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《金匮要略》对中医肾病诊治的学术贡献

《金匮要略》是我国现存最早论述内科杂病的专著，其中许多论述肾病的内容，对后世的肾脏病治疗具有重大影响。现将其治疗肾病的内容归纳为十法，分述于此。一、宣肺解表，发越水气《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不（而）渴，续自汗出，越婢汤主之”。“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。越婢加术汤：麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、甘草二两、白术四两、大枣十五枚，右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。肺主表，为人一身之藩篱，风邪所受，首先犯肺，肺失通调水道，风水相博水溢脉外发为水肿，属风水为患。风水特点：①恶风等表证；②脉浮；③全身浮肿以面目为主；④口渴，出汗。风水是指水在皮肤与腠理之间，而以上半身为主，不能用茯苓泽泻利水来驱逐水气，经云：诸病水肿腰以上肿，当发汗乃愈，而要用发汗的方法来发越水气来消肿，故越婢汤用麻黄，生姜发越水气，病者有口渴和自汗出，说明体内有热，单用麻黄生姜恐助热伤津，故配生石膏可佐麻黄生姜之温，留下发汗发越水气的功能，使麻黄从辛温解表发散风寒变为辛凉解表发越水气。所以越婢汤系治疗风水夹热证。假如①脉不浮而沉；②恶风的表证也没有了；③面色萎黄；④全身浮肿以面目为主，小便不利。风水表证已解，水肿不解，内传脾，脾运化水湿受到制约，此由风水转为皮水（里水），用戟婢加术汤治之。如果小便自利，而口渴，此是亡津液，就不能用发越水气的越婢加术汤。急性肾炎，慢性肾炎急性发作或肾病综合征伴有恶寒发热，咽喉肿痛表证，同时伴小便不利和水肿，属中医阳水中的风水有比较好的效果。刘树民[1]用越婢加术汤干预的慢性肾小球肾炎动物模型中，其肾脏病理片显示病变较模型组动物轻，电镜超微结构下观察可见细胞的细胞膜、细胞核及细胞质中的细胞器均比较正常。表明越婢加术汤对肾组织具有保护作用，能延缓慢性肾炎的进展。二、益气疏风，健脾利水《金匮要略·水气病脉证并治》篇：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛，加芍药。”防己黄芪汤：防己一两、黄芪一两一分（去芦）、白术七钱半、甘草半两（炒）。”与前述风水皆有汗出，恶风，脉浮。但上条之汗出续自汗出，为风从热化之象，本条汗出是表虚证。前条在表之风邪较甚，故突出恶风在前，本条之风邪已不甚，恶风在汗出之后。前条一身悉肿，本条身重为主，身重为水在表，故本条论述风水表虚证。所以用防已利水，黄芪益气固表，白术健脾化湿，生姜、大枣调和营卫，甘草和中。许建平等[2]应用防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿，取得理想疗效。张琨等[3]以防己黄芪汤治疗慢性肾炎，结果显示该方具有明显降蛋白尿效果。俞氏等[4]研究表明，防己黄芪汤可显著降低单侧输尿管结扎大鼠血尿素氮，肾小管和肾间质成纤维细胞标志蛋白a-平滑肌蛋白和纤维连接蛋白及基因表达，从而减轻肾间质纤维化。俞东容等[5]研究显示，防己黄芪汤对慢性肾脏病大鼠模型足细胞具有保护作用，可降低模型大鼠尿蛋白、血肌酐等指标。药理研究显示，黄芪具有增强机体免疫功能，可显著促进血清和肝脏蛋白质的合成，并通过改善肾上腺皮质功能从而增强大鼠抗应激能力。防己具有抗炎，免疫抑制和抗过敏，抗肾间质纤维化作用。白术具有抗疲劳、抗凝血等多种生物活性，并通过利尿、调节腹膜孔开放等降低肌酐水平。动物实验证明防己黄芪汤可通过保护足细胞，并可降低大鼠血尿素氮，提高白蛋白水平，显著降低肾小管和肾间质a-SMA、FN的表达水平，防治肾间质纤维化发生。三、温补肾阳，化气行水《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”及《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”八味肾气丸：干地黄八两、薯蕷四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子（炮）一两。前条论述肾阳不足虚劳证治。腰为肾之外腑，肾阳虚则腰痛；肾气不足，则膀胱气化不利，故少腹拘急，小便不利。故用八味肾气丸助阳之弱以化水，滋肾之阴以生气，则虚劳可愈。后条是论述下消的证治。上消和中消大都属热，而下消多属于寒热皆有，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，所以肾阴虚和肾阳虚或肾之阴阳两虚都可以引起消渴。本条论述的是阳虚的下消证。肾虚阳微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，故饮一斗，小便亦一斗。用肾气丸温补肾阳，以恢复其蒸津化气之功，消渴可缓解。近年文献显示，金匮肾气丸常用于肾阳虚型的慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、特发性膜性肾病、晚期尿毒症属脾肾阳虚型患者有比较好的疗效。该方也可减轻患者因强的松引起的并发症；并对肾病患者腰痛症状具有明显改善作用。四、温阳化饮，健脾利水《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”苓桂术甘汤方：茯苓四两、桂枝三两、白术三两、甘草二两）。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。本法论述痰饮和微饮的证治。前条是论述胃阳虚弱，水饮停留，故心下有痰饮，饮邪内阻，则胸胁支满；清阳不升，则目为之眩。微饮者是指水饮之轻微者，即所谓“水停心下，微者短气”之证，微饮之病，外证不明显，仅见短气，似属轻微，但水饮内阻，阳不化气，其本在脾肾，必早为图治。水饮停留，防碍升降之气，所以短气。阳气不化，则小便不利。但饮邪之成，有因中阳不足水停为饮者，其本在脾，必见心下逆满，起即头眩等症，治用苓桂术甘汤之茯苓利水，桂枝通阳，白术健胃，甘草和中。诸药全用温阳化饮，健脾利水。目前临床上苓桂术甘汤主要用于肾积水和慢性肾炎符合阳虚水泛型患者。应用该方的临床特征主要有：头晕乏力、心悸气短、水肿少尿、食欲不振、恶心呕吐、胸背冷痛。现代药理证实苓桂术甘汤主要有利尿，强心及抗炎抗过敏作用。茯苓、桂枝、白术提取物均具有明显而持久的利尿作用。甘草具有可的抗炎抗过敏作用；桂皮能抑制补体免疫溶血反应，抑制复合体肾炎尿蛋白；茯苓能提高小鼠巨噬细胞的吞噬力，抑制自身免疫疾病的诱发。苓桂术甘汤具有良好的抗炎、抗过敏作用。五、养血活血，健脾利湿《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人怀妊，腹中疼痛，当归芍药散主之。及《妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”当归芍药散：当归三两、芍药一斤、芎窮半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤，上六味，柞为散，取方寸匕，酒和，日三服）”。妇人妊娠腹痛和诸疾病用当归芍药散，虽治的不是肾脏病，但从方测证是脾虚湿郁之肾病可以应用。目前临床上主要用于治疗糖尿病早期肾脏病变、慢性肾小球肾炎、肾积水等属于脾虚湿盛，血虚血瘀者。李晓冰[6]观察当归芍药散对72例糖肾早期患者的治疗效果，结果显示治疗组治疗后24小时尿蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)明显降低，尿白蛋白肌酐比值下降；治疗后IL-6、TGF-131、CRP、IL-18均显著降低。该研究提示加味当归芍药散可能通过减低糖尿病早期肾病患者微炎症状态保护肾功能，延缓DN的进展。陈宝国[7]用当归芍药散加郁金、金钱草、白花蛇舌、甘草，治疗尿路结石肾绞痛60例，效果明显。六、化饮行水，利尿消肿《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。”和“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”及“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”五苓散方：泽泻一两一分，猪苓三分（去皮），茯苓三分，白术三分，桂枝二分（去皮）。上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。本三条论述水逆证的证治。膀胱气化失司，下焦蓄水，上逆而胃中也停水，津不上布而口渴，饮水则拒而不纳，故水入即吐。若痰饮结于下焦，不从小便而去，但膀胱气化失司，水无去路，反逆而上行，则吐涎沫而头眩；水动于下，则脐下悸动冲逆，饮在下焦，当从小便去之，治用五苓散化气利水。若表邪不解，热不得泄，膀胱气化受阻，水停于下，津不上布而口渴饮水，治也用五苓散。现代本方用于肾炎性水肿，肾综性水肿，糖尿病肾病水肿，心源性水肿，肝性水肿，内分泌失调及特发性水肿属于膀胱气化失司引起的水肿都可以考虑应用。刘氏[8]报道，用五苓散加味治疗治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿42例，病程在1年以内至5年不等，结果显效(服药10剂以下，尿蛋白转阴，诸症消失者)14例，占33.3%；有效(连服20剂以下尿蛋白转阴者)24例，占57.1%,总有效率为90.4%(其中无效病例的病程均在3年以上)。张氏[9]用五苓散加味治疗泌尿系结石症66例，肾结石6l例(双肾结石7例，单肾结石40例，肾与输尿管结石14例)，输尿管结石5例，结石直径O.5～52.5px。结果：治愈5l例(77.27%)，有效10例(15.15%)，无效5例(7.58%)，总有效率92.42%。王氏[10]的实验研究表明，五苓散提取液对肾性高血压大鼠具有利尿、降压作用，且不造成电解质紊乱。