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黄煌教授运用柴胡、黄芪经验

柴胡黄　煌　　柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又因其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地娇软,故称软柴胡、细柴胡。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物,《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示:在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。松原市中医院推拿按摩科赵东奇平顶山市第一人民医院儿科张旭烨1　药证柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤,为“半斤”。原书指征:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示,小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去,惟柴胡、甘草不可去的经验,可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。另外《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处,1处无方,5处有方者分别为小柴胡汤3,柴胡桂枝干姜汤1,大柴胡汤1。可见,往来寒热与柴胡相关。所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发热。往来寒热中,“往来”也有特殊意义。一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可琢磨,比如癫痫以及一些神经性官能症。临床上,凡具有“往来”“休作有时”特征的疾病也可使用柴胡类方。清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症;岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿;日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所谓胸胁苦满,有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。日本学者除此外,胸部胁肋部的疼痛、肿块,乃至头面身体两侧的疼痛、肿块,以及耳部疾患,如女性乳房的胀痛与结块,甲状腺的肿胀、耳疾等,也可归属于此。笔者有“柴胡带”的说法。由于在情绪低落时可以出现胸闷叹气、腹胀、食欲乃至性欲下降等,所谓的“默默不欲饮食”。所以,一些神经症、忧郁症等精神神经性疾病也与胸胁苦满有关。2　应用(1)各种发热性疾病:病毒性感冒发热,结核性低热,各种感染性发热,如胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、不明原因的低热,代表方是小柴胡汤(柴胡15～30ｇ,黄芩10～15ｇ,半夏6～15ｇ,甘草3～10ｇ,党参10～15ｇ,生姜3～5片,红枣6～15粒)。本方为《伤寒论》的著名方剂,主治往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。对于病毒性感冒高热,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,本人常用小柴胡汤加减(柴胡20ｇ,甘草10ｇ,连翘40ｇ,黄芩12ｇ),水煎,日分4次服药后,患者常常出通身大汗,随之体温下降或至正常。(2)胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征,大多对气压、温度的变化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20ｇ,甘草10ｇ,党参12ｇ,黄芩12ｇ,连翘20ｇ,生地20ｇ,白芍12ｇ,生姜10ｇ,红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加。(3)慢性肝炎:慢性肝炎,常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振等症状,与胸胁苦满相似。所以,可以考虑使用柴胡剂。现代以甘柴合剂(甘草、柴胡各半)每次10ｍｌ,每日3次(相当每天甘草、柴胡各15ｇ),小儿减半。治疗11例病毒性肝炎,疗效满意,特别对降谷丙转氨酶较为突出(新医药学杂志,1974,2:18)。试验也提示柴胡配伍甘草以后,对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂。但应小剂量长期服用。柴胡应取小剂量,在5～10ｇ为宜。小柴胡汤有相当于干扰素样作用。小柴胡汤用于肝病要注意掌握适应证。日本每年有大约100万人服用小柴胡汤。1989年日本汉方制剂的产值为1434.5亿日元,其中小柴胡汤的产值即有360亿日元,占25%。但也就在这时,日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝功能损害,由此引起了全国的恐慌。其实问题的关键在于使用者简单地对病用药,而不是对小柴胡汤证用药。(4)过敏性疾病:遇到过敏原即发病,如过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等,其发病具有休作有时的特点,此外,患者大多对风冷过敏,属往来寒热的范畴。可考虑使用小柴胡汤加荆芥10ｇ,防风10ｇ,连翘15ｇ。慢性荨麻疹、湿疹、皮炎见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、局部皮肤肥厚脱屑者,可用血府逐瘀汤。(5)支气管炎、迁延性咳嗽:《伤寒论》小柴胡汤条下,有“若咳者,……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》:“元礻右二年(1087),时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜各半两,服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反复不止,服用抗生素无效者,用本方确有疗效。本人同事史欣德老师也擅长使用本方治疗迁延型咳嗽,每年秋冬季,找其就诊者很多。(6)甲状腺病:甲状腺机能亢进或甲状腺瘤,出现有胸胁苦满者,可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者,因服用他巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2个月后,不仅自觉症状明显改善,而且突眼症也明显好转。(7)艾滋病:日本人发现艾滋病人服用小柴胡汤3个月以后,Ｔ淋巴细胞开始增加,说明小柴胡汤预防艾滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。(8)耳疾:如突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等,用小柴胡汤加连翘、山栀等。(9)胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎:代表方是大柴胡汤(柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,半夏10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,大黄10ｇ,生姜3片,红枣10枚)。主治发热或往来寒热;按之心下满痛,或腹痛;便秘或下利。近年来有关大柴胡汤治疗胆胰病变的临床报道相当多,从处方来看,大多做了加减,大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药,茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药。代表方为复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡)。大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔。60年代天津南开医院在这方面的研究是国内领先的。他们对腹痛减轻,腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹,压痛局限在上腹或右下腹,肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第2期患者,以口服复方大柴胡汤作为主要治疗方法。此外,高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、便秘、颈部疼痛等,如果有大柴胡汤证,均可使用本方。大柴胡汤的应用范围很广,关键是:一看体型,即体格壮实肥胖者,大多颈部较短,肩宽,胸围与肋弓角较大;二触腹部,上腹部或少腹部有压痛或有抵抗感;三看舌质,舌质坚老,苔薄黄或黄厚;四为中老年;五为情绪比较紧张。(10)精神神经系统疾病:①癫痫、周期性精神病、癔症、神经症等,用柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡12ｇ,黄芩5ｇ,半夏10ｇ,桂枝10ｇ,甘草5ｇ,龙骨15ｇ,牡蛎15ｇ,大黄6ｇ,党参10ｇ,茯苓12ｇ,生姜3片,红枣10枚)。主治往来寒热、胸胁苦满、睡眠障碍、惊悸不安、便秘。所谓惊悸,为容易受惊吓,胆小,怕见生人,怕上街,晚上多梦,多恶梦等。徐灵胎说:“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效。”本人治疗1例忧郁症,主诉无法呼吸,大便秘结,表情呆滞,全身肌肉抖动,走路如木僵状。用本方加厚朴而症状显著减轻。②忧郁症、更年期综合征、神经症:患者常常有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等,可用四逆散合半夏厚朴汤。本人经验方八味解郁汤:柴胡10ｇ,白芍10ｇ,枳壳10ｇ,甘草3ｇ,半夏10ｇ,茯苓10ｇ,厚朴10ｇ,苏梗10ｇ,生姜3片,红枣10ｇ。(11)低血压:见四肢冷、胸胁苦满或腹痛者,用四逆散(柴胡10ｇ,白芍12ｇ,枳实10ｇ,甘草5ｇ)。伴有以上症状和体征的胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、泌尿系结石、肋间神经痛、肋软骨炎、阳痿、肠炎、痢疾等,均可用四逆散及其加减方。(12)顽固性疼痛:用血府逐瘀汤。组成:柴胡10ｇ,白芍12ｇ,枳壳10ｇ,甘草3ｇ,当归6ｇ,川芎12ｇ,桃仁10克,红花6ｇ,生地12ｇ,牛膝15ｇ,桔梗6ｇ。主治:①胸胁苦满、腹痛;②失眠、头痛、情绪不稳;③舌质暗或紫。临床用于:以头痛为主诉的血管神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫等。胸胁痛类:冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛等。腹痛为主诉的疾病,如呃逆、神经性呕吐、胃痛、肠痉挛、粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。本人常用血府逐瘀汤去桔梗、牛膝、生地,名八味逐瘀汤。凡病程比较长,常规治疗效果不明显,症状怪异,主诉复杂,患者精神状态尚佳,不现憔悴萎靡之态,患者肌肉坚紧,有瘀血证的多种疾患,可以使用本方。如顽固性的失眠,顽固性的呃逆,顽固性的头痛,用血府逐瘀汤有较好效果,近代名医范文虎治疗上海某商人顽固性失眠数月,用血府逐瘀汤而愈。(13)心脑血管及周围血管疾病:高血压、冠心病、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎、眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等,常用血府逐瘀汤。(14)妇科疾病:月经不调、痛经、盆腔炎、子宫外孕、更年期综合征、乳腺小叶增生等,可使用逍遥散、四逆散、血府逐瘀汤等柴胡类方。与月经相伴的疾病,如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热等,可用逍遥散。