跑出来所以说，渗出液的LDH常常大于200如果大于500的时候说明坏死的细胞较多要考虑肿瘤坏死或细菌感染导致大量细胞坏死⑪胸水LDH/血清LDH胸水中的LDH就是从血液中来的渗出液，洞大出来得多所以胸水中LDH数值更接近血清胸水LDH/血清LDH>0.6漏出液则反之⑫胸水蛋白/血清蛋白跟LDH同理，不解释但比值不一样胸水蛋白/血清蛋白>0.5为渗出液乳酸脱氢酶的界限是0.6白蛋白的比值界限是0.5怎么记？六枚卤蛋六(6)枚(酶)卤（5）蛋（蛋白）⑬ADA(腺苷脱氨酶)ADA是个啥呢？他与T淋巴细胞的分化和增殖密切相关我们在讲结核的时候说到结核感染4-8周后，出现T细胞免疫T淋巴细胞被结核杆菌激活，大量增值分化从而引起结核性胸腹水中的ADA增多胸水中，ADA>45U/L时，考虑胸膜结核再回顾一下鉴别表这么多，怎么记？记住四句话炎症肿瘤导致的是渗出液心肝肾疾病导致的是漏出液渗出液各项数值都是多的（大于/阳性）漏出液各项数值是少的（小于/阴性）over，明天见

张莉

结肠癌(上篇)：结肠癌十万个为什么？

结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2～3：1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。本文解答了一些关于结肠癌的关注问题！结肠癌来源于哪？结肠癌起始于结肠。结肠是人体消化系统的一部分，消化系统不仅负责运输及加工来自食物中的营养(维生素、矿物质、纤维、脂肪、蛋白质和水)，还负责将体内的垃圾运输至体外。消化系统包括：食管、胃、小肠、大肠。结肠是大肠的起始部位，有1.5米左右长。直肠和肛管构成了大肠的最后一部分，大概15-20厘米长。肛管在肛门处。结肠癌相关联信息？消化道：食物被吞食后，在消化道内会经过4个器官。首先，食物通过食道然后进入胃；在胃部，食物被分解为液体；然后食物进入小肠，食物被分解成很小的部分，是的营养物被血液吸收；然后食物进入大肠，大肠吸收水分，把剩下的食物从液体变成固体，剩下的固体我们称为粪便。大肠也会把粪便排出体外。结肠就是大肠的一部分。消化道结肠壁：结肠壁有4个主要层。第一层与粪便接触的内层称为粘膜。粘膜由上皮细胞、固有层和粘膜肌层组成。上皮细胞从粪便中吸收水分并产生粘液。粘液是保护结肠壁的一种粘稠液体，它有助于粪便穿过结肠。固有层是一层薄的连接层组织。粘膜肌层是一条很细的肌肉带。第二层叫做粘膜下层。它由结缔组织、血液和淋巴管以及神经细胞组成。淋巴液为细胞提供更加干净的水与食物。它还有白血球，可以对抗细菌。血液和淋巴从结肠组织流出进入粘膜下层的血管，并转移到其它位置。第三层叫做肌层固有层。它是由肌肉纤维组成，能够帮助大便穿过结肠。第四层是结肠壁的最外层。它由外膜与浆膜组成。外膜是结缔组织，它把结肠与其它组织结合到一起。浆膜也叫内脏腹膜，也是一种膜。结肠壁结构结肠癌发生风险？任何引起健康者患病的因素，称为风险因素。患者有任何一项风险因素，并不意味着患者一定会患肿瘤。不具备风险因素，也不意味着患者一定不会患肿瘤。患者应向医生咨询自身是否具备结肠癌的风险因素。结肠癌的风险因素包括：⑴有结肠癌的家族史⑵有明确的遗传倾向，比如家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉性结肠癌⑶有癌症个人史，这些癌症包括：结直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌或腺癌⑷个人有结直肠息肉病史结肠癌早期症状有哪些？如果患者出现一些结肠癌的早期症状，应该及时向医生咨询，这些症状包括：⑴排便习惯改变⑵大便带血，血液颜色为鲜红或暗红⑶腹泻、便秘或总觉得肠道内有异物感⑷大便变细⑸经常腹痛、腹胀发、饱胀或痉挛⑹不明原因体重减轻⑺感觉疲乏⑻呕吐结肠息肉结肠癌如何检查？⑴查体及询问病史体检能对身体的健康状况进行全面的评估，包括发现早期疾病的信号，比如发现体表有异常的肿块。医生询问病史中，包括患者父母的健康情况及患者个人既往的疾病及治疗情况。⑵直肠指诊医生穿戴好手套，涂上润滑油，然后从患者的肛门内塞入手指，以探查肛门及直肠内有无异物包块或异物。⑶粪便潜血试验这项检查是检查大便内是否有肉眼不可见的血液。患者在大便后，将少量的大便装在特殊的装置中，给医生或检查员以便检查。⑷钡剂灌肠一种对于下消化道的X线检查，含有钡的液体被灌入患者直肠之中，钡剂会依附于消化道从而在X线照射下进行显影。⑸乙状结肠镜检查一种检查直肠及乙状结肠下段是否有息肉或其它异常组织的装置。乙状结肠镜从患者肛门塞入，直到乙状结肠下段。这个装置非常细，呈管状，头部带有摄影装置。有些乙状结肠镜还带有息肉切取装置，息肉切取后，会放到显微镜下看是否有癌症细胞。⑹结肠镜检查一种观察结肠、直肠内是否有息肉及癌症的装置。结肠镜通过患者肛门塞入，直到结肠内。结肠镜是一种细的、管状的装置，头部有摄像装置。除此之外，有些结肠镜还带有切除装置，可以切除息肉，切除下来的息肉将会放到显微镜下观察是否有癌细胞。⑺虚拟大肠镜通过CT发出的X线，在结肠内造影。计算机把这些影像图片进行组合，形成可能显示处结肠表面息肉或其它异常组织的数字影像，这个检查又被称为CT结肠成像。⑻活检通过从结肠表面切取组织或细胞，放在显微镜下，由病理科医生观察是否含有肿瘤细胞。细胞信息患者预后及治疗选择有哪些？患者预后及治疗选择，主要取决于以下因素：⑴肿瘤的分期（肿瘤是仅仅局限于结肠，还是全身扩散，还是扩散到了淋巴结？）⑵肿瘤已经停止生长，还是已经穿透结肠？⑶在术后是否还有肿瘤细胞的残留？⑷结肠癌在治疗后是否出现复发？⑸患者整体健康状况？结肠癌转移途径？肿瘤细胞可以通过组织侵犯、淋巴系统和血管进行转移。⑴组织侵犯：肿瘤可以从原发部位向与临近的组织进行转移⑵淋巴系统：肿瘤细胞可以进入其生长部位的淋巴组织，通过淋巴管转移到身体的其他部位⑶血管：肿瘤细胞可以进入其生长部位的血液当中，通过血管转移到身体的其他部位对结肠癌转移检查方法有哪些？这种观察癌症细胞是否发生转移的过程，叫做癌症的分期。通过整合检查过程中的信息，来确定癌症的期别。在制定治疗前，确定癌症分期是很重要的。以下检查手段常用于检查癌症的分期：⑴CT检查：CT可以在患者体内（比如胸部或腹部）从不同角度摄取一系列的影像学图片。这些影像学图片通过连接一个可以发出X线的机器摄取的。为了使得所观察的部位更加清晰，医务人员可能会在患者静脉中注入或让患者喝下显像剂。这种手段又被称为计算机断层扫描。⑵MRI（磁共振成像）：通过磁铁、无线电波和计算机在结肠处摄取一系列医学影像图片。在进行检查前，一种叫做钆的物质，会被注入患者静脉内，钆会聚集在肿瘤细胞周围，从而使得成像时，肿瘤细胞更加明亮且清晰。⑶PET检查（正电子发射断层显像）：一种可以发现体内恶性肿瘤细胞的检查方式。在检查前，少量的放射性葡萄糖会被注入患者体内，随后PET的扫描仪会围绕患者进行旋转，最后会在放射性葡萄糖聚集的区域成像。肿瘤细胞由于代谢旺盛及射入了较多的放射性葡萄糖，成像时，会比正常细胞更明亮。⑷X线检查：对胸部内的器官及骨骼可以采用X线检查，X线能穿透人体摄像。⑸手术：手术可以移除肿瘤及观察肿瘤通过结肠已经转移到了什么地方。⑹淋巴结活检：切除全部或部分淋巴结后，病理学家会将切除的部分放在显微镜下观察是否具有肿瘤细胞。⑺全血细胞检查：通过患者血液样本，可以观察红细胞、白细胞及血小板的数量；红细胞内血红蛋白的含量；红细胞的血液样本中的构成比。⑻癌胚抗原：一种检测血液中癌胚抗原水平的检查。癌胚抗原可以通过肿瘤细胞及正常细胞释放，当癌胚抗原增高时，可能是结肠癌或其他肿瘤的信号。结肠癌的分期？①原位癌（0期）在0期时，肠壁的粘膜上可以发现异常细胞。这种异常细胞可以长成癌症并转移。0期我们通常称为原位癌。②1期1期结肠癌癌细胞从结肠粘膜向基层转移。在1期结肠癌癌症形成于结肠粘膜内，并向基层转移。癌症可能已经转移到结肠壁的基层当中。③2期2期结肠癌。在2A期，癌症细胞已经从基层转移至浆膜层；2B期，癌症细胞穿透浆膜层，且并未侵犯临近器官；2C期，癌症细胞穿透浆膜层侵犯临近器官。④3期3A期结肠癌：癌症已经从结肠壁的粘膜层，转移到粘膜下层，并可能侵犯肌层，并且同时转移到1-3个周围淋巴结或更多。3B期结肠癌：癌症从肌层转移到浆膜层或穿过浆膜层但并未侵及邻近器官；癌症转移到1-3个周围淋巴结或淋巴结周围组织或更多。3C期结肠癌：癌症穿透浆膜层但并未转移到周围临近器官转移至4-6个周围淋巴结或更多。或者，癌症穿透浆膜层转移到周围临近的器官及以上的周围淋巴结或淋巴结临近组织。⑤4期4A期结肠癌：癌症穿透结肠壁并转移到邻近器官或淋巴结。癌症转移至一个非结肠周围的器官，比如肝脏、肺、卵巢或其他远部淋巴结。4B期结肠癌：癌症穿透结肠壁并可能转移至邻近的器官或淋巴结。癌症转移至一个及以上非结肠周围的器官或转移至腹壁内部。——本期完——NCCN患者生存指南：结肠癌（全集）且听风吟雨医世象当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