高氏[11]研究发现，五苓散可明显降低血管内皮素水平，提示其可通过降低血尿酸水平而改善血管内皮细胞功能。喻氏[12]等观察茵陈五苓散预防及治疗给药均能抑制高脂模型大鼠血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量及低密度脂蛋白胆固醇／高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C/HDL-C)比值的升高。七、淡渗利水，滋阴清热《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤方：猪苓（去皮），茯苓，阿胶，滑石，泽泻各一两。上五味以水四升，先煮四味，取二升，去渣，内胶烊消，温服七合，日三服。本条论述水热互结，郁热伤阴的小便不利证治。脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，是水热互结伤阴之候，故用猪苓汤利水滋阴。方中二苓、泽泻、滑石淡渗利水兼清热，阿胶滋阴润燥，使水去热无所附，津复口渴亦止。现代多用于阴虚水肿或。陈明[13]统计的106例医案中，猪苓汤所治疾病绝大多数为泌尿系统疾病，排在前五位的是：泌尿系统结石、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、乳糜尿、肾盂积水。吴益仙[14]以猪苓汤为主加味治疗老年性癃闭60例，治疗结果显示，痊愈(夜尿次数少于2次，排尿通畅)56例；好转(夜尿次数减少，点滴排尿症状消失或减轻)3例，无效l例。全世建，熊曼琪等[15]通过实验发现猪苓汤能有效地抑制系膜细胞增生，减缓肾功能的损害。张状年，刘华东等[16]用栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型，发现栀柏猪苓汤能够迅速改善局部炎症，且能有效地抑制患鼠尿液及左肾组织中细菌的生长。陈明，郭选贤[17]研究发现，加味猪苓汤复方大鼠血清能抑制经LPS诱导MC中IL-6蛋白质的分泌，在分泌的高峰其抑制作用更加显著，且呈剂量依赖关系，提示本方抑制系膜细胞增生可能与抑制系膜细胞自分泌IL-6有关。八、活血化瘀，消癥利水《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》谓：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月坏也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分，右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。本条论述妇人癥病治疗。以方测证桂枝通阳活血，茯苓利水消肿，丹皮、桃仁破瘀消癥，芍药和血。诸药合用于血瘀水肿。现代用该方治疗对糖尿病肾病、慢性肾炎、紫癜性肾炎、尿路结石等。药理研究发现，自发性糖尿病模型大鼠给予桂枝茯苓丸后，肾功能相关指标得到了明显改善。此外还有研究表明桂枝茯苓丸[18]对于慢性高血糖状态引起的氧化应激、糖化反应以及多元醇途径被激活等均有抑制作用。桂枝茯苓丸组方成分具有抗炎，降低全血黏度，增强红细胞变形能力，改善红细胞凝集状态，抑制血小板聚集作用，对紫癜性肾炎中的孤立性血尿型或孤立性蛋白尿有较好的疗效[19]。九、温阳化瘀，利湿解毒《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”薏苡附子败酱散方：薏苡仁六十分、附子二分、败酱五分，右三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。主治营气郁滞化热兼阳气不足之证。该方原用于热毒结聚，阳气不足的肠痈化脓。肠痈主要指表现为腹部皮肤紧张隆起如肿状，但按之柔软之病症。临床上辨证为阳虚寒湿证可以用薏苡附子败酱散化裁治疗，尤其是寒湿重阳虚轻的病证。如复杂性泌尿系感染、慢性盆腔疼痛等病。彭金咏[20]对薏苡附子败酱散的药效物质基础研究表明，薏苡附子败酱散活性组分的体外实验显示其具有良好的自由基清除作用和抗氧化活性。赵士魁[21]临床研究发现该方对慢性肾盂肾炎有卓效。兰洪英等[22]报道，运用薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿有效。十、温阳散寒，泻下冷积《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤：大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两。”该方具有温阳散寒、泻下冷积之功，为温下剂的代表方。临床研究发现，大黄附子汤可改善慢性肾功能不全、尿毒症、急性肾功能衰竭、糖尿病肾病等疾病相关症状。庞莉等[23]采用大黄附子汤加减治疗慢性肾功能不全患者30例，结果显示治疗后患者BUN和Scr明显降低。彭保等[24]将45例尿毒症患者随机分组并分别给予大黄附子汤和西药治疗，结果显示中药组有效率为80.9%，明显高于对照组（P<0.05）。吕宏义等[25]用大黄附子汤随证加减治疗糖尿病肾病，2-3个疗程后，24h尿蛋白定量较治疗前减少40%以上，FBG、BUN、Scr等均有明显降低。大黄的主要有效成分为蒽醌衍生物，其中的大黄素、大黄酸对肾脏有保护作用，大黄鞣质抑制体内蛋白质的分解、减少肠道吸收氨基氮，从而降低血尿素氮和肌酐；细辛具有解热镇痛、抗风湿、抗变态反应、抗菌抗炎等作用，还可抑制肾病变大鼠尿蛋白的排泄，并可改善血清生化指标。笔者总结了《金匮要略》治疗肾病疾常用方药，按其频次，排列如下：甘草（123次）、生姜（68次）、麻黄（54次）、茯苓（53次）、大枣（52次）、芍药（49次）、大黄（46次）、附子（46次）、白术（33次）、当归（31次）、黄芪（21次）等。肾脏疾患在中医多属“水肿”、“淋证”、“关格”、“虚劳”、“癃闭”、“消渴”等范畴，仲景用药顾护肺脾肾基础上予以利水，以肾为本，辨明主症与兼症，值得后人详辨慎思。参考文献：[1]刘树民,张晖,刘永林,等.越婢加术汤对慢性肾小球肾炎动物模型的治疗研究[J].中国实用医药,2010,(36):157～158.[2]许建平,陈素霞,吴荔芬.防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿58例[J].实用中医内科杂志,2008,(10):25～26.[3]张琨,孙莉君,刘春梅,等.浅谈防己黄芪汤治疗慢性肾炎[J].中外医疗,2009,(25):90.[4]俞东容,杨汝春,李建秋,等.防己黄芪汤对单侧输尿管梗阻大鼠肾组织TGF-β_1、BMP-7的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2011,(12):1041～1043.[5]俞东容,杨汝春,林宜,等.防己黄芪汤对阿霉素肾病大鼠蛋白尿及足细胞病变的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,(04):295～298.[6]李晓冰,谢忠礼,赵云芳.厄贝沙坦联合加味当归芍药散对早期糖尿病肾病患者相关炎症因子的影响[J].时珍国医国药,2013,(06):1447～1448.[7]陈宝国.当归芍药散加减治疗尿路结石肾绞痛60例临床观察[J].江西中医药,2006,(02):28.[8]刘中伟.五苓散加味治疗急性肾小球肾炎50例[J].长春中医药大学学报,2007,(06):52.[9]张廷伟,伏开培.五苓散加味治疗泌尿系结石症66例[J].广西中医药,2002,(06):30～31.[10]王元飞,刘舫.五苓散的现代药理实验研究与临床应用概述[J].环球中医药,2010,(01):70～72.[11]高展翔,黄海,王红妹,等.加味五苓散对高尿酸血症大鼠血管内皮功能的影响[J].成都中医药大学学报,2010,(02):68～70.[12]喻嵘,吴勇军,周衡.茵陈五苓散对高脂蛋白血症及其脂质过氧化影响的实验研究[J].中医杂志,1997,(02):104～107.[13]陈明.猪苓汤证106例验案统计分析[J].中国医药学报,1998,(02):29～32.[14]LooJA.StatisticsofChi-square:X2[J].JournalofStatistics,1991,63(21):2488～2499.[15]全世建,熊曼琪,陈瑞春.猪苓汤对Thy-1大鼠肾炎模型相关细胞因子及基因表达作用研究[J].中国实验方剂学杂志,2001,(04):44～46.[16]张状年,刘华东,杨舜民.栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型的研究[J].国医论坛,2000,(03):45～46.[17]陈明,郭选贤,杨相助.加味猪苓汤对肾小球系膜细胞中白细胞介素-6产生的影响[J].中国医药学报,1999,(04):21～22.[18]柳晓玲.桂枝茯苓丸对糖尿病肾病的作用[J].国外医学(中医中药分册),2003,(06):353.[19]曹惠云.桂枝茯苓丸在日本的研究与应用[J].国外医学(中医中药分册),2003,(02):78～81.[20]彭金咏,范国荣,吴玉田.白花败酱草化学成分研究[J].中国中药杂志,2006,(02):128～130.[21]赵士魁.薏苡附子败酱散的临床应用[J].上海中医药杂志,1984,(06):20～21.[22]兰洪英,薛秀荣,林淑芬.薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿1例[J].中西医结合实用临床急救,1999,(06):10.[23]庞莉,张小斌,张渭.从瘀辨治慢性肾功能不全临床观察[J].现代中医药,2003,(01):31～32.[24]彭保,李雄根.大黄附子汤加味治疗尿毒症的临床疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2000,(02):106～107.[25]吕宏义,邹蕴珏,安玲.加味大黄附子汤治疗糖尿病肾病30例[J].中国民间疗法,2002,(08):41～42.