组成:柴胡10ｇ,当归6ｇ,白芍12ｇ,白术12ｇ,茯苓12ｇ,甘草3ｇ,薄荷5ｇ,生姜3片,红枣10枚。主治:①胸胁苦满、往来寒热;②腹痛、便溏、浮肿者。3　参考(1)使用柴胡应注意患者的体质状态:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响;女性月经周期不准,经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。这种体质类型,本人称为“柴胡体质”。(2)柴胡配伍:柴胡是临床常用的药物,但传统极少单味使用。与之相配最多的是甘草。《伤寒论》中小柴胡汤条下有诸多加减条文,其中不能减去的药物,除柴胡以外,就是甘草。可以说,小柴胡汤的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有协同作用。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用,治疗伤寒之后体瘦肌热,名柴胡散。(3)柴胡用量有讲究:柴胡大量(15ｇ以上)治疗往来寒热,小量(10ｇ以下)用于胸胁苦满。小柴胡汤中柴胡用半斤,如以一两3ｇ计算,则为24ｇ。现代许多报道用于退热,柴胡常使用30ｇ甚至45ｇ。如江苏名中医严冰先生用柴胡30～40ｇ,配黄芩10ｇ,青蒿30ｇ,生石膏30～60ｇ,治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、急性扁桃体炎、尿路感染引起的高热39℃以上者。从未发现不良反应。本人经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎,柴胡在20ｇ以上方有效。(4)柴胡使用的剂型,以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进2服,是夕遂安。(5)柴胡的不良反应:有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心、呕吐、水肿、少尿或无尿。本人在使用柴胡及其类方多年,尚未发现明显不良反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言,这是不符合临床实际的。作者单位:210029南京中医药大学基础学院黄芪黄　煌　　黄芪是豆科多年生草本植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根,以根条粗长、皱纹少、质地坚而绵、粉性足、味甜者为佳。饮片大多呈褐黄色、浅黄色、淡黄白色,然也有赤褐色或赤色、黑色或黑褐色等不同。黄芪主产于内蒙古、山西、吉林、河北、山西等地。黄芪是目前临床上应用较多的药物之一。据对全国330位国家级名中医的问卷调查,有139位名中医认为黄芪是他们临床擅长应用的药物之一,列居第1位。1　药证黄芪用于多汗而浮肿。《金匮要略》中黄芪、芍药、桂枝苦酒汤的黄芪量最大,用5两,主治“身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁”。风水,是全身性浮肿;汗出可沾衣,说明出汗的量比较多。《金匮要略》中配伍最简单的黄芪方为防己黄芪汤,药味共6味,主治“风湿脉浮,身重汗出恶风”,《外台秘要》则主治风水,“其人或头汗出,……腰以下当肿及阴,难以屈伸”,可见也有出汗与浮肿。简单地说,黄芪主治汗出而肿。所谓汗出,以自汗为多见,即在未服用发汗药,也未剧烈运动,气温室温均属正常的情况下,出汗量较多,并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状,这个症状群,中医概括为“气虚自汗”。出汗的程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见到汗渍发黄,出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗出比较多,稍有体力活动,就容易出汗,或者皮肤比较湿润。民间治疗自汗,常用黄芪红枣汤:黄芪15～30ｇ、红枣15枚,煎汤,每日服2次。也可以使用中成药黄芪口服液。《医学衷中参西录》记载张锡纯治疗沧州一女,年二十余,胸胁满闷,心悸,动则自汗,其家适有预购黄芪一包,遂煎服,服后果愈。产后多汗,有报道用黄芪30ｇ、益母草30ｇ,煎汤,日服2次。本人经验,对于自汗而恶风者,可用桂枝汤加黄芪:黄芪20ｇ、桂枝10ｇ、白芍10ｇ、甘草3ｇ、生姜10ｇ、红枣10粒,水煎服。所谓肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有浮肿,而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿,但肌肉松软,体型肥胖,犹如浮肿貌。由于浮肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。清代陆定圃《冷庐医话》中记载:王某患肿胀病,自顶至踵,大便常时,气喘声嘶,二便不通,生命垂危,求医于海宁许珊林。许氏用生黄芪120ｇ、糯米30ｇ,煮粥一大碗,令病家用小匙频频送服。药后喘平便通,继而全身肿消而愈。近代名医范文虎先生治疗一例产后浮肿,腹大如鼓,后渐及全身,按之软,皮肤不起亮光。病人气喘脉软,十分危急。范文虎遵照以上方法,用生黄芪30ｇ煎汁,煮糯米半杯,成粥,淡食,5日其肿即消。据传说,1920年冬,胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病,全身水肿,协和医院不治,后请中医陆仲安,以大剂量黄芪(10两,相当于300ｇ左右)配党参等而愈。这提示黄芪能退肿。2　应用(1)慢性肾病现代名医岳美中先生,在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下,创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎,收到良好效果。其处方为:生黄芪30ｇ、生苡仁30ｇ、赤小豆15ｇ、鸡内金末9ｇ、金橘饼2枚、糯米30ｇ、先以水600ｍｌ,煮黄芪20分钟,捞去药渣,次入苡仁、赤小豆,煮30分钟,再次入鸡内金、糯米,煮熟成粥。作1日量,分2次服之,食后嚼服金橘饼1枚。此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿,疗效较高,消除蛋白尿也有效果。其实,单用黄芪糯米煮粥也有效果。其做法是:黄芪30～120ｇ,糯米30～50ｇ,先煎黄芪,取汁,后入糯米,熬粥,每日食用。黄芪粥是中国传统的药粥,在宋代已经风行,苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”,可见苏轼是食用过黄芪粥的。民间还有用黄芪蒸鸭子治疗肾病的。做法是:活鸭1只(约1ｋｇ),黄芪60ｇ,先将鸭子宰杀洗净,放沸水中氽透捞出,肚中放入黄芪、生姜、葱白,放入少量胡椒粉.并在腹中放少量水和酒,用棉线缝好,装盆内蒸2小时。去黄芪,吃肉喝汤。一只鸭可分3天吃。可作为慢性肾病的食疗方(《大众医学》1999年第4期)。临床本人治疗慢性肾病,常使用玉屏风散配合真武汤治疗,坚持服用,有改善肾功能的效果。(2)心脑血管疾病①高111111血压病:本人治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者,常用防己黄芪汤加葛根,有较好的消除水肿以及降压作用。防己黄芪汤是《金匮要略》方,本人经验用量为:黄芪30ｇ、白术12ｇ、防己12ｇ、甘草3ｇ、生姜3片、红枣10粒。常去甘草,加葛根30ｇ,如果伴有血脂高者,加泽泻20ｇ,胸痛头晕者,加川芎10ｇ、丹参12ｇ。②缺血性心脏病:黄芪每日50ｇ,水煎分3次服。治疗92例缺血性心脏病,并分别与心痛定和丹参片作对照,结果表明,黄芪组有较好的疗效。不仅心绞痛等症状明显缓解,而且能改善心电图、心阻抗图等临床多种客观指标。③脑血管意外:近代宁波名医范文虎增长应用此方治疗中风偏瘫,黄芪常用60～120ｇ。他说:“中风一症,有属火、属风、属痰诸说,依法治之常不效。此乃气虚之极,脉络瘀滞为多,独王清任补阳还五汤可信。黄芪可增至四两,连服数十剂无妨”。补阳还五汤为清代名医王清任的经验方,其组成为:黄芪60ｇ、当归10ｇ、川芎10ｇ、赤芍药15ｇ、桃仁10ｇ、红花6ｇ、地龙10ｇ。主治半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁。现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等,均有较好疗效。(3)糖尿病对糖尿病伴有浮肿、面色黄者,本人常用防己黄芪汤加葛根等。如果糖尿病所致的下肢溃疡或深部血栓者,则用生黄芪60ｇ配合葛根30ｇ,怀牛膝30ｇ、石斛30ｇ、赤芍30ｇ、丹参20ｇ等。(4)肿瘤化疗放疗以及手术后患者出现贫血、浮肿,食欲不振、容易出汗及感冒等,常是应用黄芪的指征。临床常用黄芪建中汤、十全大补汤等。本人曾治疗1例多发性骨髓瘤患者,其主要症状为多汗、恶风,发高热,用黄芪60ｇ、肉桂10ｇ,配合真武汤,服药1周后,出汗恶风显著减少,治疗1年,病情稳定,几乎未出现发热。十全大补汤是常用的肿瘤后的体力增强剂,日本应用比较普遍。其组成为:黄芪15ｇ、肉桂3ｇ、人参5ｇ、白术10ｇ、茯苓12ｇ、甘草3ｇ、当归6ｇ、川芎6ｇ、熟地12ｇ、白芍10ｇ,水煎服,日分2～3次服用。中国传统有丸剂和膏剂,日本有颗粒剂,主要是便于久服。(5)慢性鼻炎常用玉屏风散:黄芪15ｇ、白术12ｇ、防风10ｇ。主治气虚自汗,容易感冒者。过敏性鼻炎、花粉症、哮喘、老人感冒等经常用。方中可加用生姜3片、红枣10粒。(6)骨质疏松骨质疏松、腰椎病、颈椎病、贫血等,可见关节疼痛、麻木、自汗等症者,可用黄芪桂枝五物汤。组成:黄芪30ｇ、桂枝10ｇ、白芍药15ｇ、生姜3片、红枣12枚。此方不可用甘草。当年范文虎治疗医家沈某之媳并肢体酸麻,曾服桂枝汤加味治疗未效,范氏用黄芪桂枝五物汤原方,2剂即效。桂枝汤与黄芪桂枝五物汤仅甘草、黄芪之差异,一味药的区别,效果竟然大不一样(见《魏长春临证经验集》)。(7)经久不愈的溃疡黄芪是传统疮药,有生肌的作用,尤其适用于“久败疮”,即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀,创面平塌。全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方,用黄芪浓煎成膏,加入等量蜂蜜,混均匀后备用。上消化道溃疡,如胃及十二指肠溃疡等,可用黄芪建中汤。组成:黄芪15ｇ、桂枝10ｇ、白芍15ｇ、甘草6ｇ、生姜3片、红枣12枚,麦芽糖适量冲服。多适用于病情呈慢性化,有轻度贫血,自汗盗汗,喜欢吃甜食,舌质暗淡者。如体型消瘦者,黄芪不宜大量使用,否则会导致腹胀和食欲减退。3　参考(1)使用黄芪应当注意患者的体型:黄芪体质———面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽。浮肿貌,目无光彩。肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便不成形,或先干后溏。易于浮肿,特别是足肿,手足易麻木。舌质淡胖,舌苔润。(2)中老年人应用黄芪的机会较多:缺乏运动,营养不良,疾病、衰老,均可导致肌肉松软,腹部尤为明显,腹肌萎缩而脂肪堆积,并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。(3)黄芪须多服久服方能见效:《伤寒》不用黄芪,《金匮》罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验,“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显”。黄芪以10～30ｇ为常用范围,大剂量可达120ｇ甚至更多。本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500ｇ。但用量过大可以导致胸闷腹胀,食欲减退,并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧,大便秘结者少用或慎用。多汗而发热、咽喉红痛者,不宜使用。(4)张仲景用黄芪有三个剂量段:黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿,量可达60～100ｇ,治疗半身不遂,骨质增生疼痛等,可用30～60ｇ;用于上消化道溃疡,可用15～30ｇ。(5)黄芪证的脉象没有特异性。防己黄芪汤用于脉浮,黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉,所以,使用黄芪不论脉浮脉沉。关键是看体型和肌肉是否松软。

