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上海九院神经内科介绍

【学科地位】中华医学会脑血管病专业委员会委员单位中国医师协会神经介入分会委员单位上海市首批（准入）神经血管介入诊疗中心上海市首批市级卒中中心上海市首批住院医师规范化培训中心上海市首批神经内科专科医师培训基地上海市医学会神经病学分会委员单位医院重点学科教育部重点（培育）学科科室具有博士学位点首批卫生部神经疾病GCP临床研究基地上海市医学会神经病学分会帕金森病专委会委员单位上海市医学会神经病学分会癫痫专业委员会委员单位上海市医学会神经病学分会痴呆和认知专业委员会委员单位上海交通大学医学院-中国科学院神经研究所卓越创新中心脑损伤研究组长单位上海交通大学医学院系统生物医学协同创新中心任务PI单位【特色服务】1.脑卒中急诊救治（24小时不间断服务）：绿色通道，时间窗内的静脉内溶栓治疗。2.脑卒中的介入诊疗（每周二上午、周四下午刘建仁主任专家门诊；周三上午脑血管病介入专病门诊）：动脉瘤栓塞、颅内外动脉狭窄的球囊扩张和支架植入术、颅内血管畸形栓塞、急诊脑卒中的机械性血管再通介入治疗。3.位置性眩晕（耳石症）的诊疗一体化服务（周一、周四下午，陈伟、舒良、潘辉、孙旭红、吴菁等主治医师）：采用最新的价值70余万元的眼震电图仪器进行定量诊断，并进行个体化的手法复位治疗和随访。4.肉毒毒素治疗肌张力障碍和脑卒中后的肌肉痉挛（每周二上午、周四下午刘建仁主任专家门诊）：采用肌电图仪器进行精确导向的肉毒素治疗，提高疗效，减少并发症。5.帕金森病专病门诊（周三下午董幼镕主任，陈伟，和青，赵蕾等专病门诊）6.睡眠和记忆障碍专病门诊（严为宏，方晶，唐学梅，崔国红等周三上午专病门诊）7.癫痫门诊（周四上午，陆勤主任专家；陆勤主任和沈皛磊医生等癫痫专病门诊等）8.脱髓鞘性脑脊髓疾病（多发性硬化、视神经脊髓炎等）的诊断和治疗（周四下午刘建仁李正熙等特需门诊）9.神经系统遗传性疾病的诊断和治疗（周四下午刘建仁苏敬敬等特需门诊）上海交通大学医学院附属第九人民医院（简称：上海九院或者上海第九人民医院）介绍：上海交通大学医学院附属第九人民医院创建于1920年。是一所拥有4位中国工程院院士、5个国家重点学科、9个国家临床重点专科、4个国家211工程重点学科、11个上海市重点学科和上海市临床医学中心等的三级甲等综合性教学医院。九院拥有973项目首席科学家、中组部“千人计划”、长江学者、国家百千万人才工程、国家杰出青年等国家级人才，以及上海市领军人才、上海市千人计划等各级人才100多人。医院排名全国20位左右。2014年11月，经上海市人民政府同意，上海交通大学医学院附属第九人民医院与上海交通大学医学院附属第三人民医院资源整合，2015年10月，第三人民医院整建制并入上海第九人民医院，由上海第九人民医院统一布局、统一管理。截至2015年底，医院占地面积111亩（含宝山院区），核定床位1800张，临床科室40个，医技科室10个。全院职工4064余人。医院年门急诊量410多万人次，日门急诊量突破1.1万人次，年住院量超过9.39万人次，住院手术量6.24万人次，门诊手术14.94万人次。上海九院现拥有博士点、硕士点及博士后流动站，拥有博士生导师95名，硕士生导师162名，正高189名，副高318名。博极医源、精勤不倦、海纳百川、追求卓越，九院综合实力不断提高，九院人正以“风正、劲足、心齐、气顺”的精神风貌为病人提供最佳的服务，齐心协力为把九院建设成为一所鲜明学科特色的国际知名的现代化研究型综合性教学医院而努力奋斗！上海九院（南、北两部）神经内科简介上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科是上海市第一批市级卒中中心，负责长宁区、嘉定区和上海九院周边（宝山和黄浦等区）的脑卒中防治工作。我科共有医生40位。其中正主任医师4名，博士生导师1名，硕士生导师3位，副主任医师7名，主治医生15名，博士学位15位，硕士学位24人，外籍顾问教授2位（分别是世界运动障碍协会的主席和德国神经放射学会前任主席）。多人分别担任中华医学会神经病学分会脑血管病学组成员、中国卒中学会神经介入分会委员，中国卒中学会新药评审委员会委员，中国神经科学会上海分会理事、上海市医学会神经内科分会和行为医学分会以及中西医结合神经内科专科委员、上海市医学会脑电图与临床神经生理专科委员。科室主任刘建仁主任医师/教授，博士生导师。美国哈佛医学院麻省总医院、德国基尔大学、美国南卡医科大学访问学者。中国卒中学会神经介入分会和新药评审专家委员会委员，上海市医学会神经病学分会委员，上海市脑卒中专业委员会委员。中国卒中学院高级专家顾问。上海市市级卒中中心主任。上海市嘉定区脑卒中中心顾问。对神经病学常见病、疑难病具有丰富的诊疗经验。对脑脊髓血管性疾病，包括颅内外动脉狭窄、颅内动脉瘤和血管畸形、急性脑梗死的溶栓和取栓治疗等具有丰富的临床经验。科室副主任吴丹红，主任医师，硕士生导师。中国医师协会中西医结合医师分会神经病学专家委员会委员，上海医学会神经科分会青年委员，上海市医学会神经内科分会脑血管组成员，上海医学会脑电图与神经电生理专业委员会委员，上海神经内科质控专家委员会委员，上海医学会高压氧分会委员，上海市康复医学会神经康复专业委员会常委，上海中医药学会神经科分会常委，宝山区医学会神经病学学组组长，宝山区脑卒中救治中心主任，宝山区神经内科质控组长等。对脑血管病、急诊脑卒中的溶栓和取栓等神经系统疑难疾病有丰富的诊疗经验。科室副主任翟宇主任医师，上海神经病学分会和脑卒中学会委员，擅长脑血管病等神经系统疑难疾病的诊治。科室副主任董幼镕主任医师，上海市医学会神经病学分会委员，擅长帕金森病、老年性痴呆等神经系统疑难疾病的诊治。神经内科南北两部拥有正式床位80张，年收治住院病人3000例，门急诊量约14万人次以上。南北两部各有独立的神经电生理实验室，可以完成包括常规脑电图、视频监护、睡眠监护、24小时动态脑电图（6台）、肌电图（3台EMG仪）、肉毒素注射专用肌电图仪1，各种诱发电位等各种临床神经电生理检查。南北两部各有神经重症监护室，抢救各类危重患者。南、北两部全天候进行急性脑血管病（脑卒中）的动、静脉联合的血管再通治疗。每年开展神经介入手术500台，包括急诊取栓、颈动脉支架、颅内动脉支架、动脉瘤栓塞等。同时对难治性癫痫、帕金森病、老年痴呆、脱髓鞘性疾病、眩晕相关疾病等治疗方面也拥有相当丰富的经验。科室常年开设脑血管病、记忆和睡眠障碍、帕金森病及眩晕（耳石症）等专病门诊。北部神经内科专家门诊时间表：刘建仁主任医师/教授周二上午特需门诊（脑血管病、颅内外动脉狭窄、颅内动脉瘤、脑卒中后失语康复、面肌痉挛、肌张力障碍、三叉神经痛、各种神经系统疾病诊治）李威主任医师周三下午特需门诊脑血管病、脱髓鞘病、癫痫、帕金森病吴丹红主任医师周一上午、周三上午脑血管病和各类神经系统疑难疾病周红副主任医师周一下午、周五上午脑血管病和各类神经系统疑难疾病包关水副主任医师周二上午、周四上午脑血管病、帕金森病和各类神经系统疑难疾病陈金梅副主任医师周二下午脑血管病和各类神经系统疑难疾病南部专家门诊：刘建仁主任医师周三全天脑血管病、神经介入、各种神经系统疾病诊治李威主任医师周一下午特需门诊周五上午脑血管病、脱髓鞘病、癫痫、帕金森病金嘉翔主任医师周二下午（特需）、周四上午（特需）神经心理疾病周翠娟主任医师周一上午脑血管病、帕金森病、心理障碍董幼镕副主任医师周二全天帕金森病、脑血管病翟宇主任医师周三下午脑血管病及其他神经内科疾病严为宏副主任医师周四下午脑血管病，心身疾病，记忆障碍陆勤副主任医师周四上午癫痫及周围神经与肌肉疾病陈金梅副主任医师周三上午脑血管病和各类神经系统疑难疾病苏敬敬副主任医师周一下午脑血管病、偏头痛和各类疑难疾病急性脑血管病的诊疗是我科的重点和特色，是我院市级脑卒中中心的重要组成部分。九院有独立的神经内科急诊和急救绿色通道。国内较早开展急性脑梗死超早期溶栓治，已经形成从临床诊治到二级预防一整套规范的工作流程。同时开展脑血管病和脊髓血管病的介入诊疗工作，目前有介入神经病学医生8人。全天候进行脑卒中的动、静脉联合的血管再通治疗。同时对难治性癫痫、帕金森病、老年痴呆、脱髓鞘性疾病、眩晕相关疾病等治疗方面也拥有相当丰富的经验。科室常年开设脑血管病、记忆和睡眠障碍、帕金森病及眩晕（耳石症）等专病门诊。神经内科获得国家药品临床试验基地资格，先后承担和参与了包括CHIST、PROFESS、PERFORM等在内的多项国际和国内大型课题研究，在临床药物试验方面享有良好声誉。目前正在承担4项全国性的临床药物试验。本科室成员获得国家自然科学基金项目7项，在研5项。承担上海市科委重点项目3项。科研经费900多万元。本科室成员以第一作者或者通讯作者在Brain、Neurology、Biamaterial、Stroke、NeurobiolAging、JAlzheimersDis、ExpNeurol、Autophagy、Neuroradiology、CellSignal、JNeurolSci、NeuropatholApplNeurobiol、NeurosciLetter、IntJStroke、CNSNeurosciTherapeutics等杂志发表大量的临床和基础研究论文。神经病学教研室承担九院临床医学、交大医学院药学专业和口腔医学的本专科以及研究生的神经病学课程的教学工作，是交大医学院课程建设和精品课程的项目承担单位。曾获得优秀教学集体荣誉，多人获得了医学院优秀教师奖和其他教学奖，并有多篇SCI论文发表。目前是上海市住院医生培训基地和专科医师基地。或者国家级教学研究项目多项，发表教学研究论文10多篇。【专家团队】金嘉翔教授、主任医师1962年毕业于上海第二医科大学医疗系（本科），1962年分配到上海第二医科大学附属仁济医院神经科工作任住院医生，1966-1983参加“留种医生”队伍到上海金山县人民医院工作，1983年调入上海第二医学院附属第九人民医院神经内科任主治医生，1987年任神经内科主任，1993年晋升神经科主任医生、教授。2002年退休，现返聘在第九人民医院。多次获九院临床医学院教学奖；1984、1999年两度获卫生部科技进步二等奖；1991年获上海卫生系统十佳好事奖；1994年获上海市银蛇奖；1995年获上海卫生局先进工作者奖。现任上海医学会神经科学会顾问、“中国神经病学与神经康复学杂志”顾问、上海市医疗事故鉴定专家组成员及上海医学会精神科学会综合医院学组委员。主要研究方向：脑血管病、心理障碍及睡眠障碍。专家门诊时间：周二下午（特需）、周四上午（特需）李威教授、主任医师、硕士生导师1985年毕业于山东医科大学神经病学专业，获医学硕士学位。1996-1998年在法国ClaudeBernard大学医学和药学院神经病学和神经外科学医院进修。曾先后担任中华医学会神经病学分会脑血管病学组成员，上海市医学会神经内科分会、脑血管病分会、行为医学分会委员、顾问，中国神经科学会上海市分会理事,中国医师学会中西医结合分会神经内科专业分会委员,上海市中西医结合学会神经内科分会委员。上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科主任、医学院九院临床学院神经病学教研组主任等。现任上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科学科带头人、上海市医学会卒中专业委员会顾问，中国医师学会中西医结合分会委员、上海市中西医结合学会神经内科分会委员、上海中医药学会神经内科专业委员会委员等。长期从事神经病学专业的临床、教学和科研工作。擅长脑血管病防治，尤其对急性脑血管病的规范诊疗有特色。专家门诊时间：周三下午（特需）、周五上午刘建仁博士，上海交大医学院教授，主任医师，博士生导师，科主任，上海交通大学医学院-中科院神经科学研究所卓越创新中心脑疾病临床研究中心PI。上海交通大学系统生物医学协同创新中心特聘研究员和PI。现任上海市医学会脑卒中专业委员会出血性脑卒中规范化诊疗学组副组长、上海市市级卒中中心主任、上海市医学会神经病学分会委员、上海市脑卒中专业委员会委员、上海市嘉定区脑血管病中心顾问、上海交通大学医学院附属第九人民医院神内科主任、上海交通大学九院临床医学院神经病学教研室主任、九院神经病学GCP临床研究中心负责人、九院神经内科介入中心负责人。美国哈佛医学院麻省总医院访问学者。上海交通大学医学院“新百人计划”人才。中国医师协会神经介入专业委员会委员。擅长神经科常见疾病的诊断和治疗；特别是急诊脑卒中的动静脉联合途径的血管再通救治。2000.9--2001.9在北京宣武医院神经外科神经介入中心进修。2007.1--2007.12在德国Kiel大学神经中心进修。2010.8-2011.8年在美国哈佛医学院麻省总医院神经科进修。2011年在美国MUSC卒中中心进修急诊脑卒中的治疗。专家门诊时间：周二上午OlavJansen九院临床医学院顾问教授、前德国神经放射学会主席GüntherDeuschl教授上海交通大学医学院客座教授、世界运动障碍协会主席周翠娟教授、主任医师1970年毕业于上海第二医科大学医学系，分配九院内科工作，1978年开始从事神经内科专业，曾参加仁济医院举办的神经病学学习班及新华医院小儿神经病学学习班，并赴华山神经内科、华东医院放射科进修学习，除了临床工作外，还担任医学院教学，多次获九院临床医学院教学奖及高尚师德提名奖，1997年晋升神经科主任医生、教授。2008年退休，由医院返聘，继续从事神经内科临床工作及医学院教学督导工作。临床工作中主要从事脑血管病、癫痫、心理障碍疾病、睡眠障碍、各种认知功能障碍及各种类型痴呆（如老年性痴呆，血管病性痴呆）等疾病的诊断及治疗。专家门诊时间：周一上午。董幼镕副主任医师、科室行政副主任1985年毕业于上海第二医科大学医疗系，1995-1999年赴日本留学，获硕士学位。长期从事神经内科临床工作，2008年获交大医学院“百人计划”赴澳大利亚皇家阿德莱德医院神经内科访问学习。