韩大力

2015年十大致癌谣言看看你朋友圈里刷出几个！

刮腋毛有患乳腺癌的风险，6号杯盖高温下可能出现致癌物，猪肝是解毒器官不能吃……2015年，一条条看似有道理的“致癌”消息在微信、微博上频频被转发，很多读者朋友都对其中讲述到的致癌物都心生恐惧，甚至热情转发。那么，事实真的如此吗？南京专家总结了2015年度在朋友圈流传最广的十大致癌谣言，逐一进行辟谣，如果你正好看到了，这些致癌谣言请别再在朋友圈转发了。　　1、刮腋毛致癌　　上榜理由：人体排毒方法就是流汗，腋毛会帮助汗水顺着腋毛流出体外，若剃掉拔掉或以其他方式去除腋毛，就会阻碍身体里的毒素从腋窝排出，但这些毒素并不会因此消失，毒素反而会储存在腋下的淋巴结，形成肿瘤。该微信中还提到，几乎所有的乳癌都发生在乳房外侧上方的区域，那里正是淋巴结所在的地方;而男人之所以很少得乳腺癌的原因就是因为他们从未剃掉过腋毛。　　【辟谣解析】南京市中西医结合医院皮肤科主治中医师刘明珠介绍说，从毛囊结构上不难发现，刮腋毛并不会影响汗腺的结构，也不会阻碍排汗。刮腋毛只是剃除了毛发在体表的部分，并不破坏毛囊深层结构，因此对顶浆汗腺的分泌影响也十分有限。原文声称几乎所有的乳腺癌都是发生在乳房外侧上方的区域，因为这里是排毒淋巴结的所在地。临床上以乳头为原点，乳房分为四个象限，外上象限乳腺癌原发灶发病率确实最高，但美国癌症协会对此的解释是，这很可能只是因为该象限乳腺组织最多而已，其发病比例和乳腺组织在外上象限分布的比例类似，和淋巴无关。　　2、6号杯盖致癌　　上榜理由：每个塑料容器底部都有一个三角符号，类似于“身份证”，代表着塑料回收标志。三角框内的数字从1至7，对应不同材料。6号杯盖的材料是聚苯乙烯，也被标识为PS。重点是这句，这种塑料材质在高温下会溶解出有毒物质，长期饮用可能致癌，建议不带盖喝。　　【辟谣解析】塑料杯盖上的数字对应的是材质，并不是危害。根据国际癌症研究中心公布的数据看，一个热饮杯盖中苯乙烯单体的迁移量为3.75微克，而一根烟则有20-48微克，香烟远比杯盖更危险。按照国际卫生和粮农组织制定苯乙烯的暂定每日最大容许摄入量为0.04毫克/千克。对于体重为120斤的人来说，每日最大容许摄入量是2400微克。要达到这个危害量，相当于每天要饮用约107杯热饮。　　3、蓝色洁厕块致癌　　上榜理由：洁厕块只适合有双供水系统的国外楼房，国内几乎没有这样的供水系统。由于主阀门和分阀门没有单向止回阀，在负压的作用下，带有强致癌致病的污染水会反流进自来水系统，引起包括癌症、白血病、严重内脏过敏等致死疾病几十种，呼吁立即停止这种自杀行为！　　【辟谣解析】江苏省肿瘤医院主任医师陈仕林教授介绍说，目前还没有临床病例能够证明蓝色洁厕块致癌。这些化学元素对于人体的危害，可能还是体现在刺激性上，所以也不建议频繁或长时间接触这类物质。　　4、植物油做饭致癌　　上榜理由：一些微信援引了一位生物分析化学和化学病理学教授的观点，这位马丁教授发现植物油在高温烹调过程中会产生大量的醛类物质，醛类物质有潜在的毒性，相关疾病包括心脏病、癌症、痴呆等等。该教授发现，当被加热到180℃一段时间后，相比于葵花籽油和玉米油，黄油、橄榄油、猪油产生的醛类物质会少很多，椰子油情况最好，因此他建议厨房不要用玉米油和葵花籽油了，如果煎炸不如用黄油。　　【辟谣解析】南京市中西医结合医院老年病科食疗药膳门诊王东旭副主任中医师介绍说，科学合理食用植物油，一般不会对人体健康产生影响。中国人的饮食烹调习惯和西方有一定差异，西方国家大都以煎、炸为主，中式烹饪方法包括炒、蒸、炖、溜、汆、煮等多种方式，比如急炒、清蒸等方式中植物油的受热温度和时间一般不会出现长时间高温煎炸。需要指出的是，各种油都不建议长期单一食用，经常更换食用油种类，更加有益健康。　　5、筷子3个月不换致癌　　上榜理由：普通筷子使用3-6个月后，由于食物、洗涤剂及空气、餐柜内残留物附着，颜色会发生改变。此时，筷子会孳生各种霉菌，严重发霉的筷子会滋生黄曲霉素，该物质已经被广泛认定可诱发肝癌。　　【辟谣解析】南京市中西医结合医院治未病科副主任医师刘欣介绍说，木质和竹制的筷子，一定要保证干燥，如果没有发霉而且干净清洁，不一定非要3个月就要换一批。但是，筷子一旦出现霉斑，就要立即更换。因为发霉的筷子，有可能被黄曲霉素污染。黄曲霉毒素为致癌物，是一种毒性极强的剧毒物质，对人及动物肝脏组织有破坏作用，严重时可导致肝癌甚至死亡。木质和竹制的筷子定期用沸水煮半小时，放置在空气中晾晒干燥再使用。尽量不要把筷子放在密闭的空间里，洗筷子时不要抓着一把用洗洁精猛搓，这样很容易使筷子变粗糙，产生许多细小的凹槽、裂纹，导致微生物残留。　　6、癌细胞爱甜食　　上榜理由：冰淇淋、草莓蛋糕、布朗尼，加了糖的甜食，往往让人难以抗拒，近日微信上有观点认为，糖会“滋养”癌细胞，癌症患者应该杜绝糖类。　　【辟谣解析】江苏省肿瘤医院主任医师陈仕林教授介绍说，“糖”是一种笼统的说法，在化学式的表现上类似于“碳”与“水”的聚合，故又称之为碳水化合物，这种物质在人体消化系统中会被水解成葡萄糖和果糖。人体所有细胞都需要葡萄糖来提供能量，无论是不好的细胞(比如癌细胞)还是正常的细胞。但是，相对而言，癌细胞比正常细胞生长更为迅速，对葡萄糖的需求量更大，所以会被有些人误以为是吃多了甜食就会给癌细胞提供营养，帮助它快速生长。但是从临床接诊的癌症患者来看，并没有明显的偏食甜类食物的现象。至于偏食甜食容易变胖，而肥胖又会增加癌症的风险，这是另一回事。不能说吃甜食就会增加致癌的风险，只要科学饮食，合理搭配都是可以的。　　但是需要指出的是，偏食某一类食物与癌症还是有联系的，偏食腌制类的食物会增加食道癌的风险，偏食辛辣刺激类的食物会增加胃癌的风险，偏食肥甘厚腻类的食物会增加肠癌的风险。　　7、地暖致癌　　上榜理由：儿童长期处于地热供暖辐射环境中，会导致血液、淋巴液和细胞原生质发生改变。意大利专家研究后认为，意大利每年有400多名儿童患白血病，主要是因为他们居住在地热供暖的环境中，受到了严重的供暖辐射。　　【辟谣解析】电地暖的辐射属于电磁辐射，电磁辐射对人体的影响的关键取决于辐射的量。电地暖虽然属于电磁辐射，但产生的辐射波频率只有50Hz，实际上我们经常使用的家用电器都会产生电磁辐射，如手机工作频率900MHZ，电脑一般为333MHZ，微波炉为2450MHZ，都是电地暖的数十万倍，这些高频率带来的才可称为是电磁辐射。因此担心地暖辐射对人体的健康影响是完全没必要的。　　8、口香糖致癌　　上榜理由：口香糖中的天然橡胶虽无毒，但制作过程中所用的白片胶是加了毒性的硫化促进剂、防老剂等添加剂，刺激肠胃，引起不适。而口香糖中的代糖阿斯巴甜也是致癌物。　　【辟谣解析】口香糖中会含有一定的添加剂和代糖阿斯巴甜，从理论数据分析，一个人只要不是每天成斤地摄入，就不会出现安全隐患。但是，南京市中西医结合医院口腔科主任周俊波不建议口香糖不间断咀嚼20分钟以上，因为过多咀嚼会造成口腔肌肉劳损。　　9、味精致癌　　上榜理由：味精被加热到120℃时，谷氨酸会变成致癌物质焦谷氨酸钠。　　【辟谣解析】南京市中西医结合医院老年病科食疗药膳门诊王东旭副主任中医师介绍说，100℃温度加热半小时，仅有0.3%的味精生成焦谷氨酸，加热1小时才有0.6%的味精生成焦谷氨酸。其对人体产生的影响是微乎其微的。所以味精致癌这说法不可靠。对于健康的人来说，食用味精并没有大问题，但是，孕妇和婴幼儿最好不要吃含味精的食物。此外，有些患者医生会建议低盐、低钠饮食，味精最好也不要吃，味精中包含钠，虽然量不多，但是也要注意。　　上榜理由：每公斤猪肝含胆固醇400毫克以上，摄入胆固醇太多会导致动脉粥样硬化，同时肝是解毒器官，会累积大量黄麴毒素、抗生素、安眠药等代谢毒物，故猪肝不宜吃。　　10、猪肝　　【辟谣解析】南京市中西医结合医院老年病科食疗药膳门诊王东旭副主任中医师介绍说，猪肝胆固醇较高，肥胖超重、胆固醇偏高人士尽量不要食用。同时，猪肝也确实是代谢解毒器官，但这并不代表不能吃。作为一种天然食物，猪肝中也有大量的营养素，特别是铁，合理食用是没有问题的。(生命时报)