张旭烨

几例病例分析

病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。一、诊断及诊断依据(一)诊断：1.缺铁性贫血　月经过多所致;2.月经过多原因待查(二)诊断依据：1.月经过多;2.化验：小细胞低色素性贫血;3.血清铁低二、鉴别诊断:1.慢性病贫血;2.海洋性贫血;3.铁幼粒细胞贫血三、进一步检查:1.骨髓检查+铁染色;2.血清铁蛋白、总铁结合力;3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮四、治疗原则:1.去除病因：治疗妇科病;2.补充铁剂.编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)诊断及诊断依据:(一)诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大(二)诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性二、鉴别诊断:1.鉴别黄疸型肝炎的类型;2.溶血性黄疸;3.肝外阻塞性黄疸.三、进一步检查:1.肝功能（包括血胆红素）;2.肝炎病毒学指标;3.腹部B超四、治疗原则;1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等;2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等;3.护肝药物;4.中医药编号：003病例摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(-)(一)诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大(二)诊断依据　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数;2.口服庆大霉素好转;3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈;4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球.二、鉴别诊断:1.阿米巴痢疾;2.溃疡性结肠炎;3.直肠结肠癌三、进一步检查:1.大便致病菌培养+药敏试验　肛门指诊　纤维肠镜检查四、治疗原则:1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠;2.对症治疗编号：004病例摘要：男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大　(二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人);2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征;3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断:1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎;2.结核性脑膜炎;3.病毒性脑膜炎三、进一步检查:1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片);2.血培养或皮肤瘀点涂片;3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则:1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素;2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药编号：005病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）(一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）:2.糖尿病2型(二)诊断依据：1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快;2.查体，有低热，两肺上部有异常体征;3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断:1.支气管扩张;2.肺脓肿;3.肺癌三、进一步检查:1.X线胸片;2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，3.支气管内膜活检，血清结核抗体检测;4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则:1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能;2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素编号：006病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。一、诊断及诊断依据:(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快;2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失.二、鉴别诊断:1.肿瘤性胸腔积液;2.心力衰竭致胸腔积液;3.低蛋白血症致胸腔积液;4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液三、进一步检查:1.胸片;2.胸部B超胸水定位;3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查;4.PPD或血清结核抗体测定;5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则:1.病因治疗：抗结核药;2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素.编号：007病例摘要：男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)一、诊断及诊断依据:(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰;2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音;3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高;二、鉴别诊断:1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查:1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则:1.抗感染：抗生素2.对症治疗编号：008病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据(一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断:1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查:1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则:1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗编号：009病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L,WBC9.6?109/L,分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250?109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）3.糖尿病2型(二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断:1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤三、进一步检查:1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则:1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂不处理，注意观察,备注.编号：010病例摘要：男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿(一)诊断:1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能Ⅰ级2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)(二)诊断依据1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二、鉴别诊断:1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤三、进一步检查:1.心绞痛时描记心电图或作Holter;2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像;3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则:1.休息，心电监护;2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药;3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。

唐光军

医院各科室春联

医院各科室的对联如下：1放射科上联：任她胸大胸小，片上只见心肺，下联：管你貌美貌丑，视下俱是骷髅。横批：穿不穿衣一个样2麻醉科上联：打一针便可手足麻木下联：吹口气立刻人事不醒横批：不痛就行3骨科上联：非木匠，非石匠，也曾挥锯弄锤下联：是医生？是强盗？经常绑手缚足横批：刀斧情深4胸外科上联：掏心挖肺，未必心狠手黑下联：抽气放血，还我神清气爽横批：胸外人管胸内事5脑外科上联：开头颅，抽热血，只是头痛便好治下联：循沟回，理神经，惟有心思最难猜横批：打开看看6肝胆科上联：管你英雄豪杰，来此便丧胆下联：劝那男女老少，莫要坏心肝横批：坏了没法医7普外科上联：常问饮食，都是一群直肠人下联：总关冷暖，没有半点甲状心横批：放屁了没8泌尿科上联：两管能通天下水下联：一刀露出命根来横批：大禹之功9肾内科上联：前尿道，后尿道，有病难道下联：左肾脏，右肾脏，无尿易丧横批：关键是尿10呼吸科上联：喉头有痰，干鸣湿鸣齐奏下联：肺上发炎，脓痰血痰皆咯横批：呼吸困难11心内科上联：处事者，心有七窍方玲珑下联：为人也，胸无二念才坦然横批：心病有医无药12ICU科上联：重症抢救，尽显英雄本色下联：特级护理，只是收费太贵横批：不贵不行13血液科上联：贫血便输，输一红二白三小板，原来全系降低下联：发热就查，查七血八尿九骨髓，结果是个感冒横批：开个玩笑14内分泌科上联：尿里含糖，不是浪费是糖尿下联：眼中有神，不是漂亮是甲亢横批：就这俩病15神经内科上联：疯疯癫癫痴痴傻傻脑壳有包下联：浑浑噩噩瘫瘫软软颅内出血横批：难得糊涂16消化科上联：奥美甲氰，都可制酸下联：胃窦球部，好发溃疡横批：刚好对症17妇产科上联：十月怀一朝产，都盼母子平安下联：一人进两人出，且看巾帼英雄横批：果然平安18儿科上联：一哭二闹三发烧，小人难倒大人下联：七横八竖两层楼，加床超过正床横批：就是太忙19传染科上联：常恐交流惹祸下联：还是隔离放心横批：改日再聊20五官科上联：双眼如炬，善观生老病死下联：两耳顺风，常闻是非恩怨横批：都要清楚21肿瘤科上联：常睹人生离合苦，英雄落泪下联：力争世间无奈事，神医多情横批：人定胜天