现任中华医学会上海神经科分会运动障碍性疾病专科委员。擅长各类运动障碍性疾病（帕金森病、原发性震颤、肌张力障碍等）、痴呆、睡眠障碍及脑卒中等临床诊疗。专家门诊时间：周二全天翟宇副主任医师科室行政副主任目前担任上海市医学会神经病学分会委员。1989年毕业于上海交通大学医学院医疗系，从事神经内科工作20多年来，擅长脑血管病的诊治。负责并参与了多项国家级、市级的科研课题的具体实施和国际上具有影响力的大型国际多中心的RCT研究。长年承担了医学院的专业理论课和临床见实习的带教工作以及研究生的指导工作。作为神经内科住院医生培训基地的骨干教师，多次获得医学教学奖。专家门诊时间：周三下午吴丹红，主任医师，硕士导师。上海九院北院神经内科科主任。长期从事神经系统疾病的诊断和治疗。负责上海市科委等研究项目多项。陆勤副主任医师、神经病学硕士目前担任中华医学会上海神经病学分会脑电图与临床神经生理专科委员。2001年至新加坡中央医院神经内科和神经电生理室进修，擅长癫痫与周围神经、肌肉疾病和其他神经系统疾病的诊治。专家门诊时间：周四上午严为宏副主任医师、神经病学博士1995年毕业于上海第二医科大学临床医学系，同年进入我院神经内科工作，期间先后完成硕士及神经病学博士学位。现任中华医学会上海神经科分会痴呆及认知功能障碍学组成员，中华医学会上海脑卒中分会青年委员，国家二级心理咨询师。擅长记忆障碍，各型痴呆（如老年性痴呆，脑血管病性痴呆），睡眠障碍等神经心理疾病和脑血管病等其他神经系统疾病的临床诊疗。专家门诊时间：周四下午。【分院门诊时间】1.浦东分院周四下午2.奉城分院周四上午李威主任3.周浦分院周四上午周翠娟主任4.嘉定区中心医院周四下午刘建仁主任最新动态2009年-2014年发表的SCI论文。1.ZhaoR,FengXY,ZhangM,ShenXL,SuJJ,LiuJR*.Progressivehemorrhagictransformationfollowingdualantiplatelettherapy.CNSNeurosciTher.2014;20(1):92-4.2.ZhaoR,FengXY,ZhangM,ShenXL,SuJJ,LiuJR*.Delayedshorteningandshiftingofcarotidwallstent.CNSNeurosciTher.2014;20(1):86-7.3.SuJJ,PanH,ZhouHG,TangYP,DongQ,LiuJR.Acid-sensingIonChannelsActivationandHypoxiaUpregulateHomer1aExpression.CNSNeurosciTher.2014;20(3):264-74.4.ZhangX,LiL,ZhangX,XieW,LiL,YangD,HengX,DuY,DoodyRS,LeW.PrenatalhypoxiamayaggravatethecognitiveimpairmentandAlzheimer’sdiseaseneuropathologyinAPPSwe/PS1A246Etransgenicmice.NeurobiologyofAging.2013;34(3),663-78.5.HuXY,ZhangM,WangDM,FengXY,ShenXL,WeiML,PanH,TangXM,FangJ,HuangJX,HuangQ,YanWH,SuJJ,LiuJR*.PrevalenceofcarotidarterystenosisinsouthernChina:aretrospective,cross-sectionalstudy.IntJStroke.2013;8(6):E31-2.6.HuXY,LiZX,LiuHQ,ZhangM,WeiML,FangS,ChenW,PanH,HuangJX,ZhuYM,LiuJR*.RelationshipbetweenvertebralarteryhypoplasiaandposteriorcirculationstrokeinChinesepatients.Neuroradiology.2013;55(3):291-5.7.LiuJR,ZhangM,WeiML.Valueofimaginglenticulostriatearteriesbeforemiddlecerebralarterystentingforthepreventionofperforatorstroke.Neuroradiology.2013;55(1):57-64.8.GongH,ShuL(Co-firstauthor),XuH,ChenB,MaoR,ZhangF,WangY.Bilateralinternalcarotidarteriesligationtemporaryimpairsbrainvasculaturevinyoungrats.AutonNeurosci.2013;173(1-2):39-44.9.ZhangM,XuHD,PanSD,LinS,YueJH,LiuJR*.Low-dose-ratecalifornium-252neutronintracavitaryafterloadingradiotherapycombinedwithconformalradiotherapyfortreatmentofcervicalcancer.IntJRadiatOncolBiolPhys.2012;83(3):966-71.10.WangDM,LiJ,LiuJR,HuHY.Diffusiontensorimagingpredictslong-termmotorfunctionaloutcomeinpatientswithacutesupratentorialintracranialhemorrhage.CerebrovascDis.2012;34(3):199-205.11.ChenW,ChenS,KangWY,LiB,XuZM,XiaoQ,LiuJ,WangY,WangG,ChenSD.ApplicationofodoridentificationtestinParkinson’sdiseaseinChina:amatchedcase-controlstudy.JNeurolSci.2012;316(1-2):47-50.12.ChenW,XuZM,WangG,ChenSD.Non-motorsymptomsofParkinson'sdiseaseinChina:areviewoftheliterature.ParkinsonismRelatDisord.2012;18(5):446-52.13.ChenW,ChenS,XiaoQ,WangG,ChenSD.CurrentclinicalpracticeforParkinson’sdiseaseamongChinesephysicians,generalneurologistsandmovementdisordersspecialists:anationalsurvey.BMCNeurol.2012;12:155.14.ChenW,TanYY,HuYY,ZhanWW,WuL,LouY,WangX,ZhouY,HuangP,GaoY,XiaoQ,ChenSD.CombinationofolfactorytestandsubstantianigratranscranialsonopraphyinthedifferentialdiagnosisofParkinson’sdisease:apilotstudyfromChina.TranslNeurodegener2012,1:25.15.SuJ,TangY,ZhouH,LiuL,DongQ.Tissuekallikreinprotectsneuronsfromhypoxia/reoxygenation-inducedcellinjurythroughHomer1b/c.CellSignal.2012;24(11):2205-15.16.YanW,ZhangT,JiaW,SunX,LiuX.Chronicstressimpairslearningandhippocampalcellproliferationinsenescence-acceleratedpronemice.NeurosciLett.2011;490(2):85-9.17.FangJ,YanW,JiangGX,LiW,ChengQ.TimeintervalbetweenstrokeonsetandhospitalarrivalinacuteischemicstrokepatientsinShanghai,China.ClinNeurolNeurosurg.2011;113(2):85-8.18.ZhangT,YanW,LiQ,FuJ,LiuK,JiaW,SunX,LiuX.3-n-Butylphthalide(NBP)attenuatedneuronalautophagyandamyloid-betaexpressionindiabeticmicesubjectedtobrainischemia.NeurolRes.2011;33(4):396-404.19.SuJ,TangY,LiuL,ZhouH,DongQ.Regulationofacid-sensingionchannel1afunctionbytissuekallikreinmaybethroughchannelcleavage.NeurosciLett.2011;490(1):46-51.20.ChenW,FangJ,DongYR,DiY,LiW.TeachingNeuroImages:Isolatedvertigoandimbalanceduetodeepborderzonecerebellarinfarct.Neurology.2011;77(21):e122.21.FangJ,YanW,JiangGX,LiW,ChengQ.SerotonintransportergenepolymorphisminChinesepatientswithpoststrokedepression:acase-controlstudy.Stroke.2011;42(5):1461-3.22.FangJ,YanW,JiangGX,LiW,ChengQ.TimeintervalbetweenstrokeonsetandhospitalarrivalinacuteischemicstrokepatientsinShanghai,China.ClinNeurolNeurosurg.2011;113(2):85-8.23.ZhangX,HengX,LiT,LiL,YangD,ZhangX,DuY,DoodyRS,LeW.Long-termtreatmentwithlithiumalleviatesmemorydeficitsandreducesamyloid-βproductioninanagedAlzheimer'sdiseasetransgenicmousemodel.JournalofAlzheimer'sDisease.2011;24(4),739-749.24.ZhangX,LeW.PathologicalroleofhypoxiainAlzheimer'sdisease.ExperimentalNeurology.2010;223(2),299-303.25.LiuJR,FangS,DingMP,ChenZC,ZhouJJ,SunF,JiangB,HuangJ.Toxicencephalopathycausedbyoccupationalexposureto1,2-Dichloroethane.JNeurolSci.2010;292(1-2):111-3.26.LiuJR,ZhaoY,PatzerA,StaakN,BoehmR,DeuschlG,CulmanJ,BonnyC,HerdegenT,EschenfelderC.Thec-JunN-terminalkinase(JNK)inhibitorXG-102enhancestheneuroprotectionofhyperbaricoxygenaftercerebralischaemiainadultrats.NeuropatholApplNeurobiol.2010;36(3):211-24.27.ZhangT,LiuX,LiQ,WangJ,JiaW,SunX.Exacerbationofischemia-inducedamyloid-betagenerationbydiabetesisassociatedwithautophagyactivationinmicebrain.NeurosciLett.2010;479(3):215-20.28.LiuJR,PlotzBM,RohrA,StingeleR,JansenO,AlfkeK.Associationofright-to-leftshuntwithfrontalwhitematterlesionsinT2-weightedMRimagingofstrokepatients.Neuroradiology.2009;51(5):299-304.29.SuJ,CuiM,TangY,ZhouH,LiuL,DongQ.BlockadeofbradykininB2receptormoreeffectivelyreducespostischemicblood-brainbarrierdisruptionandcytokinesreleasethanB1receptorinhibition.BiochemBiophysResCommun.2009;388(2):205-11.30.FangJ,ChengQ.AReview:theetiologicalmechanismsofpoststrokedepression.Neurologicalresearch.2009;31:904–909.

