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抓龙筋，泰式古法按摩真的能扶阳起痿？

抓龙筋按摩，来源自被认为是世界上最古老的医学体系Ayurveda（阿育吠陀）。阿育吠陀医学随着佛教东传，传播到了泰国，并对泰国的按摩产生了巨大的影响。随着近些年大家到泰国游玩，抓龙筋也开始流入中国，大家也对其效果产生了巨大的兴趣。抓龙筋按摩经过了长久的发展，也从最传统的抓龙筋按摩，发展到了现在，加入了更科学的按摩技巧。所以现在的抓龙筋按摩，更多的作用是帮助男性生殖系统恢复活力。泰式古法“抓龙筋”按摩，技师通过按压关元、中极、曲骨等穴位，进而疏通脉络，促进下身血液循环，促进男性生殖能力。按摩时，技师先在阴囊和肛门之间部位按摩，然后用手呈弓形捧住睾丸轻轻按摩约15分钟。因为按摩过程中，会按压关元、中极、曲骨等穴位，可间接作用于前列腺组织，对预防前列腺疾病（如前列腺增生、前列腺炎等），有一定帮助。按摩阴囊时，主要是在于输精管和精索的按摩，所以对预防和缓解精索静脉曲张也有不错的效果。关元穴是男科保健的一个首要的穴位，是封藏一身真元之处。中医认为元气是维持人体生命活动的基本物质与原动力，元气禀于先天，藏在肾中，又依赖后天精气充养。主要功能是推动人体的生长和发育，温煦和激发脏腑、经络等组织、器官的生理功能。元气是与生俱来的，从父母那里继承而来，又依赖后天的充养。随着时间的推移，它会逐渐减少，人就会呈现衰老的态势。怎样才能更好地守护元气呢?刺激关元穴就是一个很好的办法。关元穴就像人身体的一个阀门，将人体元气关在体内让它不泄漏，是男子藏精、女子蓄血之处，是人身上元阴、元阳的交汇之处，也是元气的关隘。常见男性保健穴位和具体位置在哪呢？1.关元穴位置：位于脐下3寸处(在人体正中线上，从肚脐向下量出四指宽的距离)，又称下丹田。功效：关元穴有培补元气、强壮身体的之功效。按摩方法：先以关元为圆心，左或右手掌做逆时针及顺时针方向摩动3～5分钟，然后随呼吸按压关元穴3分钟。2.商阳穴位置：商阳穴位于食指尖端桡侧指甲旁。功效：强精壮阳，可延缓性衰老。按摩方法：可在闲暇时两手食指相反复牵拉或利用伞柄等按摩食指。3.气海穴位置：气海穴位于人体前正中线上，肚脐下1．5寸(约两横指)处。原理：气海穴被称为人体的“元气之海”，是人体内阳气蒸发阴液，使阴液化生云气，滋润全身的关键场所。古代医家认为，经常按摩或艾灸气海穴，可以使心火下降至肾内，肾水上升至心肺，心肾相交。按摩方法：用大拇指点按此穴，当感到此穴处有酸胀感或有气在此穴中上下行走的感觉时，再继续按揉10分钟即可。4.肾俞穴位置：肾俞位于人体的腰部，当第二腰椎棘突下，左右二指宽处。功效：肾俞穴归属足太阳膀胱经，有补肾助阳、调节生殖功能、缓解腰痛、肾脏病、高血压等作用。经常拍打肾俞穴，既能培补肾元，又可以缓解腰肌劳损，保护腰部。按摩方法：用手掌拍打背后的肾俞穴。5.腰眼穴位置：腰眼穴为经外奇穴，在腰部，第4腰椎棘突下，旁开约3.5寸的凹陷中。功效：疏通带脉和强壮腰脊，固精益肾。按摩方法：按摩时身体坐正，两手握拳自然背向后面，用食指隆起的拳眼紧按腰眼穴并做旋转用力按揉，以酸胀为宜。6.三阴交穴位置：三阴交是肝经、脾经、肾经三条阴经交会之处，位于胫骨内侧、脚内踝上约10厘米的地方。功效：针灸该穴主治遗精、阳痿、阴茎痛、小便不利、睾丸缩腹等，是治疗男子性功能障碍最常用的穴位之一，可以增强男人性功能。按摩方法：坐立，竖起右腿，用右手拇指按摩右腿的三阴交穴，逐渐加压，按摩7秒之后慢慢减压放开。反复15次之后换左手拇指按摩左腿的三阴交穴。7.涌泉穴位置：脚底中线前三分之一交点处，即当脚屈趾时，脚底前凹陷处。功效：涌泉穴是人体足少阴肾经上一个非常重要的穴位，是补肾固元的“长寿穴”。按摩方法：每晚临睡前用热水洗脚时，用手指按压涌泉穴，或放一条小圆木棍，赤脚踏上反复滚动。8.太溪穴位置：位于足内侧，内踝后方与脚跟骨筋腱之间的凹陷处，其双侧对称。功效：太溪穴是肾经的原穴，是汇聚肾经元气的“长江”，刺激太溪穴具有明显提高肾功能的作用。按摩方法：用对侧手的拇指按揉，每次5分钟左右便可，也可以使用按摩棒或光滑的木棒按揉。按揉的力度，除了要有酸胀的感觉之外，还要有麻麻的感觉。在肾经的流注时间，即下午17～19时按摩的效果更好。但出现阳痿可以依靠抓龙筋治疗吗？阳痿在西医上称为勃起功能障碍，简称ED。中医典籍早有记载的文字为“阴痿”、“筋痿”，中医在阳痿病机常有说法，一是肾虚说，二是肝郁说。以此为依据，我们再来分析其病机，不难发现，有两个主要方面，一是阴茎之体的损伤，如先天畸形，外伤等，二是气血不能充养阴茎。气血不能充养阴茎的原因可能是脏腑的功能失调，如肾虚、肝郁等；也可能是病邪的阻滞，如湿热、痰浊、瘀血等。抓龙筋就是在按摩的基础上疏通气血，从而助阳起痿。中医穴位保健对于阳痿有一定的作用，但在使用中不宜过分迷信，不要随意使用抓龙筋的手法，以免使用不当产生不良效果。

袁轶峰

单方网带状疱疹后遗神经痛中药内服外用有妙方

单方网带状疱疹后遗神经痛中药内服外用有妙方刘维忠王世彪带状疱疹后遗神经痛是皮肤科常见又较难治疗的疾病,往往西医多采用止痛药或激素类药物治疗，副作用大，疗效欠佳，而中华中医药学会副会长、全国中医养生专家刘维忠主任推荐用中药内服和外用的方法治疗，疗效满意，现介绍如下。刘维忠主任推荐验方：带状疱疹后遗症内服方：全虫40克、柴胡40、细辛25、赤芍20、白芍20、威灵仙35、桂枝25克，共研粉，内服每次8克，每天3次。带状疱疹后遗症神经疼外敷方：血竭4份，冰片1份，研细末用蛋清调和外敷患处。一天一次，一般三次。甘肃省名中医、甘肃省第二人民医院中医首席专家王世彪主任医师点评：带状疱疹(HerpesZoster)是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，中医称为＂缠腰火龙＂“缠腰火丹”，俗称＂蜘蛛疮＂。其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神经痛。初次感染表现为水痘，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能减弱可诱发水痘带状疱疹病毒可再度活动，生长繁殖，沿周围神经波及皮肤，发生带状疱疹。带状疱疹患者一般可获得对该病毒的终生免疫。本病发病期间，患者会出现多种不适症状，神经疼痛最明显，使人寝食难安一般医疗机构无特效疗法，加上高额费用，更使人难以承受。如治疗不当或体质虚弱诸多因素所致，会转为“带状疱疹后遗神经痛”，少则年余，多则数年，患者将长期忍受痛苦折磨。带状疱疹后遗神经痛，由于受损的神经组织修复较慢，多见于老年患者。中医认为系火毒为患，即情志不遂肝郁化火或脾虚湿蕴化热等，加上外感毒邪化火，毒与湿热相博结，脉络阻滞，外蒸肌肤所致。带状疱疹多侵犯肝胆二经，以胁肋部最为多见，易耗伤阴津，又易血瘀络阻，致使热毒虽清而疼痛难愈，即现代医学所致的后遗神经痛。内服方治疗带状疱疹后遗神经痛，援引此方疏肝柔肝解郁，和营通络止痛，取效甚佳。方中重用柴胡和白芍有舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功，重用全虫通络解毒止痛，伍以细辛、赤芍、威灵仙、桂枝活血化瘀，温通经络，且细辛止痛作用更强，诸药合用，共奏疏肝柔肝、活营通络散瘀止痛之功效。外用方用血竭活血化瘀定痛，敛疮生肌；冰片清热止痛，抗炎抗菌，并可以引药入里直到达病所；鸡蛋清有清热解毒作用，还能保护皮肤。兹举治验病例一则：患者高奶奶，71岁。以“左胁肋疼痛伴疱疹1周余”为主诉，就诊于某医院西医门诊。就诊以来，左季肋部发生集簇性水疱群，剧烈疼痛，不能平卧，难以入睡。经西医用阿昔若韦、甲氰咪呱等等治疗后10天，疹退痂脱，但患部仍呈针刺样疼痛难以入睡。刘维忠主任微博介绍省二院王世彪主任诊治。查舌质暗红，苔较少，脉细涩。辨证：肝阴不足，脉络瘀阻。治以刘主任推荐的中药内服方和外用方。中药内服和外用3天后疼痛减大半，能入睡，后用药7天后痊愈。另外，为了防止带状疱疹遗留后遗症，我们建议早期治疗时就用刺络拔火罐疗法：常规消毒皮损部位，用三棱针沿疱疹周围转刺一圈，以皮肤轻微出血为度。然后用闪火法拔火罐，先在皮损两端吸拔，接着沿带状分布，将罐依次拔在疱疹密集簇拥之处。罐具大小，依部位而选，但必须拔紧。如松弛不紧者，一定要重新吸拔。罐数，按病灶范围而定，以排满为度，留罐约15分钟。留罐期间，如罐内出现水泡，不必介意。拔罐后如有破溃者，外涂碘伏。一般每日一次，不计疗程，直至痊愈。如果经济条件好，可以用麝香外敷效果更好。如果还见效慢，建议针灸理疗等结合治疗。刘维忠中医门诊时间每周二上午甘肃省人民医院。周四，六上午在中医药大学附属医院。