韩旭

子宫内膜癌术后必读！食补、护理、注意事项详细清单

转自复旦大学附属妇产科医院子宫内膜癌最基本的术式是全子宫切除，那么全子宫切除后如何调理呢？今天，复旦大学附属妇产科医院陈晓军主任医师就为您提供一份详细清单。子宫内膜癌手术后的注意点注意合理休息与适量运动生命在于运动，一直躺在床上不动不是补药而是毒药。手术以后也需要适量的活动促进机体恢复。一般建议术后第一天就要起床活动，多走走有利于促进肠道功能恢复排气和预防血栓形成。因为长期制动可能导致血管内血流缓慢血栓形成，血栓一旦脱落可能导致致命的急性肺梗塞。当然话也说回来，运动需要适量，切不可过度劳累。注意！！！也见过这样的病人，手术后不到一个月就去上班，还是比较重的体力劳动，结果术后三个月阴道顶裂开来，肠子从阴道里掉出来了，不得不奔回医院进行急诊缝合。一般手术三个月后就可以恢复类似瑜伽、游泳这样的锻炼了。预防伤口感染做腹腔镜的话，尤其要注意脐孔伤口的卫生和干燥。由于脐孔内有伤口，而此处又深陷下去，很容易发生感染。建议回家后每天用消毒药剂清洁脐孔以及其他伤口，保持伤口干燥，避免感染。除了腹部的伤口，还有一个伤口在阴道里。对于阴道里的伤口，也要注意卫生，我们通常会开一盒甲硝唑栓带回家，每天阴道里轻轻塞一粒，促进阴道顶伤口尽早愈合。如果是开腹手术的病人，同样要保持伤口的干燥与清洁。注意！！！不论是什么途径进行的手术，如果伤口出现红肿疼痛或渗液，或者阴道一直有脓性分泌物的话，提示有感染可能，必须及时到医院就诊和处理。预防腹腔压力过度增加虽然医生在完成手术后都会缝合腹部伤口和阴道顶的伤口，但是如果腹腔内压力太高的话，都有可能造成这些伤口开裂出血甚至更严重的情况发生。最常见的导致腹腔内压力增加的情况包括：术后几天内恶心呕吐，长期慢性咳嗽、便秘用力屏气，还有重体力劳动提重物等等。注意！！！手术后短期内腹腔内压力增加可能导致腹壁切口、尤其是脐孔和阴道顶的伤口撕裂、腹腔内大量出血、还有可能导致肠子通过脐孔或阴道脱出等急诊情况。少数情况下，术后一个月阴道顶仍愈合不好的，也有伤口裂开肠子脱出的可能。如果真的出现这种情况，需要立即到医院进行急诊处理。建立良好的生活方式老生常谈，但还是要讲。应该有健康的生活方式，清淡饮食，注意锻炼。对于体重较重的朋友，减肥异常重要，不仅可以降低肿瘤复发的概率，而且对于心脑血管健康，降低糖尿病等并发症的发生都很有好处。注意！！！如果以前抽烟的话，必须戒烟。下肢或外阴水肿由于部分病例进行了淋巴结清扫或术后放疗，可能导致引流下肢和外阴的淋巴管梗阻，淋巴液积聚于下肢或外阴，造成外阴水肿或下肢水肿。如果出现这种情况不用担心，在医生检查确认为淋巴水肿后可以到淋巴水肿门诊就诊治疗。注意！！！但是，如果出现一侧下肢皮肤变白、增粗、伴疼痛和皮温下降的话，就应该当心下肢静脉血栓了。要知道，深静脉血栓是可能导致猝死的高危情况。如果出现类似情况，一分钟也不要耽搁，赶快上医院。导尿管护理全子宫切除手术出院前会拔除导尿管，不存在这个问题。但是，对于部分内膜癌病例做了广泛全子宫切除术的，由于手术范围广，膀胱功能需要相当长的一段时间才能逐步恢复。这部分病人大多数是带着导尿管回家的，就需要注意导尿管的护理。需要保持外阴清洁，每周更换两次集尿袋。还需要注意导尿管引流出来的小便情况。通常小便是清澈透明的，如果小便变得浑浊，就可能出现了尿路感染，必须及时到医院就诊。注意！！！导尿管可能会出现堵塞，如果几个小时内一点小便也没有，就很有可能出现了导尿管的堵塞，必须马上到医院进行处理！因为膀胱容量有限，如果不及时处理导尿管阻塞，可能导致膀胱过度膨胀，损坏膀胱的功能和影响恢复。不得不再强调一件事，术后一段时间后，医生会安排试拔导尿管。拔除导尿管2-3小时后需要尽量排空膀胱B超检测残余尿判断膀胱功能恢复情况。如果残余尿量小于100ml，就OK了。但是如果残余尿量大于100ml，说明膀胱功能没有恢复，必须再次放置导尿管。千万别说我不插让我再试试、再试试。如果膀胱功能没有恢复，无法有效排空小便的话，会造成尿储留、膀胱感染、泌尿道感染等一系列问题，最后的结果是膀胱功能出现不可逆的损伤甚至到无法挽回的地步！所以，千万千万听从医生建议，心急吃不了热豆腐，拔苗助长万万没有好处。手术后常见的一些问题手术以后一个月内阴道里有少量分泌物正常吗？子宫切除后阴道顶愈合过程中有可能有少量淡黄色或淡血性分泌物排出，这是正常情况，不必担心。注意！！！但如果出血大量血性分泌物、水样分泌物、黄脓性分泌物排出，或者比月经量还多的血流出来的话，千万不要耽搁，马上去医院！术后多久能洗澡？手术后3天就能洗澡，但不要洗盆浴，因为阴道里有伤口。同时，洗澡的时候要记得做好腹部伤口的防水措施，可以贴上防水邦迪，洗完澡后立即揭去邦迪，消毒伤口。伤口要换药吗？伤口上的邦迪什么时候取掉？手术后只要伤口保持干燥，不一定要每天对伤口进行消毒处理。至于邦迪，建议术后3-4天就可以揭掉了，让伤口敞开保持干燥对恢复是有好处的。而且长期贴着邦迪可能造成皮肤过敏。手术吃东西有什么讲究？手术后由于胃肠道功能恢复需要一定时间，所以可以先吃些容易消化的食品，但不建议术后吃素。要补充高质量蛋白质，如鱼、虾、蛋类。因为营养缺乏可能影响伤口愈合和术后恢复。鸽子汤、黑鱼汤等也都是可以吃的。在肠道功能恢复正常前暂时不要吃容易造成胀气的食品，例如牛奶、豆浆等。活血的食品也暂时先不要吃。禁忌高糖高油高脂饮食，比如炸鸡奶茶之类的。更不建议术后服用灵芝、人参、蜂皇浆、哈什蚂这类补品，因为其含有的生长激素或动物雌激素成分可能有促进肿瘤转移复发的作用。至于豆制品，适当食用是没有问题的。多久可以性生活？由于阴道顶伤口愈合需要时间，通常我们建议手术三个月以后再考虑性生活。由于子宫卵巢切除，阴道分泌粘液减少，可能出现阴道干涩的情况，这时候可以使用阴道润滑剂或湿化剂。部分术后放疗的朋友可能因为放疗导致阴道挛缩影响性生活，可以考虑在放疗后2-4周开始使用阴道扩张器缓解阴道挛缩。术后随访和辅助治疗子宫内膜癌手术以后需要辅助治疗吗？大部分内膜癌都是早期低危的，单纯手术就能解决问题。但部分有复发转移危险因素或者期别比较晚的，为了预防或治疗复发和转移，需要在手术以后接受辅助化疗和/或放疗。具体情况医生会根据手术以后的病理报告和综合情况进行评估并给出建议。内膜癌怎么随访？内膜癌随然是个“佛性”癌症，但手术后复查还是必须的。一般情况下术后一个月到医院复查恢复情况取病理报告。这以后每3-6月体检一次共2-3年，然后每半年或每年体检一次。哪些情况提示有复发可能？注意！！！出现以下这些情况可能提示复发：出血（阴道，膀胱，直肠），纳差，体重减轻，疼痛（盆腔，腹部，髋部，背部），咳嗽，气急，浮肿（腹部或下肢）。一旦出现上述情况应立即就诊！而非等到下次预约就诊时间。哪些情况需要紧急到医院就诊注意！！！出现以下这些情况，需要到医院急诊：高热、阴道大量出血或排液，阴道有肿块脱出，腹壁伤口红肿热痛或有大量脓液流出，一侧下肢皮肤变白、增粗、伴疼痛和皮温下降，突发咳嗽呼吸困难或心慌心悸。突发急性腹痛伴晕厥。