刘建仁

带你了解TCD发泡实验

关于发泡实验Q、发泡实验怎么样才算是阳性的？如果在推糖10秒后再出现栓子信号有意义嘛？A：我们现在用的是生理盐水，为了微泡持久一些，可以回抽一点儿病人自体血混合。其实，糖也行，有几点不太好，高糖粘稠不容易反复抽吸、对脑梗急性期或糖尿病病人不太合适。判断标准：自団注结束后开始计时，在一定时间之内MCA出现微栓子信号（MES），就算是阳性（1个或多个MES），这个时间可以采用40s（敏感性高），也可以采用20s，时间越短内出现的（如11-14s），特异性越高。报告上描述是否阳性、监测血管、出现时间、MES数目、持续时间、平静和Valsalva动作的发泡情况、重复操作次数。根据MES数目对分流大小分类：小分流，1-10个MES；中分流，10-25；大分流：25以上：淋雨状和帘状。Q、未见到卵圆孔未闭（PFO）发泡实验出现微拴子是否可靠？如果可以机制是什么？A：TCD发泡阳性，提示有右向左分流通道，比如卵圆孔未闭，也可能是其它心内右向左分流（房缺、室缺等）、肺动静脉瘘（PAVF）。从发生概率上PFO常见，正常人群存在率约30%。临床上遇到TCD发泡阳性，而经胸超声心动图（TEE）+声学造影未见PFO，可能原因如下：（1）存在其他心内分流途径，经胸超声心动（TTE）就很容易诊断。（2）TCD发泡短时间内出现大量分流，可能有PAVF，进一步查肺CTA。TCD发泡少量分流，可能是微小的PAVF，有的做CTA或造影也诊断不了，这种微小PAVF往往也不会导致临床意义的栓塞，可以观察。（3）存在很小的PFO，TEE漏诊，往往也不会导致临床意义的栓塞，可以观察。TCD发泡阴性（安静和Valsava动作都阴性），可以不考虑PFO。因为该检查非常敏感，甚至比TEE声学造影还要敏感，至少不低于TEE声学造影。不需要再做TEE证实。Q、卵圆孔未闭与偏头痛相关的文献报道不少，如何判断它们在什么情况下是直接相关的？发泡实验的栓子多少需要治疗？保守治疗和介入治疗的具体要求是什么？A：关于PFO和偏头痛的研究也是一个小热点。总体说，偏头痛患者的PFO发生率高于一般人群，大分流出现比例也高于一般人群。这个特点，在有先兆偏头痛人群较无先兆偏头痛更明显。但是并不是一一对应关系。我理解偏头痛也是个临床症状诊断，是很多原因导致的一个症状，比如CADASIL、MELAS的偏头痛发生率也会高，PFO分流只是其中一小部分原因。对于个体来说，很难判断是否直接相关。不过我们确实发现，做发泡实验时有少数几个偏头痛患者诱发出了偏头痛发作。关于PFO封堵和偏头痛发作的研究也有。按照目前指南，对于缺血性卒中或TIA伴PFO，建议抗板；缺血性卒中或TIA伴PFO以及静脉源性栓塞，可以抗凝，抗凝禁忌是可以下腔静脉滤器；原因不明的缺血性卒中或TIA伴PFO，如果没有深静脉血栓（DVT）的证据，现有证据不推荐行PFO封堵术；原因不明的缺血性卒中或TIA有PFO及DVT者，依据DVT复发风险，可以考虑PFO封堵术。对于缺血性卒中和TIA，主要是针对有没有深静脉血栓、高凝原因进行检查，如有DVT、或有短期不能消除的高凝原因，可以选择抗凝（具体时间根据高凝病因确定）；如果没有，抗板。嘱尽量避免做Valsava动作（憋气用力动作）。发泡实验的栓子多少需要治疗？虽然大量分流较小分流与脑梗更相关，可能应该治疗更积极一些。但是，“一发现PFO就肯定是病因，缺血性卒中或TIA发现PFO就需要封堵”肯定是不对的。要注意避免可能会出现的介入过度治疗。

刘景峰

医生说 | 心要跳出来了怎么办？房颤最佳治疗在这里

心脏“扑通扑通”强烈跳动着，人们说那是爱情的滋味。然而，不是所有的心动都那么美好，莎士比亚说“我的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动着，但这并没有引起我的快乐”，医学史认为，这是“房颤”最早的描述。哈特瑞姆心脏医生集团提醒：心慌、气短、胸闷，这些“异常信号”要注意，及时就诊警惕房颤发生。房颤：常见并且危害大疾病很可怕，比疾病更可怕的是不知自己患有疾病。对于房颤，大多数人觉得陌生、遥远，缺乏对房颤的警觉。房颤是怎么回事？房颤就是心房颤动，是最常见的心律失常。人的心脏有两个心房和两个心室，右心房上有一块特殊组织叫窦房结，正常情况下，这里规律、整齐地发放生物电引来心脏规律跳动，一般一分钟60-100次，是心脏的司令部。但是“司令部”也会有指挥混乱的时候，当左心房发出另一种生物电时，就会引起心房无规律持续性乱颤，心跳每分钟可以高达300-600次，这就是房颤了。目前我国有1000万房颤患者，老年人房颤发作率高达10%，是仅次于高血压和冠心病的心血管疾病。房颤有什么危害？房颤最大的危害就是卒中（中风）。房颤时由于心房丧失收缩功能，血液易在心房内淤滞而形成血栓。血栓不知道哪天就掉下来，随着血液全身流动，堵到哪，哪就栓塞，其中90%的情况导致脑栓塞，一不小心就中风、偏瘫，另外10%则导致肢体动脉栓塞（剧烈疼痛、无脉，严重者需要截肢）或内脏动脉栓塞（剧烈腹痛、血便及血尿等）等。房颤患者发生血栓栓塞事件的几率为正常人的5-17倍，大约35％的房颤患者在其一生中至少发生一次脑卒中，包括无症状脑卒中。除此之外，房颤还有很多危害，比如患者会感觉心慌、容易疲劳等，对生活影响很大。如果患者本身还有其它心脏疾病，再合并房颤，就会雪上加霜，使患者病情加重，出现喘、憋、气促、下肢肿等症状。怎么知道自己有没有房颤？房颤的诊断还是比较容易的，首先可以自测，主要看有没有房颤的各种症状：1.心慌、心悸：心跳快且乱，感觉体力疲乏或者劳累。2.脉搏不齐：房颤时心跳往往快且不规则，反映在脉搏上，表现为脉搏增快和不规律。3.晕眩：头昏眼花或意识不清，甚至有晕厥现象。4.胸闷气短：胸部轻微的发紧或者疼痛；呼吸困难，急促，感觉气不够用。症状是人的主观感受，只能作为初步判断，确诊还是需要通过心电图或者心脏彩超。另外也有部分患者是没有任何症状的，这就需要依赖医院的专业检查。治疗：分类型对应管理房颤有不同的类型，其对应的治疗管理也是不同的。阵发性房颤房颤持续不足7天，可自行恢复正常心跳者。一、偶发房颤若房颤为偶发，如每年发作1-2次或每隔1年以上才发作1次，并且确诊明确，则尽快通过静脉用药（胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特等）或电复律的方法将房颤转成正常心跳，无须长期口服抗心律失常药物。二、频发房颤若房颤发作频繁，如每年发作数次，甚至每月即可发作多次，建议积极控制房颤发作，具体有两种措施：1.应用抗心律失常药物，但长期口服药物可能会出现一些副作用，要注意监测各类指标。2.导管消融术，阵发房颤经导管消融治疗的成功率较高，一般可高达80%以上，对于有药物不良反应或口服药物效果不好的患者更应考虑手术干预。另外，对于房颤患者卒中风险评估≥2分的患者，须口服抗凝药物（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）预防脑中风的发生，已做导管消融术的患者术后3月内也须口服抗凝药物。持续性房颤房颤持续超过7天，或虽然小于7天但不能自行恢复正常心跳者。明确房颤持续时间、尽快干预，建议做导管消融治疗。值得一提的是，导管消融成功率与房颤持续时间密切相关，房颤持续时间越长，消融成功率越低，大概50%~80%。此外，患者术后至少需抗凝治疗3—6个月，视病情需要酌情延长。长病程持续性房颤持续性房颤中，房颤持续时间超过1年的。对于长病程持续性房颤患者，管理策略主要为长期预防脑卒中以及控制过快的心跳。预防脑卒中可通过抗凝药物及器械（左心耳封堵术/结扎）两种方法。左心耳封堵术主要适用于高龄、口服抗凝药物有相对或绝对禁忌症（如出血、过敏）的患者。对于病程超过2年的长病程持续性以及永久性房颤患者，可以尝试内外科一站式杂交手术，其集合了外科手术、内科介入、多种影像学设备，可以降低治疗风险、缩短住院时间、减小手术创伤，而且在术中可以切除左心耳，最大程度降低患者卒中风险，代表了目前房颤领域的最高治疗水平。医患缘：心脏保卫战沈老师：17年房颤，曲折治疗之路1999年9月，我带老干部外出疗养，意外晕过去，第一次发现房颤。2003年9月，由于工作劳累过度，致使房颤频繁发作，到北京朝阳医院第一次做了射频消融手术，可惜复发了，回想起当时手术是从四处下导管，先诱发房颤再行手术，我就不同意手术。之后基本不看房颤了。直到2014年偶然知道了刘兴鹏主任，就去看了刘主任门诊。刘主任非常认真地了解了我的情况，和我沟通取消我的顾虑，让我接受了治疗。15年两次射频消融手术，期间同学母亲因房颤导致中风，看着瘫了的老太太和疲惫的同学，我触动很大，我积极配合医生进行后续治疗。16年刘主任带着哈特瑞姆心脏医生集团的专家团队给我制定了切实可行的方案，我做了房颤杂交手术，最终，我终于摆脱长达17年的房颤！张母：两次中风，精神失控的房颤患者50岁，我母亲已因房颤两次中风！中风让母亲失去了吞咽和语言功能，大脑功能区受损导致情绪激动，认知能力下降，生活自理能力差。我带着母亲就医，但由于精神失控，原定的医院无法开展手术，最终一位医生向我们推荐了哈特瑞姆心脏医生集团。第一次面诊不太顺利，母亲拒绝任何交流，吼叫着要离开，刘兴鹏主任建议待她情绪可控时再治疗。几乎持续的房颤和随时可能发生的中风让我的心情像坐上了过山车，一日不手术，一日车不停。感谢刘主任没有放弃母亲，多次交流后，结合母亲的情况，刘主任建议我们接受射频消融和左心耳封堵术。术前母亲几乎全天都在尖叫，多亏了谭琛主任贴心的安排和医护人员的耐心和努力，术前检查才得以顺利通过。经过四个小时的手术和一天的ICU观察，母亲回到病房清醒后，发生了令人难以置信的变化。由于心率恢复窦性，脑部供血量增加，脑栓塞的康复有了巨大进展：焦虑不安的症状消失了，更令人意外的是，已经半年不愿意与人交流的她，开始试图通过眼神传递一些信息。我这一年来从未感觉惊慌或恐惧，因为深知自己每一步的决策都是出于理性。但是看到现在的母亲，我还是有着说不出的感动，愿母亲余生平安喜乐！老刘：病人以命相托，医生谨慎扶择09年一次体检，我确诊了“心房颤动”。在当地医院长达四个多月的治疗过程中，我靠药物维持病情。不幸的是，13年又突发急性心梗。经医生介绍，我找到了刘兴鹏大夫。刘兴鹏主任年轻帅气、耐心温柔。细致地询问了我的病程以及家庭成员的健康基本情况，并不厌其烦地为我解答各种疑问。在检查时，“心脏食道B超”出现了“可疑阴影”。刘兴鹏主任立即采取了对应的检查，并找来相关专家仔细研究检查报告，排除了“左心耳血栓”的可疑，最终为我确定了“心脏内外科杂交消融手术”方案。回想当初，从住院治疗再到如今健康地出院，医疗团队几次研究对我的治疗方案，与我和家属再三沟通，对我悉心关怀，每一个瞬间都让我记忆犹新，难以忘却。专家观点随着年龄的增长，房颤的发生率明显提高，老年人房颤发作率高达10%，可是这并不表示房颤就是“老年人的专利”。近年来，房颤有向年轻人转移的趋势。抽烟、酗酒、熬夜、加班等不健康生活及工作习惯加重了年轻人的心脏负担，提早诱发了房颤的发生。年轻人总认为自己身体好，平时没什么毛病，尤其在症状较轻的时候不重视，往往症状明显加重或是出现血栓造成中风后才去就医，耽误了治疗的最佳时机。心慌、气短、胸闷是房颤患者最先出现的“异常信号”。若青年人出现心慌不适、心律不齐等症状，应该及时就诊，完善心电图、心脏彩超、心肌酶等有关检查，尽早明确病因，针对病因治疗。