魏连波

归脾丸～思虑伤脾名方

归脾丸，出自《医学六要·治法汇》卷七。具有益气补血，健脾养心之功效。主治心脾两虚和脾不统血所致心悸怔仲，失眠健忘，面色萎黄，头昏头晕，肢倦乏力，食欲不振，崩漏便血。主要组成为：党参、白术、炙黄芪、炙甘草、当归、茯苓、远志、酸枣、龙眼肉、木香、大枣。若见人参归脾丸，便是以人参代替党参而已。乍一看此君长相平平无奇，却是中医学思虑伤脾、心脾同治的经典方剂。《医方集解》：“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心，心者，脾之母也。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸症悉除矣。”看一个医案：古代有位名医李中梓马元仪，曾经治疗一位心悸症的患者。这个患者“肢体倦怠”，别的医生以阴虚来论治，没有效果。于是就到处寻求名医，最后找到了马元仪。马元仪诊其脉“浮虚无力”，于是判断此人之病，是思虑太过，耗伤心神导致的（“盖得之焦劳思虑伤心也”）。而思虑耗伤心神，最终也会伤脾，因为心脾两伤，所以导致了“四肢无气以动而倦怠也”。那么，此时该怎么治疗呢？他用的就是这个归脾汤，来“大补心脾”，用了归脾汤二十剂，然后，又用这个方子做成了归脾丸，用来善后，结果，这个患者就此痊愈。而在现代临床实践中，归脾丸的应用远远不止于失眠。一、白细胞减少症、血小板减少性紫癜。血症是归脾丸的主战场之一。二、室性早搏、心动过缓。顽固性心律失常的福音。三、慢性疲劳综合症、失眠。脑力性疲劳其实只需要更好的休息，可以联用逍遥丸。四、精神疾病。焦虑和抑郁是现代社会的标签。五、更年期综合征。可以联合知柏地黄丸啥的。六、特发性水肿。有临床研究联用六味地黄丸疗效显著。七、胃食管反流。还是指焦虑引起的反流罢了。八、甲状腺功能减退。需要配合甲状腺素的呀。九、肛瘘创口愈合。配合补中益气丸妥妥的。十、肝硬化继发脾功能亢进。此脾非彼脾。中医学的精髓在于辨证论治，在此我们仅仅用于领略中医异病同治的风采，不明所以的吃瓜群众不建议盲目效仿。