刘维忠

中药附子配伍41药对详解

附子味辛、甘，大热。主入心、肾、脾经。有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功。善治阴盛阳衰，大汗亡阳，吐利厥逆，虚寒泻痢，及一切沉寒痼冷之疾。附子气味俱厚，走而不守，“火性迅速，无处不到”(《本草经读》)，能上助心阳通脉，中温脾阳健运，下补肾阳益火，挽救散失之元阳，最善温肾气、补元阳、救厥逆、祛寒湿、除痼冷，为温里回阳，救逆固脱之要药。虞摶谓：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以祛除在表之风寒；引温里药达下焦，以除在里之冷湿。”《伤寒蕴要》谓：“附子，乃阴证要药。凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。……夹阴伤寒，内外皆阴，阳气顿衰，必须急用人参建脉以益其原，佐以附子温经散寒，舍此不用，将何以救之。”《本草正义》曰：附子“其性善走，故为通行十二经重阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果真有寒，无可不治。”附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，因其能起沉疴、拯垂危而受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称：“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春，舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”已故名医何绍奇谓“附子一物，可上可下，可攻可补，可寒可热，可行可止，可内可外，随其配伍之异而变化无穷，用之得当，疗效卓著，在群药中具有不可替代的作用，说它是‘百药之长’，是并不过分的。”从上述昔贤论述中，足见附子在名医心目中地位之重。自汉张仲景以降，历代善用附子之医家举不胜数，近代更有以附子为名者如祝附子（祝味菊）、吴附子（吴佩衡）、李附子（李彦师）、附子先生（傅梦商）等，他们十分推崇附子的卓越疗效，并善用附子而充分发挥附子的功用，以此博得医林佳名。然则，附子性大热，力峻猛，有大毒，临床应用顾忌重重，加之附子中毒屡见不鲜，故有“终身视附子为蛇蝎”者。故恽铁樵曾说附子“为最有用亦最难用”。之所以会出现附子中毒的情况，除认证欠准、剂量失宜、煎煮不当、服法欠妥、机体对药物的敏感性等之外，配伍不当也属常见。故本文拟对历代著名医家运用附子之经验中关于附子的配伍方面进行收集整理，为充分发挥附子之独特疗效，提高医疗质量添一绵薄之力，不当之处，尚请贤达指正。一、附子配干姜附子长于回阳救逆，走而不守，能通彻内外上下。干姜具有回阳通脉之功，守而不走，温中回阳。二药配伍，相须并用，干姜能增强附子回阳救逆的作用，正如前人所说：“附子无姜不热”。且附子有毒，配伍干姜后，干姜能减低附子毒性，附子配干姜有增效减毒之功。故附子用于亡阳证，常与干姜配伍。附子配干姜被称为“仲景附子配伍法”，仲景四逆汤即姜、附、草同用，以温中散寒，回阳救逆。附子配干姜尚有温肾暖脾，散寒止痛之功，如赤石脂丸、乌梅丸虽用姜附，却旨在散寒止痛。主要用于：1、阳气衰微，阴寒内盛或大汗、大吐、大泻而致的四肢逆冷，汗自出，脉微欲绝等亡阳证。2、治脾肾阳虚之慢性腹泻，如《附子配伍治六顽疾》治张男患慢性泄泻3年，日行大便3～4次，便后小腹冷痛，必以热毛巾温敷，其痛方缓，舌胖苔白腻，脉沉细。大便常规正常。用附子6g，干姜10g，党参15g，炒白芍15g，乌梅6g，苍术10g，随证加减，调治20多剂而获效。二、附子配肉桂二药均有补火助阳，散寒止痛之功，但附子性烈，长于回阳救逆，散寒止痛；肉桂性缓，长于暖下焦而温肾阳，并引火归元以摄无根之火，行气通滞。相须为用则温肾助阳，引火归元，温经散寒止痛。主要用于：下焦命门火衰，肾阳不足之腰膝酸软，形寒足冷，阳痿，尿频，睾丸冰冷，肢体厥逆，浮肿喘满等症。三、附子与桂枝附子温肾阳，通行十二经，逐寒祛湿止痛，通利关节，可祛深伏之寒湿。桂枝温经散寒，横通肢节，可解肌散表浅风寒。二药合用，相得益彰，温通心肾阳气，散寒通经止痛功效益增。主要用于：1、阳虚外感风寒湿邪的畏冷，四肢疼痛等症(附大于桂)。2、心阳虚之心悸汗出、漏汗、甚则心力不支，脉细弱或结代(桂大于附)。陈妙峰用二药又配党参、黄芪、麦冬、丹参、炙甘草治疗阳虚型心律失常，认为附子强心，增加心肌供血，使窦房结功能兴奋性增强，改善传导功能，对缓慢型或快速型心律失常均可随证选用10—30—45克。张伯叟经验治疗心痹（冠心病、心绞痛），温阳通阳善用附子、桂枝，特别是附子一味，既能温阳又能通阳，尤于桂枝。四、附子配乌头附子性大热有毒，能散寒燥湿，除痹温中，通阳止痛。乌头性温有大毒，辛散温通，能搜风除湿，逐寒开痹，破积散结；二药合用散寒袪湿功倍，除痹止痛效灵。主要用于：风寒湿痹，肢体关节苦痛；寒邪所干之胸痹、脘腹疼痛。五、附子配细辛附子温里扶阳，散寒滞通经脉。细辛外散风寒，内祛阴凝，温通肾气，开通诸窍。二药合用，温通宣散，彻表入膀胱经，彻里入肾经，相得益彰，共奏温阳散寒凝，蠲痰饮，暖胞宫之功。二药表里兼顾，阳复表解，在内之寒附子温之细辛助之，在外之寒细辛疏之附子辅之，加强温阳解表、散寒止痛功效，为止痛要对。《本草汇言》：“细辛，佐姜、桂能驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷。……”李杲：“细辛，治邪在里之表，故仲景少阴证用麻黄附子细辛汤也。”主要用于：1、阳虚感冒，形寒肢冷，头身疼痛，骨节疼痛之症。2、风湿关节疼痛难忍，屈伸不利之证。3、病态窦房结综合征属阳虚寒凝者。但有观察认为细辛有诱发心房纤颤之可能，故对有心房纤颤倾向者应慎用。4、阳虚寒凝水饮咳喘，用为要药。龚志贤自拟扶肾蠲饮汤，用附子30克、细辛6克、干姜12克、桂枝12克、半夏12克、炙甘草9克。方中取附子温阳化饮，细辛散寒蠲饮之功，而有较好疗效。5、用于治疗肾阳不足，寒凝胞宫之痛经、闭经、不孕。如朱久之用治子宫寒凝不孕可获得温阳暖宫散寒凝种子之效验。六、附子配花椒附子、花椒同为辛热之品，有温里散寒之功。附子善入肾经而温阳气，温肾助脾，散寒止痛之力较峻。花椒善走中焦而散寒邪，温中止痛，暖脾止泻作用较强，二药并用，脾肾同治，相辅相助，通阳散寒，温中止痛之力极强。主要用于：1.中焦虚寒之胃脘冷痛，泛吐清水。2.寒邪直中之胃痛暴作。七、附子配半夏附子大辛大热，补命火回阳救逆，温中土散寒消阴，祛风胜湿，温经止痛，通行十二经脉，上下表里，无所不到；而半夏辛温，豁痰逐饮，消痞散结，降浊止呕，降气平喘。二药配伍，散脏腑、经络、表里、上下的痰饮停滞，使阴寒得散，脾肾得温，水湿得化，痰饮得消，则阳虚痰浊痞呕诸症自除。主要用于：身冷畏寒，痰涎壅盛，脉沉迟弦紧或虚而无力等。吴佩衡常用四逆汤合二陈汤加麻黄、细辛治一切肺部痰饮阴证，如新老咳嗽、哮喘，咳痰清稀，白痰涎沫多者，表证显著者用小青龙汤加附子，皆用附子配半夏。注：“本草名言十八反”明言半夏反乌头，而川乌、附子同出一物，理应半夏亦反附子了。清66;张璐《本草逢原》如是说，近代名医张锡纯亦称“附子乌头天雄皆反半夏”。近代习惯用法及当今教材，多认为半夏附子相反而不能配伍应用。然而，半夏附子配用历有记载。如《金匮》附子粳米汤，《扁鹊心书》附子半夏广皮生姜汤，《传言适用方》太一丹，《千金方》半夏汤、附子五积散，《证治准绳》小半夏汤，《张氏医通》附子散。据陈馥馨氏统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配伍应用的普遍性了。　　半夏反附子，毕竟是前人教训的总结，出现了毒性，可能指生品鲜品，毒性过大；或炮制不得法，毒性残留；或用量过大，毒性增加；或冷水煎药，时间过短；或药后饮酒，温浴；或季节环境温度过高，使中毒因素增加；抑或个体差异,对二种药物有不良反应等等。然而实践证明，只要注意防范，如法应用，不必禁忌。八、附子配鹿茸附子温阳散寒，止痛，有阳无阴，走而不守，有回阳救逆之力。鹿茸壮肾阳，退虚寒，有益精血作用，守而不走，能摄精固阴。二药配伍，相须互补，温命火填精髓，壮阳散寒止痛。主要用于：1、畏寒肢冷，腰膝痠痛，阳痿遗精，宫寒不孕，久痢，久泻。白清佐经验用治此证每以鹿茸3克研末，熟附子15克煎汤送服。2、风寒湿痹。九、附子配艾叶附子配艾叶温经暖宫。主要用于：冲任虚寒，经闭，腹痛等症。十、附子配胡芦巴附子配胡芦巴，二药皆能温阳散寒止痛，相配则效力更著。主要用于：阳虚寒湿内盛之小腹及下肢冷痛等症。十一、附子配麻黄附子大辛大热，峻补元阳。麻黄辛温，发汗解表。二者相配，一攻一补，助阳解表，用于素体阳虚复感风寒之证，可以避免阳虚无力鼓邪外出，或恐汗后更加伤阳。使之汗中有补，汗出不伤正；补中有散，扶正而不碍邪。附子具有温肾壮阳，化气行水之力，麻黄具有宣肺平喘，利水消肿之功，合而使用，温阳利水消肿之功颇佳。另外，附子辛热，温通经脉祛里寒。麻黄辛温，宣通经络散外寒；相配则温经通脉，助阳散寒。代表方剂：麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤。主要用于：1、外感病，如支气管炎、哮喘、阳虚外感、寒性咳嗽等。2、经络骨节病，如风湿痹证、面神经瘫痪、半身不遂等。王大经体会二药合用能增强温阳散寒除痹痛之功，善用二药配伍治疗寒湿痹痛。3、心血管疾病，如病态窦房结综合征等。应用的方面很广，但鲜有用于水肿者。近年药理发现麻黄、细辛、附子三药配伍，能加强麻黄抗过敏反应的功能。4、心肾阳虚咳喘。虚喘不忌麻黄，肺心病痰饮咳喘、水肿，可随证选用三拗汤、越脾汤、小青龙汤合真武汤加减有较好疗效。颜德馨治哮喘之偏于寒胜者，最喜冠此两味。董建华也善配用二药助阳平喘，对心肾阳虚，痰饮咳喘，或兼有外感风寒者，用之颇有温阳化饮、宣肺平喘功效，常又与白果、五味子等配伍，虚喘用麻黄的剂量宜随证酌定，有的体会虚喘用麻黄的剂量为治实喘的1∕2，一日量掌握在3-6克为宜。邱祖萍将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰,认为附子温肾壮阳、化气行水,麻黄宣肺平喘、发汗利水,且二者均具强心作用,故能茯效。5、麻黄宣通寒滞提高心率以治标，附子温心肾阳气以治本，为治疗心肾阳气不足迟脉症的常用有效配伍。附子能提高窦房结功能并改善房室传导阻滞。范昌华治疗完全性房室传导阻滞，逐渐增加净麻黄60—120克，熟附子15—30克，并配伍细辛4—15克。范氏的经验用量可供参考。但有认为麻黄、细辛增加是拔苗助长。6、陈耀堂运用二药治疗中风偏瘫属肝阳不足，阳虚生风者。7、肾炎肾病属阳虚表寒之水肿、咳喘。十二、附子配人参附子善温阳散寒，具有回阳救逆作用。人参善补五脏元气，具有益气救脱作用。二药配伍，互补协调，上助心阳，下补肾阳，中益脾阳，补益元气，回阳固脱，附子得人参则回阳而无燥热伤阴之弊，人参得附子则补气而兼温里之功。吴谦云：参附“二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，倾刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”《伤寒蕴要》：“附子，乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷腹痛，脉沉细，甚者唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生。……且夹阴伤寒，内外皆阴，阳气顿衰，必须急用人参健脉以益其原，佐以附子，温经散寒，舍此不用，将何以救之”。“人参回元气于无何有之乡，王道也；黑附子回阳，霸功赫奕，”柯雪帆：“回阳救逆的附子与大补元气的人参配伍是温与补的结合，又是阳与气的相互促进，有协同配合作用。单用附子温阳，虽一时阳气恢复，恐难持久。《伤寒论》有‘脉暴出者死’之诫。若单用人参，元气虽能恢复，元阳未振，阴寒之邪难以消散，有再次厥逆之险。参附相配才能有效挽救重危病人垂绝之阳气。再者，附子辛热，人参甘平，二者相配能起协调平衡作用。”主要用于：1、重病、久病、失血致元气大亏、阳气暴脱之大汗、肢厥、息微、脉沉微欲绝或浮大无根。2、寒湿所致骨节、胸腹疼痛诸证。3、附子配人参为参附汤，以此制成的参附注射液，临床广泛用于心衰、心肌梗塞、心源性休克、失血性休克等急危重症抢救，使用方便，疗效更著。4、祝味菊亦常用之认为这是伤寒少阴病出现虚脱时的无上妙法。参附相伍若用于扶阳复脉，附子宜生用；用以温经散寒止痛，附子宜炮用。但因人参物稀价昂，近人经验，以黄精、甘草各一两或党参一两代替人参，可收到同样疗效。