医生说

为何肾病综合征易并发感染？

感染是肾病综合症的并发症之一，这个可能与蛋白质丢失，营养不良，免疫功能紊以及应用糖皮质激素治疗有关，严重的感染可危及生命，这也是肾病综合征容易复发或疗效不佳的原因之一。但肾病综合症为什么容易并发感染呢？肾病综合症为什么容易并发感染？1、血栓、栓塞，由于肾病综合征会引起血液浓缩、血脂升高，这就意味着血液粘稠，另外由于肝脏需要代偿性合成白蛋白，机体的凝血、抗凝剂纤溶系统会发生失调；在血液粘稠的基础上发生体内纤溶系统失调，这就意味着肾病综合征较容易发生栓塞，比如肺栓塞、脑梗塞、冠脉血栓、下肢静脉血栓等等。2、急性肾功能不全，肾病综合征可因有效血容量不足而致肾血流量下降，从可诱发肾前性氮质血症，经过治疗可得到缓解，但例如类型如微小病变型肾病，可引起急性肾损伤，如少尿、无尿等。有学者推测可能与肾间质高度水肿压迫肾小管或大量管型蛋白质阻塞肾小管有关，致肾小管腔内高压，肾小球滤过率骤然减少，肾小管上皮细胞损伤、坏死。3、代谢紊乱，由于大量蛋白质从尿中丢失，长期低蛋白血症，会引起儿童生长发育受限，营养不良等，免疫球蛋白减少可致免疫力低下（易感染），金属结合蛋白丢失可致微量元素缺乏，内分泌激素结合蛋白不足可引起内分泌紊乱；血液处于高凝状态还可促进肾小球硬化、肾小管间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。一个器官功能出现问题，往往涉及的是全身各个脏器，人体是个整体，所以积极需要考虑全身性，任何一个并发症的出现都有严重之分，假如危及生命的并发症，那么则需要马上积极诊治。肾病综合征如何治疗？l、激素疗法常用泼尼松，根据疾病的类型、患儿对泼尼松的反应等，分别采用8周短疗程、4-6个月的中疗程及9～12个月长疗程。短疗程用于初治的单纯性肾病，中、长疗程用于复治的、多复发的单纯性肾病或肾炎性肾病。2、免疫抑制剂激素治疗效果不佳或副作用太大的病例可联合使用免疫抑制剂治疗，常用的有长春新碱、雷公藤多甙、环磷酸胺、硫鸟瞟吟；环孢霉素A等。3、利尿药一般对激素治疗敏感的病例，用药7～10天后可出现利尿，不必使用利尿剂。严重水肿时可选用利尿药，通常选用呋塞米（速尿）静脉给药，最好先输低分子右旋糖酐，常可产生良好的利尿效果。警惕感染并发症感染作为肾病综合症的并发症不容忽视，感染部位多见于呼吸道、泌尿系统和消化道，这一点作为患者或是家属，一定要万分警惕。一旦出现诸如肺炎、支气管炎、胸膜炎甚至是自发性细菌性腹膜炎不要怀疑，正是因为肾病综合症的并发症——感染在作祟。

马永森

产妇二次血压测不出，惊心动魄！

连着产科班28小时，不是累，是身体轻飘飘的感觉，是头脑浑沌的感觉。累，但内心是劫后余生的踏实与舒畅。习惯性的看了一下手机，凌晨二点零六分。“主任，快到手术室帮忙，急诊，胎盘早剥，大出血，宝宝胎心听不到，产妇血压测不出，休克……”。刚在ICU把第一个产后出血、继发性DIC的病人安排好。杨主任匆匆而又焦躁电话汇报，里面夹着着一丝慌张。本很疲倦的身体，又像弓一样紧绷了，立刻一路小跑到手术室。手术室护士和护工本在打扫上一台手术室卫生，应该也收到了求救，迅速地在打包上台。（庆幸自己洗手衣没有换，可以节省点时间）。等了一下，住院医师推着车从抢救大厅小跑过来，睡着一个产妇，面色苍白，穿着睡衣，睡裤上全是血，已经到膝盖以下，脸庞是大量呕吐物，呼之不应，习惯性地摸了一下四肢，冰凉，心想不好。推着车一路跑到手术间A1，抬上床，病人出血仍然像小溪一样向下流，护士导尿，麻醉师测血压，穿深静脉，杨主任打算常规洗手，我大吼一声“戴手套上台”（连洗手的时间都没有，更没有时间听胎心，备皮），我戴手套、穿衣，迅速消毒、铺巾，耳边听到麻醉师的话“血压测不出”，后面接着说“有了，45/20mmHg,”我拿着刀直接切了下去，病人的身体略为动了一下，只动了一下。麻醉师提醒我“胥主任，麻醉还没好，全麻正在推药……”。哪有时间给我等，如果是胎盘早剥，胎盘不娩出，大人出血是不会停住的（从医十几年，这是第一个产妇休克直接手术的，这也是第一个血压测不出的，心里真不沉底，失血性休克，DIC，死亡……）。一边叫着：血，血库要血，快，快，快，红细胞一千，血浆一千，冷沉淀十个单位，一边迅速手术，刀划下去，出血不多，组织呈缺血状，一分半娩出胎儿，Apgar评分3分，按压，插管，听到哭声，大家先舒了一口气。但是大人的情况不容乐观，进去后发现是边缘性前置胎盘，胎盘粘连，胎盘浅植入，胎盘早剥。胎盘剥离面出血明显，病人经不起一点点过多的血，欣母沛、卡贝、催产素、葡萄糖酸钙、局部‘8’字缝合、宫颈提拉子宫下段压迫缝合，为了赶速度，一不小心，针翟到手了，手套有点映红了，杨主任提醒我换手套，但是下段胎盘剥离面还在出血，我根本没有时间去换手套，而且护士还在忙着帮忙新生儿抢救。刚开始，通过缝合后出血明显减少，但仍有少量渗血，突然间，渗血停止，心里念叨‘不好，已经没有血出了’，立即缝合子宫。子宫缝合好，犹豫了二秒钟，子宫切不切？看看年龄，35岁，真心舍不得，迅速关腹，手术十分钟，血来了，救命稻草来了，病人后来的血压是麻醉师用升压药和去甲肾维持着的，血来了，大家迅速往病人体内灌，大家都深深知道，没有血，病人死路一条。我更担心，继发性的DIC，子宫还在保留着。二十五分钟手术结束，突然间麻醉师叫到‘血压又测不出了’。所有参与抢救的人都慌了，知道可能要发生的情况了，我赶紧掀开中单，台下700-1000ml的血，淡粉色，我心中的直觉‘病人不会没了吧。’输血快，加压，冷沉淀，血浆，再要血（MTP方案），氨甲环酸，凝血酶原复合物……’，”叫医院领导，病人可能要出大事“，行政总值班来了，护士长来了，医疗总值班，妇科医生，ICU医生也来了，大家都忙着，查血，要血，拿血，催血结果，输血，谈话，要血小板……我和杨主任干嘛了？还是用我的子宫压迫法。二十分钟，细水长流，只有一点血凝块，继续压，三十分钟，我俩的手。感觉已经不是自已的了，颤抖着，一停止按压，十分钟到二十分钟，一压，又是500ml的血。继续压子宫，继续灌血，病人不可避免的进入了DIC……就这样反反复复着，紧要的是必须拿出下一步治疗方案，医疗总值班，麻醉师，ICU，妇科，产科讨论着下一步治疗方案，中间病人血压慢慢上来了，血压站住了，心率，呼吸，血氧还好，瞳孔不散大，病人偶尔有点自主动作，但大部分时间还是处于晕迷休克状态，大心里有点定心。讨论的集中点二个方案，方案一：切子宫，慢慢纠正DIC，但是病人能否耐受二次手术，手术肯定会进一步加重出血，同时如果切除切口残端出血怎么办？妊娠的大子宫又加重了手术的难度。还有为什么第一次手术，没有预料到胎盘植入剥离面会进一步出血吗？为什么不早点切。妇科医生，医疗总值班，都不倾向切子宫（腹腔引流管引流出约30ml的淡粉色血水）。这种方法，也是传统的治疗方案。第二种方案：纠正凝血功能障碍，略接近正常后介入科行双侧子宫动脉栓塞术。但是必须凝血功能要好，否则栓塞效果不好。大部分人倾向于第二种方案，讨论后再查凝血功能，上天有眼，在大家的努力下，虽然PT、APPT轻度延长，FIB0.65，大家的一致意见，介入。四点多，介入科的兄弟们从家赶来，手术难度很大，病人血管很细，分支较多，手术异常的费劲，明胶海绵栓了一次又一次……。我们门外汉，只能傻傻地盯着屏看，尽管异常艰难，但最终成功。接着搬病人的时候，身下又是一千多的血，唯一令人放心的一点是麻醉师的升压药停了后，病人血压始终站得住。转入ICU的时候，病人仍未醒，呼吸机上着，但生命体征平稳，出血不多，瞳孔末散大，皮肤的温度也慢慢上升了。大量输血，补液后，病人肺水肿不可避免的也出现了。六点半，天亮了。离开ICU的时候，我知道产妇的命肯定是没问题了，但是醒不醒，我还真不清楚，因为没有这方面的经验。心里有一点执念：谋事在人。成事在天，努力了就好。令人意想不到的是下午五点去看她的时候，产妇然居醒了，意识也恢复了，不得不佩服生命的强大！感悟：不经历大抢救，真心体会不到与死神赛跑的速度与紧张，体会不到与死神擦肩而过的感觉，为了挽回一条生命，要付出多少医务人员的辛苦努力，要占用多少医疗宝贵资源，这是一个早就知道前置胎盘的二胎产妇，384周大出血才到医院，住医院对面，居然二小时才到医院抢救大厅，来了就休克了。我们有权力责骂产妇吗？我们有权力推萎病人吗？没有，我们只有更多的责任与担当，还有对这份工作的热爱，对生命的尊重……最后想说一点，在每次决策面前，体现着一个医生的思维、思路，自身素质，知识贮备……在决策面前，前进一步是很难的，不做永远是对，但是做了，有可能是对，有可能也是错。对了，没有人夸你，但是错了，你可能要承担的会更多的责备。这个病人，我没有丝毫的喜悦，而是走钢丝后的劫后余生的庆幸，和看到鲜活生命的安慰！