李成辉

脚肿腿肿，原因很多，一定要警惕

很多人都有腿肿的症状，一般人都认为是“血脉不畅”或“循环不好”，其实，下肢肿胀的原因有很多，不同类型的肿胀以及伴随症状的不同，都可能预示着不同的疾病。1心源性水肿：故名思议，是因为心脏的问题引起的腿肿。一般是因为右心衰竭引起。这种水肿的特点是：首先出现于身体的下垂部位，比如脚踝等，而且水肿是两侧对称的，按上去可以凹陷，同时常常合并食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛、尿少、夜尿增多、心悸、气喘、颈静脉怒张，肝肿大，甚至胸、腹水等。2肾源性水肿：主要见于各种类型的肾炎和肾病，水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或面部、足踝部，以早晨起床时最明显，严重时可以涉及到下肢及全身。肾源性水肿，常有尿改变、高血压、肾功能损害。3肝源水肿：主要见于肝硬化和肝癌。由于肝脏合成血浆蛋白的能力降低而导致主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部上肢无常水肿。患者常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征。4营养不良水肿营养不良也常常会引起水肿，当然目前我们的国民水平已经普遍提高，这里说说的营养不良，并非是“吃不上，喝不上”导致的营养不良，而因为一些慢性的消耗性的疾病，导致人体的营养缺乏。比如：蛋白丢失性胃肠病，重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素缺乏，特点是水肿前常有消瘦，体重减轻等表现。营养不良性水肿常一般是常常从足部开始。5特发性水肿这种水肿多发生于妇女，主要在身体的下垂部，目前水肿的原因还不是很明确，有可能是内分泌失调与直立体位的反应异常所致。6粘液水肿多由于组织液中蛋白含量过高引起，多见于甲状腺机能减低，颜面及下肢明显。7药物水肿有些经常用糖皮质激素，雌激素，雄激素、胰岛素治疗的患者，也常常出现水肿。8淋巴水肿分为原发和继发两类，尽管病因不同，但是病理变化大致相似，常常会有皮下组织增厚，此时皮肤尚光滑柔软，有凹痕。9静脉水肿多由于深静脉血栓或静脉瓣功能不全到治深静脉压力增高，回流不畅，血液中小分子物质渗透至血管周围的组织间隙，形成低蛋白水肿。

邵标

肾不好的你是“肿”么了

　　过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。按发病原因可以将水肿分为肾性水肿，肝性水肿，心性水肿，营养不良性水肿，淋巴性水肿等。　　由于肾脏的功能障碍造成的机体水肿称为肾性水肿。　　肾性水肿原因一般分为两类：一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠滞留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份滞留，此种情况多见于肾炎。另一种原因是，由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。　　水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。　　第一种原因是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠滞留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份滞留，此种情况多见于肾炎。　　第二种原因是，由于患者出现大量蛋白尿，从而导致血浆蛋白过低引发所致肾性水肿。　　如何与其他原因的水肿相鉴别呢？　　(1)心源性水肿：在右心功能不全、渗出性或缩窄性心包炎时，因体循环的静脉压增高及毛细血管滤过压增加而引起水肿。心源性水肿的特点是首先发生于下垂部的水肿，常从下肢逐渐遍及全身，严重时可出现腹水或胸水。水肿形成的速度较慢。水肿性质坚实，移动性较小。心源性水肿诊断的主要依据是心脏病病史和体征。测定静脉压明显升高是诊断的重要佐征。　　(2)肝源性水肿：肝硬变在腹水出现前常有下肢轻度水肿，首先发生于足踝部，逐渐向上蔓延。头面部及上肢常无水肿。严重时出现腹水、胸水。各种慢性肝脏病病史以及肝功能损害的体征和实验室指标等均为诊断的依据。　　(3)营养不良性水肿：慢性消耗疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症、维生素B1缺乏等均可产生水肿。皮下脂肪减少所致的组织松弛、组织压降低，会加重水液的滞留。水肿常从足部逐渐蔓延至全身。　　(4)其他原因的全身性水肿：①粘液性水肿：甲状腺功能减退，当病情严重时，由于皮肤被粘蛋白和粘多糖浸润，产生特征性的非凹陷性水肿，称为粘液性水肿。常在颜面和胫骨前发生。②药物性水肿：应用某些药物后可引起水肿，其特点为用药后出现轻度水肿，停药后逐渐消退。较常见的药物为肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素等，萝芙木、硫脲及甘草剂量过大等也可引起水肿。③经前期紧张综合征也为水肿的常见原因之一，其特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后排尿量增加，水肿及其他神经官能症状逐渐消退。④特发性水肿：主要表现在身体下垂部位，多见于成年肥胖妇女，常与情感、精神变化有关，伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经衰弱表现，立卧位水试验为阳性。

余华

肾脏病常见疑问解答

水肿是否都是肾脏病？水肿不一定是有肾脏病，没有水肿也不能说没有肾病。引起水肿的肾脏外疾病：心脏病、肝硬化、重度营养不良、长期服用干草片、避孕药、特发性水肿、内分泌失调等。肾脏病中又以肾病综合征、部分慢性肾炎综合征及急性肾小管坏死的少尿期易于发生水肿。腰痛是否肾脏有病？“腰为肾之府”,所以腰痛必然会很自然地想到是否肾脏有病。肾脏位于腰部后腹膜中,当肾盂或输尿管梗阻、肾动脉栓塞、肾体积增大、或有化脓性炎症时,均可出现剧烈的腰痛。慢性肾炎、肾病综合征等内科肾脏病人，往往只有腰酸不适，很少出现剧烈腰痛。出现腰痛的其他疾病：腰椎骨疾病、腰肌疾病及妇女盆腔疾病等。前者腰痛多与活动、持重及体位有关，后者则伴有妇科病的其他症状。怀疑得了肾脏病应注意哪些检查?尿常规、肾功能、双肾B超。肾脏病常伴有心、肺等其他器官的严重损伤。因此，应重视全身各器官的检查。糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应定期检测血糖，并控制在正常范围。高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定期检测血压。将其控制在合适范围。尿常规检查对肾脏病有什么意义?尿常规检查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿胆红素(BIL)、尿潜血(BLD);尿细胞及管型计数。尿常规对肾炎、肾病综合症、尿路感染等常见肾脏疾病有较大的诊断价值，是一项简便的检测手段。?部分肾脏病人没有典型症状，常延误诊断及治疗，尿常规检查有助于发现这些被忽略了的潜在的肾脏疾病。上呼吸道感染、扁桃体炎、消化道感染极易诱发肾炎，所以对这些患者应于发病后作尿常规检查。高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病容易导致肾损害，因此这些病人也应定期检查尿常规。对两个层面人群一定要进行肾功能监测对学龄儿童、没有症状的成年人群或高危人群进行早期尿液筛查，最好每年能检查1次以上的尿常规，如果发现有蛋白尿、血尿等问题，应进一步做肾功能检查等项目，并进行专科治疗、跟踪随访。对已诊断有肾病人群的定期检查和专科治疗、随访。通过对无症状高危人群的筛查，可以发现早期慢性肾病患者。尤其是在慢性肾脏疾病的早期阶段，进行干预治疗可以有效减缓肾脏疾病的进展。