十三、附子配黄芪附子入心、肾，温补护阳，既温肾阳，又温脾阳。黄芪入肺、脾，健脾利水，益气固表。二药合用，心肺双补，脾肾同治，补火生土，有温阳利水，益气固表止汗之功。《本草逢源》：“黄芪，能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止，入肺而固表虚自汗，入脾而托已溃痈疡。……同桂枝、附子则治卫虚亡阳汗不止，为腠理开阖之总司。”主要用于：1、气虚阳弱，虚汗不止、肢体倦怠等症。2、水肿，小便不利，四肢不温，畏寒等症。十四、附子配茯苓附子辛甘大热，补火助阳，温肾散寒止痛；茯苓甘淡而平，健脾利水渗湿。二药配伍，温肾健脾利水，温阳散寒，除湿止痛。茯苓得附子则补火生土，使水有所归；附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄。主要用于：1、脾肾阳虚，水气内停之四肢浮肿，小便不利，恶寒脉沉，或腹痛下痢。2、阳虚寒湿内侵，气血凝滞而见骨节疼痛，恶寒肢冷，脉微而沉之证。十五、附子配白术附子温肾暖脾，散寒除湿,补火生土。白术补益脾气，温运脾土,燥湿利水。二药配伍，有温阳散寒，健脾除湿，利水，通经络之功，并有脾肾兼治之作用。张元素：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，湿药少加之引经。”主要用于：脾肾阳虚所致之水肿、小便不利、泄泻、眩晕、便血及风湿关节痹痛等证。（注：术、附并用，若用于除痹，附子量宜大；若用于温阳，利水止泻，白术用量宜大。）十六、附子配甘草附子辛甘大热，能回阳救逆，其性峻烈走而不守，能通行十二经，驱散寒湿之邪。甘草甘平，具甘缓之性，与峻药配合能起缓和作用；有补中益气之功，与温热药相配，能增强温补功能；有解毒功能，能减轻附子的毒性。二药配伍，取长补短，相得益彰，且甘草有补土伏火之功。实验证明甘草与熟附子一起煎煮使后者的毒性大为降低。《景岳全书66;本草正》：“附子之性急，得甘草而后缓；附子性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而后益心脾；附子之性散，得甘草而后调营卫。”《汤液本草》：“附子理中用甘草，恐其僭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也；二药用之非和也，皆缓也。”主要用于：1、风湿痹证，骨节疼痛，不得曲伸。2、四肢厥逆，神疲欲寐。十七、附子配当归附子温阳散寒止痛，纯阳无阴之品。当归补血活血，调经止痛。二药一散寒一补血，一温经一调经，一强阳一滋阴,互补为用，具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义，当归滋润可制附子温燥，并引附子入血分,则温运之力更宏,附子温通可助当归活血通经。二药配伍，补血而奏温通之功，温经而具养血之效，助阳温经、补血活血、散寒止痛效力显著。《汤液本草》：“当归，入手少阴，以其心主血也；入足太阳，以其脾裹血；入足厥阴，以其肝藏血也。从桂、附、茱萸则热；从大黄、芒硝则寒。”主要用于：1、血海虚之月经不调、后期不行以及血证、痛经之属虚属寒者。2、胸痹，心痛。十八、附子配生地附子温通心阳，而较刚燥，生地养阴，通心脉，而柔润。二药合伍，温阳以生阴，滋阴以化阳，刚柔相济，阴阳两调。主要用于：1、用于治疗心脏疾病。陈苏生经验，生地黄强心，兼能清热养阴，得附子之通利，有利于心脏传导功能的恢复和心肌炎的消除。二药刚柔相济，削减附子之燥烈，发挥附子“是心脏之毒药，有是心脏之圣药”的配伍效应。附子温阳强心、生地滋阴强心，含有益于心脏功能的微量元素，能促进组织复新，恢复某些激素的正常功能。故二药合伍对多种心脏疾病很是适宜。风心病、冠心病、心律不齐、房室传导阻滞等属心阴阳两虚或心阳不足者均可选用且用为要药。张伯叟体会心律失常属寒热夹杂，阴阳互损之证，用附子配伍地黄、麦冬，常可取效。2、类风湿关节炎用之颇宜。姜春华认为，生地黄，《本经》称之有“除痹”、“逐痹”之功。故治顽痹常用大剂量地黄，用至150克，加入温经通络复方中，温痹清营，扶正驱邪，刚柔相济，疗效较激素加抗风湿药为胜。3、慢惊风属阴阳两败之证，凉润有忌，温补有虑。二药合伍甚为适宜。程门雪善用附子理中地黄汤治之，可获良效。十九、附子配熟地附子温肾助阳，性燥烈。熟地黄补阴养血，性滋腻。附子禀纯阳而主动，走而不守；熟地黄禀纯阴而主静，守而不走。二药一温阳、一补阴，互补协调，阴阳双益。附子可制熟地黄之滋腻，熟地黄可缓附子燥烈。二药合用，补而不腻，行而不散，补阳之中寓以阴配，益阴中寓以阳助，为两补阴阳之妙剂。《本草经读》：“仲景用附子之温有二法：杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，不虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之雄，如夏日可畏，救阳之法。……”主要用于：1、阴阳两亏的疾病，祝味菊对此均用附子与熟地，再配合巴戟天、淫羊藿等，颇有效果。2、阴疽，祝氏曰：阴疽之病，皆缘人体正气无力抵抗外来之细菌。治疗之法必须增加人体之力量，使其由阴转阳，方为顺事。故祝氏治阴疽，每以阳和汤为主，再加附子。二十、附子配白芍附子温阳散寒通经，回阳救逆。白芍养血敛阴，缓急止痛，和营柔肝。附子以温肾之真阳推动脏腑气血，助白芍滋养阴血。白芍酸收敛阴，兼缓附子燥烈，使温阳散寒而不伤阴耗血。二药一阳一阴，一热一寒，一散一收，一刚一柔,一动一静,合用回阳而益阴，温阳而养血，祛寒而止痛，温而不燥，养而能通，共奏温阳散寒，养血和营，养阴和阳，缓急止痛之功。《古今名医方论》赵羽皇：“……故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。”附子配白芍，见于《伤寒论》附子汤。主要用于：1、虚劳里急，腹痛挛急拘紧属阳虚血弱者用之颇有效验。2、阳虚肝寒胁痛，少腹拘急，痛经等用之也宜。何子淮用附子回阳逐寒，芍药和营止痛，治寒凝胞宫之痛经，温阳逐寒而不伤阴动血。二十一、附子配薏苡仁附子温中通阳，散寒止痛；薏苡仁上清肺金之热，下利肠胃之湿，能舒筋缓急，通利关节，附子配薏苡仁温阳化湿，除痹止痛。主要用于：1、寒湿痹痛，关节痛甚者及小腿腓肠肌痉挛疼痛。2、现代用薏苡附子败酱散加味治疗慢性阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾包块效果较好。二十二、附子配苍术附子辛甘大热，补火助阳，散寒止痛。苍术辛散苦燥，能祛风湿。二药合用散寒除湿。主要用于：急慢性关节炎及痛风等。二十三、附子配虎骨附子温阳散寒止痛；虎骨辛通温补，壮骨强筋，散寒通络、止痛。相配有强筋骨、散寒止痛作用。主要用于：风湿痹证之关节筋骨疼痛。（注：现在虎骨属于禁用药品，此药对列此仅供参考）二十四、附子配丹参附子为强心要药，丹参能入心包络破淤，二药合用，可直达心包络温阳活血。主要用于：胸痹心悸脉结代。二十五、附子配酸枣仁附子温通心阳，兴奋强壮，强心。酸枣仁滋养阴血，益心肝安心神。二药辛通酸收，温阳养阴并施，温而不燥，养而能通，兴奋寓静养，共奏温心阳养心阴安神之功。主要用于：1、祝味菊经验，二药配伍具有强心之效力，胜于西药之毛地黄，夫毛地黄之强心，固为西医所推崇，但药效不能持久，何况毛地黄对有些病人有副作用，而附子、酸枣仁之强心则无此流弊。常于辨证中加用二药，重用附子18克，酸枣仁30克，有较好温养强心作用。2、陈苏生经验，二药合用能调节心血管系统植物神经功能之紊乱，治心动过速，脉来早搏有效。从中医辨证应以心阴阳两虚，阳虚无以温阳心神，心阴血不足无以柔养而虚烦不寐，心悸，心动过速，脉细数或脉律不齐者为宜。3、药理研究认为，二药各自有导致心律不齐或心搏停止的可能。临床虽然多配伍应用，但仍需注意观察。二十六、附子配磁石附子药性刚燥，气雄走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，回阳救逆，散寒止痛，为温里扶阳要药。磁石辛寒，为重镇安神、益肾纳气、潜阳要药。二药合用，一主兴奋主强壮，一主静主抑制，动静相合，温阳不失升浮燥烈，镇静不失于沉降郁遏，共奏温阳镇静安心神之功。附子得磁石之使，功擅温肾潜阳，有温下之力，而无热上之弊。用磁石之重镇，制附子票悍不守之性，令其直趋下焦温肾阳，益命火。此药对祝味菊善用之，并称之为温潜法，并云：“附子兴奋，磁石镇静，兴奋伍镇静，则失其兴奋镇静而为强壮矣。”“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药”，“神经衰弱者，易于疲劳，又易于兴奋”；章次公、陈苏生也善用二药配伍。章氏谓：“有些失眠患者，单纯用养阴安神、镇静药物不佳时，适当加入桂、附一类兴奋药，每获佳效。”陈氏称：“附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋。”主要用于：1、用治心肾阳虚，虚阳上浮，扰心神而心悸心慌、不寐、耳鸣耳聋、眩晕、咳嗽、咯血、口糜等有良好温养镇潜之功。陈苏生善用二药相伍治心悸、失眠等神经衰弱症有卓效，但有房室传导阻滞不用磁石。陈氏用二药又配枣仁，体会有安抚调节作用，对长期失眠，形神具惫之植物神经功能紊乱，心动过速，脉来早搏有较好效验。朱良春对失眠久治不愈，叠进养阴镇静药无效时，恒用温补镇摄选磁石配仙灵脾收效较佳。2、徐仲才经验，高血压病人脉细，夜尿频多者，特别是第二、三期的病人，常表现为上盛下虚。附子配伍磁石、石决明、二至丸，或黄芩、地龙。以温下引火归原，镇静平肝，取得较好疗效。3、程门雪则喜用附子与牡蛎、石决明、地骨皮、白薇配伍，有缬抗缓和之义。胡国俊也用附子配牡蛎交通心肾治心肾不交诸证。4、祝味菊治感冒正虚阳浮，邪气外干者，取桂枝、白芍、杏仁加附子、磁石、石决明等。二十七、附子配羚羊角附子回阳救逆，温阳散寒，通络止痛。羚羊角清热散血解毒，平肝熄风。二药一动一静，一温一寒，合用具有两大作用：1、交济阴阳肝旺于上，肾亏于下，肝肾不交，母子分离。今用羚羊角镇肝逆，使其从上达下，附子鼓动肾阳，蒸发肾水，使其从下涵上，二者得交，则肝肾同归于平矣。2、扶阳长阴“阳无阴则不长，阴无阳则不生。”在育阴滋水的同时，可兼用扶阳以促进肾水的蒸发，因此，古人亦多用附子配合滋肾药中。且羚羊角能制肝木之刚，附子能固肾中之阳，两者并用，即扶阳长阴之义。主要用于：1、祝味菊经验，羚羊角治脑，附子强心，体虚而有脑症状者最宜。对阳虚而沉寒痼冷滞于脉络所致顽固性偏正头痛如掣，畏寒喜包裹等用之甚宜。2、阳虚型高血压，头眩头痛肢麻而冷用为要药。对中风闭脱互见者，程门雪善用二药配伍与人参、竹沥、姜汁、至宝丹、导痰汤同服，颇收效验。二十八、附子配石决明制附子能鼓动命门之阳，蒸发肾水，使其从下济上。石决明能镇肝阳之上逆，使其从上达下，二药寒热并用，水火交济，可促使阴平阳秘。主要用于：水火不交之心悸、怔忡；肝阳夹痰热上犯清窍之头目昏痛；肾阳衰微，肝火亢盛之失眠、癫狂等神志病，每获良效。徐小圃用附子配磁石、龙齿育阴潜阳，亦与此法相同。二十九、附子配代赭石张锡纯云：代赭石“能生血兼能凉血，其质重坠”，苦而微寒，主入肺经，和辛热又走而不守的附子相配，一寒一热，一静一动，有调燮阴阳，固涩冲任之效。主要用于：1、崩漏，胡翘武认为凡体素虚寒或阴病及阳，血分有热之崩漏者，如用止血剂少效，可试用赭石配附子。2、近人还有将二药共配甘松、藜芦、凌霄花、石菖蒲治癫痫的报道。三十、附子配生石膏附子温通心阳，回阳救逆。生石膏清宣肺热平喘，清透阳明气分邪热，生津除烦。二药辛寒辛热并行，温阳清泄并施，相辅相成，清不伤阳，温不伤阴，阴阳互化。主要用于：1、姜春华经验生石膏有减弱心力的副作用，与附配伍，互制互济，温阳清热，各展其长。温热病，气分邪热炽盛，耗伤心阳，心力不支而致虚脱、休克、心力不足用为要药。如肺热壅盛之肺炎合并心衰，可用麻杏石甘汤合附子，甚者又加人参龙牡，有温阳救脱，清宣肺热之功。2、近代祝味菊先生以附子配石膏治高热，认为二药同用，一以制炎而解热，一以扶阳而固本。附子之温，固可减低石膏之寒凉，然不能消除其制止分泌之功；石膏之寒，已是抵消附子之温，然附虽失其热，而不减其强心之作用。体质虚弱而炎热不过盛，可重附而轻膏；体质略亏而炎热颇盛，又可重膏而轻附。3、徐小圃先生治小儿暑热症（又曰夏季热）有以附子、石膏同用者。此病主症为发热、头额干灼、烦躁、口渴多饮，但又两足不温、小便频多且清。徐先生认为是元阳虚于下，邪热淫于上，故创制清上温下方来治疗。清上用黄连，温下用附子，又伍以磁石、龙齿、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、缩泉丸、蛤粉、天花粉等，有时也加石膏清热。