贺世明

多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma，简称MM）是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。MM起病徐缓，早期可数月至数年无症状。出现临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，随着病情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。MM的发病年龄多见于中年和老年，以50-60岁之间为多，男性多于女性，男女之比约为2：1。MM在所有肿瘤中所占比例为1%，占血液肿瘤的10%。本病的自然病程为0.5－1年，经治疗后生存期明显延长或长期“带病生存”。【病因】迄今尚未完全阐明，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加。本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上，因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生，自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。【分型】1．一般分型，可分为5型：（1）孤立型；（2）多发型；（3）弥漫型；（4）髓外型；（5）白血病型。2．根据免疫球蛋白分型　　（1）IgG型：多见，占50%－60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。（2）IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。（3）IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功能损害，生存期短。（4）IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。（5）轻链型：占20%，80%－100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差。（6）IgE型：很罕见。（7）非分泌型：占1%以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。【临床表现】MM起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易被误诊。MM的临床表现繁多，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。症状：（一）MM瘤细胞浸润表现1．骨痛、骨骼变形和病理骨折　骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见早期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。2．贫血和出血　贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。血小板减少，出血症状多见、皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血。3．肝、脾、淋巴结和肾脏浸润　肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。4．其他症状　部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。（二）骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状1．继发感染　感染多见于细菌，亦可见真菌、病毒，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也可见。2．肾功能损害　50%－70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。3．高粘滞综合征　约为2%－5%发生率，头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多见于IgM型MM。4．淀粉样变　发生率为5%－10%，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。（三）浆细胞性白血病符合外周血浆细胞数大于20%，肝脾肿大，白细胞数大于15×109/L，则为浆细胞白血病。体征：Ⅱ、Ⅲ期病人见贫血貌，睑结膜苍白，有或无淋巴结肿大，心率增快，肝脾轻、中度肿大，胸骨、肋骨、腰椎骨等部位压痛，或骨局部触及骨肿块，或有病理性骨折，伴出血可见皮肤瘀点瘀斑，伴肺部感染时，常有湿啰音。常见并发症：主要有肺炎、泌尿系感染、败血症、肾功能衰竭、病理性骨折。【诊断标准】1.骨髓中浆细胞>15％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断依据。2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>1g/24小时。3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。【常规治疗】（一）化疗一般采用各种联合化疗方案，初治病人可以选用各方案；在化疗取得完全缓解后，用VCAP、MEPP方案。MM联合化疗方案.MM患者多年老体弱，全身情况差，过分化疗并无益处。（二）对症治疗　　1.感染细菌感染，应选用抗生素。　　2.高钙血症增加补液量，多饮水使尿量每日>2000ml,促进钙的排泄。　　3.高尿酸血症大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠，别呤醇100ml/次。　　4.贫血可运用雄性激素。　　5.肾功能衰竭。（三）放射治疗能使肿块消失，解除局部疼痛，照射200-300cGy骨痛可以减轻。（四）干扰素大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的方法治疗本病，能提高化疗化疗的完全缓解率。用法：（3～5）×10,6单位皮下注射，每周3次，用4－6周。【预后与转归】多发性骨髓瘤的预后，未经治疗的病人中位生存期位6个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合治疗后中位生存期可达到5－10年，甚至更长。生存期与年龄，分型，分期以及治疗措施有关。目前影响MM预后的因素有：　　（1）浆细胞标记指数；　　（2）β2-浆细胞幼稚程度；　　（3）微球蛋白水平；　　（4）血浆中IL-6效价，可溶性IL-6受体水平；　　（5）血浆乳酸脱氢酶水平；　　（6）C反应蛋白水平　　（7）患者年龄；　　（8）血浆单克隆蛋白含量；　　（9）胸腺嘧啶核苷激酶水平；　　（10）是否能避免多药耐药现象的出现，如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。【难点与对策】多发性骨髓瘤是一种进展性的疾病，应用化疗治疗取得缓解后，大多数病人都会复发，且一部分病人对原先的化疗药物产生了耐药，加大剂量并不能使患者再次获得缓解，反而容易对骨髓产生抑制，并发感染，或出现肝功能损害，疾病终末期的病人，贫血进行性加重，出血，肿瘤细胞增长加快，多部位的溶骨性改变，出现肾功能衰竭，此时患者对化疗反映很差，生存期只有几个月。故关于本病的多药耐药，寻求新的有效药物，延长缓解期，延缓疾病的进展，以及如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为我们治疗上的难点。难点之一：关于多发性骨髓瘤的早期诊断问题多发性骨髓瘤的临床表现复杂，误诊率很高，患者就诊时的主诉各不相同，首诊的科室较多，临床医生常常错误的根据单一的症状而诊断为某一病，引起误诊，文献中综合统计2547例MM误诊率高达69.1％。另外实验室检查中，某些特异性检查阳性率不高，这也是一个原因。故临床医生应该对40以上病人出现不明原因腰痛，骨关节疼痛或骨质疏松，不明原因贫血，蛋白尿，以及反复腹部感染，引起高度重视并做相应的检查，如血尿免疫电泳，骨髓穿刺检查，以及头颅，骨盆等部位X线摄片。从而提高早期诊断率，减少误诊率，对延长生存期有很好的作用。难点之二：关于难治性或复发性多发性骨髓瘤的治疗问题多发性骨髓瘤易出现对多种化疗药物耐药即所谓的多药耐药（MDR），一旦出现MDR，增加了治疗难度，MDR是提高骨髓瘤患者治疗效果的最显著障碍。由于MDR的存在，使MM成为难治性或复发性MM，这类患者的治疗非常棘手。治疗对策包括采用积极的中医药治疗。中医药治疗可贯穿于MM治疗的全过程，临床研究表明，活性植物药材对MM的有效治疗是通过多靶点、多层面而达到治疗效果。而对植物药材有效的病例很少出现耐药现象，有些学者认为，对MM的治疗植物药材显示出巨大的潜力，有着很重要的研究价值。

楼尉

内镜+TIPS，断流+分流，双剑合璧治疗肝硬化大出血

内镜联合TIPS治疗在食管胃底静脉曲张破裂出血中的应用黎培员雒真龙王南但自力田德安华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最为凶险的并发症，死亡率较高，且易复发。目前最常见的治疗是内镜下组织胶注射套扎治疗+心得安药物治疗，属于一种断流方法，多需进行数次，每次费用在1~2万左右。部分患者效果不好或难以耐受，或者合并腹水难以消退，选用TIPS分流减压可能更有优势，一般一次治疗即可，费用在3~5万左右。总的来说，两种治疗方法各有优劣，费用也相差不多。我科最近和放射科联合，为一例患者成功实施了内镜联合TIPS治疗，分流+断流双剑合璧，效果良好，为同济近20年首例，报道如下：患者汪某，女，46岁，因呕血黑便两天于2013年9月10日由外院转入我科。既往发现不明原因肝硬化、脾功能亢进3年。入院查体：BP130/93mmHg，HR70bpm，神志清楚，贫血貌，巩膜不黄，未见肝掌蜘蛛痣。心肺查体无特殊。腹稍膨隆，未见明显静脉曲张，肝脏肋下未触及，脾大平脐。全腹无压痛，移动性浊音阳性。双下肢无水肿。入院后主要实验室检查（2013.9.10）：血常规：WBC2.4x10*9/L，Hb73g/L，Plt36x10*9/L；血生化：ALT8U/L，TBil8.6μmol/L，TP60.1g/L，ALb30.4g/L，Tchol2.82mmol/L，血氨142μmol/L；凝血功能：PT16.7s，APTT41.9s，凝血酶原活动度62%，INR1.36；输血全套：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝核心抗体（+），丙肝抗体（-）；自免肝全套：抗核抗体（弱阳性），抗肝肾微粒体抗体（-），抗线粒体抗体（-），抗平滑肌抗体（-）。麻醉胃镜（2013.9.11）：食管胃底静脉重度曲张并红色征，食管曲张静脉见多个血栓头，门脉高压性胃病。门静脉多排CT成像（2013.9.12）：肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张，未见异位曲张静脉及其他分流道，腹水。患者诊断为隐源性肝硬化失代偿期，并食管胃底静脉曲张破裂大出血，脾功能亢进，Child-Pugh评分8分。入院后予以补液、输血、抑酸、生长抑素降低门脉压、护肝、预防感染、支持等治疗。患者于9月18日再发呕血，行急诊内镜胃底曲张静脉组织胶注射+食管曲张静脉套扎治疗，并予以积极药物治疗，患者出血停止。考虑到患者短期内反复食管胃底静脉曲张破裂出血，合并腹水，且心率大都维持于60bpm左右，不能使用β受体阻滞剂治疗，再次出血后Child-Pugh评分10分，外科手术风险大。遂于9月25日行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），于肝右静脉和门脉左支植入覆膜支架建立分流道，术后见胃冠状静脉曲张明显好转。术后予以降氨、抗凝等治疗，患者一般情况逐渐好转，恢复半流质饮食后出院。现随访一月患者未再呕血黑便，腹水消退，精神状态好，能从事家务劳动。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化首要并发症，2009年美国肝病学会推荐此类患者首选内镜治疗+β受体阻滞剂治疗预防再出血，难以控制者建议使用TIPS治疗，急诊和肝功能差者外科手术风险较高。与内镜治疗相比较，以往TIPS治疗曲张静脉破裂出血的再出血率低（18.9%vs46.6%），肝性脑病发生率高（34.0%vs18.7%），二者生存率近似（27.3%vs26.5%）。因此TIPS于2009年被列入肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的二线治疗。2010年6月发表于《新英格兰医学杂志》的一篇多中心临床研究提出了新的观点。对于肝硬化食管胃底静脉曲张活动性出血且肝功能为Child-PughC或B级的患者，内镜止血后72小时内早期TIPS治疗（使用覆膜支架）能显著降低出血控制失败、复发出血及死亡的风险，而不增加肝性脑病的发生或使原有肝性脑病加重。另外，随着现在广泛采用覆膜支架，支架两年通畅率已由原来的30%左右提升至80%以上，极大改善了TIPS患者支架易堵塞的问题。因此，对于肝硬化食管胃底静脉曲张活动性出血且肝功能为Child-PughC或B级的患者，TIPS有希望成为一线治疗方案，而不再仅仅“观望和等待”，等到内科保守或内镜下治疗无法控制时才行TIPS治疗。另外，对于肝硬化异位曲张静脉出血、难治性腹水，TIPS是首选治疗。TIPS还可用于难以控制的急性曲张静脉破裂出血、门静脉高压性胃病、胃底静脉破裂出血、胃窦血管扩张、难治性肝性胸水、肝肾综合征等。联合内镜治疗技术、个体化选择合适病例，可能是未来TIPS的发展方向。