景子洋

B超诊断非胆囊疾病所致胆囊壁增厚

引起胆囊壁增厚的原因很多，某些理化因素、细菌、病毒等均可引起胆囊壁增厚，如急性胆囊炎、慢性胆囊炎等引起胆囊壁增厚，而非胆囊疾病引起的胆囊壁增厚，在临床中主要包括肝硬化、慢性右心衰竭、低蛋白血症、慢性肾炎以及长期进食或者胃大部切除术后的患者。本文主要选择55例胆囊壁增厚的病例，进行超声显像检查后，结合临床体征及病史，做出非胆囊病变引起的胆囊壁增厚的诊断，为指导临床治疗，提供了用药依据。一般资料：选择55例非胆囊疾病所致胆囊壁增厚的病例，临床随访后，其中26例为肝硬化腹水患者，13例为心功能衰竭患者，9例为急性肝炎患者，1例为特发性水肿患者，3例为长期进食者患者，3例为胃大部切除术后患者。诊断标准：胆囊壁厚度小于3mm，为正常；3mm-7mm为轻度增厚；8mm-10mm为中度增厚；大于10mm为重度增厚。结果：对本组患者胆囊壁测量后，胆囊壁厚度均大于3mm，最厚者达10mm，同时检测发现，胆囊腔并不一定随胆囊壁增厚而增大，有些超声检测还出现胆囊腔缩小，尤其一些急性肝炎病人，胆囊腔缩小更为明显；肝硬化腹水病人，因低蛋白血症，胆囊壁多呈“双边影”表现；长期进食和胃大部切除术的患者，胆囊壁增厚明显，囊腔内可见中等或稍高点状回声；肾功能不全的患者，胆囊壁增厚也较为明显，并且多呈“双边影”，超声显示肾脏呈弥漫性病变。讨论：超声检测胆囊疾病，因其简便、成本低，且可反复检查，是临床检查胆囊病变的最佳方法。正常胆囊，胆囊壁平整且呈较为纤细的带状强回声，厚度小于3mm，一旦发生病变时，胆囊壁可以表现为增厚，如急慢性胆囊炎患者；而一些非胆囊疾病也可间接引起胆囊壁增厚，其最常见的原因是肝脏疾病，如肝硬化患者，由于肝功能受到损害和肝内结构的改建，使肝内血管减少，严重者肝内血管闭塞，门静脉压力增高，使胆囊壁静脉回流受阻，胆囊壁毛细血管淤血，肝胆淋巴回流出现障碍，导致胆囊壁水肿，胆囊壁增厚，出现腹水后，由于发生了低蛋白血症，患者的血浆胶体渗透压降低，胆囊壁内液体积聚，导致胆囊壁增厚，并且由于胆囊长期浸泡在水中，造成胆囊壁肿胀，更加加剧了胆囊壁的增厚；心功能衰竭的患者，由于胆囊静脉回流受到阻碍，使胆囊壁水肿而增厚；慢性肾功能不全的患者，随着病情的发展，胆囊壁增厚逐步加重，尤其是到了慢性肾功能衰竭的终末期，胆囊壁增厚更为明显，并且多呈“双边影”；长期进食或胃大部切除的患者，由于胆汁淤积，胆囊肿大，胆囊壁增厚，超声检查时，胆囊腔内透声性较差，可以看到淤积的胆汁呈中等或者较强的回声点，随体位改变而移动。综上所述，引起胆囊壁增厚的原因较多，所以不能超声检测到胆囊壁增厚，就提示为胆囊炎性病变，而应该结合临床，具体分析，必要时超声可仅提示为胆囊壁增厚，由临床结合患者临床体证，诊断出引起胆囊壁增厚的真正原因，以防止误导临床做出错误的诊断。本文选自：雷春霞，临床研究，2014年7月。

赵刚

别把水肿当肥胖，身体出现这些水肿要当心

近日，李女士早上起床觉得自己的脸圆了一圈，身体老是感觉沉沉的，走路也费劲，同事也问她是不是长胖了。她一开始也不以为意，后来慢慢发现脚也有点肿，按下去还会凹下去一个“坑”，她赶紧来肾病科门诊就诊，紧张地问：“医生，我是不是得了肾病?”这是肾病科门诊常见的情况，经常有人因眼睑、双脚或全身水肿来就诊，遇到这些患者，肾科医生通常会依据患者出现水肿的时间、症状、病情来判断，或者进一步检查来辅助诊断，因为并非所有的水肿都是肾脏病引起的。那么引发水肿具体有哪些疾病呢？一起来了解一下吧！什么是水肿？水肿都要治疗吗?水肿是指血管外的组织间隙有过多的体液积聚，轻者积聚在组织疏松部位，如眼脸和面部，重者全身水肿或伴有胸水、腹水。根据手指按压水肿部位的表现不同可分为两类水肿：手指按压数秒后出现凹陷，就像出现一个小坑，称为凹陷性水肿；如果不会出现小坑，则称为非凹陷性水肿。凹陷性水肿依据其临床表现不同又分为:单侧下肢凹陷性水肿:多为下肢静脉曲张、下肢静脉血栓等疾病。双侧下肢对称的凹陷性水肿:甚至波及全身，可能为肾脏病、心脏病、肝硬化或重度营养不良等疾病。非凹陷性水肿是由于组织间隙黏蛋白沉积所致，又称为黏液性水肿。这种水肿用手按压时没有手指压痕，常见于甲状腺功能减退症。一般来说，如果晚上喜欢趴着睡觉，每天早上起床后，眼泡容易浮肿，久站过后下肢会肿胀，晚上睡觉前喝水多也容易水肿，这是生理现象，活动后可自行消散，但如果浮肿情况比较明显，且不会自行消退的话，就需要引起注意了。出现这些水肿要当心通过“水肿”的部位和表现，专家教你发现一些疾病的蛛丝马迹。1、肾脏病多表现为晨起眼脸水肿，俗称“肿眼泡”。随着水肿的加重，面部及下肢出现持续性水肿。水肿通常为凹陷性，严重时也可出现胸水、腹水和外生殖器水肿。常伴尿常规检查异常。2、心脏病清晨双下肢水肿不明显，白天活动后加重，经夜间休息后缓解，同时有心脏病的其他表现，如心悸、气短、呼吸困难，甚至有胸水、腹水等。3、肝病主要见于肝硬化失代偿期或肝癌。四肢消瘦却有突出的大肚子(腹水造成)是特征性表现。4、营养不良性水肿长期腹泻、进食少、消化功能差或患有慢性消耗性疾病如肿瘤、结核的人往往会因缺乏营养引起水肿，这种水肿发生前常有消瘦、体重减轻、乏力、精神不振等表现，水肿常从脚部开始，逐渐蔓延至全身，常为凹陷性水肿。5、甲状腺疾病常见于甲状腺功能减退症，表现为非凹陷性水肿，常见于小腿胫骨前水肿，皮肤常出现类似于象皮一样的改变--干燥粗糙、脱屑、增厚，同时伴有怕冷、少汗、反应迟钝等其他症状。6、特发性水肿这类水肿多见于女性，往往先从脚部开始出现水肿，多随月经周期变化，会在经前7至14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，但经期后会逐渐消退。站立时间较长或劳累时出现，平卧或休息后可逐渐消失。目前认为可能与神经内分泌代谢功能紊乱、雌激素分泌异常导致。7、药物性水肿这类水肿一般于用药后发生，停药后消失，能引起水肿的药物较常见的有吲哚美辛、糖皮质激素、口服避孕药、胰岛素、硝苯地平等。原来水肿有这么多“五花八门"的病因，想知道水肿是哪种原因引起，最好的方法就是去医院做检查，如测血压，尿常规检测、肾功能、肝功能、甲状腺功能及心脏、肾脏、消化系统等B超检查。出现水肿要注意什么？1、限制钠及水分：应根据病情、尿量及水肿情况，给予低盐、无盐或少钠饮食；2、应积极防治各种感染，注意身心劳逸结合，增强机体免疫力；3、保持居室空气新鲜，不到人群密集的场所；4、保持皮肤清洁，预防皮肤损伤。