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小儿暑热症，主用清上温下法，清上用石膏、黄连、莲子心等，温下主要用附子效果良好。又如走马牙疳重症，症见唇腐齿脱，腮穿腭破，一般总以为胃火炽盛，徐小圃先生治此，也以清胃泄热为主，但遇兼见肾阳虚征象者敢用附子于清热药中。4、用于阳热在上，阴寒在下，心烦发热，肢冷腹痛，属阳明厥阴二经同病者及重症消渴证。如清代舒驰远治天庆班小生患痢，其症上身发热，下身作冷，认为阳热在上，阴寒在下，心中烦热为阳明里热，用石膏；口苦咽干为少阳腑证，用黄芩；食不下属太阴用黄芪、白术、半夏、砂仁；身重多汗为少阴亡阳，用熟附子、炮姜、破故纸；厥逆腹痛为厥阴里寒，用生附子、吴茱萸，一剂病减。又如谭一松治一口渴患者，主诉口干欲冷饮，多饮多尿，尿色清，纳呆，畏寒，舌苔黄厚白腻，舌质淡。证属上热下寒，气不布津，拟升清降浊，清上温下。其方用石膏20g配附子2g，意在借附子的辛热，推动石膏发挥止渴作用。5、胡翘武认为二药性味功用殊异，但不论时病或杂病，凡本虚标实或寒热相杂出现下列三种情况之一者，即可放手运用：①肺经蕴热，肾气虚寒；②里热炽盛，表虚自汗；③风热上受，寒水下搏。6、治风水、咳喘、疹出难透、外科痈肿、痹证（风湿性关节炎、类风湿性关节炎表现为局部关节红肿热痛，却又畏寒喜暖即是）等。如张伯臾先生治一慢支继感、肺心病患者，症见咳嗽、气急、口渴，四肢不温，两足浮肿，寒热错杂，治颇棘手。因之拟麻、杏、石、甘、鱼腥草、开金锁清热豁痰以治标，附子、党参固本扶阳以治本，剿抚同施，颇获效果。相类似的如孟澍江先生治一慢支、肺心病患者，初诊投以麻杏石甘汤3剂。药后身热减退，咳喘较平，但心悸、胸闷颇甚，气不接续，下肢浮肿，小溲短少。二诊于上方中加入附子、泽泻，5剂后诸症悉平。病家一面新感外邪，痰热较盛，一面素体不足，心肾阳虚，初诊急者治其标，复诊则标本兼顾，清热扶阳同施，起到了清而不损阳，温而不助热的效果。又如何绍奇先生治一患儿，4岁，麻疹5日尚未出齐，疹色紫红而黯，神昏谵妄，手足抽搐，咳喘痰鸣，体温38.7℃，面色苍白，额汗不温，手足发凉，山根发青，心率128次/分，脉细数，舌质红，苔薄黄腻。认为是痰热壅肺，热入心营，引动肝风，邪实于内，而正已不支，为内闭外脱之危症。方用麻杏石甘、羚、钩、银、翘等味，配合参、附、龙、牡，3日后痊愈出院。三十一、附子配知母附子温心肾阳气，温经止痛。知母清热泻火，滋阴润燥。二药温阳寒润并用，相辅相成。气怯而津液不足者，于附、桂等温燥剂中，重用知母，使其无温燥之弊，而大有生津之功。主要用于：1、伤寒病人有津液不足者，二药温阳以生津，确有功效。2、阳损及阴，阴损及阳，阴阳两虚之烦热、口干消渴、不寐均可选用。3、凡是类风湿性关节炎有低热者，不论实热、虚热皆可应用，王大经认为知母滋阴清热，消肿，附子配知母，既能祛其邪热，又可制约附子之燥烈。4、尚可治热病口渴欲饮而心阳不振。三十二、附子配大黄附子温心阳通脉，温脾阳助健运，温肾阳益火，温经散寒止痛。大黄荡涤胃肠积滞而泄浊，泻血分实热，清热解毒，祛血热瘀滞。二药寒温并用，温清并施，补泻兼顾，清热无伤阳之弊，温阳无劫阴之害，温阳之中具有导滞之功，通而拔邪，推陈出新，共奏温阳活血，泄浊解毒之功。“大黄与附子为伍者，皆非寻常之症。凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端。为非常之配伍。”清代医家徐灵胎指出"附子补火以温积寒，大黄通闭以除结热。寒热各制而合服之，是偶方中反佐之奇法也"，方治"阳虚热结，心烦，恶寒汗出，便闭，脉沉者"。温病学家吴鞠通则将附子大黄用于寒疝之痛，称其配伍为"苦辛温下法"。清末四川著名伤寒学家郑钦安，善用附子泻心汤加肉桂治疗淋症，他说："方书多用利水清热之品，是治热结一法，而遗化精一法。余意方中加安桂二三钱，以助附子之力，而又能化气，气化精通，热解邪出，何病淋之患哉？"主要用于:1、肾阳衰微无以温阳化气利水排毒，湿毒滞留或泛滥均可选用。如慢性肾炎尿毒症属阳气虚衰者，用之得当，对缓解病情有利。附子大黄，寒热并用，温阳降浊。现代药理研究证明：大黄可使肠道再吸收增加，致合成尿素的原料氨基酸量减少，使血中的必需氨基酸浓度增加，致尿素氮合成体蛋白；可抑制体蛋白分解，致血中尿素氮及肌酐下降，促进肝肾组织合成尿素减少；可促进尿中尿素氮的排泄。2、阳虚寒湿痹痛，血脉瘀滞，湿浊痹阻，又配伍细辛，取大黄附子细辛汤治之有较好疗效。类风湿关节炎胃肠有积热郁结，大便干结，血沉增快者用之甚宜。张伯叟治疗痹痛日久，寒热错杂者，常将大黄与附子或乌头合用，取得很好疗效。3、阳虚热痞，吐血衄血，口舌生疮，头晕痛也宜选用。常用附子泻心汤，取其辛通苦降，泄热消痞，温阳降火之功。4、对寒疝、睾丸肿痛、睾丸鞘膜积液等有较好疗效。《止园医话》：“中医治疝之药，率用川楝子、小茴香、青木香、橘核、荔枝核、山楂核、炒玄胡等，轻证疝气自当有效。甚则用附子，其效卓著。然以余之经验，最效之方，则为附子与大黄合剂。此种用药，系大寒大热同时并用，纵有古方，未免骇然。然余实已经过数十年之临床经验，以附子、大黄，加入普通治疝气之药中迅收特效。”5、吕中体会，凡寒凝气滞，瘀积肿胀等病变形成之脏腑、经络等局部疼痛用之颇效，配伍丹参效果更佳。疮疡红肿疼痛、胃脘痛、复发性口腔溃疡、尿路灼热涩痛、乳房肿痛、带状疱疹在应证方中配用三药有较好镇痛作用。6、用于痢疾、泄泻：近代祝味菊先生用附子之温配大黄之攻下治阿米巴痢疾，其功甚伟，尝谓：治阿米巴痢疾虽用芍药汤最验，但必须与附子、熟大黄共用，效力方著。常用处方为黄附片（先煎）、当归、芍药、桔梗各12克，制大黄、肉桂、花槟榔、煨木香、陈枳壳各9克，黄连4克，炙甘草6克。章次公也善用二药合伍再配白芍、杏仁、桔梗、当归、地榆、马齿苋、炮姜治下痢腹痛里急，颇有疗效。7、董建华治疗中风后遗症半身不遂，对年老肾元早衰，肢体发凉，脉沉细无力，即于活血通络方中加附子。一则取其温肾助阳，二则取其温肾化饮而痰浊自消。又加熟大黄与附子相伍，一寒一热，相得益彰，协增疗效。8、祝味菊又善用二药相伍治疗顽固性荨麻疹，也是取其温阳活血泄浊之功。常用处方为黄附片（先煎）、黄芪、白芍、海桐皮各12克，生大黄、黄芩、防风、乌梅各9克，黄连3克。徐仲才治疗慢性荨麻疹寒热夹杂型，用附子泻心汤意，重用附子以振奋机体抗病能力，寓温阳于寒凉之中，寒热并行不悖，攻补各奏其功。9、张伯叟治疗老年冠心病凡心阳不足，兼有胃肠积热或瘀热互阻者，用附子合大黄。10、贾何先、王辉武经验，附子配大黄治咯血、胸痛、泄泻。寒凝络阻之咯血，阴结不通之胸痛，沉寒痼冷之腹泻，皆可用之，一热一寒温通并行，性味功用虽相反可促使相成而收功。11、近年来广泛用于治疗慢性结肠炎、慢性菌痢、复发性口腔溃疡、慢性盆腔炎、慢性胆囊炎、尿毒症、慢性阑尾炎、慢性结肠炎、肾功能衰竭、晚期肿瘤等，凡见阳虚寒积、瘀滞不解者，均可使用。附子与大黄的配伍应用，应注意：凡大便稀薄者，用制大黄；而大便秘结者，用生大黄。三十三、附子配黄连附子辛温燥烈，回阳救逆之力最强，为峻补元阳，温经散寒之要药。黄连为苦寒泻火解毒之要药，尤长于泻心胃实热，止湿热痢疾。二药合用，一热一寒，寒温并用，补泄兼施，辛开苦降，阴阳相济。即王旭高所谓：“黄连配附子能交水火于倾刻。”而尤在径认为：“按此证，邪热有余，而正阳不足。设治邪而遗正则恶寒益甚，或补阳而遗热则痞满愈增，此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。”黄连配附子，出自《伤寒论》附子泻心汤。主要用于：1、寒热互结所致的心下痞满，脘腹痞闷作痛，泄泻不畅，呕恶心烦而兼见阳虚不固，汗多恶寒，肢冷脉弱等症。对慢性胃炎属胃阳不足，湿热中阻用之较宜。2、咯血、呕血、口疮、口糜、心烦不寐、足胫冷等属上热下寒者。3、脾肾阳虚湿热蕴结，寒热夹杂之慢性泻痢也用为要药。3、湿温后期便溏。湿温后期，发热稽留不退，湿阻中焦，腑气失和又致大便溏泻不实，治疗颇为棘手，此时若用附子配黄连，参入方中，可收意外之效。黄连燥湿泄热，附子辛热温阳，可鼓舞中阳，透热外出，又可反佐黄连厚肠胃而止泻。4、小儿肢冷无汗，渴饮尿多之夏季热，疗效也很好。（贾何先、王辉武《提高中医疗效的方法》重庆大学出版社1986年145-146页）5、心悸属寒热错杂，阴阳互损，用之甚宜。药理研究证明黄连小剂量能兴奋心肌，增加冠状动脉血流量，抗心律失常。二药温心阳清心定心悸作用较佳。张伯叟善用二药合伍治疗寒热错杂之心律失常而感心悸。三十四、附子配柴胡附子温补心肾阳气。柴胡疏肝解郁，宣畅气血。二药合用，温阳助疏达，条达助温阳，相辅相成，共奏温阳疏肝条达气机之功。此为祝氏的配伍用药经验，是祝氏配伍运用附子最多的独特经验。主要用于：1、祝氏治寒热往来之疟疾用附子配小柴胡汤、柴胡桂枝汤有较好疗效。2、肝肿大胁下胀满，祝氏又配当归、芍药，重者加三棱、莪术，可使肝大缩小。3、祝氏用三药合伍配控涎丹、丹参、桂枝、白芥子、白芍等治疗胸膜炎胸膜积液有一定疗效。三十五、附子配栝蒌二药相反，经验不一。1、张伯叟经验，二药相伍，温阳宽胸，用治胸痹属阳虚寒凝者，疗效甚佳，并未见到毒副反应。因附子与乌头虽属同一植物，但毕竟不是一物。古人只论乌头反栝蒌，未云附子反栝蒌。2、祝氏经验，《金匮要略》栝楼薤白白酒汤治胸痹甚效，近世所谓风湿性心脏病颇类乎此，并认为若再加附子等振阳之品，其效更彰。3、黄增峰经验，附子配栝蒌薤白半夏汤治胆石症有独特疗效，并未出现不良反应。4、施奠邦曾遇见一全身关节疼痛患者，伴胸闷不适，投附子栝蒌后，病人心中懊憹，恶心脘痛，呕出大量咖啡样液体，大便潜血试验强阳性，这可能是疾病本身所引起，但前人有过记载，应该注意。三十六、附子配茵陈蒿附子助阳散寒，长于温肾暖脾。茵陈蒿清热利湿，专于退黄。二药配伍，互补为用，攻补兼施，茵陈蒿得附子则阳复湿消，利湿退黄之功明显，而避苦寒伤阳之弊。主要用于：黄疸属于寒湿阻滞者。三十七、附子配栀子附子辛温大热，走而不守，温阳散寒止痛；栀子苦寒，泻火除烦，清热利湿，凉血解毒。二药一热一寒，一温一清，清热而不伤阳，温阳而不助热。主要用于：胸腹疼痛见寒热错杂，脉细数而舌淡白，但口苦而小便清，阵痛反喜按，内热肢反凉，用辛热走散之附子，配苦寒解郁之焦栀子治此症最为合拍。三十八、附子配瞿麦附子辛温大热，归脾肾二经，功能祛寒助阳，温肾止痛。瞿麦苦寒，归小肠经，功能清热通淋，活血通经。这两味药同用显然是相反相成的配伍方法，但又是很少见的配伍。附子配瞿麦早见于《金匮要略》栝蒌瞿麦丸（附子、瞿麦、栝蒌根、茯苓、淮山药）。后世对此方误认为是治疗水肿的利尿剂，或认为与肾气丸功能相近，因而未被重视，近代临床上将附子瞿麦这一药对用于治疗前列腺增生排尿不畅，取得较好效果。同时又发现石竹（瞿麦为石竹科植物）根对人体膀胱癌细胞有抑制作用，因而栝蒌瞿麦丸这一方剂从新受到重视。三十九、附子配龙胆草附子温脾阳助气化强肝用。龙胆草清肝胆湿热实火，解毒。两药大辛大热与大苦大寒并用，辛以开通，苦以泄降，寒以清解，温以暖肝，相反相成，共奏温阳清泄，强肝解毒之功。主要用于：1、慢性肝炎、迁延性肝炎，或素体脾阳不足，感受湿热之邪；或因过服苦寒之品，清泄太过而伤阳。湿热见证中有畏寒便溏，舌苔黄腻或黄白相兼者，用之有温阳清肝解毒降转氨酶之功。药理研究认为，温阳扶正可激化或提高机体的免疫功能。陈苏生认为二药温养强肝治慢肝有效。有的则用龙胆草或与制川乌，或与桂枝配伍，治疗阳虚湿热蕴结之慢性肝炎。2、王大经体会用治类风湿性关节炎属阳虚而兼有肝阳上亢者，其降血沉效果也好，多用于类风湿性关节炎兼有高血压者。四十、附子配石见穿二药温阳散寒与祛风活血并用，增温通止痹痛之功；温阳与解毒并施，增解毒之效。王大经体会，石见穿清热解毒，对降低血沉有一定作用，凡类风湿关节炎偏寒型而血沉快者，或肝功能不正常，转氨酶升高者，两药同用，寒热互济，效果较佳。四十一、附子配全蝎附子温阳祛寒，通经止痛，全蝎熄风止痉，祛风通络止痛。二药合用，温阳以熄风，取日丽风自和之意；通阳以开痹，取阳通阴寒自散之旨。主要用于：1、祝氏常用附子与全蝎同用治疗抽搐。2、阳虚寒湿痹痛顽麻、偏头痛也用为要药。此外尚有：附子配橘核、川楝子治疗寒疝作痛。厥阴之脉络阴器，厥阴失于疏泄，加以中阳不足，气虚下陷，而致疝气作痛，治当祛寒疏泄。橘核、川楝子以疏泄，附子以祛寒，使阳气盛而寒气祛，疝痛自解。附子配鹿角、仙茅、仙灵脾峻补元阳、温补督脉。治疗督脉为病，背强而厥，以及代谢低下之疾病。附子配白薇、银柴胡治疗低热、虚热，表现为形寒怯冷，虚汗倦怠，而用一般退热药无效者。附子配小柴胡汤治疗恶寒发热日久不解。虚人外感后正不胜邪，身热不退，邪难外透，若投辛温发散多易伤阴，予辛凉解表又恐遏阳，惟宜投小柴胡汤和解枢机，少入附子安中托邪，方为两全之法。注：文章来源于网络，仅供临床参考和学习交流分享