陈家兰

乳腺癌

女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。美国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌。中国不是乳腺癌的高发国家，但不宜乐观，近年我国乳腺癌发病率的增长速度却高出高发国家1～2个百分点。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，女性乳腺癌发病率（粗率）全国合计为42.55/10万，城市为51.91/10万，农村为23.12/10万。乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题。自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势；究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。乳腺癌已成为疗效最佳肿瘤之一！病因乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素，而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。据中国肿瘤登记年报显示：女性乳腺癌年龄别发病率0～24岁年龄段处较低水平，25岁后逐渐上升，50～54岁组达到高峰，55岁以后逐渐下降。乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。乳腺癌的危险因素还有月经初潮早（55岁）；未婚，未育，晚育，未哺乳；患乳腺良性疾病未及时诊治；经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素；绝经后肥胖；长期过量饮酒；以及携带与乳腺癌相关的突变基因。需要解释的是乳腺癌的易感基因欧、美国家做了大量研究，现已知的有BRCA-1、BRCA-2，还有p53、PTEN等，与这些基因突变相关的乳腺癌称为遗传性乳腺癌，占全部乳腺癌的5%～10%。具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌，只能说其患乳腺癌的风险比正常人高，中国妇女乳腺癌的发病率还是低的。临床表现早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。1.乳腺肿块80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。4.乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。检查在乳腺门诊，医生了解了病史后首先会进行体检，检查双侧乳腺；还会结合影像学检查，包括乳腺X线摄影（乳腺钼靶照相）、彩超，必要时也可进行乳腺磁共振检查（MRI）。乳腺X线摄影是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法，可以发现临床查体摸不到肿块的乳腺癌，通常用于40岁以上的妇女，此年龄段妇女乳腺对射线不敏感，受到的放射损伤有限，且乳腺密度相对较低，乳腺X线片容易发现异常征象。乳腺彩超对人体没有损伤，对年轻女性、致密型乳腺均较理想。磁共振（MBI）检查可以发现多灶、多中心的小病灶，也不失为一种早期诊断的影像学检查方法。最后确诊还将依据细胞病理学（在有条件的医院）和组织病理学诊断，在临床检查发现异常的基础上进行活检，可用穿刺的方法，也可用外科手术的方法，一旦发现癌细胞就马上采取治疗。若患者有乳头溢液，还可开展一些针对乳头溢液的检查方法，如乳管镜、乳腺导管造影、溢液细胞学涂片等。诊断乳腺癌的早期发现、早期诊断，是提高疗效的关键。应结合患者的临床表现及病史、体格检查、影像学检查、组织病理学和细胞病理学检查（在有条件的医院），进行乳腺癌的诊断与鉴别诊断。多数患者是自己无意中发现乳腺肿块来医院就诊的，少数患者是通过定期体检或筛查被发现乳腺肿物或可疑病变。可触及肿块可采用针吸活检或手术切除活检明确诊断。若临床摸不到肿块是靠影像学检查发现可疑病变，可借助影像学检查定位进行活检，病理学检查是乳腺癌诊断是金标准。乳腺位于人体表面，照理诊断并不困难，但就目前我国医院统计的资料来看，早期病例仍占少数，哪些原因延误了乳腺癌的早期诊断呢？1.女性朋友对医学科普知识了解不够，对乳腺癌的临床特点尚不认识，日常生活中缺少对这一疾病的警惕性。2.早期乳腺癌大多是无痛性肿物，身体可以无任何不适，既不影响生活，也不影响工作。3.少数妇女受陈旧观念的束缚，思想守旧，羞于查体，不愿意去医院检查乳腺。4.图一时的省事，方便，听信了个别人的无稽之谈，或过于迷信某个仪器的诊断，放松了警惕，不再进一步检查。5.有些人读过一些肿瘤的书籍或受周围人的影响，患了恐癌症，害怕自己患乳腺癌而不敢去医院检查，且不知身陷误区，患不患乳腺癌不取决于去不去医院。去看医生可以排除乳腺癌，解除心理压力，一旦确诊为乳腺癌，也是早期发现，能及时治疗。6.生活节奏快，工作繁忙，一个个新问题的出现，忙于应对，顾不上自己的身体健康，即使有不适，也没时间去医院，随便对付一下。以上这些错误做法造成不少乳腺癌患者延误了早诊的时机。治疗随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况，酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖，达到控制和消灭癌细胞的作用。手术、放疗均属于局部治疗。化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂，破坏癌细胞的治疗方法，简称化疗。内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能，减少内分泌激素的分泌量，从而达到治疗乳腺癌的目的。分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，与化疗药物相比，是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则，恢复和增强机体内部的抗病能力，从而达到阴阳平衡治疗肿瘤的目的。化疗、内分泌治疗、靶向治疗及中医药治疗，均属于全身治疗。治疗过程中医生会兼顾病人的局部治疗和全身治疗，对早、中期乳腺癌患者争取治愈，对晚期患者延长寿命，提高生活质量。乳腺癌的外科手术包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有保留乳房手术（保乳手术）和全乳房切除术。腋窝淋巴结手术有前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检是只切除前哨淋巴结，经检测前哨淋巴结转移再进行腋窝淋巴结清扫，也有人称之为保腋窝手术。保乳手术有严格的手术适应证，目前还做不到所有的乳腺癌患者都能进行保乳手术。对不适合保乳手术的乳腺癌患者还需要切除乳房，医生可以采用整形外科技术重建乳房。乳房重建可采用自体组织重建，也可采用假体重建。可以在切除肿瘤手术的同时进行乳房重建，也可在治疗结束后，各项复查结果正常时进行重建。进行乳房重建不会影响乳腺癌的整体治疗。预防乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以还没有确切的预防乳腺癌的方法。从流行病学调查分析，乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面：1.建立良好的生活方式，调整好生活节奏，保持心情舒畅。2.坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免和减少精神、心理紧张因素，保持心态平和。3.养成良好的饮食习惯。婴幼儿时期注意营养均衡，提倡母乳喂养；儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低纤维饮食；青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白，加强身体锻炼；绝经后控制总热量的摄入，避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。4.积极治疗乳腺疾病。5.不乱用外源性雌激素。6.不长期过量饮酒。7.在乳腺癌高危人群中开展药物性预防。美国国立癌症中心负责开展了三苯氧胺与雷洛昔芬等药物预防乳腺癌的探索性研究。建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识，掌握乳腺自我检查方法，养成定期乳腺自查习惯，积极参加乳腺癌筛查，防患于未然。

林芳华

淋巴结肿大和淋巴瘤有什么关系

淋巴结是人体血液系统的器官，也是重要的免疫器官。淋巴结是产生和储存淋巴细胞的场所，能滤过和吞噬各种病原微生物和毒素，能产生抗体，效应T淋巴细胞能发挥细胞免疫功能。正常人体约有500-600个淋巴结，直径多在2-5毫米，质地柔软，表面光滑，与周围无粘连。按照位置分为浅表淋巴结群和深部淋巴结群。浅表淋巴结正常大小时不易触及，但肿大时可以摸到，主要是这几个部位：颌下、耳后；颈部；锁骨上；腋下；腹股沟。每个部位的淋巴结收集相应引流区域的淋巴液，对应关系是：耳后淋巴结----头皮；颌下淋巴结----口腔、牙龈；颈部淋巴结----鼻咽部、喉、气管、甲状腺；左锁骨上淋巴结----食管、胃；右锁骨上淋巴结----气管、胸膜、肺；腋下淋巴结----躯干上部、乳腺、胸壁；腹股沟淋巴结----下肢及会阴部。淋巴结肿大是一种症状，而不是一种疾病，有很多种疾病可以引起淋巴结肿大。主要是由于局部或全身性感染、癌肿转移、淋巴组织肿瘤引起，还有一些少见病。　　1、感染：淋巴结是免疫器官，在局部发生感染时，周围的淋巴结收到信号，开始增生，以对抗细菌或病毒的入侵，有些人增生的比较厉害，就表现为淋巴结肿大。　　一般急慢性感染引起的淋巴结肿大质地柔软，能活动，与周围组织和皮肤无粘连，有游离感，急性期可有红、肿、热、痛的典型症状。　　2、结核：结核这种疾病比较特殊，与一般的感染不同，淋巴结结核早期可与皮肤和周围组织无粘连，病情加重可继续肿大，以后可粘连融合成片，若发生破溃，流出黄棕色脓液或豆腐渣样物质。　　3、肿瘤：癌肿所致淋巴结肿大，则是癌细胞浸润淋巴结的表现，摸起来很坚硬、固定，表现凸凹不平，与皮肤可粘连在一起，无疼痛或压痛。肿瘤是肿瘤细胞发生转移并停留在淋巴结内分裂增生导致的。　　癌症引起的淋巴结肿大部位与肿瘤位置有关，一般位于肿瘤周围，例如胃癌常引起胃周和腹腔血管的淋巴结肿大，偶尔也可出现远处的淋巴结转移，例如颈部淋巴结转移。患淋巴性白血病时，全身各处淋巴结均可肿大。4、反应性增生：像身体的一些慢性病，如乳腺增生、甲状腺结节、免疫系统疾病等，都可以刺激淋巴细胞增生而导致淋巴结肿大。