胥红斌

指南速递︱ACOG最新产后出血指南

美国妇产科学会对产后出血最新的定义为胎儿娩出后24小时内（包括产时）累积出血量达到或超过1000mL或出血伴血容量减少的症状或体征，新版指南对产后出血的定义不受分娩方式的制约。传统定义中对产后出血的定义为产后24小时内经阴道分娩者出血量达到或超过500mL或剖宫产分娩者出血量达到或超过1000mL，这也是新旧定义中变化比较大的一个地方。新的定义可能会减少被冠以“产后出血”之诊断的个体检出率。尽管新版指南中更新了对产后出血的定义，但这也并不意味着对于经阴道分娩出血量大于500mL者就可以弃之不理了，还是应考虑出血血量增多的原因并进行对因、对症处理。对产后出血量的估计不准确而导致产后出血率也低于实际。有限的产后出血评估方法已表明可以提高了估算的准确性。红细胞压积水平降低10%也可用于产后出血的诊断；但血红蛋白水平和红细胞压积都不能反映出目前患者的血循环状态。在产后出血的女性中，早期识别产后出血的症状和体征是关键。因为部分女性在发生大量出血时才会出现心动过速、低血压等临床表现。因此，对于出现心动过速和低血压表现的患者，妇产科医生或其他医护人员应考虑到患者的实际失血量与预估出血量之间的差异。通常对于出现心动过速或低血压症状的产妇，其实际失血量可能已经达到总血容量的25%（大约或超过1500mL）。所以，对产后出血实际血量的极早期正确识别在改善产妇结局方面有着重要的实际意义。不同的诊断对于考虑产后出血的患者，妇产科医生或其他医护人员首当其冲需要考虑的是出血的来源（子宫，宫颈，阴道，尿道周围，阴蒂周围，会阴周围，肛门周围或直肠周围），这些都可以通过详细的体格检查后迅速判断。当确定出血的解剖部位后，下一步要做的就是鉴别引起出血的原因，因为不同病因引起的产后出血，治疗方案存在着不同的差异。产后出血通常分为早期和晚期产后出血。早期产后出血发生在产后出血24小时内，晚期产后出血则发生在产后24小时至产后12周内。常用的且有助于记忆的产后出血病因为“4Ts”：（1）Tone（uterineatony宫缩乏力）；（2）Tissus（胎盘组织滞留）；（3）Trauma（软产道损伤）；（4）Thrombin（凝血功能障碍）。据估计，异常的子宫收缩乏力常引起70%-80%的产后出血，通常也是发生产后出血时首要考虑的原因。对于子宫收缩乏力引起的产后出血，通常推荐使用子宫按摩、双手按压或促宫缩药物进行干预。母体创伤则是由软组织撕裂、血肿扩大或子宫破裂引起的。胎盘组织残留可以通过体格检查或床旁超声辅助诊断，通常采用手法移除或钳刮取出。对于凝血酶异常的患者应充分评估其凝血功能，结合实验室检查结果输注相应的血或蛋白制品。根据诊断出的产后出血的不同病因进行个体化干预是改善预后的关键所在。危险因素因为产后出血不可预测，但较为常见，并且会导致严重的孕产妇并发症发生率和死亡率，所以所有的产科医护人员都应该时刻做好应对产后出血的准备。产程延长、绒毛膜羊膜炎等是目前比较明确的导致产后出血发生的危险因素。然而，仍有许多不伴有相关危险因素的女性亦会发生产后出血。目前现存的产后出血危险因素评估工具被证实可以有效鉴别出60%-85%发生产后出血的患者。然而，一项采用该评估工具进行的回顾性队列研究发现，尽管该工具能识别出80%以上发生严重产后出血的患者，但仍有超过40%的未发生产后出血的患者亦被划分在了高危组，最终证实该工具的预测特异度在60%以下。另外，有接近1%的低危组产妇最后发生了严重的产后出血，这也表明该工具预测产后出血的临床价值方面仍存在一定的局限性。这项研究提醒医护人员应严密监测所有的患者，即使那些最初被划分在产后出血低危组的患者。预防诸多组织机构推荐通过积极的管理第三产程来减少产后出血的发生率。管理要点主要包括以下三个方面：缩宫素的使用、子宫按摩和脐带牵拉。预防性静滴或肌注缩宫素（10IU）一直是效果最好、副反应较少的促宫缩药物。缩宫素联合甲基麦角新碱或缩宫素联合米索前列醇并不会增加药物效果。有关缩宫素的使用时机：是在延迟脐带结扎后或是在胎儿前肩娩出后或胎盘娩出后使用尚无足够的研究支持，也无缩宫素使用时机与产后出血危险因素关联的研究。特别提出的是，并未发现延迟脐带结扎后使用缩宫素会增加产后出血的发生风险。世界卫生组织、美国妇产科学会等机构推荐对于促宫缩药物的使用最好在整个胎儿完全娩出后。尽管缺乏大量设计精良的研究，一项小型研究的结果表明子宫按摩可以降低产后出血的发生率，且减少额外促宫缩药物的使用。另外，尚无研究发现早期脐带结扎或脐带牵拉会导致出血量的不同。Cochrane的系统评价未发现乳头刺激和母乳喂养在防治产后出血方面有所差异。处理技巧产后出血患者的处理技巧根据患者的自身情况和导致出血的原因而异。总的来讲，产后出血的管理应采用多学科、多方面综合管理的模式为主，包括维持患者血流动力学的同时鉴别导致出血的原因后对因处理。由宫缩乏力引起的产后出血的治疗包括促宫缩药物的使用、宫腔内压迫（宫内球囊）、外科手术控制出血（B-Lynch缝合）、盆腔动脉栓塞以及子宫切除。通常，最初应选用创伤最小的治疗方法，如果失败的话再使用有创治疗。临床推荐和建议在评估产后出现大量出血的妇女首先应该考虑什么？当产妇出血量较多时（经阴道分娩出血量超过500mL或剖宫产分娩血量超过1000mL），应该对产妇的情况进行全面、详尽地评估。因为子宫收缩乏力是最常见的引起出血的原因，因此应该排空膀胱，进行盆腔双合诊的检查。通常在检查宫颈、阴道、外阴和会阴后可以查明或鉴别出血的原因。妇产科医生和其他产科相关医护人员应熟悉产后出血的诊断和处理流程，最好在产房和手术室张贴出血处理的操作流程。通常最常见的病因包括子宫收缩乏力、生殖道裂伤、胎盘组织残留，较少见的原因还包括胎盘早剥、凝血功能障碍、羊水栓塞、胎盘植入或子宫内翻。子宫收缩乏力因为子宫收缩乏力引起70%-80%的产后出血，所以其仍是导致产后出血的最常见病因，且其发生率呈现上升趋势。分娩时导致子宫收缩乏力的常见危险因素包括产程延长、引产、缩宫素使用时间过长、绒毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水过多以及子宫肌瘤。因为子宫收缩乏力是最常见的引起出血的原因，因此应该排空膀胱，进行盆腔双合诊的检查。如果发现特征性柔软的，收缩很差的（似沼泽样）子宫则提示子宫收缩乏力是致病因素。压迫和按摩子宫能减少出血，排除积血和血凝块，给其他措施的实施提供了时间。除了缩宫素以外，还有3%-25%的产妇会应用到二线促宫缩药物。常见的二线促宫缩药物有马来酸甲基麦角新碱或15-甲基前列腺素F2a以及米索前列醇。在2015年的一项系统评价的讨论中，尚未发现最有效的二线促宫缩药物。对于难治性的宫缩乏力性产后出血，可能要用到除药物治疗以外的二线治疗方案诸如用宫腔内球囊进行填塞止血或子宫捆绑。产科创伤生殖道撕裂伤是产科创伤中最常见的并发症。尽管此类撕裂伤多以静脉破裂出血居多，但仍可成为产后出血的病因。下生殖道的撕裂伤应该通过仔细的检查评估予以排除。正确的患者体位，充分的助手援助，良好的光线，恰当的器械和足够的麻醉是正确的识别和进行撕裂伤修补所必须的。满意的修补需要将患者移至设备良好的手术间。生殖道血肿可能引起显著的失血。包块进一步扩大是需要切开和引流的指征。血肿腔内引流（经常在原位放置引流管）、缝合切口、阴道内压迫经常都能比较成功的控制出血。放射介入是另一个控制血肿的治疗方法。生殖道血肿可能在产后数小时内才被发现，经常不伴有阴道或会阴撕裂伤。主要症状是盆腔和阴道的压迫和疼痛。当产妇生命体征不稳定但未见明显的出血时应警惕是否存在腹腔或腹膜后出血的可能。在这种情况下，应准备充分的复苏措施，积极完善影像学相关检查和外科手术干预或介入干预。胎盘残留在胎儿娩出后，应该对胎盘进行详细、全面的检查，应该考虑宫腔内是否有残余妊娠附属物的可能性。超声检查能够帮助诊断胎盘残留。当超声提示有正常的宫腔线时，就可以排除残留胎盘。尽管超声下残留胎盘图像的表现不一，但是一旦发现有实性回声存在就可确定。在宫腔操作进行之前，应该用超声对残留胎盘进行检查。胎盘的自然娩出、子宫结构完整和既往无子宫手术的病史，提示有发生胎盘异常的高风险，使胎盘残留的可能性更加减小。刮宫可以明确是否有副胎盘小叶或另外的胎盘组织存在。当确定有胎盘残留时，采用一个大而钝的刮匙或卵圆钳在超声的介导下用来去除残留组织会更加容易，同时能够避免子宫穿孔。急性凝血功能障碍急性凝血功能障碍可能会并发严重的产后出血，在此种情况下应考虑两种特殊的病因：胎盘早剥和羊水栓塞。胎盘早剥后内出血急剧增多，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，发生子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）使子宫收缩乏力，导致产后出血发生风险增加。子宫胎盘卒中后常会并发弥散性血管内凝血功能障碍（DIC）和低纤维蛋白原血症。胎盘早剥常表现为阴道出血、不规则的宫缩和持续性腹痛。较为典型的表现为高频、低振幅的子宫收缩。胎盘早剥的患者中，有17%需要大量输注血制品。羊水栓塞是产科罕见的、不可预测、不可预防的灾难性并发症，以血流动力学障碍、呼吸窘迫、弥散性血管内凝血功能障碍“三连征”为主要表现。羊水栓塞患者由于伴有严重的凝血功能障碍，故多会继发严重的产后出血。产妇的凝血功能障碍和严重的产后出血应通过大量的血制品输注进行处理。大量产后出血的正确医疗处理方法在治疗产后出血时，应尽量使用创伤最小的方案以达到控制出血和止血的目的。治疗原则应依据具体的病因进行制定。尽管产后出血的病因诸如宫颈裂伤和胎盘植入等有特异性的治疗方法，但目前尚无循证医学的证据表明哪种方案最佳。目前有关产后出血管理中的随机对照研究较少，许多管理决策的制定多依据于观察性研究和临床经验而来。药物使用由宫缩乏力引起的产后出血应使用促宫缩药物作为一线治疗药物。Mjh在子宫收缩乏力所致产后出血的促宫缩药物治疗选择上，除促宫缩药物公认的禁忌证外，其药物的选择由健康管理者自行决定，因为到目前为止尚未有某种药物作用效果明显优于另一种的报道。若患者没有促宫缩药物禁忌症、没有明显的宫缩反应和持续性出血，应该尽快采用多种促宫缩药联合用药。当促宫缩药物不能充分控制产后出血时，表明应升级到其他干预措施（如填塞或外科技术）以及患者护理和支持强度升级。氨甲环酸氨甲环酸是一种可以静脉内或口服给予的抗纤维蛋白溶解剂。WOMAN试验是一项大型、随机、国际临床试验，它将静脉注射1g氨甲环酸与同等剂量安慰剂在产后出血治疗疗效上进行了比较。虽然氨甲环酸的使用并不能降低子宫切除术后或其他导致死亡原因的主要临床终点，但是由产科出血所致死亡的死亡率却明显降低（氨甲环酸和安慰剂分别为1.5%和1.9%，p<0.05）。在出生3小时内进行氨甲环酸治疗时，产科出血的死亡率为1.2％，而安慰剂为1.7％（P=0.008）。已经在许多小型研究中显示，预防性使用氨甲环酸可适度减少产科失血，并可作为产后出血治疗的一部分。另外，在手术中使用氨甲环酸其血栓形成风险与对照组没有差异，并且，女性在接受氨甲环酸治疗后血栓形成风险并没有升高，这在WAMAN临床试验中也得到证实。目前，数据不足以推测在研究背景之外使用氨甲环酸作为产后出血的预防措施的有效性。尽管WOMAN试验的普遍适用性和美国的疗效程度还不确定，但是考虑到其能有效降低产科出血死亡率的结果，故应在初始常规药物治疗失败时，考虑应用氨甲环酸。在分层分析研究中发现，早期使用氨甲环酸疗效优于延迟治疗，且主要是在分娩后3个小时内疗效最佳。所有建议，对于不熟悉氨甲环酸应用的临床医生，应在本院会诊或在本领域大出血治疗专家及特定管理指南指导下使用。填充技术当缩宫药和双手子宫按摩不能维持子宫收缩或者无法满意的控制子宫收缩乏力引起的产后出血时，使用压迫（包括手动压迫），子宫内填塞或加压缝合可有效减少继发性子宫搜索乏力的出血。虽然比较这些方法的证据不足或缺乏，但医疗机构在运用和培训这些方法很重要。例如，加州孕产妇质量保健协会提倡在缩宫药使用失败后使用子宫内球囊进行填塞。使用子宫内球囊压塞的益处的证据有限。然而，在一项研究中，86％的有球囊压塞的妇女不需要进一步处理或手术。类似地，有研究显示，75％的患者在子宫内球囊填塞后不需要进一步治疗。在一些难治性病例中，可以联合使用子宫内填塞和子宫加压缝合（稍后描述）。如果不能提供气囊填塞系统，可以使用纱填塞子宫。这需要使用海绵棒将纱布层层仔细从子宫角的一侧到另一侧，来回叠放，其末端通过宫颈内口放置入阴道。为了避免在移除时将纱布遗留子宫中，可以仔细计数并系在一起。类似地，还可以继续使用多根大Foley导尿管（在宫腔内填塞装置商业开发之前常见），但挑战在于同时放置多个导尿管和仔细计数。在压迫或子宫内填塞或两者措施都不能充分控制出血的情况下，可以计划采用子宫动脉栓塞（UAE）或子宫切除术。子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞术的适应证通常是血液动力学稳定，具有持续性缓慢出血，并且在较小侵入性治疗（促宫缩药物，子宫按摩，子宫压迫和手动清除血凝块）失败情况下。当UAE成功时，它的优点是保留了女性的子宫，潜在地保留了未来的生育能力。出血血管的栓塞材料可以是可吸收的明胶海绵，线圈或微粒栓塞剂，且不影响X光对其透视鉴定。研究（n=15）显示，UAE治疗产后出血成功率中位数为89％（58％-98％）。此外，最大的系列之一（114例UAE手术）报告，成功率大于80％，其中15％需要随后进行子宫切除术。根据小病例系列报告，严重并发症（子宫坏死，深静脉血栓形成或周围神经病变）的风险似乎很低（小于5％）。但有报道，在UAE之后不孕发病率高达43％。其他研究报告显示，在UAE术后妇女中，随后的妊娠并发症如早产（5%-15％）和胎儿生长受限（7％）似乎与普通产科人群相似。外科治疗血管结扎当小侵入性处理如子宫收缩剂（伴或不伴填塞措施）或UAE后仍无法控制产后出血后，则有指征进行剖腹探查术。在阴道分娩的情况下，通常选择腹部垂直正中切口，其具有优化暴露并降低手术出血的风险。在剖腹产的情况下，可以使用现有的手术切口。有以下几种血管结扎技术可用于控制出血，但每种技术的证据都有限。血管结扎的主要目的是减小血液流向子宫的脉搏压力。一种常见的首选方法是双侧子宫动脉结扎（O'Leary缝法），该法实现了减少血液流向子宫的目标，并且具有快速而容易进行的优点。为了进一步减少流向子宫的血流，可以采用相同的缝法缝合子宫卵巢韧带内的血管。病例报告研究显示，当血管结扎作为治疗产后出血的二线方法时，治疗产后出血成功率中位数为92％。然而，由于这些较少侵入性的血管技术行之有效，而且髂内动脉结扎技术也不像以往认为的那样行之有效，因为从业者对此项技术越来越不熟练（腹膜后位方法），因此目前髂内动脉结扎的使用明显减少。