范引旺

脑卒中的中医辨证治疗

脑卒中属于本虚标实之证。在本为肝肾不足，气血衰少；在标为风火相煽，痰湿壅盛，气血郁阻。但因病位有浅深，病情有轻重。标本虚实也有先后缓急之差异，所以临床常将脑卒中分为中经络与中脏腑两大类。中经络者，病位较浅，病情较轻，一般无神志改变，仅表现为口眼㖞斜、语言不利、半身不遂；中脏腑者，病位较深，病情较重，主要表现为神志不清、㖞僻不遂，并且常有先兆及后遗症状出现。需要进行康复治疗的脑卒中患者，应包括中经络和中脏腑后遗症，下面介绍其辨证分型。一、中经络（一）络脉空虚，风邪入中（1）主证：手足麻木，肌肤不仁，或突然口眼㖞斜、语言不利、口角流涎，甚则半身不遂。或兼见恶寒发热、肢体拘急、关节酸痛等症，舌苔薄白，脉象浮弦或弦细。（2）治法：祛风通络，养血和营。（3）方药：大秦艽汤加减。方中秦艽、羌活、防风、白芷等药解表祛风，地黄、当归、川芎、赤芍养血和营。并可加入白附子、全蝎祛风痰、通经络。如无内热者，可去黄芩、生石膏等清热药物。如有风热表证者，可去羌活、防风、当归等药，加桑叶、薄荷、菊花以疏风清热。如颈项亦感拘紧麻木者，可加葛根、桂枝以疏风解肌。如呕逆痰盛，苔白而腻者，可去地黄，加半夏、南星、橘红、茯苓以祛痰燥湿。如仅见口眼埚斜而无半身不遂等症者，可用牵正散加荆芥、防风、白芷以散风祛邪；加红花以活血化瘀。（二）肝肾阴虚，风阳上扰（1）主证：平素头晕头痛，耳鸣目眩，腰酸腿软，突然发生口眼㖞斜，舌强言謇，半身不遂，舌质红或苔黄，脉弦细而数或弦滑。（2）治法：育阴潜阳，镇肝熄风。（3）方药：镇肝熄风汤加减。方中白芍、玄参、天冬滋养阴液，柔肝熄风；龙骨、牡蛎、龟板、代赭石镇肝潜阳，降逆平冲；重用牛膝引血下行。并可加入天麻、钩藤、菊花以增强平肝熄风之力。痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。心中烦热者，加栀子、黄芩以清热除烦。头痛较重者，加石决明、夏枯草以清熄风阳。失眠多梦者，加珍珠母、龙齿、夜交藤、茯神以镇静安神。（三）气虚血瘀，脉络瘀阻（1）主证：半身不遂，肢软无力，面色萎黄，或见肢体麻木，舌体胖大边有齿痕，舌色淡紫、有瘀斑疲点，苔白，脉象细数或虚弱。（2）治法：益气活血，化瘀通络。（3）方药：补阳还五汤加减。方中重用黄芪补气，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，地龙活血通络，诸药合用可使气复而帅血，化滞而通络。兼语言不利者，加菖蒲、远志化痰开窍。兼口眼㖞斜者，加白附子、全蝎、胆南星、僵蚕祛风化痰。兼大便秘结者，加火麻仁、杏仁、郁李仁润肠通便。上肢偏废者，加桑枝、桂枝通络。下肢瘫软无力者，加牛膝、续断、桑寄生、杜仲壮筋骨，强腰膝。（四）肝阳上亢，脉络瘀阻（1）主证：半身不遂，患侧僵硬拘挛，兼见头痛头晕，面赤耳鸣，舌红苔黄，脉象弦硬有力。（2）治法：平肝潜阳，熄风通络。（3）方药：天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风，梔子、黄芩清热泻火，牛膝、杜仲、桑寄生益肾潜阳，夜交藤、茯神安神定志。便秘者加玄参、生地、火麻仁滋阴润肠。肩关节僵痛者加羌活、全蝎、木瓜祛风解痉。（五）痰瘀交阻，经络失和（1）主证：半身不遂，吞咽困难，饮水呛咳，痰多头眩，舌体胖大，边有齿痕、瘀斑瘀点，舌苔滑腻，脉象弦滑。（2）治法：豁痰祛瘀，疏通经络。（3）方药：涤痰汤合血府逐瘀汤加减。方中半夏、陈皮、茯苓健脾化湿、理气化痰，竹茹、胆南星、石菖蒲豁痰开窍，当归、桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀，牛膝引血下行，甘草调和诸药。眩晕重者加天麻平肝。二、中脏腑中脏腑的主要表现是突然昏倒，不省人事。根据正邪情况有闭证和脱证的区别。闭证以邪实内闭为主，属实证，急宜怯邪。脱证以阳气欲脱为主，属虚证，急宜扶正。闭证和脱证均为危重重症，治法不同，所以必须分辨清楚，以便正确进行临床救治。（一）闭证闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。1.阳闭（1）主证：除上述闭证的症状外，还有面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁、苔黄腻，脉弦滑而数。（2）治法：清肝熄风，辛凉开窍。（3）方药：先灌服或鼻饲法局方至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉透窍，并用羚羊角汤加减以清肝熄风、育阴潜阳。（羚羊角汤：羚羊角龟板生地牡丹皮白芍柴胡薄荷蝉衣菊花夏枯草石决明）2.阴闭（1）主证：除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。（2）治法：豁痰熄风，辛温开窍。（3）方药：急用苏合香丸温开水化开灌服或鼻饲法，以温开透窍，并用涤痰汤煎服。（涤痰汤：橘红、半夏、茯苓、竹茹、枳实、菖蒲、胆南星、人参、生姜、甘草）治疗闭证，可同时配合针灸疗法，收效更快。（二）脱证（1）主证：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。（2）治法：益气回阳，救阴固脱。（3）方药：立即用大剂参附汤合生脉散煎服。（参附汤：人参、附子；生脉散：人参、麦冬、五味子）中风昏倒，不省人事，首先辨清是脱证还是闭证。临床以闭证较多见，脱证较少见。但是，闭证与脱证可互相转换，又可同时并见。闭证治疗不及时或误治，或正不胜邪，可转变为脱证。脱证经过治疗，正气渐复，症状逐渐消失，亦可有好转之机。所以，在闭脱转化过程中，往往出现闭脱二证互见的症候。因而在治疗时要随时掌握标本缓急和扶正祛邪的原则。一般情况下，闭证以开闭祛邪，治标为主；脱证以固脱扶正，治本为主。闭脱互见者，要衡权主次，标本兼顾。闭证如出现脱证症状，是病情转重的趋势，在祛邪的同时，应注意扶正。（三）后遗症中风经过救治，神志清醒后，多留有后遗症，如半身不遂、语言不利、口眼歪斜等。要抓住时机，积极治疗。同时配合针灸、推拿按摩等综合疗法，并适当活动锻炼，以提高疗效。1.半身不遂（1）气虚血滞，脉络瘀阻1）主证：在症状上除半身不遂，肢软无力，并伴有患侧手足浮肿，语言蹇涩，口眼㖞斜，面色萎黄，或暗淡无华，苔薄白。舌淡紫，或舌体不正，脉细涩无力等。2）治法：补气活血，通经活络。3）方药补阳还五汤（黄芪、地龙、当归、川弯、桃仁、红花、赤芍）。（2）肝阳上亢，脉络瘀阻1）主证：患侧僵硬拘挛，兼见头痛头昏，面赤耳鸣，舌红绛，苔薄黄，脉弦硬有力。2）治法：平肝潜阳，熄风通络。（3）方药：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮（镇肝熄风汤：淮牛膝、生龙骨、生白芍、天冬、生麦芽、代赭石、生牡蛎、玄参、川棟子、茵陈蒿、甘草、龟板；天麻钩藤饮：天麻、钩藤、石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、黄芩、益母草、茯神、夜交藤）。2.语言不利（1）风痰阻络1）主证：风痰上阻，经络失和，故舌强语蹇，肢体麻木，脉弦滑。2）治法：祛风除痰，宣窍通络。3）方药：解语丹（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草）。（2）肾虚精亏1）主证：音喑失语，心悸气短及腰膝酸软。2）治法：滋阴补肾利窍。3）方药：地黄饮子加减（生地、山萸肉、茯苓、肉桂、炮附子、巴戟天、肉苁蓉、石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷、麦冬、五味子、石斛）。（3）肝阳上亢，痰邪阻窍1）治法：平肝潜阳，化痰开窍。2）方药：天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减（石菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、全蝎）。3.口眼㖞斜（1）治法：祛风除痰通络。（2）方药：牵正散（白附子、僵蚕、全蝎）。在临床实践中，同一偏瘫患者，在疾病发展的不同阶段其所见证候也可以不同，治疗以辨证论治为原则，宜随证变方。