王涛

一字之差！这些药，这样记，才不会混淆！

导语临床上有许多药名相近的药物，那么我们如何清晰记忆这些药物？今天小编和大家分享一下经验吧。早上，我在阴凉库的抗生素类药物货架整理时，同事喊我：“姐，拿下利血平！”放下手边的利福平胶囊，我一懵，利血平是什么？额，降压药！这种刹那间失神，想想蛮恐怖的…还记得那年的“阿糖胞苷”儿科事件，不良的影响和严重的后果无疑给每一位医药工作者敲起了警钟。保证用药安全和服务健康，一直以来是我们的职责和使命！如何做好药品警戒也是我们工作的重中之重！在西药中有很多药名相近，大多属于同一类药。例如，心血管药地平类：硝苯地平、氨苯地平等，降血脂药伐汀类：阿托伐他汀、辛伐他汀等。记住它们的家族姓氏再加以各自特点，这种药物常用又比较好记。还有一些名字相近，而作用却千差万别的药物让人混淆不清！让人纠结！如何清晰记忆这些药物？和大家分享一下有关这十组药物我记忆的方法。一、阿糖胞苷和阿糖腺苷前者属于抗肿瘤药，是急性白血病的首选药物。而后者属于抗病毒药，主要用于疱疹病毒感染的疾病。我的记忆点：癌细“胞”——阿糖胞苷；“腺”病毒——阿糖腺苷。二、利福平和利血平前者是抗生素，主要用于结核病的治疗。后者属于降血压药。我的记忆点：抗结核——利福平；降“血”压——利血平。三、异丙嗪和氯丙嗪前者是抗组胺药，主要用于抗过敏的治疗。后者是多巴胺受体阻抗剂，主要用于精神病的治疗。我的记忆点：变“异”过敏——异丙嗪；“氯”神，抗精神——氯丙嗪。四、磺胺嘧啶和乙胺嘧啶我的记忆点：磺胺类抗菌药众所周知，不必多说。抗疟口诀——乙胺预防伯氨传，氯喹青青发作管。五、氟尿嘧啶和氟胞嘧啶氟尿嘧啶是干扰核酸生物合成的抗肿瘤药，临床主要用于恶性肿瘤的治疗。氟胞嘧啶属于抗真菌药，因其极易产生耐药性，常与两性霉素B氟康唑或伊曲康唑等联合应用治疗隐球菌病和深部念珠菌病。我的记忆点：氟尿嘧啶——尿毒，肿瘤；氟胞嘧啶——真菌细胞。六、罗红霉素和柔红霉素罗红霉素是第二代大环内酯类抗菌药物，稳定性较高，口服吸收好，生物利用度高，抗菌作用更强。柔红霉素是蒽环类抗肿瘤药，主要治疗各种类型的白血病。我的记忆点：罗红太红；阿柔，不温柔。七、克林霉素和克拉霉素克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，抗菌谱虽相同，但比林可霉素抗菌作用更强，口服吸收好，且毒性小。此类抗菌药物是治疗金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药。克拉霉素属于二代大环内酯类抗菌药，临床常见与其他药合用于幽门螺旋杆菌感染的治疗。我的记忆点：克林林可；克拉红。八、甲氨喋呤和氨苯喋啶甲氨喋呤是抗肿瘤药物，最常用于治疗急性白血病和恶性肿瘤。氨苯喋啶是留钾利尿剂，主要用于水钠潴留，特发性水肿的治疗我的记忆点：“甲”瘤，“氨”水。九、阿司咪唑和甲苯咪唑阿司咪唑是抗组胺药。甲苯咪唑是驱虫药，是蛔虫病、鞭虫病和蛲虫病的首选药。我的记忆点：“阿”嚏——过敏了，“甲”虫。十、芦丁片和曲克芦丁片芦丁片主要用于毛细血管出血症。曲克芦丁片又名维脑路通，主要用于脑血管病的治疗。我的记忆点：一“曲”通。差之毫厘，失之千里。准确的鉴别和区分，并了解每一种药物，基本功扎实，才能更好的提高用药安全。希望我的总结和一些记忆方法可以帮助大家，愿“阿糖胞苷”事件永远不再重演。