子宫压缩缝合虽然目前尚无高质量的研究为子宫压缩缝合的成功提供证据，但B-Lynch技术可能是最常见的子宫压迫技术。然而，之前也已描述了子宫压缩缝合的其他技术，例如Cho和Hayman技术。子宫压缩缝合作为临床管理无反应的子宫肌萎缩症的二线治疗的有效性约为60%-75％，但尚没有显示出该技术之间明显区别。B-lynch缝合是从子宫颈到子宫底缝合，给予宫体压力从而压迫减少出血。应使用大号缝合线（例如，1号铬缝线）以防止断裂，并且缝合线应迅速被吸收，以防止在子宫复旧后缝合线的持续作用引发肠疝的风险。医生应该熟练这种技术，并且像产妇保健产科出血组织创新联盟（theAllianceforInnovationonMaternalHealthObstetricHemorrhageBundle）在手术和分娩过程中提供图表，这有助于医生快速参考。小范围病例研究显示，子宫压缩缝合和子宫气球填充之间，在处理产后出血疗效上具有相似效果。已经有子宫压缩缝合后的子宫坏死的报道；然而，由于病例报告和系列数量少以致确切的发病率并不明确。子宫切除术当更保守的治疗措施失败时，子宫切除术被认为是最终治疗方法。它不仅与永久性不孕有关，而且与潜在的手术并发症有关。例如，六项小型研究显示，子宫切除术膀胱损伤发病率范围在6％至12％之间，输尿管损伤发病率范围在0.4％至41％之间。目前缺乏足够的研究比较子宫切除术与其他治疗方法。此外，没有足够的证据来检查子宫切除术的不同手术方法（例如，全子宫切除术与子宫次全切除术）的疗效。因此，在紧急产后子宫切除术的情况下，应该选择最快最安全的手术方法。在分娩前未诊断的胎盘植入的临床考虑是什么？胎盘植入是指部分或整个胎盘侵入子宫肌层，并且在第三产程期间不能与子宫壁分离，是一种危及生命的状况。胎盘植入的发病危险因素有子宫手术手术史特别是剖宫产史和前置胎盘病史。一项对超过30000例剖宫产无阴道分娩的临床多中心研究发现，胎盘植入的风险随着剖宫产次数增加而增加（女性经历第一到第六次剖宫产，每次的胎盘植入发病率分别为0.2％，0.3％，0.6％，2.1％，2.3％和6.7％）。因此，在有前置胎盘和剖腹产史的情况下，妇产科医师应高度临床怀疑胎盘植入。对于此次妊娠发生前置胎盘的患者，发生植入的风险在第一次至第五次或更多的剖宫产史患者中，发生率分别为3%、11%、40%、61%和67%。产前诊断时，应建立有组织、多学科的管理和分娩计划。准备工作包括确定分娩日期，组织有经验的团队（包括外科，麻醉科，血库，护理和新生儿重症监护病房人员）和相关资源（包括手术室和设备）。在阴道分娩，产后出血的情况下，如果胎盘不容易分离，应强烈怀疑胎盘植入，并且不应在阴道分娩，产后出血的情况下，如果胎盘不容易分离，应强烈怀疑胎盘植入，并且不应在分娩室再进一步尝试徒手去分离胎盘。患者应转移到手术室，如果尚未处于这种情况则需进一步评估。且应该向患者告知有可能需要子宫切除和输血。在手术室中，通过评估异常胎盘的附着程度（如，面积和深度）来确定治疗方案（例如刮宫术，楔形切除术，药物方案或子宫切除术）。如果出现持续性出血并且胎盘植入诊断明确，则应该进行子宫切除术。应该建立至少两个大口径静脉通道。血液制品（包括红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板和冷沉淀）应备随时可用，同时告诫当地血库可能需要额外的血液制品。一旦疑似胎盘植入确诊，应通知其他专科如泌尿科，外科或介入放射科，以防需要额外的支持。比较小范围内的植入可以考虑保守治疗；然而，在大多数情况下会出现持续性出血，需要进行经腹部子宫切除术。最近一项回顾性研究报道，保守治疗具有40%的风险与急诊子宫切除术相关，42％的妇女在这种情况下遭受重大发病。对407例病例分析发现，在下次的妊娠时，发生异常粘附的胎盘的风险大约为20％。因此，尝试保守治疗时，应为具有强烈愿望保留生育能力和明确理解这种方法的重大风险的妇女。然而可能会考虑在存在焦虑症的情况下保护子宫的尝试。然而，当出现无法控制持续性出血时，应该手术进行子宫切除术。由子宫破裂引起的出血的处理方法是什么？子宫破裂可发生在具有剖宫产史或其他涉及子宫壁的宫内操作或创伤的手术操作后，先天性畸形（小角子宫），亦可自发发生，特别是在异常分娩的情况中。手术修补是必要的，如果可能，可以用特殊的方法来完成子宫的重建。治疗方案取决于破裂的范围和程度，患者目前的临床状态及其对生育能力的保留愿望。前次剖宫产切口部位破裂经常采取修剪原来的切口边缘并加以缝合。除检查子宫肌层的破坏外，尚应该考虑到临近组织，如阔韧带，宫旁血管，输尿管和膀胱的损伤。不论患者多么希望保留子宫，但是在危及生命的情况下，子宫切除仍是必须的。关于使用静脉补液，子宫局部给药和输血的支持治疗将取决于患者的失血程度和血液动力学状态。子宫内翻的处理方法是什么?子宫内翻指宫体下降，严重时完全通过宫颈，与显著的出血和心血管功能障碍有关。在阴道分娩中的发病率为1/3700~20000，剖宫产为1/1860。在前次怀孕发生子宫内翻时，下次怀孕发生的风险将增加（1/26），但仍相对不常见。通过双合诊检查发现子宫颈处或下方的实性组织块，以及腹部触诊未触及子宫体，这表明子宫内翻。如果子宫内翻发生在胎盘尚未剥离前，在未复位子宫前则不应该去分离或剥离胎盘，这会导致额外出血。复位子宫包括将手掌托起基底（现在处于内翻状态则位于或穿过宫颈最低处），就像拿网球样，通过指尖对周围的向上施加压力。为了恢复正常解剖，必须使子宫处于松弛状态。特布他林、硫酸镁、全麻药和硝酸甘油都可用来放松子宫，目前尚无证据证明何种药物最优。通常情况下，伴或不伴麻醉的手动复位都可能成功。在很少情况下，需要进行开腹手术。常见的用于还纳子宫体进入腹腔内的手术方式有两种。Huntington术式采用Babcock或allis钳向上牵拉子宫体。Haultain手术包括切开后方的宫颈环，允许手法复位内翻子宫，随后进行缝合。内翻校正后，采用相应针对出血的支持性措施和治疗是必要的。一些病例报道指出，对于反复发生子宫内翻的患者，使用子宫球囊填充来预防子宫内翻发生。也有报道使用子宫压缩缝合法来预防急性复发的成功案列。继发出血或后期出血的处理方法大约1%的孕妇发生晚期产后出血，定义为分娩24小时后至12周内出现的大量出血。在晚期出血时，应考虑子宫收缩伴或不伴感染（可能继发于妊娠附属物残留）会导致晚期出血。超声评估可以帮助确定子宫内组织。当存在子宫压痛和低热情况时，应强烈怀疑子宫内膜炎。晚期产后出血也可能是出血性疾病如vonWillebrand病的首发征兆。针对出血病因的治疗，包括促宫缩药物和抗生素，但如果药物治疗不能控制出血，或怀疑宫内残留问针对出血病因的治疗，包括促宫缩药物和抗生素，但如果药物治疗不能控制出血，或怀疑宫内残留问题，则需要进行刮宫术。如果治疗子宫内膜炎，常选择广谱抗生素克林霉素和庆大霉素。刮宫术的优点在于去除较少组织便可迅速止血。刮宫时同时进行超声检查有助于防止子宫穿孔。在开始任何手术操作之前，应该向患者解释相应病情（可能进行子宫切除术），获得知情同意。在产后出血期间和之后最佳输血方案是什么？输血治疗的时机一般根据对失血量和继续失血量评估来确定是否需要输血治疗。但是在急性产后出血情况下，血红蛋白和血细胞比容往往不能准确的反应失血程度。直到发生明显失血，孕妇的生命体征才会发生显著的变化。早期复苏和灌注不足可能导致乳酸性酸中毒，伴有多器官功能障碍的全身炎症反应综合征和凝血功能障碍。持续性出血妇女，失血量大于或等1500毫升或出现异常生命体征（心动过速和低血压）时，应准备立即进行输血。因为大量的血液流失的同时也出现凝血因子的消耗，进而出现消耗性凝血功能障碍，也就是常说DIC。这种情况的患者同时需要输送浓缩红细胞、血小板和凝血因子。严重产科出血和输血大量输血通常指24小时内输入大于或等于10个单位浓缩红细胞，1小时内输送4个单位浓缩红细胞且需要持续补充，或者全血置换。尽管早期产后出血大量输血的优势缺乏足够证据，但是但大量输血方案应成为治疗产后出血综合管理方案的一部分。产科患者最佳血液制品替代治疗和输血时机的选择建议，目前主要限于专家共识性意见，创伤性文献的方案改编和少数临床报告。浓缩红细胞，新鲜或冰冻血浆，血小板和冷沉淀物按照一定比例进行补充治疗。大量输血，方案为按一定比例补充浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆和血小板。推荐的初步输血方案为浓缩红细胞：新鲜冷冻血浆：血小板比例为1:1:1的范围内，模拟为全血替代。在最近的一项研究中，超过80％的机构报告使用红细胞：血浆比为1:1。还有一些不同的输血方案，如比例为4：4：1或6：4：1，这与血小板的单位定义有关。比推荐比例更重要的是，每个机构都有一个自定的多组分治疗方案。在DIC的妇女中，也应考虑使用冷沉淀。当胎盘早剥或羊水栓塞出现纤维蛋白原低时，应尽早使用冷沉淀作为复苏的一部分。虽然小型医院可能没有所有的血液制品，但每个产科单位应该有一个全面的产妇出血应急管理规程，包括获取浓缩红细胞流程。在紧急情况下，特殊血型以及O型Rh阴性血液也应该随时备用。医生应该熟悉其医院的各种类型血制品联合治疗的使用流程和意见。尚未表明何种特异性出血处理规程明显比另一种更有效；因此每个医院应该根据其具体资源，制定出各自独特的规程。建立一个患者拒绝各种治疗方法数据库也很重要。例如，患者通常拒绝血液制品。这类患者的产后出血死亡率比接收血液制品患者高44~130倍。因为这些人群可以接受血液制品，所以在产前跟病人做好知情同意，若出现严重产后出血则可以快速使用。虽然在产科输血通常挽救生命，但血液制品的使用，特别是大量输血是有风险的。大量输血时，会产生高钾血症（浓缩红细胞）和柠檬酸盐毒性(血制品储藏中的防腐剂)，并将进一步加重低钙血症。酸中毒，低钙血症和低体温这些都能使凝血功能恶化和相应发病率增加。过度使用晶体扩容导致稀释性凝血功能障碍，且可致肺水肿。其他并发症包括非溶血性发热（每1000例中出现0.8例），急性溶血反应（每1000例中出现0.19例）和急性输血反应相关肺损伤（TRALI，每1000例中出现0.1例）。输血相关感染（例如，肝炎，HIV，WestNile病毒，疟疾和Lyme病）相对罕见（小于1/100000-1000000）。其他相关治疗细胞回收术中的细胞回收（也称为自体输血）已被证明在产科患者中是安全有效的。主要限制是与之相关人员和设备。在预期有明显失血情况下，例如前置胎盘和胎盘植入，可提供自体输血工具时，则可减少对同种异体输血的需要及输血量。羊水污染可通过过滤技术消除。抗D同种免疫，则需要用抗D免疫球蛋白进行适当的检测和治疗。然而，由于绝大多数产后出血事件是不可预测的，所以自体输血很少使用。凝血酶原复合物和纤维蛋白原浓缩物凝血酶原复合物浓缩物（PCC）是从维生素K依赖性凝血因子的人血浆衍生，是维生素K拮抗剂（如华法林）更是紧急逆转获得性凝血因子缺乏症的一线治疗药物。不同的PPCCs制剂含有不同种凝血因子如三种（因子II，IX和X）或四种（因子II，VII，IX和X）。纤维蛋白原浓缩物最先用于治疗先天性纤维蛋白原缺乏患者的急性出血事件。使用PCC和纤维蛋白原浓缩物在治疗产后出血和DIC的数据是有限。因此，他们只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用。重组因子VII因子VII是维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶，在凝血中发挥关键作用。美国食品药物监管局（FDA）批准的重组因子VII仅用于治疗患有血友病A和B的患者。重组因子VII在原发性产后出血中的作用是有争议的。据报道，重组因子VII可以显著提高出血性产科患者的止血效果，但有2%-9％概率可能导致命性的血栓形成。重组因子VII的不是公认一线治疗药物，只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用，以减轻病情。对于产后出血治疗后的产后贫血的最佳管理方式是什么?患者出血稳定后，贫血程度常不明显，直到患者次日收到常规产后实验室检查结果，或者开始行走时出现眩晕或头晕的症状。贫血需要输浓缩红细胞（PRBC）进行治疗，还需要口服甚至静脉注射补铁。最佳治疗方法应在综合考虑患者持续失血（恶露），后续失血风险和症状后选择。常规女性输血（PRBCs）指证是Hb小于7g/dL（红细胞比容<20%），另外，无症状且血流动力学稳定的Hb小于7g/dL，应个体化衡量输血，口服或静脉补铁治疗。这些治疗方式都为了补充红细胞质量，但速率不同。尽管常规输血（PRBCs）从2个单位开始，但是美国血液管理中心推荐，稳定患者从1个单位开始，且输完后重新评估患者是否需要继续输血。一些小型随机对照试验研究了，在产后贫血不用输血情况下对比了静脉和口服补铁效果。其中两项研究显示，静脉补铁14天后Hb水平明显升高，总体上静脉补铁升高了2.0-3.8g/dL，而口服补铁升高了1.4-1.5g/dL，但两组间没有统计学差异。以及在两种方式分别治疗的40-42天之后，没有显示出两组在Hb水平和临床症状上上的差异。哪些系统级干预措施有效改善产后出血的管理？使用标准化多级评估和反应方案与产妇出血的早期干预和处理有关，然而研究尚未系统阐述其对产妇结局（包括严重死亡率和发病率）的改善。卫生研究和质量体系评估机构发布的2015年报告，尚无一致的证据在处理严重产后出血、输血、子宫切除术、ICU准入及死亡率的最优标准规程。尽管缺乏一贯的证据，但许多机构建议采取有组织、多学科的方法，以减少产后出血的发病率和死亡率，并且针对导致产妇发病率和死亡率的病因进行质量改进。因此，所有的产科设施都应该有一个规范的全院流程来管理产科出血。妇产科医生和其他产科护理人员应与其机构合作，组建特定的多学科应对团队，制定产后出血各阶段处理方案（包括护理指南和大量输血规程）。每个产科单位在应对所有产科出血危重患者时，都应展现出有组织的、系统的和协调的处理。医院应系统性实施四个关键要素：1）准备对产妇出血做出回应；2）对所有患者采取评估和预防措施；3）多学科应对产妇出血过度；4）基于系统质量流程改进，通过报告和系统学习提高响应能力。妇女医疗保健中心患者安全委员会已经批准了一个系统（其官网提供有关详细信息）。为了确保医务人员掌握产科出血的处理规程和设备，需要其进行学习、演练和考核审查。模拟多学科团队培训，包括与改善产科安全和结局有关的产后出血情景。出血情景培训的目的包括：鉴别处理误区，提高技能自信心和能力，掌握各项检查指标，识别和纠正系统问题，熟悉团队间协助，确保及时控制出血。虽然尚未建立一个标准化的演练，模拟和团队训练方法，但是有几种推荐的工具和技术可以纳入基于单位的改进策略。