唐梅

眼前固定黑影遮挡之三：视网膜脱离

视网膜脱离(retinaldetachment)是视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离，为临床常见病，按其发病机制，可分为裂孔源性、渗出性及牵引性视网膜脱离。患者男性多于女性，约为3∶2，多数为30岁以上成年人，10岁以下的儿童少见。双眼发病率约为患者总数的15%。好发于近视眼，特别是高度近视，尤其容易引起孔源性视网膜脱离。除渗出性视网膜脱离早期可予以药物对症处理外，其余病例一旦确诊应尽早行视网膜复位术，根据情况可选择巩膜扣带术或玻璃体切割手术。症状多数病例突然发病，有视力下降或眼前黑影遮挡，不少病例曾有飞蚊和闪光感等前驱症状。视网膜的脱离是有早期症状的，只有早期发现，才能早期治疗。视网膜脱离的早期症状主要有以下几种。(1)飞蚊与闪光：出现最早。实际上是玻璃体后脱离的症状。中老年人特别是高度近视眼患者，出现大量飞蚊、某一方位持续闪光时，应警惕视网膜脱离的可能。(2)中心视力损害：因视网膜脱离的部位及范围而异，后极部脱离时视力突然显著下降，周边部脱离初时对中心视力无影响或影响甚小，只有脱离范围扩展到后极部时，才出现中心视力障碍。(3)视物变形：当周边部视网膜脱离波及后极或后极部发生浅脱离时，除中心视力下降外，尚有视物变形。(4)视野缺损：视网膜脱离时，部分敏感患者可发觉视野缺损。但仅下方视野缺损有早期诊断价值。视网膜脱离是神经上皮层的脱离，因营养供应问题视细胞首先损害。视细胞损害，首先影响蓝色觉，正常眼的蓝色视野大于红色视野，在视网膜脱离眼用白、蓝、红三种视标检查视野，脱离相应区不仅有视野缺损，还可发现蓝色，红色视野交叉。(5)变视症：发生于周边部脱离波及后极部而发生浅脱离时，除中心视力下降外，还有视物变形，变小等症状。体征眼前节检查一般正常，少数伴脉络膜脱离病例或脱离日久者，房水可有闪光或有虹膜后粘连，玻璃体有液化或变性，可见玻璃体的后脱离和(或)上方的脱离，孔源性视网膜脱离患者玻璃体内可见较粗的色素颗粒，葡萄膜炎病人玻璃体内大量炎性细胞则是渗出性视网膜脱离的主要特征。(1)眼底表现：少数视网膜脱离因伴有玻璃体积血或混浊较重致眼底不能查清，但多数可看清眼底，脱离浅且视网膜下液较清晰者，透过视网膜可见脉络膜的黄红或淡红色调，但不能见到脉络膜的正常结构。新发生的球形脱离，视网膜为灰白色或暗灰色;稍久后，出现波浪状起伏，且可随眼球的转动而略现飘动，视网膜上血管管壁的中心反光在脱离区消失，血柱呈暗红色迂曲起伏爬行于脱离的视网膜上，脱离区内常可发现视网膜圆孔或撕裂孔，多数为1个孔(51.9%～80.2%)，如有多数孔，可集中于1个象限也可分散分布，周边部小孔在检查中不易发现，小孔或不规则形裂孔常位于视网膜血管附近，须注意与出血相区别。渗出性视网膜脱离眼底变化以原发病为主，一般无裂孔存在，可随体位改变而移动是其特征性表现。脱离时间较长的视网膜进一步发生退行变性和视网膜周围增殖，视网膜透明度明显减低，呈灰色，且常呈皱褶样或叠峦状外观，视网膜上裂孔可被遮盖而不见，早期脱离的视网膜下液来自玻璃体，很清晰，脱离久后，脉络膜发生渗出性反应。视网膜下液含较多纤维蛋白，色变黄且较黏稠，有的病例在脱离的视网膜后有散在的白色或黄白色小点状沉着物，手术后随视网膜复位可以完全消失。玻璃体的增殖与视网膜表面的增殖程度可不一致，有的长期脱离的视网膜，视网膜已极菲薄呈萎缩状态，但视网膜前增殖并不显著而仅有视网膜下的增殖条索。增殖重者，玻璃体与视网膜牢固粘连，形成固定皱褶，常呈星芒状，且多见于后极部。严重的增殖可使视网膜全部脱离，仅在视盘及锯齿缘部附着，呈漏斗状，更甚者视盘亦被视网膜及增殖组织遮盖，成为闭锁的漏斗。视网膜脱离自行复位者极少，绝大多数需通过手术治疗，自行复位后，在脱离区及其边缘的视网膜下可见不规则的白色线条，视网膜的血管跨越其上，病变区内也常有脱色素斑或色素沉着，其色调不同于未脱离区。(2)视网膜裂孔：封闭视网膜裂孔是治疗孔源性视网膜脱离的关键，因此，检查发现裂孔显得十分重要，但裂孔因形状、大小、位置，以及受眼的屈光间质状态和视网膜脱离的形状等影响，有时很难查见。近20余年来，采用双目间接检眼镜结合巩膜压迫法及裂隙灯三面镜检查，视网膜裂孔的发现率可达90%以上，每个病例视网膜裂孔的数目、大小、形态、分布各不一致，裂孔可小于0.1mm，也可大于10PD，或为全周锯齿缘断离，找寻视网膜裂孔除了必要的仪器设备，还须认识和掌握视网膜裂孔发生的规律。查到视网膜裂孔不仅为诊断原发性脱离的根据，也是手术能否成功的关键，因此如何能准确无遗漏地发现所有裂孔，十分重要。大约有80%的裂孔发生眼底周边部，其中颞上侧最多，颞下侧次之，鼻上侧更次之，鼻下侧最少。患者在主诉有时亦能提供一些寻找裂孔的线索，视野中暗点及闪光幻觉最先的位置，与之相对应处往往是裂孔所在部位。脱离区的小裂孔，应与视网膜脱离面的出血点注意区别，在用裂隙灯检查得到的范围内两者易于分离，周边部则比较困难，甚至相当困难，必须在一段时间内反复观察才能鉴别。1)视网膜裂孔的形态大致分为3种A.圆形裂孔：即萎缩孔，以视网膜退行变性萎缩形成的圆形或卵圆形裂孔为最多，状如打孔机制作的凿孔，边缘清楚锐利，1个或多个成堆，多见于视网膜格子样变性区内。高度近视，外伤性黄斑孔或由黄斑囊样变性形成的孔，大都是单一的圆形孔，孔缘锐利，底部可见脉络膜红色背景，有时裂孔边缘有连于玻璃体的孔盖，或整个孔盖被玻璃体牵拉而撕脱，孔盖的大小及形状与裂孔相同，对黄斑裂孔还应区分其为板层孔或全层孔，通过OCT检查可确诊。B.马蹄形裂孔牵拉孔：这种裂孔形似马蹄，或呈半月状及箭头形，裂孔的凸缘经常指向眼底后极部，凹缘朝向眼底周边即玻璃体基底部。产生的机制是玻璃体与视网膜存在局部的粘连，如正常眼的锯齿缘后方或格子样变性的边缘，当玻璃体发生后脱离时，将粘连处的视网膜撕裂成孔，孔盖经常还黏着于玻璃体上，多数为单发孔，一般较大，多位于视网膜的上半部，少数在撕裂时伤及视网膜血管时则合并玻璃体积血。C.锯齿缘离断：常发生于正视眼受严重的钝挫伤之后，重击的瞬间眼球变形，致视网膜在锯齿缘附着处发生撕脱，多见鼻上方，往往伴有眼球的其他外伤损害。少数病例可合并睫状体无色素上皮脱离，检查时鼻上方可见暗红色的锯齿缘离断，被撕脱的玻璃体基底部如飘带样悬浮于玻璃体中，在视网膜周边变性基础上发生的锯齿缘离断也好发于年轻男性。颞下象限多见，常累及双眼且对称，数量自1个到多个，大小不一，从1个锯齿离断离至全周离断，可双眼发生视网膜脱离，或一眼视网膜脱离，另一眼仅有锯齿缘离断。2)视网膜裂孔的分布：绝大多数裂孔分布在视网膜周边，赤道部，锯齿缘附近或二者之间，颞侧裂孔多，约占70%。其中尤以颞上象限最多，次为颞下，鼻侧者较少，鼻下最少，黄斑孔我国占5.4%～8.4%，较国外文献报道高。如颞上象限有球形视网膜脱离，裂孔往往在颞上，以后因受重力影响，视网膜脱离迅速波及黄斑并向颞下发展，鼻上方裂孔引起的鼻上象限视网膜脱离也渐向下扩展，但较少影响到黄斑区，眼底上方的小裂孔常产生较浅的视网膜脱离。经一段时期后，上方脱离自行平伏，视网膜下液积留于下方，因此，对下方视网膜脱离的患眼也要仔细检查上方的视网膜，位于颞下象限或鼻下象限的视网膜脱离，裂孔常在脱离的最高处，由颞侧裂孔引起的视网膜脱离一般颞侧要比鼻侧脱离广泛，同样由鼻侧裂孔所致者，视网膜脱离也是鼻侧较颞侧更广。后极视网膜脱离和(或)下方视网膜脱离要注意观察有无黄斑裂孔或下方周边部的小裂孔，注意在玻璃体与视网膜粘连处及视网膜的变性区内细心寻找裂孔。(3)眼压：视网膜脱离早期眼压可正常，以后逐渐下降，视网膜裂孔的大小和数量与眼压下降程度无关，但脱离范围愈大，低眼压的发生率愈高。视网膜完全脱离者其眼压明显低于部分脱离者，葡萄膜炎症反应强烈的眼压更低，做外加压术或合并巩膜环扎的眼中可以发生急性闭角性青光眼导致眼压升高，可能是硅胶块压迫了涡静脉，眼内液回流受阻，导致脉络膜脱离与睫状体水肿，致房角关闭。此外，也要注意可能有少数与视网膜脱离并发的开角型青光眼，以及偶因青光眼患者滴用强烈缩瞳剂所致的视网膜脱离，另有少数未治或手术失败的视网膜脱离病例，因长期葡萄膜炎致瞳孔闭锁，房角粘连而继发眼压增高。早期脱离面积不大者，眼压正常或偏低，随脱离范围扩大而下降，超过一个象限者，眼压显著降低，甚至不能用眼压计测到，眼压之所以下降，可能与视网膜脱离眼的流体动力学有关。眼球后部存在着经后房，玻璃体，视网膜裂孔至神经上皮层下间隙，经色素上皮转运，再由脉络膜血管系统排出眼外的房水的错向流动。几种特殊类型的视网膜脱离1.先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离：先天性脉络膜缺损为胚胎发育期间胎儿裂闭合不全所致，缺损区的视网膜神经上皮层亦易于脱离，缺损处透明的视网膜下即为白色巩膜，多数患者不能发现视网膜裂孔，如脉络膜缺损处有出血斑时，裂孔多在其附近，手术时应注意封闭脉络膜缺损后部边缘，但由于缺损的范围大，效果不良。2.无晶体眼的视网膜脱离：脱离并发于白内障手术后1至数年，因为虹膜晶体屏障前移，特别是术中有玻璃体脱离者，大多术后发生玻璃体后脱离，视网膜裂孔圆形，1至数个，亦可散在各个象限，大多位于眼底周边部，有时可见与玻璃体粘连。根据上述临床所见，诊断并非十分困难，但周边部范围较小的浅脱离，往往易于漏诊，尤其是极周边部的脱离，直接检眼镜无法查到，必须用双目间接检眼镜或三面镜加巩膜压迫反复仔细检查后才能确定。病因：病理改变（25%）：视网膜脱离的原因很多，最常见的孔源性视网膜脱离多见于中年或老年人，近视居多，是视网膜变性与玻璃体变性两个因素综合作用的结果，二者缺一不可。1.视网膜变性与裂孔形成：由于视网膜构造复杂，血供独特，易于因种种原因引起变性，周边部与黄斑部为变性好好部位，视网膜变性是视网膜裂孔形成的基础，在裂孔发生之前，常见下列改变。(1)格子样变性：格子样变性与视网膜脱离关系最为密切，由此产生裂孔者占裂孔性脱离眼的40%，在正常眼球中亦可见到，约为7%。格子样变性发病无种族及性别差异，侵犯双眼，其形成和位置常有对称性，多见于颞侧或颞上象限的赤道部与锯齿缘间，呈梭形和条状，边缘清晰的岛屿样病灶，长轴与锯齿缘平行，病灶面积差异很大，长可从1DD到1/2圆周以上，宽从0.5DD到2DD不等。病灶视网膜变薄，有许多白色线条，交错排列成网格状，这种线条与病灶外的视网膜血管相连，实际上就是闭塞或带有管状白鞘的末梢血管。病灶内有时还可见到白色色素团块分布，称为色素性格子样变性，色素来源于视网膜色素上皮层。(2)囊样变性：好发于黄斑部及颞下侧锯齿缘附近，边缘清楚，圆形或类圆形，暗红色，小腔隙可融合成大囊腔，故大小差异很大。发生于眼底周边部的网状囊样变性，成为簇状而略显高起的小红点，附近玻璃体有纤维状或颗粒状混浊，黄斑部囊样变性初起时呈蜂窝状小囊腔，无赤光检查时特别明显，周边部或黄斑部的小囊腔逐渐相互融合成大囊腔，前壁常因玻璃体牵引而破裂，但只有在前后壁的有破裂时才成为真性裂孔而引起视网膜脱离。囊样变性是由多种原因(如老年性改变、炎症、外伤、高度近视等)影响了视网膜营养代谢，引起其神经成分分解，从而在其内丛状层或内，外核层中形成腔隙的一种改变，腔隙内充满含有黏多糖成分的液体。(3)霜样变性：大多发生于赤道部和锯齿缘附近，视网膜表面可见到一些由细小白色或略带黄色发亮颗粒覆盖的区域，厚薄不匀，如同视网膜上覆盖了一片霜，此种变性可单独出现，也可和格子样变性，囊样变性同时存在，霜样变性靠近赤道部并融合成带状者，亦称蜗牛迹样变性。(4)铺路石样变性：一般见于40岁以上的近视眼患者，双眼多见，好发于下方周边部眼底，表现为具有色素性边缘的淡黄色圆形或类圆形，境界清楚的多发性萎缩病灶，大大小小的病灶列成一片，呈铺路石样，病灶中央部脉络膜毛细血管网萎缩，露出脉络膜大血管甚或苍白色巩膜，变性区如受到玻璃体牵引则导致视网膜裂孔形成。(5)视网膜加压发白和不加压发白：将巩膜压陷后眼底的隆起部，变为不透明的灰白色，称为加压发白，病变进一步加重时，即使不加压也呈灰白色，称为不加压发白。其后缘有时形成一清晰的嵴，多见于上方眼底周边部，被认为是玻璃体牵引的一个指征，如玻璃体后脱离扩展，此后缘可被撕开而形成裂孔。(6)干性视网膜纵向皱襞：皱襞自锯齿状缘的齿缘间向赤道部方向伸展，是过度生长视网膜组织的折叠，一般无需治疗，但亦有在皱襞后端客观上玻璃体牵拉而发生裂孔之可能。玻璃体变性（25%）：为引起视网膜脱离的又一关键因素，正常情况下，玻璃体为一透明胶状结构，充填于眼球内后部4/5的空腔内，对视网膜神经上皮层贴着于色素上皮层有支撑作用，除在睫状体扁平部到锯齿缘以及在视盘周围和视网膜有粘连外，其他部位仅和视网膜内界膜紧紧相附，但并无粘连。视网膜脱离发生前，常见的玻璃体变性改变有互有联系的玻璃体脱离、液化、混浊、膜形成、浓缩等。(1)玻璃体脱离(detachmentofvitreousbody)：玻璃体脱离是指玻璃体临界面与其紧密接触的组织之间出现空隙，多见于高度近视眼及老年患者，玻璃体各个部位的外界面均可发生脱离，以玻璃体后脱离，上脱离为常见，与视网膜脱离的关系亦比较密切。玻璃体脱离的原因主要是玻璃体中透明质酸解聚脱水，在玻璃体内形成一个或多个小液化腔，并相互融合形成较大的腔隙，如腔隙中的液体突破玻璃体外界面进入视网膜前使玻璃体和视网膜内界膜间发生分离，如果脱离处与视网膜有某种病理性粘连，可因牵引而发生视网膜裂孔。(2)玻璃体液化(fluidityofvitreousbody)：玻璃体液体是玻璃体由凝胶状态变为溶解状态，是玻璃体新代谢障碍所引起的胶体平衡破坏，亦以高度近视及老年患者为常见，液化一般从玻璃体中央开始，出现一光学空间，逐渐扩大，也可以多个较小液化腔融合成一较大的液化腔，液化腔内有半透明灰白色丝束样或絮状物飘浮晃动。(3)玻璃体混浊和浓缩(vitreousopacitiesandconcentration)：玻璃体混浊原因很多，但与原发性视网膜脱离有关者，均由玻璃体支架结构破坏所致，因此常与玻璃体脱离，液化同时存在，混浊的纤维条束，有导致视网膜裂孔的可能。所谓玻璃体浓缩，也是一种玻璃体混浊，是在玻璃体高度液化时，支架结构脱水变性而形成的不透明体，故可称为萎缩性浓缩(atrophicconcentration)。与前述玻璃体脱离时外界面的膜样混浊，玻璃体液化腔内的丝束样或絮样混浊等相比，性质上并无多大差异，仅是度上更加严重，对引起视网膜脱离的危险性亦更加强烈而已。(4)玻璃体膜形成：也称视网膜周围广泛性增殖膜(massiveperietinalproliferativemembrane)共形成机制十分复杂，目前尚未完全清楚。可能有神经胶质细胞，游离色素上皮细胞及其转化成的巨噬细胞，成纤维细胞等参与，增殖膜沿视网膜前，后界面或玻璃体外界面生长，收缩后可以牵拉视网膜发生皱缩，形成一些固定的粘连性皱襞或星形皱襞，甚至使整个后部视网膜皱缩在一起形成一个闭合的漏斗状。此种增殖膜见于视网膜脱离前，脱离中及陈旧性脱离的患者，发生于脱离前者，也是引起视网膜脱离的一个重要原因。此外，有人见到视网膜裂孔多发生于眼底上下斜肌附着点的相应处，因此推测裂孔与此等肌肉运动的牵引有关，也有人发现多数患者回忆有眼底部轻微外伤史而认为脱离与外伤有关，事实上，除严重眼球钝伤等少数特殊情况外，斜肌牵引和外伤仅可认为视网膜脱离的诱因。牵引性视网膜脱离多见于增殖性糖尿病视网膜病变，眼外伤，玻璃体长期积血，视网膜静脉周围炎，眼内多次手术后，长期视网膜脱离，冷凝等后。渗出性视网膜脱离多见于眼内视网膜脉络膜肿瘤如视网膜血管瘤，视网膜母细胞瘤，脉络膜黑色素瘤及转移癌;炎症如葡萄膜炎，VKH，脉络膜炎，巩膜炎;色素上皮病变如大疱性视网膜病变，葡萄膜渗漏综合征;视网膜血管病如von-Hippel和coats病等;全身疾病如妊娠高血压，高血压视网膜病变和一些血液病等。危险因素（20%）：(1)与近视眼的关系：视网膜脱离多发生于近视眼患者，在较大样本孔源性视网膜脱离病例中，近视屈光度在-6.00D以上的病人很多，近视眼中孔源性视网膜脱离的发病年龄较正视眼者轻，近视眼的病变主要在眼球的后节，自赤道起始，眼球后节渐渐扩张，脉络膜的毛细血管层萎缩变薄甚至消失，视网膜也继发变性，萎缩，同时玻璃体也出现液化，具有这些致病因素便容易发生视网膜脱离。(2)眼外肌运动的影响：4条直肌的止端位于锯齿缘前，其运动对视网膜的影响不大，而斜肌止于眼球的后部，上斜肌牵拉眼球下转，再加玻璃体的重力作用，可能与颞上象限视网膜容易产生裂孔有一定关系，黄斑部易发生囊样变性，可以继发成裂孔，有人认为也与下斜肌运动时的牵拉有关，有人观察了286例视网膜脱离手术时裂孔的分布情况，发现68.4%的裂孔在视网膜的颞侧，其中47.49%与上，下斜肌止端的位置相对应，即裂孔在颞上象限，右眼多集中于10～11点钟，左眼1～2点钟方位，角膜缘后13～15mm处，此外还常在11～1点钟方位，角膜缘后16～22mm处出现大马蹄形裂孔，颞下象限的裂孔比较集中在右眼8～9点钟和左眼的3～4点钟，角膜缘后16.46～26mm处，呈前后水平走行。(3)与眼外伤的关系：眼球受钝挫伤后发生锯齿缘断离，可发展成视网膜脱离，青少年眼外伤在视网膜脱离中的患病率较高，占18.71%～20%，动物实验证实，在眼球挫伤的瞬间，眼球变形可引起视网膜远周边部发生撕裂，此外，重度外伤可直接在赤道部产生视网膜裂孔，外伤引起的后极部毛细血管循环淤滞，视网膜振荡与玻璃体牵引，可发生黄斑裂孔或由黄斑囊样变性进而发展成孔，除这些与外伤有明确关系的视网膜脱离外，其他大多数病例，多半是视网膜和玻璃体已有变性或粘连，具备了视网膜脱离的内在因素，外伤仅作为诱因诱发了视网膜脱离的发生。(4)与遗传的关系：有些视网膜脱离的病例发生于同一家族中，说明此病可能有遗传因素，可能存在隐性遗传或不规则显性遗传，多数病理性近视眼具有较肯定的遗传性，发生视网膜脱离的也较多，此外，双眼视网膜脱离的患者，两侧眼底的病变多半对称，这也表明某些视网膜脱离可能与先天性生长发育因素有较密切的关系。诊断视网膜脱离诊断一般不难，根据患者主诉、眼底视网膜灰白色隆起即可确诊。视网膜脱离需与下列疾病鉴别。1.视网膜劈裂症变性性视网膜劈裂症位于下方周边眼底，呈半球形隆起，由囊样变性融和发展而成，内壁菲薄透明，外壁缘附近可以色素沉着，如果其内外壁均有破裂，成为真性裂孔而发生裂孔性视网膜脱离。先天性视网膜劈裂症多发现于学龄儿童，有家族史，视网膜血管常伴有白鞘，病变位于眼底下方或颞下方，双眼对称，如内壁破裂而成大裂孔，与锯齿缘截离相似。2.中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称中浆)：中浆本身也是黄斑部或其附近的神经上皮层浅脱离，是可以自行消退的自限性疾病，与原发性视网膜脱离不同，视网膜脱离侵入黄斑部出现视物变形与小视症，与中浆症状相同，应散瞳检查周边部。治疗：除葡萄膜炎等疾病引起的渗出性视网膜脱离以治疗原发病为主以外，其余视网膜脱离仍以手术为主要手段，手术原则为在与裂孔相应巩膜面电凝、冷凝或球外、球内光凝，以引起局部脉络膜反应性炎症，使脉络与视网膜神经上皮层发生粘连面封闭裂孔。为达到这一目的的还需设法缓解或消除玻璃体对视网膜牵引，排出视网膜下液，球壁外加压，巩膜缩短、巩膜环扎术以缩小眼球内腔，或玻璃体腔内注入某种气体、某种液体以加强神经上皮层与色素上皮层接触等，玻璃体牵引严重则需施行玻璃体切割术。根据视网膜脱离情况与玻璃体增殖情况选择手术方式。治疗原则：1.详细的术前检查：了解全部视网膜裂孔的位置、大小、数目;了解玻璃体状态，增生情况，以及对视网膜和裂孔的牵拉。2.封闭所有的裂孔：通过冷凝或光凝方式。3.视网膜复位：可通过外路巩膜扣带术或内路玻切行视网膜复位。4.采取最小化手术方式，减少刺激和复发因素。B超表现眼底相：正常眼底相视网膜脱离眼底相总结：当发现有眼前黑影遮挡时一定要到医院检查丶尤其是有近视病史的患者丶早发现早治疗丶不要等到都漏斗状网脱丶脉脱了那么重才就诊。