黎培员

鼻窦炎的危害有哪些？

鼻窦炎产生的原因1、鼻腔的一些疾病，如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、变态反应性鼻炎、鼻腔异物或鼻腔肿瘤，也可引起鼻窦炎。2、过度疲劳、受凉受湿、营养不良维生素缺乏以及生活环境不良而引发鼻窦炎。3、全身抵抗力降低，如过度疲劳、受凉受湿、营养不良、维生素缺乏，以及生活环境不良所致。4、变态反应体质全身性疾病如贫血、内分泌功能不足，如甲状腺、脑垂体和性腺等功能减退。急性传染病如流感、麻疹、猩红热白喉等均可诱致本病发生。5、邻近病灶如扁桃体炎或腺样体肥大、上颌第二双尖牙及第一、第二磨牙根部的感染拔牙时损伤上颌窦壁或龋齿残根坠入上颌窦内等也可导致鼻窦炎。鼻窦炎的危害有哪些？1、鼻窦炎会引发严重头痛、恶心。鼻窦炎主要症状之一就是头痛。鼻窦炎引发的头痛多在白天发作，头痛的部位和时间相对稳定、规律，早期表现为弥漫性头痛，后期疼痛常随发病鼻窦而局限于一定部位。鼻窦炎引发的头痛常伴有鼻塞、流涕、嗅觉障碍等，弯腰、低头、转动身体时头痛变化明显。患有鼻窦炎的病人，特别是急性鼻窦炎患者，头痛较显著。2、小孩患有鼻窦炎常常会出现精神萎靡小孩子要是患了慢性鼻窦炎，容易出现精神萎靡、食欲不振、影象力差、易委顿、头痛及头晕，因为小孩子本身不会擤鼻涕，以是排泄物每每聚集在鼻腔、鼻窦，乃至倒流至咽部，就会造成紧张的鼻塞而张口呼吸，造成颌面部发育停滞，使上颌前牙分列不齐，下嘴唇厚，出现“腺样面子貌面貌”，要是同时存在腺样体肥大，则造成小孩就寝时打鼾、拒食及呼吸困难。3、鼻窦炎易使中学生记忆降低中学生易患鼻窦炎主要有以下原因：一是感冒后未及时治疗；二是空气清洁度差，粉尘等有害物长期刺激引起；三是鼻炎未得到及时治疗，由早期较轻症状最终发展为鼻窦炎，给患者学习、生活带来诸多负面影响。4、会引起骨髓炎许多时间会引志骨髓炎，骨髓炎是指慢性化脓性鼻窦炎历久不愈者易造成额、蝶、筛、上颌骨骨髓炎。以额骨骨髓炎常见，除鼻窦区压痛外，头痛性质是闷胀样钝痛。骨髓炎历久不愈还可有黄绿色鼻涕，X线拍片表现骨质布局不清去世骨形成与鼻窦骨壁缺损。如何预防鼻窦炎？1、改正错误的擤鼻涕习惯和方法，慢性鼻炎和慢性鼻窦炎患者通常擤鼻涕，当鼻涕粘稠不易擤出时，患者往往会使劲擤，这样可能会引发化脓性中耳炎，所以擤鼻涕一定不要太用力，一下擤不出可多擤几下。2、增强体质，预防感冒，患有慢性鼻窦炎和慢性鼻炎的人都有这样的感受：患感冒时，症状往往比没有鼻炎的人严重得多。这是因为感冒会加重鼻炎和鼻窦炎发作。而鼻窦炎、鼻炎患者对感冒的抵抗力较弱，因此比健康人更容易感冒，形成恶性循环。有效预防感冒，应多运动，锻炼体质，增强自身抵抗力，如游泳，跑步，打球等。另外冷水洗脸也可以增强抵抗力。3、积极治疗鼻息肉是预防鼻窦炎的一个重要措施，鼻窦炎患者如果并发鼻息肉或鼻中隔偏曲，伴有鼻息肉的鼻窦炎已经被列为鼻窦炎的一种单独类型，所以积极治疗鼻息肉是预防鼻窦炎的一个重要措施，最佳的治疗方法是内窥镜下低温等离子消融术。4、不乱用血管收缩剂等药物，鼻腔血管收缩剂有很多种类，但目前最常用的是麻黄素滴鼻剂（如滴鼻净）。慢性鼻炎、鼻窦炎患者不可长期使用或禁用。因血管收缩物能使鼻粘膜鼻管收缩，鼻腔的空间得以扩展，所以鼻子得以暂时性的通畅，但过几个小时后鼻子又阻塞起来，而且阻塞更重。如果长期反复使用，就形成恶性循环，最后可导致鼻腔血管舒缩机能失调，嗅神经末稍变性，出现越滴越勤，而鼻塞越来越重，嗅觉越来越差的现象，最后形成物性鼻炎，给治疗带来了困难。5、居处常开，使居室多接受阳光的照射，保持空气流通。6、禁食辛辣、烟、酒、水族鱼腥食物，可多吃水果。

段海静

内分泌科门诊不完全就诊指南

“内分泌紊乱”就看内分泌科?笔者在生活中，经常会有亲朋好友问，你是内分泌科大夫吗？那我内分泌紊乱了怎么办，给我看看呗～笔者一脸茫然，问：“内分泌紊乱表现在哪里？”答：“脸上长痘，皮肤油腻，入睡困难，夜间易惊醒，潮热盗汗，月经不调。”这……不是我们内分泌科大夫不给看，而是，真真有点为难我们了。八版内科学上定义内分泌系统除其固有的内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛）外，尚有分布在心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑（尤其下丘脑）部位的内分泌组织和细胞。而内分泌疾病则包括发生在下丘脑、垂体和周围靶腺体的多种疾病，其中一些疾病和其他科室有交叉，需要内分泌科大夫进行鉴别排除。总的来说，内分泌疾病主要包括以下几大类疾病：下丘脑-垂体疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、胰岛和胃肠内分泌疾病、矿盐和骨代谢疾病、性腺疾病、血脂异常、肥胖症、电解质紊乱及酸碱失衡、高尿酸血症及痛风等。对比上述定义，不难发现，脸上长痘，皮肤油腻，建议首先皮肤科就诊，睡眠障碍，建议首先精神心理科就诊，月经不调，建议首先妇科就诊，潮热盗汗，这个可能性比较多，呼吸科，妇科都有可能。这些症状并不是大家想当然的所谓“内分泌紊乱”的症状。1就诊穿的美美哒？没必要看病除了普通问诊之外，多需要进行体格检查，内分泌科也不例外。一般的体格检查包括心脏，肺脏，腹部检查，多需要掀起衣服暴露胸腹部等隐私部位。因此，建议衣着容易掀起。男士一般着宽松衬衫，T恤即可。对于女士的建议较多，首先是衣着，不要着复杂的连衣裙或过于紧身的衣服，这样掀起衣服时避免尴尬，建议着宽松的衬衫及T恤，下装可着宽松的裤子，长裙等。最好不穿连裤袜，否则在需要时不方便暴露下肢。其次是妆容，女士们多希望展示给世界一个最美的自己，但是就诊时建议不要浓妆艳抹，不涂指甲油，不喷味道刺鼻的香水。因为许多内分泌疾病需要观察面容、眉毛、眼睛、口唇、指甲、毛发分布、体味等（如有无浮肿、贫血貌、紫绀、眼球突出、眉毛脱落等），因此还是给内分泌科大夫展示一个最真实的自己吧。若暴露隐私部位及见大夫时心情紧张，建议找一方向感强、懂得安慰的亲友陪同就诊，以便在偌大的医院迅速找到医院大门、就诊地点、交费处、抽血窗口及取药窗口。2就诊不易，请携带好下述物品就诊时携带好既往就诊病历、检查，抽血化验结果。若种类繁多，建议分门别类，用材料袋装好，给就诊大夫一目了然和身心愉悦的感觉。以便能快速准确地进行疾病判断和药物调整。现在的医院基本应用数字化管理系统，本院就诊时的既往病历、检查、就诊信息及所开具药物等在电脑中均可查阅。因此，医院材料若没带齐全不必慌张，但是务必带好尤外院检查化验结果及开药单据。内分泌科门诊就诊患者以糖尿病、甲状腺疾病最为多见。糖尿病患者就诊时还请准备好近期自行监测指尖血糖结果，一般建议就诊前一个星期挑选出3-4天完整记录一天7次血糖（包括三餐前后及睡前，若嫌扎手指太疼，至少需监测空腹、三餐后及睡前一天5次血糖）及进食、运动情况，以便大夫调整降糖药物。甲状腺疾病患者建议准备好既往甲状腺功能、甲状腺超声结果，曾经应用过的药物剂量以及现在正在应用药物的剂量，近期症状的变化以及是否有相关药物不良反应等。若为上午就诊，多抱着准备空腹抽血的心态而来，空腹状态一般指8小时以上不超过12小时未进食状态，若太久不进食则处于饥饿状态，化验结果难免会有所偏差。同时，少量饮水不影响抽血化验结果，因此，晨起后可服用常规控制血压、血糖等药物，无需停服。建议就诊时携带水及食物，以便抽血结束后进食，避免饥肠辘辘发生低血糖等意外。3有些话大胆说出来，有些话默默藏心里内分泌科的大夫，男大夫多是玉树临风、温文尔雅、风流倜傥、器宇轩昂，女大夫多是长发飘飘、钟灵毓秀、明眸善睐、语笑嫣然。咳咳，有点跑题了，总的来说，都属于“温润型”大夫，每天门诊量巨大，有时候一天看上百位患者，结束门诊回到病房还有住院病人和科研工作双重压力。因此，在与内分泌科大夫交流时，请给他们一点爱，保持愉悦的心情，不要插队或大声喧哗。在就诊时，请您开门见山地说明此次就诊目的，是首次就诊为了疾病诊断，亦或是取药、调整药物，不要欲言又止，答非所问。若您处于人生的特殊时期，如新婚、备孕、怀孕、哺乳等，请提前告知大夫，因为有一些药物（如β受体阻滞剂、抗甲状腺药物、左甲状腺素钠、二甲双胍等）在人生的特殊时期需要调整剂量或停止服用。同时，请不要随便猜忌质疑大夫的能力。对病情有所隐瞒或保留，很可能误导大夫的临床诊断。请相信，大夫永远是和您站在同一阵营的。最后，祝大家有一个良好的就医体验！