曾海

手术分类分级

根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类：1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。愈合的分级也有三类：1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。手术过程的复杂性和对技术的要求，把手术分级为：1.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。3.三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。4.四级手术：手术过程较复杂，手术技术难度大的各种手术注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。普外科手术分级标准一类手术：1、第一次单纯阑尾手术2、第一次单纯疝修补术3、体表肿瘤、异物摘除术4、痔核、痔瘘手术5、体表脓肿切开引流术二类手术：1、肝脓肿切开引流术2、肠切除术3、胃肠穿孔修补术4、胃肠造口术、吻合术5、大隐静脉结扎转流术及剔除术6、胆囊单纯造口术7、乳腺单纯切除术三类手术：1、甲类手术以外的肝、胆、胰的各种手术2、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术3、肝脾损伤的处理4、直肠切除术、回盲部切除术5、结肠造口术、各段结肠癌根治术6、四类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术7、乳癌根治术（特种手术）8、门静脉高压的各类分流术及断流术9、各段肠癌根治术10、腹部损伤剖腹探查术四类手术：1、全胃切除术、胃癌扩大根治术2、左右半肝切除术、肝左外侧叶切除术3、胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术4、胆道再次手术5、腹主动脉瘤切除、移植术6、带血管胎儿胰腺移植术7、扩大全胰腺切除术8、甲状腺癌颈淋巴结清扫术、甲状旁腺切除术9、右心耳下腔静脉旁路移植术10、腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除11、新开展的各种手术12、诊断不明确的探查术骨科手术分级标准一类手术：1、四肢骨折内固定取出术2、肌腱吻合术3、清创缝合术二类手术：1、四肢骨折开放整复内固定术2、关节成形式融合术3、周围神经吻合术三类手术：1、胸腰椎骨折、脱位或并截瘫2、颈椎骨折、脱位或截瘫，颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症3、关节置换术4、复杂的关节内骨折5、骨盆骨折（多处）6、游离血管移植术带骨皮瓣7、脊柱结核或并截瘫8、先天性髋关节脱位9、儿麻后遗症，脑瘫后遗症骨性手术10、截肢术（特种手术）四类手术：1、椎管式椎体肿瘤2、脊柱侧弯成形术3、其它新手术、新技术神经外科手术分级标准一类手术：1、头肿瘤切除术2、颅骨骨瘤切除术3、帽状腱膜下血肿切开引流术二类手术：1、颅内硬膜外血肿钻孔或开颅术2、脑室钻孔伴脑室引流术3、脑脓肿穿刺引流术4、开颅颅脑损伤清除术5、颅骨凹陷骨折复位术6、去颅骨骨瓣减压术7、颅骨修补术8、颅内多发血肿清除术9、颅内血肿清除术10、侧脑室分流术三类手术：1、幕上浅部病变切除术2、经颅脑脊液耳漏修补术3、颅内动脉瘤手术4、颅内动静脉畸形切除术5、颅内外动脉搭桥术6、脊髓内病变切除术7、脊髓外露修补术8、颅神经微血管减压术9、开颅颅内减压术10、脑脊膜膨出修补术11、幕上深部病变切除术12、小脑室肿瘤切除术13、小脑半球病变手术14、桥小脑角肿瘤切除术15、垂体瘤切除术四类手术：1、癫痫病灶切除术2、脑干肿瘤切除术3、鞍区占位病变切除术4、颅底肿瘤切除术5、颅内巨大动脉瘤手术6、颅内巨大动静脉畸形栓塞后切除术泌尿外科手术分级标准一类手术：1、膀胱切开取石术2、膀胱造瘘术3、嵌顿包茎松解术4、包皮环切术5、阴囊肿物切除术6、睾丸鞘膜翻转术7、交通性鞘膜积液高位结扎术8、睾丸切除术9、尿道扩张术10、膀胱镜检查术二类手术：1、输尿管镜下钬激光碎石术2、膀胱切开肿瘤烧灼术3、尿道瘘修补术4、膀胱破裂修补术5、经尿道膀胱碎石取出术6、尿道切开取石术7、精索静脉曲张高位结扎术8、阴茎部分切除术9、隐睾下降固定术10、尿道成形术三类手术：1、肾破裂修补术2、肾肿瘤剔除术3、肾切除术（特种手术）4、肾部分切除术5、肾切开取石术6、肾盂成形肾盂输尿管再吻合术7、经皮肾镜或输尿管镜内切开成形术8、输尿管切开取石术9、尿道下裂I期成形术10、尿道下裂Ⅱ期成形术11、耻骨上前列腺切除术12、膀胱部分切除术13、回肠膀胱术14、经尿道膀胱肿瘤特殊治疗15、各种复杂腔镜手术四类手术：1、肾上腺移植术2、根治性肾切除术3、自体肾移植术4、肾肿瘤腔静脉内瘤栓切取术5、阴茎再造术心胸外科手术分级标准一类手术：1、胸膜粘连烙断术2、胸膜固定术3、纵隔气肿切开减压术4、胸腔闭式引流术5、脓胸大网膜填充术6、胸膜活检术7、颈部气管造口再造术8、开胸冷冻治疗9、脓胸引流清除术二类手术：1、膈肌修补术2、胸壁外伤扩创术3、开胸探查术4、心包开窗引流术5、肺大泡切除修补术6、肺楔形切除术三类手术：1、纵隔肿物切除术2、二尖瓣闭式扩张术3、房间隔中缺损修补术4、动脉导管闭合术5、二类瓣替换术6、主动脉瓣置换术7、主动脉瓣置换术8、室间隔缺损修补术9、肺癌根治术10、肺段切除术11、全肺切除术12、食管癌根治术13、胸腺癌切除术14、各种胸腔镜手术四类手术：1、法乐氏三联症矫治术2、冠状动脉搭桥术3、完全型心内膜垫缺损矫治术4、双瓣置换术5、法鲁氏四联症矫治术（大）6、复合性先天性心脏畸形矫治术7、冠脉搭桥换瓣术8、全腔肺动脉吻合术9、右室双出口矫治术10、左室流出道狭窄疏通术11、升主动脉替换加主动脉瓣替换术12、自体肺移植妇科手术分级标准一类手术：1、前庭大腺囊肿切开造口术2、宫颈息肉摘除术3、粘膜下肌瘤经阴道摘除术4、经腹输卵管卵巢切除术二类手术：1、剖宫产术2、经腹全子宫或次全子宫切除术（育龄期妇女全子宫及子宫次全切除，特种手术）3、筋膜内子宫全切除术三类手术：1、尿瘘修补术2、困难经腹全子宫切除术（粘连、宫颈大肌瘤）3、显微外科输卵管吻合术或移植术4、经阴道全子宫切除术5、腹腔镜子宫切除及附件手术6、单纯外阴切除术四类手术：1、广泛全子宫切除术及盆扫2、外阴广泛切除及腹股沟深浅淋巴结清扫术3、复杂尿瘘修补术4、阴道成形术产科手术分级标准一类手术：1、计划生育四项手术2、中晚期妊娠引产3、会阴切开与缝合术4、胎头吸引术5、产钳术6、臂位助产术7、人工剥离胎盘术8、会阴Ⅰ度裂伤修补术9、宫颈裂伤修补术10、产后子宫清宫术11、宫颈阴道探查术二类手术：1、胎头不正常的低位产钳术2、内倒转术3、毁胎术4、臂位牵引术5、剖宫产术6、陈旧性会阴Ⅱ度裂伤修补术7、会阴血肿切开缝合术8、子宫颈管环扎术9、阴道壁下1/3段血肿切开缝合术三类手术：1、困难产钳术2、腹膜外剖宫产术3、阴道上2/3段血肿切开缝合术4、晚期妊娠子宫破裂修补术5、B-lynch缝扎术6、会阴Ⅲº裂伤修补术7、子宫动脉结扎术8、剖宫产术中子宫次全切除术9、剖宫产术中全子宫切除术10、宫腔纱布填塞术11、有严重合并症的中期妊娠引产术四类手术：剖宫产术中广泛全子宫切除术及盆腔清扫口腔科手术分级标准一类手术：1、颌骨骨折颌间固定术2、皮肤瘘管切颌术3、颌骨囊肿摘除术4、龈瘤切除术5、口腔颌面部小肿物切除术6、舌下腺囊肿切除术7、阻生牙拔除术8、牙槽骨修整术9、口腔颌面软组织清创术（小）10、口腔颌面软组织清创术（中）二类手术：1、颌骨骨折小夹板内固定术2、口腔颌面部软组织清创术（大）3、下颌骨陈旧性骨折整复术4、腮腺肿瘤及浅叶切除术5、鳃裂囊肿切除术6、舌下腺切除术7、颌下腺切除术8、腭部良肿瘤切除术9、唇裂修复术10、腭裂修复术三类手术：1、下颌骨半切除及植骨修复术2、颌骨陈旧性骨折整复术3、颧骨颧弓成形术4、腮腺全切除术5、唇缺损修复术6、颈淋巴清扫术7、舌部、腭部恶性肿瘤切除术8、下颌骨扩大切除术四类手术：1、颊颈舌颌联合颈根治术2、口、唇颊缺损整复术3、口腔颌面癌瘤根治及游离组织皮瓣或骨即刻整复4、颞颌关节镜的检查和治疗5、颈动脉源性肿瘤DSA下的栓塞6、正颌外科治疗骨性牙颌畸形7、上颌骨单侧全切术8、舌切除术（全切）9、颞颌关节成形术10、腭裂术后语言训练眼科手术分级标准一类手术：角膜拆线麦粒肿切除术睑内翻矫正术眼睑结膜裂伤缝合术翼状胬肉切除术眼睑肿物切除术眼球裂伤缝合术结膜肿物切除术前房成形术球结膜瓣覆盖术二类手术：眼球摘除术共同性斜视矫正术虹膜周边切除术角膜深层异物取出术表光眼滤过术球内磁性异物取出术泪囊摘除术泪小管吻合术羊膜移植术白内障囊外摘除术人工晶体植入术鼻腔泪囊吻合术三类手术：青光眼硅管植入术球内非磁性异物取出术视网膜脱离修复术LASEKLASIK玻璃体切除术白内障超声乳化摘除术人工晶体植入术白内障囊外摘除联合青光眼人工晶体植入术眶内肿物摘除术球内异物取出术联合晶体玻璃体切除及人工晶体植入术（四联术）四类手术：甲状腺突眼矫正术角膜移植入眶距增宽症整形术上颌骨切除合并眶内容物摘除术耳鼻喉科手术分级标准一类手术：1、耳道异物取出术2、耳前瘘管感染切开引流术3、鼓膜切开术4、鼻外伤清创缝合术5、鼻腔异物取出术6、耳鼻前瘘管切除术7、鼻骨骨折整合术8、下鼻甲部分切除术9、中鼻甲部分切除术10、鼻前庭囊肿切除术二类手术：1、耳腮裂瘘管切除术2、鼻中隔矫正术3、鼓膜置管术4、鼻息肉摘除术5、鼻中隔软骨取骨术6、上颌窦根治术7、气管切开术8、扁桃体切除术9、腺样体刮除术10、食道异物取出术11、支撑喉镜下喉部肿物摘除术三类手术：1、部分断耳再植术2、乳突改良根治术3、鼻部分缺损修复术4、筛前动脉结扎术5、经鼻内镜鼻窦手术6、喉良性肿瘤切除术7、喉裂开声带切除术8、气管、支气管异物取出术9、鼓室成形术10、各种鼻窦内窥镜手术四类手术：1、鼻内脑膜脑膨出颅底修补术2、电子耳蜗植入术3、喉全切除术4、喉功能重建术5、喉次全切除术6、3/4喉切除术及喉功能重建术7、垂直半喉切除术及喉功能重建术8、声门上水平喉切除术9、经鼻内镜眶减压术10、鼻咽纤维血管瘤摘除术11、鼻侧切开术12、颈淋巴结清扫术13、听骨链重建术14、悬雍垂腭咽成形术15、面神经减压术、移植术、吻合术16、听神经瘤切除术17、下咽癌切除术18、上颌骨切除术19、中耳癌根治术20、喉颈段气管狭窄成形术21、鼻内镜下垂体瘤切除术心内科手术分级标准一类手术：1、经皮选择性静脉造影术2、经皮静脉内溶栓术3、经皮选择性动脉造影术（不含脑及冠脉）4、经皮选择性动脉置管术（包括各种药物治疗、栓塞）二类手术：1、经皮静脉内滤网置入术2、经皮超选择性动脉造影术3、心内电生理检查4、临时起搏器植入术三类手术：1、经皮静脉内支架置入术2、经皮动脉支架置入术（包括肢体动脉、颈动脉、肾功脉）3、经皮动脉激光成形球囊扩张术4、经皮瓣膜球囊成形术（包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣膜成形术、房间隔手剥术）5、经皮心内膜心肌活检术（不含病理诊断及其它特殊检查）6、先心性介入治疗（包括动脉导管未闭、房间隔缺损）7、冠状动脉造影术8、经皮冠状动脉内溶栓术9、射频消融术（不包括房颤）10、永久起搏器置入术（不包括ICD）四类手术：1、经皮大动脉支架植入术（包括腹主动脉、假性动脉瘤）2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）3、经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）4、经皮冠状动脉腔内激光成形术5、冠状动脉内膜旋磨术6、定向冠脉内膜旋磨术7、冠脉血管内超声检查术（IVUS）8、冠脉血管内冠镜检查术9、先心病室间隔缺损介