王加涛

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袁轶峰

黄煌教授运用柴胡、黄芪经验

柴胡黄　煌　　柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又因其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地娇软,故称软柴胡、细柴胡。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物,《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示:在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。松原市中医院推拿按摩科赵东奇平顶山市第一人民医院儿科张旭烨1　药证柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤,为“半斤”。原书指征:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示,小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去,惟柴胡、甘草不可去的经验,可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。另外《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处,1处无方,5处有方者分别为小柴胡汤3,柴胡桂枝干姜汤1,大柴胡汤1。可见,往来寒热与柴胡相关。所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发热。往来寒热中,“往来”也有特殊意义。一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可琢磨,比如癫痫以及一些神经性官能症。临床上,凡具有“往来”“休作有时”特征的疾病也可使用柴胡类方。清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症;岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿;日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所谓胸胁苦满,有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。日本学者除此外,胸部胁肋部的疼痛、肿块,乃至头面身体两侧的疼痛、肿块,以及耳部疾患,如女性乳房的胀痛与结块,甲状腺的肿胀、耳疾等,也可归属于此。笔者有“柴胡带”的说法。由于在情绪低落时可以出现胸闷叹气、腹胀、食欲乃至性欲下降等,所谓的“默默不欲饮食”。所以,一些神经症、忧郁症等精神神经性疾病也与胸胁苦满有关。2　应用(1)各种发热性疾病:病毒性感冒发热,结核性低热,各种感染性发热,如胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、不明原因的低热,代表方是小柴胡汤(柴胡15～30ｇ,黄芩10～15ｇ,半夏6～15ｇ,甘草3～10ｇ,党参10～15ｇ,生姜3～5片,红枣6～15粒)。本方为《伤寒论》的著名方剂,主治往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。对于病毒性感冒高热,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,本人常用小柴胡汤加减(柴胡20ｇ,甘草10ｇ,连翘40ｇ,黄芩12ｇ),水煎,日分4次服药后,患者常常出通身大汗,随之体温下降或至正常。(2)胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征,大多对气压、温度的变化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20ｇ,甘草10ｇ,党参12ｇ,黄芩12ｇ,连翘20ｇ,生地20ｇ,白芍12ｇ,生姜10ｇ,红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加。(3)慢性肝炎:慢性肝炎,常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振等症状,与胸胁苦满相似。所以,可以考虑使用柴胡剂。现代以甘柴合剂(甘草、柴胡各半)每次10ｍｌ,每日3次(相当每天甘草、柴胡各15ｇ),小儿减半。治疗11例病毒性肝炎,疗效满意,特别对降谷丙转氨酶较为突出(新医药学杂志,1974,2:18)。试验也提示柴胡配伍甘草以后,对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂。但应小剂量长期服用。柴胡应取小剂量,在5～10ｇ为宜。小柴胡汤有相当于干扰素样作用。小柴胡汤用于肝病要注意掌握适应证。日本每年有大约100万人服用小柴胡汤。1989年日本汉方制剂的产值为1434.5亿日元,其中小柴胡汤的产值即有360亿日元,占25%。但也就在这时,日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝功能损害,由此引起了全国的恐慌。其实问题的关键在于使用者简单地对病用药,而不是对小柴胡汤证用药。(4)过敏性疾病:遇到过敏原即发病,如过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等,其发病具有休作有时的特点,此外,患者大多对风冷过敏,属往来寒热的范畴。可考虑使用小柴胡汤加荆芥10ｇ,防风10ｇ,连翘15ｇ。慢性荨麻疹、湿疹、皮炎见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、局部皮肤肥厚脱屑者,可用血府逐瘀汤。(5)支气管炎、迁延性咳嗽:《伤寒论》小柴胡汤条下,有“若咳者,……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》:“元礻右二年(1087),时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜各半两,服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反复不止,服用抗生素无效者,用本方确有疗效。本人同事史欣德老师也擅长使用本方治疗迁延型咳嗽,每年秋冬季,找其就诊者很多。(6)甲状腺病:甲状腺机能亢进或甲状腺瘤,出现有胸胁苦满者,可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者,因服用他巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2个月后,不仅自觉症状明显改善,而且突眼症也明显好转。(7)艾滋病:日本人发现艾滋病人服用小柴胡汤3个月以后,Ｔ淋巴细胞开始增加,说明小柴胡汤预防艾滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。(8)耳疾:如突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等,用小柴胡汤加连翘、山栀等。(9)胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎:代表方是大柴胡汤(柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,半夏10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,大黄10ｇ,生姜3片,红枣10枚)。主治发热或往来寒热;按之心下满痛,或腹痛;便秘或下利。近年来有关大柴胡汤治疗胆胰病变的临床报道相当多,从处方来看,大多做了加减,大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药,茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药。代表方为复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡)。大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔。60年代天津南开医院在这方面的研究是国内领先的。他们对腹痛减轻,腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹,压痛局限在上腹或右下腹,肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第2期患者,以口服复方大柴胡汤作为主要治疗方法。此外,高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、便秘、颈部疼痛等,如果有大柴胡汤证,均可使用本方。大柴胡汤的应用范围很广,关键是:一看体型,即体格壮实肥胖者,大多颈部较短,肩宽,胸围与肋弓角较大;二触腹部,上腹部或少腹部有压痛或有抵抗感;三看舌质,舌质坚老,苔薄黄或黄厚;四为中老年;五为情绪比较紧张。(10)精神神经系统疾病:①癫痫、周期性精神病、癔症、神经症等,用柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡12ｇ,黄芩5ｇ,半夏10ｇ,桂枝10ｇ,甘草5ｇ,龙骨15ｇ,牡蛎15ｇ,大黄6ｇ,党参10ｇ,茯苓12ｇ,生姜3片,红枣10枚)。主治往来寒热、胸胁苦满、睡眠障碍、惊悸不安、便秘。所谓惊悸,为容易受惊吓,胆小,怕见生人,怕上街,晚上多梦,多恶梦等。徐灵胎说:“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效。”本人治疗1例忧郁症,主诉无法呼吸,大便秘结,表情呆滞,全身肌肉抖动,走路如木僵状。用本方加厚朴而症状显著减轻。②忧郁症、更年期综合征、神经症:患者常常有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等,可用四逆散合半夏厚朴汤。本人经验方八味解郁汤:柴胡10ｇ,白芍10ｇ,枳壳10ｇ,甘草3ｇ,半夏10ｇ,茯苓10ｇ,厚朴10ｇ,苏梗10ｇ,生姜3片,红枣10ｇ。(11)低血压:见四肢冷、胸胁苦满或腹痛者,用四逆散(柴胡10ｇ,白芍12ｇ,枳实10ｇ,甘草5ｇ)。伴有以上症状和体征的胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、泌尿系结石、肋间神经痛、肋软骨炎、阳痿、肠炎、痢疾等,均可用四逆散及其加减方。(12)顽固性疼痛:用血府逐瘀汤。组成:柴胡10ｇ,白芍12ｇ,枳壳10ｇ,甘草3ｇ,当归6ｇ,川芎12ｇ,桃仁10克,红花6ｇ,生地12ｇ,牛膝15ｇ,桔梗6ｇ。主治:①胸胁苦满、腹痛;②失眠、头痛、情绪不稳;③舌质暗或紫。临床用于:以头痛为主诉的血管神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫等。胸胁痛类:冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛等。腹痛为主诉的疾病,如呃逆、神经性呕吐、胃痛、肠痉挛、粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。本人常用血府逐瘀汤去桔梗、牛膝、生地,名八味逐瘀汤。凡病程比较长,常规治疗效果不明显,症状怪异,主诉复杂,患者精神状态尚佳,不现憔悴萎靡之态,患者肌肉坚紧,有瘀血证的多种疾患,可以使用本方。如顽固性的失眠,顽固性的呃逆,顽固性的头痛,用血府逐瘀汤有较好效果,近代名医范文虎治疗上海某商人顽固性失眠数月,用血府逐瘀汤而愈。(13)心脑血管及周围血管疾病:高血压、冠心病、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎、眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等,常用血府逐瘀汤。(14)妇科疾病:月经不调、痛经、盆腔炎、子宫外孕、更年期综合征、乳腺小叶增生等,可使用逍遥散、四逆散、血府逐瘀汤等柴胡类方。与月经相伴的疾病,如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热等,可用逍遥散。组成:柴胡10ｇ,当归6ｇ,白芍12ｇ,白术12ｇ,茯苓12ｇ,甘草3ｇ,薄荷5ｇ,生姜3片,红枣10枚。主治:①胸胁苦满、往来寒热;②腹痛、便溏、浮肿者。3　参考(1)使用柴胡应注意患者的体质状态:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响;女性月经周期不准,经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。这种体质类型,本人称为“柴胡体质”。(2)柴胡配伍:柴胡是临床常用的药物,但传统极少单味使用。与之相配最多的是甘草。《伤寒论》中小柴胡汤条下有诸多加减条文,其中不能减去的药物,除柴胡以外,就是甘草。可以说,小柴胡汤的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有协同作用。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用,治疗伤寒之后体瘦肌热,名柴胡散。(3)柴胡用量有讲究:柴胡大量(15ｇ以上)治疗往来寒热,小量(10ｇ以下)用于胸胁苦满。小柴胡汤中柴胡用半斤,如以一两3ｇ计算,则为24ｇ。现代许多报道用于退热,柴胡常使用30ｇ甚至45ｇ。如江苏名中医严冰先生用柴胡30～40ｇ,配黄芩10ｇ,青蒿30ｇ,生石膏30～60ｇ,治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、急性扁桃体炎、尿路感染引起的高热39℃以上者。从未发现不良反应。本人经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎,柴胡在20ｇ以上方有效。(4)柴胡使用的剂型,以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进2服,是夕遂安。(5)柴胡的不良反应:有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心、呕吐、水肿、少尿或无尿。本人在使用柴胡及其类方多年,尚未发现明显不良反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言,这是不符合临床实际的。作者单位:210029南京中医药大学基础学院黄芪黄　煌　　黄芪是豆科多年生草本植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根,以根条粗长、皱纹少、质地坚而绵、粉性足、味甜者为佳。饮片大多呈褐黄色、浅黄色、淡黄白色,然也有赤褐色或赤色、黑色或黑褐色等不同。黄芪主产于内蒙古、山西、吉林、河北、山西等地。黄芪是目前临床上应用较多的药物之一。据对全国330位国家级名中医的问卷调查,有139位名中医认为黄芪是他们临床擅长应用的药物之一,列居第1位。1　药证黄芪用于多汗而浮肿。《金匮要略》中黄芪、芍药、桂枝苦酒汤的黄芪量最大,用5两,主治“身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁”。风水,是全身性浮肿;汗出可沾衣,说明出汗的量比较多。《金匮要略》中配伍最简单的黄芪方为防己黄芪汤,药味共6味,主治“风湿脉浮,身重汗出恶风”,《外台秘要》则主治风水,“其人或头汗出,……腰以下当肿及阴,难以屈伸”,可见也有出汗与浮肿。简单地说,黄芪主治汗出而肿。所谓汗出,以自汗为多见,即在未服用发汗药,也未剧烈运动,气温室温均属正常的情况下,出汗量较多,并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状,这个症状群,中医概括为“气虚自汗”。出汗的程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见到汗渍发黄,出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗出比较多,稍有体力活动,就容易出汗,或者皮肤比较湿润。民间治疗自汗,常用黄芪红枣汤:黄芪15～30ｇ、红枣15枚,煎汤,每日服2次。也可以使用中成药黄芪口服液。《医学衷中参西录》记载张锡纯治疗沧州一女,年二十余,胸胁满闷,心悸,动则自汗,其家适有预购黄芪一包,遂煎服,服后果愈。产后多汗,有报道用黄芪30ｇ、益母草30ｇ,煎汤,日服2次。本人经验,对于自汗而恶风者,可用桂枝汤加黄芪:黄芪20ｇ、桂枝10ｇ、白芍10ｇ、甘草3ｇ、生姜10ｇ、红枣10粒,水煎服。所谓肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有浮肿,而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿,但肌肉松软,体型肥胖,犹如浮肿貌。由于浮肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。清代陆定圃《冷庐医话》中记载:王某患肿胀病,自顶至踵,大便常时,气喘声嘶,二便不通,生命垂危,求医于海宁许珊林。许氏用生黄芪120ｇ、糯米30ｇ,煮粥一大碗,令病家用小匙频频送服。药后喘平便通,继而全身肿消而愈。近代名医范文虎先生治疗一例产后浮肿,腹大如鼓,后渐及全身,按之软,皮肤不起亮光。病人气喘脉软,十分危急。范文虎遵照以上方法,用生黄芪30ｇ煎汁,煮糯米半杯,成粥,淡食,5日其肿即消。据传说,1920年冬,胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病,全身水肿,协和医院不治,后请中医陆仲安,以大剂量黄芪(10两,相当于300ｇ左右)配党参等而愈。这提示黄芪能退肿。2　应用(1)慢性肾病现代名医岳美中先生,在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下,创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎,收到良好效果。其处方为:生黄芪30ｇ、生苡仁30ｇ、赤小豆15ｇ、鸡内金末9ｇ、金橘饼2枚、糯米30ｇ、先以水600ｍｌ,煮黄芪20分钟,捞去药渣,次入苡仁、赤小豆,煮30分钟,再次入鸡内金、糯米,煮熟成粥。作1日量,分2次服之,食后嚼服金橘饼1枚。此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿,疗效较高,消除蛋白尿也有效果。其实,单用黄芪糯米煮粥也有效果。其做法是:黄芪30～120ｇ,糯米30～50ｇ,先煎黄芪,取汁,后入糯米,熬粥,每日食用。黄芪粥是中国传统的药粥,在宋代已经风行,苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”,可见苏轼是食用过黄芪粥的。民间还有用黄芪蒸鸭子治疗肾病的。做法是:活鸭1只(约1ｋｇ),黄芪60ｇ,先将鸭子宰杀洗净,放沸水中氽透捞出,肚中放入黄芪、生姜、葱白,放入少量胡椒粉.并在腹中放少量水和酒,用棉线缝好,装盆内蒸2小时。去黄芪,吃肉喝汤。一只鸭可分3天吃。可作为慢性肾病的食疗方(《大众医学》1999年第4期)。临床本人治疗慢性肾病,常使用玉屏风散配合真武汤治疗,坚持服用,有改善肾功能的效果。(2)心脑血管疾病①高111111血压病:本人治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者,常用防己黄芪汤加葛根,有较好的消除水肿以及降压作用。防己黄芪汤是《金匮要略》方,本人经验用量为:黄芪30ｇ、白术12ｇ、防己12ｇ、甘草3ｇ、生姜3片、红枣10粒。常去甘草,加葛根30ｇ,如果伴有血脂高者,加泽泻20ｇ,胸痛头晕者,加川芎10ｇ、丹参12ｇ。②缺血性心脏病:黄芪每日50ｇ,水煎分3次服。治疗92例缺血性心脏病,并分别与心痛定和丹参片作对照,结果表明,黄芪组有较好的疗效。不仅心绞痛等症状明显缓解,而且能改善心电图、心阻抗图等临床多种客观指标。③脑血管意外:近代宁波名医范文虎增长应用此方治疗中风偏瘫,黄芪常用60～120ｇ。他说:“中风一症,有属火、属风、属痰诸说,依法治之常不效。此乃气虚之极,脉络瘀滞为多,独王清任补阳还五汤可信。黄芪可增至四两,连服数十剂无妨”。补阳还五汤为清代名医王清任的经验方,其组成为:黄芪60ｇ、当归10ｇ、川芎10ｇ、赤芍药15ｇ、桃仁10ｇ、红花6ｇ、地龙10ｇ。主治半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁。现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等,均有较好疗效。(3)糖尿病对糖尿病伴有浮肿、面色黄者,本人常用防己黄芪汤加葛根等。如果糖尿病所致的下肢溃疡或深部血栓者,则用生黄芪60ｇ配合葛根30ｇ,怀牛膝30ｇ、石斛30ｇ、赤芍30ｇ、丹参20ｇ等。(4)肿瘤化疗放疗以及手术后患者出现贫血、浮肿,食欲不振、容易出汗及感冒等,常是应用黄芪的指征。临床常用黄芪建中汤、十全大补汤等。本人曾治疗1例多发性骨髓瘤患者,其主要症状为多汗、恶风,发高热,用黄芪60ｇ、肉桂10ｇ,配合真武汤,服药1周后,出汗恶风显著减少,治疗1年,病情稳定,几乎未出现发热。十全大补汤是常用的肿瘤后的体力增强剂,日本应用比较普遍。其组成为:黄芪15ｇ、肉桂3ｇ、人参5ｇ、白术10ｇ、茯苓12ｇ、甘草3ｇ、当归6ｇ、川芎6ｇ、熟地12ｇ、白芍10ｇ,水煎服,日分2～3次服用。中国传统有丸剂和膏剂,日本有颗粒剂,主要是便于久服。(5)慢性鼻炎常用玉屏风散:黄芪15ｇ、白术12ｇ、防风10ｇ。主治气虚自汗,容易感冒者。过敏性鼻炎、花粉症、哮喘、老人感冒等经常用。方中可加用生姜3片、红枣10粒。(6)骨质疏松骨质疏松、腰椎病、颈椎病、贫血等,可见关节疼痛、麻木、自汗等症者,可用黄芪桂枝五物汤。组成:黄芪30ｇ、桂枝10ｇ、白芍药15ｇ、生姜3片、红枣12枚。此方不可用甘草。当年范文虎治疗医家沈某之媳并肢体酸麻,曾服桂枝汤加味治疗未效,范氏用黄芪桂枝五物汤原方,2剂即效。桂枝汤与黄芪桂枝五物汤仅甘草、黄芪之差异,一味药的区别,效果竟然大不一样(见《魏长春临证经验集》)。(7)经久不愈的溃疡黄芪是传统疮药,有生肌的作用,尤其适用于“久败疮”,即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀,创面平塌。全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方,用黄芪浓煎成膏,加入等量蜂蜜,混均匀后备用。上消化道溃疡,如胃及十二指肠溃疡等,可用黄芪建中汤。组成:黄芪15ｇ、桂枝10ｇ、白芍15ｇ、甘草6ｇ、生姜3片、红枣12枚,麦芽糖适量冲服。多适用于病情呈慢性化,有轻度贫血,自汗盗汗,喜欢吃甜食,舌质暗淡者。如体型消瘦者,黄芪不宜大量使用,否则会导致腹胀和食欲减退。3　参考(1)使用黄芪应当注意患者的体型:黄芪体质———面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽。浮肿貌,目无光彩。肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便不成形,或先干后溏。易于浮肿,特别是足肿,手足易麻木。舌质淡胖,舌苔润。(2)中老年人应用黄芪的机会较多:缺乏运动,营养不良,疾病、衰老,均可导致肌肉松软,腹部尤为明显,腹肌萎缩而脂肪堆积,并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。(3)黄芪须多服久服方能见效:《伤寒》不用黄芪,《金匮》罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验,“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显”。黄芪以10～30ｇ为常用范围,大剂量可达120ｇ甚至更多。本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500ｇ。但用量过大可以导致胸闷腹胀,食欲减退,并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧,大便秘结者少用或慎用。多汗而发热、咽喉红痛者,不宜使用。(4)张仲景用黄芪有三个剂量段:黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿,量可达60～100ｇ,治疗半身不遂,骨质增生疼痛等,可用30～60ｇ;用于上消化道溃疡,可用15～30ｇ。(5)黄芪证的脉象没有特异性。防己黄芪汤用于脉浮,黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉,所以,使用黄芪不论脉浮脉沉。关键是看体型和肌肉是否松软。