朱海伟

医学各科口诀，比较实用

-----生理学-----影响氧离曲线的因素将pH值转化为[H+]来记忆：[H+]，pCO2，温度，2、3-DPG升高，均使氧离曲线右移。微循环的特点：低、慢、大、变影响静脉回流因素：血量、体位、三泵(心、呼吸、骨骼肌）激素的一般特征：无管、有靶、量少、效高糖皮质激素对代谢作用：升糖、解蛋、移脂醛固酮的生理作用：保钠、保水、排钾等等植物性神经对内脏功能调节交感兴奋心跳快，血压升高汗淋漓，瞳孔扩大尿滞留，胃肠蠕动受抑制；副交兴奋心跳慢，支气管窄腺分泌，瞳孔缩小胃肠动，还可松驰括约肌。心室肌细胞的电活动特点与机制01234，钠钾钙钾原，内外内外泵解释：心室肌动作电位分为五期即0期（除极相）和1、2、3、4期（复极相），0期钠内流，1期钾外流，2期钙内流（和钾外流），3期钾外流，4期依靠Na+_K+泵活动复原。-----生物化学-----人体八种必须氨基酸（第一种较为顺口）1.“一两色素本来淡些”（异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸）。2.“写一本胆量色素来”（缬氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸）。3.鸡旦酥，晾（亮）一晾（异亮），本色赖。4.借来一两本淡色书。生糖、生酮、生糖兼生酮氨基酸：生酮+生糖兼生酮=“一两色素本来老”（异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、酪氨酸），其中生酮氨基酸为“亮赖”；除了这7个氨基酸外，其余均为生糖氨基酸。诊断肺的下界锁中六，腋中八；肩胛十肋查。胸膜下界相应向下错两个肋间。通气/血流比值记忆血液（河水），进入肺泡的氧气（人），血液中的红细胞（载人的船）。通气/血流比值加大时——即氧气多，血流相对少，喻为：“水枯船舶少，来人渡不完”。就是说要乘船的人（氧气）多，河水（血流）枯船（红细胞）少，就不能全部到达目的地，不能执行正常的生理功能，像肺循环障碍。通气/血流比值减小时——即意味着通气不足，而血流相对有余，喻为：“水涨船舶多，人少船空载”。同样不能执行正常的生理功能，可见于大叶性肺炎、肺实变等。心原性水肿和肾原性水肿的鉴别心足肾眼颜，肾快心原慢。（开始部位）心坚少移动，软移是肾原。（发展速度）蛋白血管尿，肾高眼底变。（水肿性质）心肝大杂音，静压往高变。（伴随症状）各热型及常见疾病败风驰化脓肺结，[败血症，风湿热，驰张热，化脓性炎症，重症肺结核]只身使节不规则。[支气管肺炎渗出性胸膜炎风湿热结核病不规则热]大寒稽疾盂间歇，[大叶肺炎，斑疹伤寒和伤寒高热期，稽留热][疟疾，急性肾盂肾炎，间歇热]布菌波状皆高热。[布鲁菌病，波状热][以上热型都是指高热]百凤持花弄飞结，只身使节不规则。大汗积极雨间歇，步军薄装皆高热。咯血与呕血的鉴别呼心咯，呕消化，呕伴胃液和残渣。喉痒胸闷呕先咳，血中伴痰泡沫化。上腹不适先恶呕，咯有血痰呕无它。咯碱呕酸有黑便，咯便除非痰咽下。呕血发暗咯鲜红，呕咯方式个不同。关于心电轴尖朝天，不偏；尖对口，朝右偏；口对口，向左走；口朝天，重右偏！（以上的图形变化是从第1，3导联的主波方向来判断）具体的度数要算正负的代数和查心电图医生专门的图表！钾离子对心电图的影响之简单记忆我们可以将T波看成是钾离子的TENT(帐篷)，血钾浓度降低时，T波下降，甚至倒置，出现U波；血钾浓度升高时，T波也升高。问诊中现病史内容：起病时间缓急因主要症状演变情伴随症状不要忘诊治经过要详细精神饮食两便情流行性出血热临床表现：高热面红酒醉貌头痛腰痛似感冒皮肤结膜出血点低压休克蛋白尿内科新旧血压单位换算血压mmHg，加倍再加倍，除3再除10，即得kpa值。例如：收缩压120mmHg加倍为240，再加倍为480，除以3得160，再除以10，即16kpa；反之，血压kpa乘10再乘3，减半再减半，可得mmHg值。其实，不用那么麻烦，我们只要记住“7.5”这个数值即可，用不着记一长串糖葫芦。题目中若给出Kpa值，乘以7.5即可；反之，除以7.5就OK了。“什么？你记不住7.5那你就去吃糖葫芦吧^O^”其实直接用Kpa乘以7.5就是mmHg.冠心病的临床表现：平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆分裂，第二音。急性心衰治疗原则端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎来放血，激素镇静吸氧。心力衰竭的诱因感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰。右心衰的体征三水两大及其他三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀洋地黄类药物的禁忌症肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该。房性早搏心电表现房早P与窦P异，P-R三格至无级；代偿间歇多不全，可见房早未下传。心房扑动心电表现房扑不于房速同，等电位线P无踪，大F波呈锯齿状；形态大小间隔匀，QRS波群不增宽，F不均称不纯。心房颤动心电表现心房颤动P无踪，小f波乱纷纷，三百五至六百次；P-R间期极不均，QRS波群当正常，增宽合并差传导。房室交界性早搏心电表现房室交界性早搏，QRS波群同室上；P必逆行或不见，P-R小于点一二。阵发性室上性心动过速的治疗刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（“刺迷”为刺激迷走神经）继发性高血压的病因两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；原醛——原发性醛固酮增多症；嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；皮质—皮质醇增多症；动脉—主动脉缩窄；妊高—妊娠高血压。（注：“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压；“原醛”——原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；“皮质”——皮质醇增多症；“动脉”——主动脉缩窄；“妊高”——妊娠高血压）心肌梗塞的症状疼痛发热过速心，恶心呕吐失常心，低压休克衰竭心。心梗与其他疾病的鉴别痛哭流涕、肺腑之言痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。心梗的并发症心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨；乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症。主动脉瓣狭窄的表现：难、痛、晕二尖瓣狭窄症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。）体征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。主动脉瓣狭窄症状：难、痛、晕。（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。）体征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血。与慢性支气管炎相鉴别的疾病“爱惜阔小女且”“爱”——肺癌“惜”——矽肺及其他尘肺“阔”——支气管扩张“小”——支气管哮喘“女且”——肺结核慢性肺心病并发症肺脑酸碱心失常休克出血DIC.与慢性肺心病相鉴别的疾病“冠丰园”（此为上海一家有名的食品公司）冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病.控制哮喘急性发作的治疗方法两碱激素色甘酸、肾上抗钙酮替芬。两碱——茶碱类药物、抗胆碱能类药物激素——肾上腺糖皮质激素色甘酸——色甘酸二钠肾上——拟肾上腺素药物抗钙——钙拮抗剂酮替芬——酮替芬重度哮喘的处理一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂一补——补液二纠——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱氨茶碱——氨茶碱静脉注射或静脉滴注氧疗——氧疗两素——糖皮质激素、抗生素兴奋剂——β2受体兴奋剂雾化吸入感染性休克的治疗“休感激、慢活乱，重点保护心肺肾”“休”——补充血容量，治疗休克“感”——控制感染“激”——糖皮质激素的应用“慢”——缓慢输液，防止出现心功不全“活”——血管活性物质的应用“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱肺结核的鉴别诊断“直言爱阔农”“直”——慢性支气管炎“言”——肺炎“爱”——肺癌“阔”——支气管扩张“农”——肺脓肿急性腐蚀性胃炎的处理禁食禁洗快洗胃，蛋清牛奶抗休克。镇静止痛防穿孔，广谱强效抗生素。对症解毒莫忘了，急性期后要扩张。昏迷原因“AEIOU低低糖肝暑”A.脑动脉瘤，E.精神神经病，I.传染病，O.中毒，U.尿毒症低低血糖低低血kcl糖糖尿病肝肝性脑病暑中暑休克的治疗原则上联--扩容纠酸疏血管；下联--强心利尿抗感染；横批--激素还珠格格与降糖药OHA有如下几类:1.磺脲类:刺激胰岛素分泌降糖作用好;2.双胍类:不刺激胰岛素分泌降低食欲;3、葡萄糖苷酶抑制剂:等等。记忆第一类药物时可如此联想:磺，皇，皇帝，所以甲苯磺丁脲是第一代。而格列本脲（优降糖）格列甲嗪（美比哒）等第二代可联想成还珠格格。脑血栓临表1、年令跨度大2、静态发病多3、急骤，多完全，常痉挛，癫痫4、半数起病时不同程度的意障，重则昏迷5、少头痛，常三偏，失语，症状取决供血区6、心原性栓塞7、脂肪性栓塞SLE诊断要点面盘光，关口精血浆，肾免抗大叶性肺炎七绝充血水肿红色变，灰色肝变溶解散，胸痛咳嗽铁锈痰，呼吸困难肺实变。小叶性肺炎老弱病残混合感，细支气管为中心化脓性炎。外科乳房的淋巴回流外中入胸肌，上入尖锁上，二者皆属腋。内侧胸骨旁，吻合入对侧。内下入膈上，吻合腹前上膈下，联通肝上面。深入胸肌间或尖，前者又称Rotter结。烧伤病人早期胃肠道营养少食多餐，先流后干，早期高脂，逐渐增糖，蛋白量宽.烧伤补液先快后慢，先盐后糖，先晶后碱，见尿补钾，适时补碱。烧伤新九分法头颈面333（9%*1）；手臂肱567（9%*2）；躯干会阴27（9%*3）；臀为5足为7，小腿大腿13，21（9%*5+1%）。烧伤面积计算法：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。解释：发、面、颈部均是3，双手双前臂双上臂是567，躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21，以下一目了然。记忆时，一边念口诀，一边用双手触摸身体部位，很容易记。而且很多种考试都有这种计算题，非常有用手的皮肤管理手掌正中三指半，剩尺神经一指半，手背挠尺各一半，正中占去三指尖半。肱骨髁上骨折肱髁上折多儿童，伸屈两型前者众。后上前下斜折线，尺挠侧偏两端重。侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。屈肘固定三四周，末端血运防不通。屈型移位侧观反，手法复位亦不同。休克可以概括为“三字四环节五衰竭”三字——缩扩凝，即:微血管收缩微血管扩张弥散性血管内凝血。四环节——即：休克发生的原因、发病机理、病理变化及其转归。五衰竭——即：急性呼衰、心衰、肾衰、脑衰、肝衰。骨折需切开复位内固定指证:畸神不入关陈手放血多解释：畸形愈合合并神经损伤不稳定骨折骨折断端内有软组织嵌入关节内骨折陈旧性骨折手法复位失败开放性骨折合并血管损伤多发性骨折.