国敬芝

病人水肿的原因这么多，千万别遗漏了！

导语水肿的病因这么多，特点各不同!水肿就是组织间隙或体腔内过量的体液潴留。水肿可表现为局部性或全身性，引起水肿的机制不外乎血浆胶体渗透压降低；毛细血管内流体静力压升高；毛细血管壁通透性增高；淋巴液回流受阻。临床上诊断水肿病因并不是很难，但是有很多水肿是多种因素综合导致，今天我们就说说他们各自的特点。一、全身性水肿(一)心源性水肿指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度的病例不仅两下肢有水肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。(二)肾源性水肿由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。1、肾病综合征的水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼睑，面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿。血浆白蛋白减少，胆固醇增加，血非蛋白氮正常，血压正常。肾病综合征可由多种肾脏疾病引起，包括有：脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水滞留。2、急性肾炎的水肿其水肿的程度多为轻度或中度，有时仅限于颜面或眼睑。水肿可以骤起，迅即发展到全身。急性期(2-4周)过后，水肿可以消退。水肿的发病机理主要为肾小球病变所致肾小球滤过率明显降低，球-管失衡致钠、水潴留所致。3、慢性肾炎的水肿一般不如急性肾炎性水肿明显且多见。有时水肿仅限于眼睑。患者除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白尿及管型尿。肾功能显著受损，血非蛋白氮增高。血压升高，特别是舒张压升高。(三)肝源性水肿肝源性水肿往往以腹水为主要表现，而两下肢足、踝等部位表现却不明显。肝性腹水最常见的原因是肝硬化，且多见于失偿期的肝硬化患者。此时由于肝静脉回流受阻及门脉高压，特别是肝窦内压力明显升高，滤出的液体主要经肝包膜渗出并滴入腹腔;加之肝脏蛋白质合成障碍使血浆白蛋白减少，醛固酮和抗利尿激素等在肝内灭活减少可使钠、水滞留，均为肝源性水肿发生的重要因素。肝源性水肿的诊断一般不难，多有慢性肝炎的病史，肝、脾肿大，质硬，腹壁有侧支循环，食管静脉曲张，有些患者皮肤可见蜘蛛德和肝掌。实验室检查可见肝功能明显受损，血浆清蛋白降。(四)营养不良性水肿营养不良性水肿亦称营养性水肿，是由于营养物质缺乏所引起。水肿发生较慢，其分布一般是从组织疏松处开始，然后扩展到全身皮下。当水肿发展到一定程度之后，低垂部位如两下肢水肿表现明显。营养性水肿的程度与低蛋白血症没有一致的关系，其机理尚待进一步探讨。营养性水肿患者血浆清蛋白降低，尿液正常，血压不高，常合并有贫血及乏力，营养改善后水肿应消退。维生素B1缺乏可致脚气病。湿型脚气病常伴有全身性水肿。患者血液和尿液中维生素B1含量减少，水肿时尿量减少，但无蛋白尿。其主要症状有食欲缺乏、手足麻木感、运动无力训肠肌压痛、膝反射消失。重者可出现心功能不全的症状。(五)妊娠性水肿妊娠性水肿一般可分为生理性和病理性两大类。在妊娠后半期孕妇常出现两下肢轻度水肿，休息后减轻多属生理性;休息后不消退，且日趋严重者，应考虑病理性。妊娠高血压综合征的患者其临床三大特征即高血压、蛋白尿和水肿。妊娠性水肿患者体重的增加应考虑妊娠本身导致体重增加的因素。判断有无妊娠性水肿，必须对体重的增长划定出一个标准，目前公认的标准是：一周之间体重增加超过0.5kg，2周超过1kg或一个月超过2kg以上，均为体重的异常增加。如无其他原因，可考虑妊娠性水肿。(六)结缔组织疾病所致的水肿结缔组织病包括许多种类，病情多表现迁延、反复。目前认为多数为自家免疫性疾病。其中有水肿表现的主要有：1、播散性红斑狼疮此病可出现轻度水肿，以面部及踝部多见。其水肿形成与全身性血管病变及血清清蛋白降低有关。如伴有狼疮性肾炎，则水肿的形成又与肾脏的因素有关。此病如表现有典型的特征性皮疹，血液检查狼疮细胞阳性，抗核抗体阳性且滴度>1：80，可以确诊。2、硬皮病及成人硬肿病硬皮病包括系统性硬化症、局限性硬皮病等，前者又分弥漫性硬化症和肢端硬化症两型。它们的病变特点是退行性及炎性改变，纤维母细胞过度生成胶原并最后发展成纤维化。早期皮肤的改变款为皮肤肿胀，为非凹陷性水肿。皮肤肥厚，紧张度增加，硬度增加。先由手部和(或)足部开始，逐渐及颈、面及躯干部。后期纤维性变的程度逐渐加重，皮肤、皮下组织及肌肉均萎缩，毛发脱落。根据皮肤硬化的表现特征，皮肤活组织检查及免疫学检测如抗核抗体、抗硬皮病-70抗体(抗Scl-70抗体)等阳性，可以明确诊断。成人硬肿病的症状表现与硬皮病类似。但其发病、病程及预后不同，在发病前数周常有上呼吸道感染史。皮肤症状常先起于头、面、颈、背部，且在2-4周内发展到高峰，数月到数年可自行消退，大多预后良好。3、皮肌炎是一种亚急性或慢性结缔组织病，它不仅侵犯皮肤、皮下，并侵犯横纹肌。病在以非感染性弥漫性炎症为主要特征，并伴有广泛性血管炎。多数病人起病缓慢，有食欲缺乏，周身不适，乏力，轻度发热等。皮肤的症状可有水肿，为非凹陷性水肿。水肿可出现在颜背面、四肢，但眼眶周围水肿为其典型表现。皮肤多有弥漫性或斑点状红斑、荨麻疹、多形性或结节性红斑。后期可出现皮肤萎缩，多侵犯指、肘、膝等关节的伸面，活动受限，肌肉萎缩或挛缩畸形。实验室检查谷草氨基转移酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶CPK)和尿肌酸含量明显增高，肌电图有明显改变，肌肉活体发组织检查可确诊。(七)变态反应性水肿此型水肿往往有过敏史，水肿多突然发生。尿检查可有短暂的蛋白尿与少数管型，但肾功能多正常。一般给予对症治疗后水肿迅速消退。(八)内分泌性水肿内分泌性水肿系指内分泌激素过多或过少干扰水盐代谢或体液平衡而引起的水肿。1、抗利尿激素分泌异常综合征患者抗利激素分泌过多，可导致钠、水储留及低钠血症。此征可见于肺癌、胰腺癌等恶性肿瘤;脑脓肿、脑肿瘤、脑血栓形成、颅骨骨折、硬脑膜下及蜘蛛膜下腔出血、结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎等中枢神经系统疾病，以及肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、垂体前叶功能减退症此症多由产后大出血引起。国内报告此症病人45%表现有水肿，并有皮肤增厚、干而有鳞屑，毛发脱落。3、肾上皮质功能亢进糖皮质激素以皮质醇为代表，皮质醇分泌过多的综合征即库欣综合征。皮质醇可促进肾远曲小管及肠壁等对钠的重吸收，因而分泌过多可致水肿。盐皮质激素的醛固酮为代表。原发性醛固酮增多(Conn综合征)主要见于肾上腺皮质肿瘤，这种病人仅少数出现水肿;而继发性醛固酮分泌增多往往是许多全身性水肿(如心源性水肿。肾源性水肿等)发病的重要因素之一。4、甲状腺功能异常甲状腺功能低下及甲状腺功能亢进二者均可出现水肿，且均为黏液性水肿。甲状腺功能低下时，水、钠和黏蛋白的复合体在组织间隙中积聚，患者常表现颜面和手足水肿，皮肤粗厚，呈苍白色。甲状腺功能亢进患者可出现眼睑和眼窝周围组织肿胀，眼裂增宽，且眼球突出，结合膜可有水肿，胫前区局部皮肤增厚，称胫前区部黏液性水肿。5、经前期水肿妇女在月经前期周期性地出现水肿，并伴有精神症状(如烦躁不安、头痛、失眠)和乳房胀痛者称经前期水肿。水肿多在月经来潮前7-15d开始，一周内加重，体重可增加2-3kg，月经后水肿消退。持续的时间长短不一，1-5年者最多见。(九)蛋白丢失性胃肠病此病为大量血浆蛋白渗入胃肠道，而致低蛋白血症与水肿的综合征，常见于胃肠道肿瘤、胃黏膜肥大症、肠道淋巴管瘤病、慢性肠炎、吸收不良综合征等等。(十)药物所致的水肿临床上常见应用药物引起的水肿，其特点是水肿在用药后发生，停药物后水肿消失。如应用肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素、硫豚、过氯酸钾、甘草、萝芙木CCB等。(十一)特发性水肿特发性水肿为一种原因尚不明的全身性水肿。特发性水肿几乎只见于女性，且以中年妇女占多数。水肿受体位的影响且呈昼夜周期性波动。病人在晨起时仅表现轻微的眼睑、面部及两手水肿，随着起立及白日时间的推移，水肿将移行到身体下半部，足、踝部有明显凹陷性水肿，一般到傍晚时水肿最为明显。一昼夜体重的增减可超过1.4kg，因此每天多次称量体重是诊断的重要依据之一。特发性水肿发生的机理尚未阐明，但已发现患者有微血管的变化，电镜观察证明其皮肤和肌肉的微血管基底膜增厚。这种变化导致血管壁的通透性增高；目前一些学者发现许多体液因子在此病的发生中具有一定作用，研究较多的有儿茶酚胺、肾素-血管紧张素一醛固酮系统、抗利尿激素和缓激肽等。特发性水肿的诊断必须除外心、肾、肝等脏器疾病和营养缺乏病。立卧位水试验有助于此病的诊断，立位时的尿量低于卧位时尿量的50%以上即可认为异常，有诊断意义。(十二)其他原因所致的全身性水肿日常生活中也可见到一些水肿不属于上述范畴。如在高温环境下有人发生轻度水肿，肥胖者容易有水肿，还有所谓“旅行者水肿”，后者为缺乏锻炼的人经长途跋涉后两下肢出现水肿，但经过锻炼后水肿的现象可以消失，此外还有老年性水肿。二、局限性水肿(一)炎症性水肿炎炎症性水肿是临床最常见的局限性水肿。特另是急性炎症一般在炎症区域都有水肿。红、热、痛是急性炎症灶的四大特征，因此易与其他局限性水肿鉴别。炎症区的水肿液中不的仅体液增多，且含有大量的蛋白及炎性细胞，故炎症性水肿的水肿液为渗出液，而非漏出液。(二)静脉阻塞性水肿此型水肿常发生于肿瘤压迫或肿瘤转移。静脉血栓形成，血栓性静脉炎等情况。水肿的程度及其后果视其发生的部位和持续时间不同而异。床上较常见的静脉阻塞性水肿有：1、上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞早期的症征是头痛，眩晕和眼睑水肿，以后面部发组上腔静脉分布处如头、颈、上肢及胸壁上部静脉扩张，而水肿是上腔静脉阻塞综合征的主要体征。本综合征大多由恶性肿瘤引起，据统计肺癌是最常见的原因，占50%-80%，其次是淋巴瘤、主动脉瘤、慢性纤维性纵隔炎、胸内的良性或恶性肿瘤，以及血栓性静脉炎。2、下腔静脉阻塞综合征其特点是下肢水肿，其症状和体征与下腔静脉阻塞的部位或水平有关。如阻塞发生在下腔静脉的上段，在肝静脉人口的上方，则出现明显腹水，而双下肢水肿相对不明显;阻塞如发生在下腔静脉中段，肾静脉入口的上方，则下肢水肿伴腰背部疼痛;阻塞如在下腔静脉的下段，则水肿仅限于两下肢。引起下腔静脉阻塞的原因有肿瘤或腹腔包块压迫，盆腔炎症或创伤波及下腔静脉引起血栓静脉炎等