赵子仪

食管癌的诊断及治疗

食管癌(canceroftheesophagus) 一、食道癌概述食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。宜宾市第二人民医院胸心外科沈长军　　食道癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年平均病死率在100/10万以上的县市有19个，最高的是河北省邯郸市(303.37/10万)和磁县(149.19/10万)，山西省的阳城(169.22/10万)和晋城(143.89/10万)，河南省的鹤壁市(169.22/10万)和林州市(131.79/10万)。对流行地区分布的深入分析发现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况，高、低水平地区相距很近，而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍。由高病死率水平到低病死率水平常形成明显梯度，呈不规则同心圆状分布。主要的高病死率水平地区分布在：河南、河北、山西三省交界(太行山)地区；四川北部地区；鄂豫皖交界(大别山)地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。在世界范围内同样存在高发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病率均超过100/10万。　　我国是食管癌发病的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家。据１８７４～１９７６年恶性肿瘤死亡回顾调查，我国食管癌男女合计粗死亡率为１６.７／１０万，世界调整人口死亡率为２３.４０／１０万，仅次于胃癌，列第２位。１９８０年我国男性食管癌发病率为２１.０／１０万，为男性恶性肿瘤第２位；女性发病率为１２.３／１０万，为第３位。全世界每年食管癌新发病例３１.０４万，我国占１６.７２万。食管癌在我国部分地区发病率很高，如河南、河北、山东、山西及陕西诸省食管癌发病率在各种肿瘤中高居首位。　　我国食管癌死亡率通常男性高于女性，如１９９０年部分城市统计，男性为１３.２３／１０万；女性为５．９６／１０万；部分县统计，男性２５．７７／１０万，女性１５．６２／１０万，即男女之比约为２：ｌ；患病年龄多在５０～６９岁之间（占６０％），３０岁以下较少见。食管癌在食管上、中、下三段的分布，以中段最多见（５７．２％），下段次之（２９．６％），上段最少（１３．ｌ％）。食管癌与贲门癌的发生率比例大约在４：１至５：1之间。二、食道癌病因　　食道癌发生因素众多，食道癌发生是一个渐进过程，在癌变的过程中必有一种主要因素和若干次要因素，这些因素在癌变过程中又起着协同促癌作用，通过国内、国际的大量调查研究认为与主要有两方面的因素：一是由于饮食结构和生活习惯的变化，大量进食酸性食物，体质酸化，癌细胞不会像正常细胞因环境酸化而死亡，事实上癌细胞是正常细胞为了在酸性环境里生长，采取主动变异，并继续绵延而成，对于癌细胞的产生有两种学说，一是德国生化博士古博格的缺氧理论，另一个是日本爱哈氏的酸性体质理论，古博格博士的理论指出，健康的细胞在缺氧的环境下，可使该细胞变成癌细胞，而体液酸化正好导致溶氧量下降，他因以试验证明了该论点，而荣获诺贝尔奖。爱哈氏的学说则提及成弱碱性的细胞，在累积酸性废物的附近通常会死亡，但是有不惜改变染色体以求在酸性环境中生存，这就是癌的开始。另外一种是外部因素：①化学物质因素②毒菌污染有关③精神因素也是本病发生的重要原因。　　而在两种因素中，内因是起决定作用的，体质酸化为癌细胞的生存的疯长提供了良好的空间。　　食道癌的发病相关因素　　（一）食道癌的发病主要与以下5点有关：　　(1)亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。　　(2)食管粘膜的损伤：长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。　　(3)霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。　　(4)微量元素和营养不良：食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素　　(5)遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。　　（二）病因学　　目前认为食管癌的发病可能与以下因素有关：　　１．饮食习惯　　长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。　　2．致癌物质　　（１）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。(2)霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。　　３．遗传因素　　人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。　　４．癌前病变及其他疾病因素如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、Ｐｌｕｍｍｅr－Ｖｉｎtｏｎ综合征、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。　　５．营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。　　（三）病理　　早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。　　食管癌的早期信号　　食管癌是常见的肿瘤之一，也是严重威胁人民健康与生命的疾病之一。我国每年约有20.9万人死于食管癌。食管癌的治疗结果因病期的早晚相差非常悬殊。以手术治疗为例，早期癌5年生存率90％左右，而中晚期癌5年生存率降到20％～30％。　　食管癌的形成是由食管黏膜正常上皮细胞受体内外各种因素刺激逐渐变为癌。从正常上皮发展成癌需要多长时间至今还不清楚，一般地说，从食管上皮重度增生发展成癌需数年之久，再由早期癌发展到中晚期癌需一年左右。　　以往认为早期食管癌没有症状和信号是不对的。因为这些信号与症状轻微，时隐时现，不经治疗可以自动消失，因而被病人和医生忽略，未能进一步检查确诊，之后失去最佳治疗时机。其实，绝大多数早期食管癌患者都经历过不同类型、不同程度的自觉症状，如果发现有以下症状就应引起警觉。　　1.吞咽食物时有硬噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感，是食管癌的首发信号。　　2.咽食物时有哽噎感这种症状最常见。有些患者甚至可以清楚地回忆第一次发生的时间。这些症状不经治疗可以自动消失，数天或数月后再次出现，以后发生的频率和哽噎感的程度逐渐增加。　　3.胸骨后疼痛和下咽时食管有疼痛感这种症状也较为多见。进食时胸骨后或食管疼痛，呈烧灼感、针刺感、牵拉感或摩擦感。大口吞咽粗糙或热的食物时疼痛感加重，小口吞咽稀的或温冷食物时则疼痛较轻。疼痛的部位一般较实际长癌的部位高一些。食管下段癌，疼痛可以发生在上腹部。几天后或服药治疗后疼痛可缓解。在进食不当或情绪波动时疼痛又会出现。这种情形会反复。　　4.食管内异物感患者自觉某次吃进的食物粗硬划破食管，有食物贴附在食管壁上，咽不下去。　　5.食物下行缓慢并有滞留感食物通过食管时患者感到不如以前畅快，食物下行缓慢，甚至在某处停留一下。这种感觉与食物性质并无关系，有时饮水也会出现这种感觉。　　6.咽喉部有干燥和紧缩感可伴有轻微疼痛，有时与患者情绪波动态有关。　　7.胸骨后有闷胀感患者常不能具体形容这种感觉，只说胸闷不舒服。三、食管癌病理　　早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。中晚期食管癌分为髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，腔内外生长切面灰白色，最常见（60%）；蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状蘑菇样向腔内突起，边界清楚；溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，边界清楚，深入肌层，向管壁外生长；缩窄型（硬化型）：环形生长，累及全部周径，狭窄上方食管扩张，肿瘤呈环形或短管形环形狭窄；腔内型：癌肿呈息肉样向食管腔内突出。　　扩散：①食管壁内扩散粘膜下淋巴管网及区域淋巴结，②直接扩散穿透肌层外膜侵及邻近器官；转移：③淋巴转移，最主要途径，④血运转移，发生较晚。　　（1）最新出版的食管癌的国际TNM分期标准（2009第七版）　　第七版的食管癌TNM分期标准和第六版的食管癌TNM分期标准（2002）主要有以下修改：⑴重新细分了T1和T4为T1a、T1b和T4a、T4b；⑵将淋巴结转移个数考虑在内分为N1、N2和N3；⑶合并了M1a和M1b为M1。具体标准如下：　　原发肿瘤（T）分期　　Tx原发肿瘤不能确定　　T0无原发肿瘤证据　　Tis原位癌或高度不典型增生　　T肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层　　T1a肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层　　T1b肿瘤侵及粘膜下层　　T2肿瘤侵及固有肌层　　T3肿瘤侵及纤维膜　　T肿瘤侵及邻近结构　　T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜　　T4b肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管　　淋巴结转移（N）分期*　　Nx区域淋巴结无法确定　　N0无区域淋巴结转移　　N11~2个区域淋巴结转移　　N23~6个区域淋巴结转移　　N3>6个区域淋巴结转移　　远处转移（M）分期#　　Mx远处转移无法确定　　M0无远处转移　　M1有远处转移　　#锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移　　食管癌TNM分期（UICC2009版）　　0期　　TisN0M0　　Ia期　　T1N0M0　　Ib期　　T2N0M0　　IIa期　　T3N0M0　　IIb期　　T1-2N1M0　　IIIa期　　T4aN0M0,T3N1M0,T1-2N2M0　　IIIb期　　T3-N2M0　　IIIc期　　T4aN1-2M0,T4bNanyM0,TanyN3M0　　IV期　　TanyNanyM1　　UICC-2009食管癌TNM中国食管癌临床病理分期　　我国学者自1959年四省（河北、河南、山东、山西）一市（北京）食管癌防治科研协作组成立起对食管癌分期进行了不断的探讨。1963年在全国食管癌诊治经验座谈会上根据食管癌的临床症状，X线表现和病理检查结果，制定出我国食管癌分期标准，将食管癌分为4期。随着后来在临床上不断发现极早期病例，在1976年山西阳泉市召开的全国食管癌治疗经验会议上，提出以病变长度、病变深度、淋巴结转移以及器官转移情况等指标为依据的分期法,在原来4期的基础上又增加0期，共5期。　　分期病变长度病变范围淋巴结和器官转移情况早期0期　　不规定限于粘膜层 (一)早期1期<3cm侵及粘膜下层中期2期　　3cm-5cm侵及部分肌层 (一)中期3期>5cm侵透肌层或有外侵　　局部淋巴结(+)　　晚期4期>5cm有明显外侵远处淋巴结(+)　　或有器官转移食管癌的病变分段　　食管入口距上门齿约15cm，食管胃交接部(贲门口)距上门齿约40cm，食管全长约25cm，食管癌可发生在其任何部位，在临床上根据病变位置将其分为数段，以便于治疗时注意解剖要点。我国自1940年吴英恺首次成功切除胸内食管癌开始沿用的分段方法如下：上段自食管入口（相当于第6颈椎水平）至主动脉弓上缘（第4胸椎上缘），中段自主动脉弓上缘至下肺静脉下缘（第6胸椎下缘），下段自下肺静脉至贲门（包括膈下腹段食管）；上段食管以胸骨切迹为界再分为颈段和胸上段，中段以气管分杈平面再分为高中段和低中段。　　1987年国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会(AJCC)联合出版了恶性肿瘤TNM分期标准。1989年我国参照UICC/AJCC的TNM分期标准出版了《中国常见肿瘤诊治规范》，推广应用国际恶性肿瘤TNM标准。以下是UICC/AJCC按照世界卫生组织（WHO）国际疾病-肿瘤编码（InternationalClassificationofDiseasesforOncology,ICD-0）的食管病变（ICD-OC15）分段标准(UICC，2002)：　　颈段食管（C15.0）：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18cm。　　胸段食管：分上、中、下三段。　　胸上段食管(C15.3)：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24cm。　　胸中段食管(C15.4)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32cm。　　