马春凯

发热伴皮疹的诊断思路

发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。临床工作中必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等,结合病史、体检和实验室检查综合分析,将症状相似的疾病进行鉴别,做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为5大类。1病毒和细菌感染性疾病111水痘水痘多发于儿童,但也可见于成人,由水痘-带状疱疹病毒初次感染所致。起病急,发热,24h内出现皮疹,主要分布于头、面部及躯干,两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘的皮疹特征:变化快,初起为红色小丘疹,很快变成小水疱,部分水疱可继发脓疱,较大水疱或脓疱可见脐窝,继而点状结痂,在同一部位的皮肤上可同时见到这3期皮疹,并常常伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重,高热、皮疹多。112风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症这4种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性传染病。11211风疹:由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状,1～2d后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹,最早见于面部,1d内蔓延至颈部、躯干、四肢,分布稀疏,有轻微痒感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大,白细胞总数降低,淋巴细胞先降低,继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒,可引起胎儿畸形,因此,明确诊断很重要。11212麻疹:全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽,2～3d后口腔颊黏膜出现Koplik斑,第4d开始出现皮疹,先见于耳后、发际、颜面,迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢,为一种玫瑰红色斑丘疹,压之褪色,分布较密,可相互融合。出疹时体温可达41℃,颈部淋巴结肿大,肝、脾肿大,并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、卡他症状重,皮疹密集可融合,有Koplik斑。11213幼儿急疹:又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒-6型感染引起,多发生在2岁以下婴幼儿。突发高热,体温39～40℃以上,持续3～5d后体温骤降,热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹,肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹,经1～2d后皮疹消退,不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。11214传染性单核细胞增多症:由EB病毒感染所致。中度发热或高热,常持续5～10d;有弥漫性伪膜性扁桃腺炎,腭部有淤点,全身淋巴结肿大,脾肿大;约1/3患者在发病后4～6d出现皮疹,为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹,少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多,且有大量异常的淋巴细胞,占白细胞总数的10%以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。113病毒性出血热是一组由虫媒病毒引起的急性传染病,包括流行性出血热、登革出血热等,以发热、出血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续热;流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红,眼结膜充血,呈醉酒貌,皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑,并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。114猩红热由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病,主要发生于儿童,突然高热、咽痛、扁桃腺红肿,1d后颈部、躯干、四肢依次起疹,均为弥漫性细小密集的红斑,可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌,皮疹48h达到高峰,呈弥漫性的猩红色。病程7～8d,皮疹依出疹先后顺序开始消退,伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。115丹毒病原菌为A族B型溶血性链球菌。好发小腿、颜面,多单侧发病,足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧,先有恶寒、发热、头痛等全身症状;继而患处出现水肿性红斑,境界清楚,迅速扩大,红斑上可出现水疱、血疱;自觉疼痛、肿胀、灼热,有明显的触痛和压痛,局部淋巴结肿大,白细胞总数及中性粒细胞增多。本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。2变态反应性皮肤病211药物性皮炎又称药疹,为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜的不良反应。药疹形态多种多样,其中荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱型。药疹分布广泛,可有发热、头痛等全身症状。临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是:有明确的用药史,有一定潜伏期,初次用药7～10d后发病,再次用药数小时或1～2d发病。皮疹骤然发生,除固定性药疹外多呈全身对称分布,颜色鲜红,剧烈瘙痒,白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多。临床诊断必须根据病史、特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制,又发生了药疹,这时治疗非常棘手,需权衡利弊,谨慎用药。212急性荨麻疹全身大片皮肤出现红色风团,瘙痒剧烈。因急性感染等因素引起的荨麻疹,可伴有高热,白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹,以便针对病因治疗。213重症多形红斑突然起病,高热、头痛、乏力;全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑;口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死;可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等,病死率达5%～15%,需及时抢救。本病的特点是全身症状严重,短期内进入衰竭状态,口腔黏膜广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反应,变应原包括:微生物、药物、肿瘤等。3自身免疫性疾病311系统性红斑狼疮多见于15～40岁女性,临床症状多种多样,90%患者有不规则发热,95%患者有关节疼痛、肿胀,80%～90%患者有皮肤损害,主要是:面部蝶形水肿性红斑、严重者可发展到整个颜面、颈前V型区、四肢、躯干,日晒加重;指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片,毛细血管扩张及点状出血;四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺氏现象;黏膜亦可出现损害,如眼结膜炎,下唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡;同时伴发多脏器损害,如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性、抗ENA抗体阳性(Sm、RNP、Ro、La抗体等)。临床上对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体等特异性检查。312皮肌炎本病很有特点,临床表现主要为以红斑、水肿为主的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎,常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于面部,可累及颈部、上胸部V型区、肩背部、前臂、头皮,以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群,表现为肌肉疼痛、压痛、无力,吞咽困难、声音嘶哑有鼻音,甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等。实验室检查血清肌酶增高,肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在40～60岁时高发,常并发恶性肿瘤。313血管炎性疾病常见的有结节性红斑和变应性血管炎。结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管炎,病因与感染、药物、自身免疫病等有关。好发于小腿伸侧,突然发生对称性、疼痛性结节,略高于皮面,局部表皮紧张红肿、灼热;发病初期有低热,少数高热达38～39℃。变应性血管炎常常表现为发热和皮疹,皮疹常常为多形性,四肢多见,有风团、红斑、紫癜样,有时还可形成血疱。多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎性血管炎改变。4某些特殊性皮肤病411脓疱型、红皮病型银屑病皮损泛发全身,常伴高热。41111脓疱型银屑病急性发病,在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围,出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖,伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。41112红皮病型银屑病原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮红、浸润明显、大量脱皮、掌跖角化,常伴发热、畏寒、头痛等全身症状,浅表淋巴结肿大,白细胞总数增高。412红皮病又称剥脱性皮炎,是一种严重的皮肤病,常继发于银屑病、药物过敏、恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、大量脱屑;伴寒战、发热,水、电解质紊乱,低蛋白血症、内分泌紊乱,淋巴结肿大,肝、脾肿大,甲损害变形等。5恶性肿瘤511淋巴瘤何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的3大表现。皮肤损害可分为特异性和非特异性两类,特异性皮损为结节、斑块、溃疡,常见于晚期患者;非特异性皮损较多见,有红斑、苔藓样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。1/3患者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。及时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于明确诊断。红皮病性皮肤T细胞淋巴瘤(Sezary综合征)也往往有发热表现,全身皮肤发红、脱屑、血中可有Sezary细胞。512恶性组织细胞增生症大多见于成年人,常急性起病,主要表现为发热、进行性衰竭、贫血、白细胞及血小板减少,肝、脾及淋巴结肿大。特异性皮损有红斑、丘疹、水疱、结节、肿块、溃疡和红皮病等,皮损局限于某一部位或全身分布。若患者发热顽固不退,伴皮疹、血细胞减少、淋巴结肿大,应及时做骨髓及组织活检以明确诊断。总之,皮疹是皮肤病的主要临床表现,也是很多全身性、系统性疾病的外在表现。发热伴发皮疹时,通过对皮疹的仔细观察、分析判断,有助于对疾病的诊断,临床切不可忽视。