张旭烨

治疗 “ 各种息肉 ” 的一个妙方，横扫直肠息肉、声带息肉、宫颈息肉。。。

直肠息肉、声带息肉、宫颈息肉是临床上比较常见，比较棘手，难于手术，术后易复发，很难根治的一类疾病。直肠息肉属于中医“肠风便血”的范畴，表现为大便带血，血与粪便不相混杂；声带息肉则表现为咽喉梗塞，声音嘶哑；宫颈息肉则见于长期阴道出血，淋漓不断。余用“济生乌梅丸”加味治疗，均取得了显著的效果。“1”济生乌梅丸原为治疗肠风便血而设。余先将其改为汤剂治疗小儿直肠息肉，每获奇效，以后又用于治疗成人直肠息肉患者，也有疗效，但难于痊愈，后改为丸剂较长时间服用效果较佳。因直肠息肉属慢性疾病，久服可收缓功之效，且丸剂比较便于服用。为了达到较快痊愈之目的，加用象牙屑、人指甲以软坚散结，若人指甲不易收集，可用穿山甲代替。这就是“济生乌梅丸加味”的由来。之后，余又用此方治疗声带息肉、宫颈息肉，均获显著效果。方中乌梅，性味酸平，有敛肺涩肠、入肝止血、蚀恶肉、化痔消息肉之功。《本草经》云：“去死肌、消黑痣、蚀息肉”；《本草逢原》：“恶疮胬肉，亦烧灰研敷，恶肉自消，此即本经去死肌恶肉之验”，又曰：“治溲血、下血、诸血证。”僵蚕，性味咸辛平，有消风、化痰、散结之功。《本草纲目》：“散风痰结核，瘰疬……痰疟癥结”，“僵蚕，蚕之病风者也。治风化痰，散结行经，所谓因其气相感而以意使之者也”。《别录》：“灭诸疮瘢痕”。象牙屑，性味甘寒，有清热、拔毒、生肌之功。《海药本草》：“主风痫热、骨蒸劳、诸疮等，并皆宜生屑入药。”《医学入门》：“生为末，主诸疮痔瘘，生肌填口最速。”《本草经疏》：“治恶疮、拔毒、长肉、生肌、去漏管。”人指甲，性味甘咸平，有软坚、散结、祛瘀之功。《本草衍义》：“去瘀血。”酒醋，味酸，可助乌梅涩肠止血，又能散瘀。穿山甲，性味咸微寒，有消肿祛瘀之功。《药性本草》：“烧灰敷恶疮”；《别录》：“疗蚁瘘”；《药性论》：“恶疮，烧敷之”；《日华子本草》：“治痔漏，恶疮。”五药合而用之，有收涩、止血、攻坚、散结、化恶肉之功，用于治疗直肠息肉、声带息肉、宫颈息肉，能起异病同治之效。“02”现将部分治验病案介绍如下。01直肠息肉案张某某，男，58岁。患者于1977年3月始，大便时有鲜血，血附于大便之表面，排便时肛门无疼痛、下坠感，大便习惯每天一次，不结燥，如果大便结则血也较多。1978年元月始，大便出血量较多，每次约便血一小汤匙。外科检查：肛门外形无畸形、瘘管及疤痕，无红肿炎变。窥肛镜检：肛管距肛门口约5厘米处，3点、5点、9点肠壁均有息肉似葡萄状，紫红色，蒂短紧附于肠壁，触之易出血，3点及5点之息肉似黄豆大，9点之息肉如胡豆大，约0.5厘米×0.6厘米。诊断：多发性直肠息肉。入院后经服“济生乌梅丸”，每次一粒，日三服，便血逐渐消失，共服药24天。检查：各点之息肉已脱落，基底部有少许残根已近与肠壁平行，无出血。出院时带“济生乌梅丸”十五日量，三月后复查息肉无所见，病家无所苦。直肠腺瘤分良性和恶性两类。良性者于直肠或结肠长多个腺瘤，叫直肠息肉，其又分为单发性和多发性两种。单发性者多见于儿童，多发性者多见于青壮年，极个别有恶变的可能。中医认为是因湿热毒邪下迫大肠，气机不利，脉络瘀阻，气血凝滞所致，多按“肠风便血”、“痔疮”论治，可用“济生乌梅丸”治疗。多发性息肉极个别已恶变者，似《金匮》“便血色瘀，面色萎黄，脏毒肠澼”的记载，应属“脏毒下血”范畴，非本方所宜。02声带息肉案重庆某工厂女工，李某某，业余爱好唱歌。1971年因咽喉梗塞，声音嘶哑，在某某医院五官科检查，发现声带有一粒如黄豆大的息肉，医生主张手术，本人不愿手术治疗。余用乌梅1000克、僵蚕250克、象牙屑30克，蜜丸。服药一料后，复去医院检查，息肉已消大半。再进一料后检查，息肉已完全消失。四年后复查未复发。03宫颈息肉案龚某某，女，47岁，农民。患宫颈息肉，经常阴道流血，1973年住某医院妇产科经手术切除，息肉治愈。出院后约10个月，阴道依然流血，再去该院检查，息肉复又生长，仍需住院手术切除。患者因经济负担不了，疗效不稳定，不愿再行手术，求余诊治。余用乌梅750克（酒醋泡、去核、炒焦）、僵蚕250克（米拌炒黄，去嘴足）共研细末，炼蜜为丸，每丸9克，早、中、晚各服一丸。一料药服完后，自觉症状消除。半年后妇产科复查，息肉已不存在。至今没再复发。“03”“济生乌梅丸”一方，据陈修园氏《时方歌括》所载，其方出于宋代，严用和为治疗“肠风便血”而设。陈氏歌括曰：“下血淋漓治颇难，济生遗下乌梅丸，僵蚕炒研乌梅捣，醋下几回病即安”。今方书列入收涩方类，用于治疗便血。考此方所治之便血，主要指大便时带有鲜血从肠道来，其血与粪便不相混杂而下，多系便后滴血，或鲜血染于粪便表面者，中医称之“近血”（肛门直肠部位出血），或称之“肠风下血”。今之内痔出血和直肠息肉出血，其临床症状多似古人“肠风下血”之描述，此肠风下血应与紫暗色血便之“远血”（上消化道出血），或称“脏毒下血”，相鉴别。《证治要诀》云：“血清而色鲜者为肠风，浊而暗者为脏毒”。“脏毒下血”多为内脏实质性器官损伤所致，此类病证，实为极严重证候，非本方所能治也。本方所治之“肠风便血”：一为直肠息肉出血，用本方加人指甲、象牙屑，为丸；一为内痔出血，用本方加槐花、地榆炭、侧柏炭、三七粉、鬼针草等消痔止血之品。“04”济生乌梅丸加味，是由乌梅、僵蚕、酒醋、人指甲（可用炮穿山甲代）、象牙屑五药组成。乌梅（用乌梅肥大肉多者为上，酒醋浸泡一宿，以浸透乌梅为度，去核，焙焦存性）1500克，僵蚕（米拌炒微黄为度）500克，人指甲（用碱水或皂水洗净，晒干，再和滑石粉入锅内，同炒至指甲黄色鼓起为度，取出，筛去滑石粉，放凉，碾粉。或用炮穿山甲30克）15克，象牙屑30克。共研细末，炼蜜为丸，每丸重9克，丸药制成后，装入瓷坛内，或玻璃瓶内，置于干燥通风之地，以防受潮霉烂变质，霉者切不可服用。“济生乌梅丸加味”，治疗各种息肉，成人每次一丸，早中晚各一服，白开水送下，儿童量酌减。以服完以上剂量一料为一疗程，可连续服二三料。儿童可用乌梅、僵蚕各15～20克煎汤，日一剂，二煎，分三次服，一般服10～15天可见效。服药期间，饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，忌煎燥辛辣之品，忌烟酒。注：事物总是一分为二的，无论什么事物不能说百分之百，治病也是如此。该方治疗各种息肉有显著疗效，但对久病又复杂之痼疾，效果就不够好，这是必须说明的。有的人还将《伤寒论》乌梅丸错认为“济生乌梅丸”，那就更是药不对症了。

郑君芙

贺晓生教授：神经胶质瘤的症状检查治疗及分级

　神经胶质瘤(Gliomas)亦称胶质细胞瘤，简称胶质瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤，故亦称神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤。肿瘤起源于神经间质细胞，即神经胶质、室管膜、脉络丛上皮和神经实质细胞，即神经元。大多数肿瘤起源于不同类型的神经胶质，但根据组织发生学来源及生物学特征类似，对发生于神经外胚层的各种肿瘤，一般都称为神经胶质瘤。　　由于肿瘤逐渐增大，形成颅内占位病变，并常伴有周围脑水肿，当超过代偿限度时，即产生颅内压增高。肿瘤阻塞脑脊液循环或压迫静脉导致静脉回流发生障碍时，更加重颅内压增高。如肿瘤内发生出血、坏死及囊肿形成，可加快其进程。当颅内压增高达到临界点时，颅内容积继续有小量增加，颅内压将迅速增高。如进行颅内压监测，压力达到6．67～13．3kPa汞柱时，则出现高原波，高原波反复出现，持续时间长，即为临床征象。当颅内压等于动脉压时，脑血管麻痹，脑血流停止，血压下降，病人不久将死亡。　　肿瘤增大，局部颅内压力最高，颅内各分腔间产生压力梯度，造成脑移位，逐渐加重则形成脑疝。幕上大脑半球肿瘤可产生大脑镰下疝，扣带回移过中线，可造成楔形坏死。胼周动脉亦可受压移位，严重的可发生供应区脑梗塞。更重要的是小脑幕切迹疝，即颞叶内侧沟回通过小脑幕切迹向后颅窝移位疝出。同侧动眼神经受压麻痹，瞳孔散大，光反应消失。中脑的大脑脚受压产生对侧偏瘫。有时对侧大脑脚压迫于小脑幕边缘或者骨尖，产生同侧偏瘫。脉络膜后动脉及大脑后动脉亦可受压引起缺血性坏死。最后压迫脑干可产生向下轴性移位，导致中脑及桥脑上部梗死出血。病人昏迷，血压上升，脉缓、呼吸深而不规则，并可出现去大脑强直。最后呼吸停止，血压下降，心搏停止而死亡。幕下后颅窝肿瘤可产生枕骨大孔疝，小脑扁桃体向下移位疝出枕大孔。严重时延髓腹侧压迫于枕大孔前缘。幕上肿瘤亦可伴发枕大孔疝。致延髓缺血，病人昏迷，血压上升，脉缓而有力，呼吸深而不规划。随后呼吸停止，血压下降，脉速而弱，终致死亡。　　神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一，自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月，少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短，较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快，有的甚至可类似脑血管病的发展过程。　　症状主要有两方面的表现。一是颅内压增高和其他一般症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状，造成神经功能缺失。　　头痛大多由于颅内压增高所致，肿瘤增长颅内压逐渐增高，压迫、牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛。大多为跳痛、胀痛，部位多在额颞部或枕部，一侧大脑半球浅在的肿瘤，头痛可主要在患侧、头痛开始为间歇性，多发生于清晨、随着肿瘤的发展，头痛逐渐加重，持续时间延长。　　呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致，可先无恶心，是喷射性。在儿童可由于颅缝分离头痛不显著，且因后颅窝肿瘤多见，故呕吐较突出。　　颅内压增高可产生视乳头水肿，且久致视神经继发萎缩，视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩，亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯，常致麻痹，产生复视。　　一部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性，大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。局限性癫痫有定位意义。　　有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。　　局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状，进行性加重。特别是恶性胶质瘤，生长较快，对脑组织浸润破坏，周围脑水肿亦显著，局部症状较明显，发展亦快。在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状，经过相当长时间才出现颅内压增高症状。某些发展较慢的肿瘤，由于代偿作用，亦常至晚期才出现颅内压增高症状。　　根据其年龄、性别、发生部位及临床过程等进行诊断，并估计其病理类型。除根据病史及神经系统检查外，还需作一些辅助检查帮助诊断定位及定性。　　(1)脑脊液检查：作腰椎穿刺压力大多增高，有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高，白细胞数亦可增多，有的可查见瘤细胞。但颅内压显著增高者，腰椎穿刺有促进脑疝的危险。故一般仅在必要时才做，如需与炎症或出血相鉴别时。压力增高明显者，操作应慎重，勿多放脑脊液。术后给予甘露醇滴注，注意观察。　　(2)超声波检查：可帮助定侧及观察有无脑积水。对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描，可显示肿瘤影像及其他病理变化。　　(3)脑电图检查：神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变。另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变。这些受肿瘤大小、浸润性、脑水肿程度和颅内压增高等的影响，浅在的肿瘤易出现局限异常，而深部肿瘤则较少局限改变。在较良性的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波，有的可见棘波或尖波等癫痫波形。大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波，有时只能定侧。　　(4)放射性同位素扫描(Y射线脑图)：生长较快血运丰富的肿瘤，其血脑屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性胶质母细胞瘤显示同位素浓集影像，中间可有由于坏死、囊肿形成的低密度区，需根据其形状、多发性等与转移瘤相鉴别。星形细胞瘤等较良性的神经胶质瘤则浓度较低，常略高于周围脑组织，影像欠清晰，有的可为阴性发现。　　(5)放射学检查：包括头颅平片，脑室造影、电子计算机断层扫描等。头颅平片可显示颅内压增高征，肿瘤钙化及松果体钙化移位等。脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等。这些异常改变，在不同部位不同类型的肿瘤有所不同，可帮助定位，有时甚至可定性。特别是CT扫描的诊断价值最大，静脉注射对比剂强化扫描，定位准确率几乎是100％，定性诊断正确率可达90％以上。它可显示肿瘤的部位、范围、形状、脑组织反应情况及脑室受压移位情况等。但仍需结合临床综合考虑，以便明确诊断。　　(6)核磁共振：对脑瘤的诊断较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。　　正电子发射断层扫描可得到与CT相似的图像，并能观察肿瘤的生长代谢情况，鉴别良性恶性肿瘤。　　脑胶质瘤的治疗方法　　对神经胶质瘤的治疗以手术治疗为主，但由于肿瘤浸润性生长，与脑组织间无明显边界，除早期肿瘤小且位于适当部位者外，难以作到全部切除，一般都主张综合治疗，即术后配合以放射治疗、化学治疗等，可延缓复发及延长生存期。并应争取作到早期确诊，及时治疗，以提高治疗效果。晚期不但手术困难，危险性大，并常遗有神经功能缺失。特别是恶性程度高的肿瘤，常于短期内复发。　　(1)手术治疗：原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。早期肿瘤较小者应争取全部切除肿瘤。浅在肿瘤可围绕肿瘤切开皮层，白质内肿瘤应避开重要功能区作皮层切口。分离肿瘤时，应距肿瘤有一定距离，在正常脑组织内进行，勿紧贴肿瘤。特别在额叶或颞叶前部或小脑半球的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等较良性的肿瘤，可获得较好的疗效。　　对位于额叶或颞叶前部较大的肿瘤，可作脑叶切除术，连同肿瘤一并切除。在额叶者切口后缘应在前**回前至少2厘米，在优势半球并应避开运动性语言中枢。在颞叶者后缘应在下吻合静脉以前，并避免损伤外侧裂血管，少数位于枕叶的肿瘤，亦可作脑叶切除术、但遗有视野偏盲。额叶或颞叶肿瘤如范围广不能全部切除，可尽量切除肿瘤同时切除额极或额极作内减压术，亦可延长复发时间。　　肿瘤累及大脑半球两个脑叶以上已有偏瘫但未侵及基底节、丘脑及对侧者，亦可作大脑半球切除术。　　肿瘤位于运动、言语区而无明显偏瘫、失语者，应注意保持神经功能适当切除肿瘤，避免遗有严重后遗症。可同时作颞肌下或去骨瓣减压术。亦可仅作活检后作减压术。丘脑肿瘤压迫阻塞第三脑室者，可作分流术，否则亦可作减压术。　　脑室肿瘤可根据所在部位从非重要功能区切开脑组织进入脑室，尽可能切除肿瘤，解除脑室梗阻。应注意避免损伤肿瘤邻近下丘脑或脑干，以防发生危险。脑干肿瘤除小的结节性或囊性者可作切除外，有颅内压增高者可作分流术。上蚓部肿瘤难以切除者亦可作分流术。　　病情危急者，幕上肿瘤宜先给予脱水药物治疗，同时尽快进行检查确诊，随即进行手术治疗。后颅窝肿瘤可先作脑室引流术，2～3天后待病情好转稳定，再行手术治疗。　　(2)放射治疗：用于体外照射的放射源有高电压x线治疗机、60Co治疗机、电子加速器等。后二者属于高能射线，穿透力强，皮肤剂量低，骨吸收量小，旁向散射少。加速器则剂量集中于预计的深部，超过此深度则剂量急剧下降，可保护病变后方的正常脑组织。放射治疗宜在手术后一般状况恢复后尽早进行。照射剂量一般神经胶质瘤给予5000～6000cGy，在5～6周内完成。对照射野大放疗敏感性高的，如髓母细胞瘤，可给予4000～5000cGy。　　各种类型的神经胶质瘤对放射治疗的敏感性有所不同。一般认为分化差的肿瘤较分化好的为高。以髓母细胞瘤对放疗最为敏感，其次为室管膜母细胞瘤，多形性胶质母细胞瘤仅中度敏感，星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、松果体细胞瘤等更差些。对髓母细胞瘤及室管膜瘤，因易随脑脊液播散，应包括全椎管照射。　　(3)化学治疗：高脂溶性能通过血脑屏障的化疗药物，适用于脑神经胶质瘤。在星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级时，由于水肿而血脑屏障遭到破坏，使水溶性大分子药物得以通过，故有人认为选用药物时可以扩大至许多水溶性分子。但实际上在肿瘤周围区增殖细胞密集之处，血脑屏障的破坏并不严重。故选择的药物仍宜以脂溶性者为主。

贺晓生

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