胸下段食管(C15.5)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40cm。胸下段也包括食管腹段。　　跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段，例如一食管癌病变中点恰位于气管分杈平面，应归于胸上段，称为食管胸上段癌，不能称为食管胸上中段癌。四、食道癌的临床表现　　【一】食道癌的早期症状　　1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。　　2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。　　3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。　　4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。　　5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。　　【二】食道癌的中期症状　　1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。　　2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。以上资料来源于：郑州华康医院疼痛多可被解痉剂暂时缓解。　　3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。　　4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。　　5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。　　中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。　　【三】食道癌的晚期症状　 1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合癌肿部位。　　2.食物反流常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。　　3.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。　　【四】体征　　早期体征要缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。五、食道癌的治疗　　食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。　　一、手术治疗　　手术治疗:外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率在90％，中段癌在50％，上段癌手术切除率平均在56．3％～92．9％。　　手术的禁忌症为①临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵隔、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。　　二、放射治疗　　食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗。　　1）适应证：　　（1）病人一般情况在中等以上；　　（2）病变长度不超过8cm为宜；　　（3）无锁骨上淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移；　　（4）可进半流食或普食；　　（5）无穿孔前征象*，无显著胸背痛；　　（6）应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型食管癌。　　*注：食管癌穿孔前征象：①尖刺突出：病变处尖刺状突出，小者如毛刺，大者如楔形；②龛影形成：为一较大溃疡；③憩室样变：形成与一般食管憩室相似，多发生在放疗后；④扭曲成角：食管壁失去正常走行，似长骨骨折后错位一样；⑤纵隔炎：纵隔阴影加宽，病人体温升高，脉搏加快，胸背痛。穿孔后预后很差，大部病人于数月内死亡。　　2）照射剂量及时间：通常照射肿瘤量为60Gy～70Gy/6～7周。　　3）外照射的反应　　（1）食管反应：照射肿瘤量达10～20Gy/1～2周时，食管粘膜水肿，可以加重咽下困难，一般可不作处理，照射量达30～40Gy/3～4周后，可产生咽下痛及胸骨后痛，宜对症处理。　　（2）气管反应：咳嗽，多为干咳，痰少。　　4）合并症　　（1）出血：发生率约为1%。应在选择病人时，对那些有明显溃疡，尤其是有毛刺状突出的较深溃疡者，应特别谨慎，减少每次照射剂量，延长总治疗时间，在放疗过程中，应经常X线钡餐观察。　　（2）穿孔：发生率约为3%，可穿入气管，形成食管气管瘘或穿入纵隔，造成纵隔炎症。　　（3）放射性脊髓病：放射性脊髓病是头、颈、胸部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症之一。潜伏期多在照射后1～2年。三、食道癌的中医药治疗　中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。关于食管癌的分证各有不同，立法用药亦随之而异。但治法总不离疏肝理气、降逆化瘀、活血化瘀、软坚散结、扶正培本、生津润燥、清热解毒、抗癌止痛、温阳益气等。　　（一）中成药食管癌治疗应以手术、放化疗为主的综合治疗。中医治疗也是很重要的组成部分，其中中成药具有剂量成分稳定、服用方便、疗效方便的优点。　　（二）中医辨证施治　　1.气滞型　　主证：早期食管癌的表现，无明显吞咽困难，只为吞咽时感食管内挡噎、异物感或灼痛，胸郁闷不适及背部沉紧感，时隐时沉的吞咽不利感。X线检查主要为早期食管癌的病变。舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦细。　　治法：疏肝理气，温阳益气，扶正抑瘤。　　2.梗噎型　　主证：症状单纯，轻度梗噎或吞咽不利。X线检查多属早、中期髓质型、蕈伞型食管癌。舌质黯青，苔黄白，脉弦细。　　治法：抗癌散结，理气降逆，温阳扶正。　　3.阴枯阳衰　　主证：病期已晚，咽下困难，近于梗阻，呕恶气逆，形体消瘦，气短乏力，烦热唇燥，大便干如粪，舌质黯绛，瘦小，少苔乏津或无苔，也有苔黄黑干而裂者，脉细数或沉细无力。　　治法：滋阴补阳，益气养血。　　经过多年的潜心研究和临床试验，共同研制出了抗癌系列特效纯中药。采用“三位一体疗法”主要治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的效果。六、食道癌护理　　［护理目标］　　1.减轻焦虑；　　2.加强营养；　　3.减少或不发生术后并发症；　　4.学会有效的进食方法。　　［护理措施］　　一、术前护理　　　　1.心理护理　病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。　　　2.加强营养　尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。　　3.胃肠道准备　　　①注意口腔卫生；　　②术前安置胃管和十二指肠营养管；　　③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；　　④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。　　4.术前练习　教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。　　　　　二、术后护理　　　除观察生命体征等常规护理外，还应：　　　1.保持胃肠减压管通畅　术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3～5天，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。　　　2.密切观察胸腔引流量及性质　胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1～3天拨除引流管。　　　3.严格控制饮食　食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。禁食期间，每日由静脉补液。安放十二指肠营养管者，可于手术后第2日肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，减少输液量。手术后第5日，如病情无特殊变化，可经口进食牛奶，每次60ml，每2hl次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可逐日增量。术后第10～12日改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快及过量。　　　4.观察吻合口瘘的症状　　　食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：①胸膜腔引流，促使肺膨胀；②选择有效的抗生素抗感染；③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。特色治疗　　三、饮食护理：　　重视饮食调护，治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，并应注重食物的色、香、味、形，以增进食欲，保证营养；治疗间歇阶段则宜多给具有补血、养血、补气作用的食品，以提高机体的抗病能力。　　四、心理护理：　　加强情志护理，安慰患者，消除紧张、恐惧、抑郁、颓丧等心理，耐心做好治疗解释工作。如有脱发者，可配置发套，病情允许情况下，可以组织患者散步及娱乐活动，尽量使患者在接受化疗过程中处于最佳身心状态。　　五、食道癌术后并发症的处理：　　食道癌术后并发症的处理在食道癌治疗中具有重要的意义，食道癌术后往往会伴有不同程度的并发症，临床指出：食道癌术后并发症除吻合口瘘外，患者还可出现腹泻、反流性食管炎、功能性胸胃排空障碍及呼吸道感染等，对于食道癌术后并发症的处理主要表现在以下几个方面：　 1、功能性胸胃排空障碍：食道癌切除术后，常易出现胃运动失常，引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留，这也是食道癌术后的并发症之一。　　处理措施：根据具体情况积极予以倒置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理，改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复，提高生活质量。　　2、反流性食管炎：是食道癌术后常见的并发症，主要表现为每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。　　处理措施：食道癌术后患者饮食应取半卧位或坐位，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物；避免餐后即平卧，卧时床头抬高20～30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高。　　3、食道癌术后呼吸道感染：表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，为食道癌术后最常见的并发症之一。　　4、严重腹泻：食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻，目前临床多认为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关。　　处理措施：应积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱水。　　为取得较满意的治疗效果，首先应了解和掌握可能会出现的食道癌术后并发症，才能做好充分的准备积极对症治疗，做好食道癌术后并发症的预防工作，可有效降低术后并发症的发生率。　　食道癌患者饮食注意问题及适应药膳　　食管癌病人的突出症状是吞咽困难，也是食道癌病人在饮食方面的严重问题。大多数食道癌病人的吞咽困难是逐渐发生的，并呈进行性加重。开始时病人仅在进干燥食物时有梗噎感，逐步加重，甚至发展到进软食、半流食都有困难，最终出现喝水、进食均完全困难，使病人的营养状况越来越差，最后导致恶液质。由此可见，摄食困难是食道癌病人的一个十分严重的问题。　　对于已确诊的早、中期食道癌病人应抓紧时机全面地给病人增加营养，给病人含有高蛋白和高维生素的软食或半流食，尽可能利用其胃肠道的吸收功能多补充营养，使病人有一个较好的身体状况。　　食道癌病人饮食中主要注意避免：　　1、当病人出现哽噎感时，不要强行吞咽，否则会刺激局部癌组织出血、扩散、转移和疼痛。在哽噎严重时应进流食或半流食。　　2、避免进食冷流食，放置较和时间的偏冷的面条、牛奶、蛋汤等也不能喝。因为食道狭窄的部位对冷食刺激十分明显，容易引起食道痉挛，发生恶心呕吐，疼痛和胀麻等感觉。所以进食以温食为好。　　3、不能吃辛、辣、臭、腥的刺激性食物，因为这些食物同样能引起食道痉挛，使病人产生不适。