蔡思龙

中医治疗前列腺炎及特异抗原升高

刘维忠运用中药外敷内治法治疗前列腺炎并前列腺特异性抗原增高验案2017-06-20甘肃省肿瘤医院省医学科学研究院本文刊登于《甘肃医药》2017年第五期刘维忠运用中药外敷内治法治疗前列腺炎并前列腺特异性抗原增高验案邴学震刘维忠董娜李敏李祥雨郭爱元何应得中图分类号：R244.9LiuWeizhongtreatedelevatedPSAwithexternalapplicationofChinesemedicineandinternaltherapyBingXuezhen,LiuWeizhong,DongNa,limin,LiXiangyu,GuoAiyuan,HeYingde【摘要】介绍刘维忠主任医师用中药外敷内治法治疗前列腺炎并前列腺特异性抗原（PSA）增高验案，为前列腺疾病的治疗提供新的思路和方法。【关键词】癃闭；淋证；前列腺炎；外敷内治法前列腺炎（prostatitis）是泌尿男科的常见病、多发病，好发于青壮年男性，发病率为2.5%～16.0%，它不但引发患者身体的各种不适，还对其心理健康造成重大危害[1]。现代医学治疗该病多以α-受体阻滞剂、抗生素、非甾体类抗炎药及相关对症处理为主，其疗效往往不甚明显[2-3]。刘维忠主任医师根据前列腺炎的中医病因病机，挖掘民间有效单方验方的基础上，总结出中药汤剂内服配合中药外敷的内外合治特色疗法，治疗前列腺疾病，疗效显著。报道如下。1病历资料患者，男，46岁，2016年10月29日因尿频、尿急、尿痛、尿不尽一年，加重3月就诊。患者于2015年无明显诱因出现尿频，尿急，尿痛等症状，遂与当地三甲医院检查出PSA升高，为明确前列腺病变性质，行前列腺穿刺术，术后患者出现感染中毒性休克，转入ICU治疗，感染控制平稳后，医院要求二次穿刺检查，患者拒绝穿刺后要求出院。10月17日在某医院检查血常规、尿常规、肾功能提示正常；总前列腺特异性抗原（tPSA）11.595；前列腺病理诊断：符合前列腺炎、前列腺增生，患者血清PSA增高，建议密切随访观察。前列腺核磁示：前列腺炎，前列腺增生可能，MRS及DWI无法良好鉴别炎症和恶性肿瘤，尚不能完全排除恶性可能。发病至今，患者服用热淋清颗粒、爱普列特片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊等，症状仍未见好转，且PSA持续升高，为求中医药治疗，2016年10月29日来我院就诊。主诉：尿频，尿流细，淋漓不尽，排尿时有疼痛感，夜尿多，伴腰膝酸软，胸闷、气短，头晕、恶心，多汗，口干，神疲乏力，纳食可，睡眠差。症见：舌淡、苔滑腻，脉沉细。查体：无贫血貌，全身浅表淋巴结未触及，心肺正常，肝脾肋下未触及，膀胱刺激征（-）。西医诊断：前列腺炎；中医诊断：癃闭，属脾肾两虚证。刘维忠主任医师根据患者临床症状，辨证施治，采用中医外敷内治法。内治以补气健脾、行气利水、温阳止痛之法。处方：黄芪30g，白术20g，升麻2g，党参25g，当归20g，川芎15g，桔梗10g，红景天20g，肉桂10g，小茴香10g，车前子30g包煎，橘核10g，焦麦芽30g；7剂，水煎服。同时施以药袋和盐袋热敷以温经散寒、舒经通络、理气止痛。外敷药是由小茴香、艾叶、花椒组成，盐袋由颗粒大青盐组成。将加热的盐袋叠于药袋之上，药袋直接敷于会阴部，每日热敷三次，一次30-40分钟。另外，取麝香1g研粉，放入肚脐，上面盖白胡椒粉，用胶布敷住，4-5天一次。二诊（2016年11月5日）：诉尿频、淋漓不尽，排尿时有疼痛感、夜尿多等症状好转，仍头晕、气短、出汗，舌淡苔微滑腻，脉沉细。原方去党参，红景天用量增至30g，加蒲公英30g，焦六神曲10g，焦麦芽30g；连服14剂。三诊（2016年12月31日）：尿频、淋漓不尽，排尿时有疼痛感、夜尿多等症未复发，头晕、气短、出汗等明显减轻。复查总前列腺特异性抗原（tPSA）下降显著。继续更进14剂以固其效。并以黄芪适量代茶饮，加强补气养身、养心安神之功。继续药袋热敷间断性治疗半年。治疗后患者总前列腺特异性抗原（tPSA）的变化情况，见图1。图1总前列腺特抗原（tPSA）2讨论祖国医学并无前列腺炎这一病名记载，依据其临床表现和症状可归属于中医学的“淋证”、“癃闭”等范畴。如《诸病源候论》所云：“诸淋，由肾虚而膀胱湿热也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣。”又如《景岳全书》所云：“便浊证有赤白分，有精溺之辨，凡赤者多出于火，白者寒热皆有之，由精而为浊者动在心肾，由溺而为浊者，其病在膀胱肝肾。”中医认为前列腺炎早期以湿热下注证多见，中期多为湿热瘀阻证，后期多伴脾肾亏虚证，而湿、热、瘀、滞和虚可贯穿在慢性前列腺炎不同阶段[4]。其中，本虚为前列腺炎发生的内因，尤以脾肾亏虚为要，肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾为人的根本，故《景岳全书》言“浊证……有热者当辨心肾，清之，无热者当求脾肾而固之、举之，治浊法无出此诶。”盖肾为水脏，主气化而司开合。肾气充沛，气化正常，则小便排泄畅利。肾气不足，关门失灵，该合不合则成遗尿，该开不开则成癃闭。脾主运化、升清降浊，为“气血化生之源”，后天之精无以化生，先天之精也难以充养，故人体正气之根本动摇，因而前列腺炎患者后期会出现腰膝酸软，神疲乏力等脾肾亏虚之象。本病例刘维忠主任医师所用方药主要以健脾益肾为主，黄芪、白术、党参益气健脾，资助气血生化之源，肺脾气足，有利水道通调[5]；肉桂、小茴香温阳化气，肾阳得扶，气化复常，则小便畅利；肺主气，司呼吸，通调水道，下输膀胱，肺为水之上源，肺气闭阻，肃降失职，则喘促胸满、浮肿小便不利，治当以桔梗宣发肺气，肺气得宣，小便得利；当归、川芎、红景天行气活血；升麻性辛归脾经以升阳气；加以车前子利湿通淋，橘核散结、行气、止痛，蒲公英以消痈散结，清热利尿解毒；焦六神曲配合焦麦芽养胃和中，全方攻补兼施、扶正祛邪，共奏益气活血、健脾补肾之效。结果表明，该方在一定程度上缓解了患者的主要临床症状；患者脾肾二脏功能的恢复，也是治疗前列腺炎的关键。大青盐味咸性寒，入心、肾、膀胱三经，《神农本草经》称其“主明目目痛，益气，坚肌骨，去毒蛊。”《本草备要》认为，青盐能“坚骨固齿，明目乌须。”外用即作为肾经之引经药，也作为外用储备热能载体使用[6]。药袋中花椒性味辛、热，温中止痛、杀虫止痒；艾叶性味辛、苦、温，能燥、能化、能助阳；小茴香性味辛、温，能散、能行、能通阳。此类温药针对邪实痼积，均可消湿散瘀。青盐与温补药为伍大温补肾，又可散寒止痛、软坚化瘀，因肾与膀胱相表里，故此法可用于前列腺疾病的治疗。外敷药袋配合盐袋热敷，系传统“熨”法中的一种，通过温热皮肤，使药力直达病所而发挥作用；同时，可使患处毛细血管扩张,促进局部血液循环，加强炎症病灶的吸收，松弛肌肉，减轻组织水肿、炎症，缓解症状，从而达到有效地治疗[7]。祖国医学中记载麝香有芳香开窍、回脑醒神、活血通络、消肿止痛的功效，现代药理研究证实其有抗炎、止痛、抗肿瘤等作用[8]。麝香贴肚脐（神阙穴），既能通络散瘀，起到抗前列腺炎、前列腺增生的作用；又能刺激神阙穴，使人体真气充盈、身强体健、轻身延年，对前列腺炎的治疗起到了很好的辅助作用。前列腺特异性抗原（PSA）作为一种重要的血清指标，被广泛应用于前列腺癌的筛选、诊断和随访，但PSA仅具有器官特异性，在前列腺良性疾病如BPH和急慢性前列腺炎中均可出现不同程度的升高[9]。PSA可作为衡量慢性前列腺炎症严重程度及判断治疗效果的一个指标[10]。本前列腺炎病例PSA增高，刘维忠主任医师运用中药外敷内治法治疗后，复查t-PSA数值已接近正常值。许多研究表明,血清PSA或PSAD的增高主要与前列腺组织(生理屏障)的损害程度有关[11]，提示中药外敷内治治疗前列腺炎疗效确切，并且对前列腺组织的损害可能具有一定的修复作用，故值得在临床中推广应用。参考文献[1]RobertsonC,BoyleP,NonisA,etal.Internationalpopulation-basedstudyofurologicalconditions:theUrepikstudy.II.Comparativepro-tatitisdata[J].JUrol,1999,161(4):32A.[2]SCHAEFFERAJ．Clinicalpractice:chronicprostatitisandthechronicpelvicpainsyndrome[J]．NEnglJMed,2006,355(16):1690-1698．[3]NickelJ,DowneyJ,JohnstonB,etal.Predictorsofpatients'responsetoantibiotictherapyforthechronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndrome:Aprospectivemulticenterclinicaltrial[J].JournalofUrology,2001,165(5):1539-1544.[4]张敏建,邓庶民,郭军,等.慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南(试行版)[J].中国中西医结合杂志,2007,27(11):1052-1056.[5]赵跃红.加味壮元汤治疗前列腺增生症62例[J].湖南中医杂志,2004,20(3):54-54.[6]王位杰.中药内服加青盐药包热敷治疗肩周炎63例[J].中医外治杂志,2008,17(2):6-7.[7]解纪惠,陈满华.推拿配合大青盐热敷治疗背肌筋膜炎42例[J].河北中医,2009,31(11):1691-1691.[8]尹士敏,王士贤.麝香的药理作用及临床研究近况[J].天津药学,2002,14(3):42-44.[9]黄宝星，宿恒川，曹万里，等.前列腺炎患者治疗前后ＰＳＡ变化及其临床意义[J].临床泌尿外科杂志,2013,28(11):853.[10]邢彦康，杨整，陈炳，等.慢性前列腺炎血清PSA浓度改变及临床意义[J].现代泌尿外科杂志,2001,6(4):21.[11]胡瑜,商学军,李宏军，等.慢性前列腺炎对血清PSA水平的影响[J].中华男科学杂志,2004,10(12):908.

刘维忠

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