国敬芝

桑树浑身是宝桑葚可治眩晕

桑树树体富含乳浆，树皮黄褐色。桑椹可供食用、酿酒，叶、果和根皮可入药。《诗经·魏风·十畂之间》就曾描写道：“十畂之间兮，桑者闲闲兮。”《汉书·外戚传·元后》则记载：“率皇后列侯夫人桑。”这两个“桑”字都是指采桑。《汉书·食货志》载：“故务民于农桑。”这个“桑”字指的是种桑、养蚕。《诗经·小雅·小弁》云：“维桑与梓，必恭敬止。”是说家乡的桑树和梓树是父母种的，要对它们表示敬意。后人就把“桑梓”用来比喻故乡。桑树的一身可都是中药它的叶子——桑叶。《神农本草经》记载：“气味苦甘寒，有小毒，主寒热出汗。”《本草纲目》记载：“桑叶乃手、足阳明之药，治劳热咳嗽，明目长发，止消渴。”因此临床上常用它来治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽喉肿痛以及肝经实热导致的目赤、涩痛、多泪等证。桑树的嫩枝——桑枝。《本草图经》记载它可以治疗“遍体风痒干燥，水气、脚气、风气、四肢拘挛，上气眼运，肺气咳嗽”，并可以“消食利小便。疗口干及痈疽后渴，用嫩条细切一升，熬香煎饮，亦无禁忌。久服，终身不患偏风。”桑树的根皮——桑白皮。《神农本草经》记载：“味甘，寒。主治伤中，五劳，六极，羸瘦，崩中，脉绝，补虚，益气。”而《药性论》认为它“能治肺气喘满，水气浮肿。”现在临床上多用它来治疗肺热喘咳、小便不利之证。药理研究还发现桑白皮有降血压、抗肿瘤的作用。后经研究人员发现桑白皮中含有的某些成分在美容方面还具有神奇的皮肤美白功效，近年逐渐为一些美容化妆品所采用。除此之外，桑白皮还可以当保健食品。比如用桑白皮和萱草根按一定比例配置而制成的保健茶具有利水消肿、泻肺平喘、清热凉血之功效;又如用鲜桑白皮60克，赤小豆90克，鲫鱼2条，生姜皮6克，陈皮6克熬成的桑白皮赤小豆鲫鱼汤可用于治疗急性肾炎、特发性水肿、血管神经性水肿等属于风水证者。桑葚，是桑树的成熟果穗。可用于治疗阴亏血虚之眩晕、耳鸣、失眠、须发早白等证，并有生津止渴、润肠通便的功效。“桑”字有种桑、养蚕的意思。这蚕可也能入药呢。只不过药用的蚕是感染白僵菌的僵化虫体，在熄风止痉，祛风止痛以及解毒散结方面有非常好的疗效。

邱坚武

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