对于完全不能进食的食道癌病人，应采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需要。七、食道癌预防　　预防对策：不吃发霉变质食物；不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50摄氏度以下为好；防止水源污染、改善水质；不吸烟、不饮烈性酒；补充人体所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。　　食管癌与饮食　　1、吃肉不要过多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求。　　2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃。　　3、发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉素，一旦发现，应弃之不吃。　　4、做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净，以减少霉变对身体的损害。　　5、经常煎炸食物会加大厨房的污染，使人易得肺癌。　　6、水缸里的存水应当隔2～3天更新一次，不要总留存根，因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐。　　7、多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等。　　8、熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油，应少吃。　　炒菜时油不要放得太多，研究表明，乳腺癌、大肠癌、卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关。　　9、不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果。八、食道癌的X线检查　　(1)食管钡餐检查：检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象。低张双重造影对早期食管癌的检出较常规造影更有效。　　(2)食管CT检查：CT检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。CT检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，同时，CT检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。1981年，Moss提出食管癌的CT分期，Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚度≤5mm；Ⅱ期：食管壁＞5mm；Ⅲ期：食管壁增厚，同时肿瘤向邻近器官扩展，如气管、支气管、主动脉或心房；Ⅳ期：肿瘤有远隔转移。　但食管CT对早期食管癌的发现价值有限。食道癌饮食的建议　　1.食用营养丰富的，以植物性食物为主的多样化膳食，选择富含各种蔬菜和水果、豆类的植物性膳食，但并不意味着素食，但应该让植物性食物占据饭菜的2/3以上；2.保持适宜的体重　人群的平均体质指数（BMI=体重/身高2（米）在整个成年阶段保持在BMI为21～25，而个体的BMI为18.5～25，避免体重过低或过高，并将整个成人期的体重增加限止在5公斤之内；　　3.坚持体力活动　如果从事轻或中等体力活动的职业，则每天应进行约1h的快步走或类似的运动，每周还要安排至少1h的较剧烈出汗运动；　　4.鼓励全年多吃蔬菜和水果，使其提供的热量达到总能量的7%，全年每日吃多种蔬菜和水果，每日达400g～800g；　　5.选用富含淀粉和蛋白质的植物性主食，应占总能量的45%～60%，精制糖提供的总能量应限止在10%以内。个体每日摄入的淀粉类食物应达到600g～800g，还应尽量食用粗加工的食物；　　6.不要饮酒，尤其反对过度饮酒。如果要饮酒，男性应限制在2杯，女性在1杯以内（1杯的定义是啤酒250ml，葡萄酒100ml,白酒25ml）。孕妇、儿童及青少年不应饮酒；食道癌的术后并发症　　食管癌、贲门癌手术最主要的问题是防治并发症,主要包括：　　（1）吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为7%左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高；食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。　　（2）吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。　　（3）肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺部并发症多在手术后24～72小时发生，病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟。　　(4）乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。　　（5）单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。食道癌化疗间禁忌　　很多食道癌或是其它肿瘤患者，对维生素C的防癌抗癌作用深信不疑，常自行服用维生素C药物。事实上，到目前为止很少有证据支持维生素C的防癌抗癌作用。相反，长期过量服用维生素C，还会出现头晕、乏力、腰痛、头痛等一系列不良反应。　　化疗期间，如果大量补充维生素C会酸化尿液，不利于尿酸结晶溶解排出，易形成结石，导致血尿、肾绞痛，甚至加重肾功能损害。特别是对化疗敏感的肿瘤患者，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、白血病等患者，往往主张多饮水以保证足够尿量，帮助尿酸结晶溶解，而不是补充维生素C。　　萝卜叶、油菜、香菜、番茄等蔬菜因含丰富维生素C，常被推荐给肿瘤患者食用，以提高其免疫力。需要强调的是，饮食中获得的维生素C，基本可满足肿瘤患者需要，不必再额外服维生素C类药片，特别是化疗期间，过量补充维生素C可削弱化疗药物的药效，影响化疗效果。　　除此之外，合并痛风、高草酸尿症、糖尿病、血色病等病症的食道癌患者更不要乱补维生素C。伴有静脉血栓形成的肿瘤患者，因经常用抗血小板药，而维生素C可阻止阿司匹林排泄，增加血药浓度，因此对于该类患者来讲，在用药上切勿盲从，要依照医生的嘱咐进行正常食用。食道癌的组织类型　　食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（５２．６９％～６３．３３％），下段次之（２４．９５％～３８．９２％），上段最少（２．８０％～１４．１０％）。在我院６２２例中，中段者占６８．９０％，下段者占２６．４０％，上段者占４．７０％。　　（一）临床病理分期及分型　　１．临床病理分期食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。１９７６年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如表１８-７。表18-7食管癌的临床病理分期分期病变长度病变范围转移情况０不规定限于粘膜层无转移1＜３cm侵入粘膜下层无转移２３～５cm侵入部分肌层无转移３＞５cm侵透肌层或外层局部淋巴结转移４＞５cm有明显外侵远处淋巴结或器官转移　　２．病理形态分型　　（１）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的1/２左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占1/３左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的１／１０左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。　　（２）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的１／２以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的１／６～1/５，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的１／１０左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。　　３．组织学分型　　（１）鳞状细胞癌：最多见。　　（２）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。　　（３）未分化癌：较少见，但恶性程度高。　　食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。我院的６２２例食管癌，４４１例作了病理学检查，其中鳞状细胞癌占８７．３％、腺癌１０．６％、未分化癌１．５％、其他癌０．６％。　　食道癌晚期常见并发症　　对于食道癌来说，其并发症多见于晚期，但也不可排除一些并发症早期也会发生，由于其几率极小，而数量又少，因此，我们今天就重点来谈一下食道癌晚期的一些常见并发症，以帮助患者做好预防及发现。　　1、呕血、便血；由于肿瘤溃破而引起。　　2、因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑；肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳；侵犯膈神经，引起膈肌麻痹；侵犯迷走神经，使心率加速；侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常；压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症；肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。　　3、食道穿孔：晚期食道癌，尤其是溃疡型食道癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。可因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显；穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等；穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等；穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。　　食道癌的遗传背景因素　　　食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。　　食道癌的发病有明显的家族聚集现象，这与人群的易感性与环境条有关。在食管癌高发区，连续3代或3代以上出现食道癌病人的家族屡见不鲜。在我国山西、山东、河南等省的调查发现有阳性家族史的食道癌病人约占1/4～1/2人，高发区内阳性家族史的比例以父系最高，母系次之，旁系最低。由高发区移居低发区的移民，即使在百余年以后，其发病率也相对较高。居住环境也影响食道癌的发病，已发现，高发区内与家族共同生活20年以上的食道癌病人占1/2。遗传和环境等因素对食道癌发病的影响可能是分子水平上的变化，已发现，在某些癌症高发家族中，常有抑癌基因，如P53的点突变或杂合性丢失，在这类人群中，如有后天因素引起另一条等位基因的突变，则会造成癌基因的异常表达而形成癌肿。近年来的资料显示，食道癌病人中确实存在癌基因和抑癌基因的突变。食道癌术后与鼻饲　　食道癌患者在进行手术后最初的5天，是需要鼻饲的，很多患者及家属对其不是很了解，这里就给大家介绍一下食道癌术后鼻饲的重要性及其方法。　　一、食道癌患者术后为什么需要鼻饲?　　患者术后的1-5天左右，正好处在手术的创伤期，吻合口尚未愈合，胃肠功能也未很好恢复，消化功能差。如果这时盲目的进食，对于食道的恢复是很不利的，因此需要鼻饲以增加营养。　　二、如何给食道癌术后患者进行鼻饲?　　所谓的鼻饲就是经鼻放置一根很细并且是特制的营养管直达空肠以输送营养。主要给患者混合奶、菜汁、果汁、米汤等，注入量可由第一天的500毫升，分2～3次滴注，以后每天根据病人的耐量增加至1500～2000毫升。滴入时的温度以与体温近似为宜;鼻饲营养液要尽量达到含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、盐和水比例适当的要求。　　饮食与食道癌三症状应引起注意　　人们在生活中如果发现以下三个症状，就应该引起注意：　　-咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。往往在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。　　-食物反流常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。　　-其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。

李渊

肛裂的发生与防治

肛门处的不适令人难以启齿，可肛裂的痛让你无法忽略它的存在，正如“牙痛不是病，痛起来要人命”一样，肛裂的痛有着超乎寻常的令人如坐针毡的难耐。一、患者如何自判肛裂的发生肛裂的表现是排便时疼痛，便鲜红色血，排便一般是干结的，也有患者是连续腹泻后发生。肛裂发作时久了，会出现排便时疼痛，排便后疼痛缓解，半小时后又有持续性肛门胀痛的症状，胀痛长达4-5小时左右，疼痛还可放射到会阴部、臀部、大腿内侧或骶尾部。这个时期往往会有便血减少，也有瘙痒的感觉，偶尔会有淡黄色分泌物流出，再到后期，有感染发生时，会有肛门旁红肿，破溃流脓的情况发生。二、肛裂的发生原因肛裂的发生，直接原因一般是排便困难并排便干结造成齿线下肛管皮肤撕裂。间接原因是饮食辛辣刺激或者多食热性食物，久蹲久立，劳累，造成肛门部皮肤黏膜充血明显，干结粪块通过肛门处时划破薄嫩的肛门皮肤，造成新鲜的裂口，裂口一般位于前后正中缝处。肛裂发生后，患者因恐惧排便时的疼痛而控制排便次数，造成残留在直肠壶腹的粪便水分吸收过多，粪便更加干结，再次排便时裂口受到的刺激损伤更甚，如此迁延反复，内括约肌痉挛，肛管压力增高，肛管后壁缺血，局部血运障碍，裂口周围的皮肤及皮下组织纤维结缔组织增生，即皮肤纤维化，裂口深陷于纤维组织中，而后增生的纤维结缔组织会形成哨兵痔，更加阻碍裂口愈合，肛门齿线附近的肛乳头也会因裂口炎性分泌物刺激而增生。最终形成慢性肛裂。细致的解剖研究和超声多普勒发现肛管的后正中线处血管数量较少,肛裂病人的肛管静息压高，因而导致肛管后正中线更加处于缺血状态。肛裂患者肛管后正中线所存在的血液循环障碍,肛管后壁易于损伤、血液供应障碍、皮肤弹性的降低(如上皮角化不全)、内括约肌适应性降低是肛裂反复发作，难以愈合的综合原因。 三、肛裂的局部表现1.新鲜肛裂：发病时间较短，色红、底浅、裂口新鲜、整齐、无瘢痕形成。2.慢性肛裂：病程较长，反复发作，边缘皮肤纤维化，底深不整齐，上端常有肥大乳头，下端常有前哨痔或称裂痔，一般称为肛门裂“三联征”。在后期有可能感染并发肛周脓肿及皮下肛瘘。四、肛裂的疼痛为何如此严重从解剖因素来看：1.肛周神经末稍非常丰富，尤其位于齿状线下神经末梢由脊神经支配，对痛觉十分敏感，排便、肛缘水肿等刺激后容易产生剧烈疼痛。2.肛门内括约肌属于消化道环肌层，而消化道环肌层的固有特征是会受刺激后自行痉挛及收缩，持续痉挛会引起强烈地胀痛不适。五、为什么会发生哨兵痔肛管皮肤为角化的复层扁平上皮，表皮角质层最薄，这是肛缘皮肤水肿产生的生理基础。另一方面由于疼痛、排便困难等原因导致肛门内括约肌痉挛引致局部微循环障碍，淋巴液集聚皮下引起皮肤增生。从病理方面分析，机体损伤的刺激引起了外周神经细胞轴突中的胞浆逆向流动，导致其神经末梢释放物质P，局部毛细血管有效流体静息压升高，导致局部毛细血管通透性增高、组织间隙内液体积聚过多，形成组织水肿。六、排便困难的发生机制排便需要直肠肛门部的许多肌肉、神经组织等共同协调来完成，任一环节的异常都会导致排便困难，肛裂排便困难的主要原因主要有以下几种：1.患者因肛门裂口疼痛或因担心大便过多污染伤口而刻意减少排便次数，致使粪便在肠道停留过久，水分被过度吸收，粪便干燥硬结；2.患者因生活方式改变如旅行、饮食刺激、活动减少等导致肠蠕动减缓，粪便在肠道堆积过久以致干燥。七、怎样预防肛裂了解了肛裂的发生原因，就可以在日常生活中注意避免肛裂的发生，主要是生活饮食起居规律，避免排便干结，如果发生肛裂了，初始新鲜裂口要及时治疗，可以温水坐浴，适当涂抹痔疮药膏，以清凉止血止痛，放松紧张的内括约肌。1.保持大便通畅：口服缓泻剂，如杜秘克、福松、非比麸等，使大便松软、润滑，增加多纤维食物摄入和改变大便习惯，逐步纠正便秘的发生。2.局部坐浴：排便后温盐水坐浴，保持局部清洁干燥。3.局部涂抹清凉止痛的痔疮药膏，或者塞入痔疮栓：如麝香痔疮膏和栓剂、普济痔疮栓等。八、如何治疗肛裂肛管扩张：适用于急性或慢性肛门裂不并发乳头肥大及前哨痔者。局麻后，病人取侧卧位，先以左右2个示指用力扩张肛管，以后逐渐伸入2个中指，维持扩张5分钟。在男性应向前后方向扩张避免手指与坐骨结节接触而影响扩张，女性骨盆宽，不存在此问题。肛管扩张后，可去除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩张后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。手术疗法：对经久不愈，非手术治疗无效的慢性肛裂可采用下列手术治疗。1.肛裂切除术：即切除肛裂及其周围的三角状皮肤，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛裂、必要时垂直切断部分内括约肌。该法优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长，但其缺点是留下创面较大，伤口愈合缓慢。2.内括约肌切断术：后位内括约肌切断术截石位或俯卧位，在局麻或全麻下，用双叶张开式肛门镜显示后正中肛裂，直接经肛裂切断内括约肌下缘，自肛缘到齿状线，长约37.5px，内、外括约肌间之组织也应分离，有时也切开外括约肌下部，以利引流。如有炎症肛窦、肥大肛乳头或外痔，可同时切除。伤口开放，自行愈合。但此法伤口愈合缓慢，偶有“锁洞”畸形，影响肛门功能。对老年人肛门松弛者，合并直肠脱垂和肛门功能不良者，不宜行此手术。3.侧位开放性内括约肌切断术摸到括约肌间沟后，在肛门缘外侧皮肤做50px弧形切口，用弯血管钳由切口伸到括约肌间沟，显露内括约肌后，用2把弯血管钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿状线，在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检，证实是否为括约肌，两断端结扎或挂线止血，用丝线缝合皮肤。该法优点：手术在直视下进行，切断肌肉完全，止血彻底，并能取组织做活检。侧位皮下内括约肌切断术局麻后，摸到括约肌间沟，用眼科白内障刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断，避免穿透肛管皮肤。优点：避免了开放性伤口，减轻痛苦。伤口愈合快。缺点：切断肌肉，不够完全，有时易出血。因此该手术只适合于有经验的医生。Marti（1994）主张在侧位皮下内括约肌切断术中将B超旋转探头插入肛管直肠内，在切断肌肉后立即用B超旋转探头检查内括约肌是否已切断，并能查出其范围，此探头可免除术者手指插入直肠，而有助于手术操作。以上2法都可同时切除外痔和肥大乳头。4.皮瓣移植术：适用于肛管皮肤缺损和明显狭窄的肛门裂。即在行肛裂切除术后并行皮瓣移植术九、综上所述的几点建议保持大便通畅、防止便秘，避免干硬粪便通过肛门撕裂肛管皮肤，这是预防肛裂发生的重要措施，也是防止肛裂复发的关键。若干硬便已形成，偶尔应用开塞露注入肛门或温盐水灌肠润滑排便，避免用力排便。凡有肛周湿疹、皮炎、瘙痒等病要积极治疗，防止肛周皮肤硬化，弹性减弱而撕裂肛管皮肤。对有肛管皮肤损伤者，应积极治疗，防止因感染而形成溃疡。对患有肛隐窝炎和肛乳头炎者，要尽早治愈，防止诱发肛门裂。另外医者作肛门直肠指诊时，忌粗暴用力，以免损伤肛管。

颜帅

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