张俊

外科手术分类及分级

1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。愈合的分级也有三类：1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。手术过程的复杂性和对技术的要求，把手术分级为：1.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。3.三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。4.四级手术：手术过程较复杂，手术技术难度大的各种手术注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。普外科手术分级标准：一类手术：1、第一次单纯阑尾手术2、第一次单纯疝修补术3、体表肿瘤、异物摘除术4、痔核、痔瘘手术5、体表脓肿切开引流术二类手术：1、肝脓肿切开引流术2、肠切除术3、胃肠穿孔修补术4、胃肠造口术、吻合术5、大隐静脉结扎转流术及剔除术6、胆囊单纯造口术7、乳腺单纯切除术三类手术：1、甲类手术以外的肝、胆、胰的各种手术2、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术3、肝脾损伤的处理4、直肠切除术、回盲部切除术5、结肠造口术、各段结肠癌根治术6、四类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术7、乳癌根治术（特种手术）8、门静脉高压的各类分流术及断流术9、各段肠癌根治术10、腹部损伤剖腹探查术四类手术：1、全胃切除术、胃癌扩大根治术2、左右半肝切除术、肝左外侧叶切除术3、胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术4、胆道再次手术5、腹主动脉瘤切除、移植术6、带血管胎儿胰腺移植术7、扩大全胰腺切除术8、甲状腺癌颈淋巴结清扫术、甲状旁腺切除术9、右心耳下腔静脉旁路移植术10、腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除11、新开展的各种手术12、诊断不明确的探查术骨科手术分级标准：一类手术1、四肢骨折内固定取出术2、肌腱吻合术3、清创缝合术二类手术1、四肢骨折开放整复+内固定术2、关节成形式融合术3、周围神经吻合术三类手术1、胸腰椎骨折、脱位或并截瘫2、颈椎骨折、脱位或截瘫，颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症3、关节置换术4、复杂的关节内骨折5、骨盆骨折（多处）6、游离血管移植术带骨皮瓣7、脊柱结核或并截瘫8、先天性髋关节脱位9、儿麻后遗症，脑瘫后遗症骨性手术10、截肢术（特种手术）四类手术1、椎管式椎体肿瘤2、脊柱侧弯成形术3、其它新手术、新技术神经外科手术分级标准：一类手术：1、头肿瘤切除术2、颅骨骨瘤切除术3、帽状腱膜下血肿切开引流术二类手术：1、颅内硬膜外血肿钻孔或开颅术2、脑室钻孔伴脑室引流术3、脑脓肿穿刺引流术4、开颅颅脑损伤清除术5、颅骨凹陷骨折复位术6、去颅骨骨瓣减压术7、颅骨修补术8、颅内多发血肿清除术9、颅内血肿清除术10、侧脑室分流术三类手术：1、幕上浅部病变切除术2、经颅脑脊液耳漏修补术3、颅内动脉瘤手术4、颅内动静脉畸形切除术5、颅内外动脉搭桥术6、脊髓内病变切除术7、脊髓外露修补术8、颅神经微血管减压术9、开颅颅内减压术10、脑脊膜膨出修补术11、幕上深部病变切除术12、小脑室肿瘤切除术13、小脑半球病变手术14、桥小脑角肿瘤切除术15、垂体瘤切除术四类手术1、癫痫病灶切除术2、脑干肿瘤切除术3、鞍区占位病变切除术4、颅底肿瘤切除术5、颅内巨大动脉瘤手术6、颅内巨大动静脉畸形栓塞后切除术泌尿外科手术分级标准：一类手术1、膀胱切开取石术2、膀胱造瘘术3、嵌顿包茎松解术4、包皮环切术5、阴囊肿物切除术6、睾丸鞘膜翻转术7、交通性鞘膜积液高位结扎术8、睾丸切除术9、尿道扩张术10、膀胱镜检查术二类手术1、输尿管镜下钬激光碎石术2、膀胱切开肿瘤烧灼术3、尿道瘘修补术4、膀胱破裂修补术5、经尿道膀胱碎石取出术6、尿道切开取石术7、精索静脉曲张高位结扎术8、阴茎部分切除术9、隐睾下降固定术10、尿道成形术三类手术1、肾破裂修补术2、肾肿瘤剔除术3、肾切除术（特种手术）4、肾部分切除术5、肾切开取石术6、肾盂成形肾盂输尿管再吻合术7、经皮肾镜或输尿管镜内切开成形术8、输尿管切开取石术9、尿道下裂I期成形术10、尿道下裂Ⅱ期成形术11、耻骨上前列腺切除术12、膀胱部分切除术13、回肠膀胱术14、经尿道膀胱肿瘤特殊治疗15、各种复杂腔镜手术四类手术1、肾上腺移植术2、根治性肾切除术3、自体肾移植术4、肾肿瘤腔静脉内瘤栓切取术5、阴茎再造术心胸外科手术分级标准：一类手术：1、胸膜粘连烙断术2、胸膜固定术3、纵隔气肿切开减压术4、胸腔闭式引流术5、脓胸大网膜填充术6、胸膜活检术7、颈部气管造口再造术8、开胸冷冻治疗9、脓胸引流清除术二类手术：1、膈肌修补术2、胸壁外伤扩创术3、开胸探查术4、心包开窗引流术5、肺大泡切除修补术6、肺楔形切除术三类手术1、纵隔肿物切除术2、二尖瓣闭式扩张术3、房间隔中缺损修补术4、动脉导管闭合术5、二类瓣替换术6、主动脉瓣置换术7、主动脉瓣置换术8、室间隔缺损修补术9、肺癌根治术10、肺段切除术11、全肺切除术12、食管癌根治术13、胸腺癌切除术14、各种胸腔镜手术四类手术：1、法乐氏三联症矫治术2、冠状动脉搭桥术3、完全型心内膜垫缺损矫治术4、双瓣置换术5、法鲁氏四联症矫治术（大）6、复合性先天性心脏畸形矫治术7、冠脉搭桥+换瓣术8、全腔肺动脉吻合术9、右室双出口矫治术10、左室流出道狭窄疏通术11、升主动脉替换加主动脉瓣替换术12、自体肺移植妇科手术分级标准：一类手术：1、前庭大腺囊肿切开造口术2、宫颈息肉摘除术3、粘膜下肌瘤经阴道摘除术4、经腹输卵管卵巢切除术二类手术：1、剖宫产术2、经腹全子宫或次全子宫切除术（育龄期妇女全子宫及子宫次全切除，特种手术）3、筋膜内子宫全切除术三类手术：1、尿瘘修补术2、困难经腹全子宫切除术（粘连、宫颈大肌瘤）3、显微外科输卵管吻合术或移植术4、经阴道全子宫切除术5、腹腔镜子宫切除及附件手术6、单纯外阴切除术四类手术：1、广泛全子宫切除术及盆扫2、外阴广泛切除及腹股沟深浅淋巴结清扫术3、复杂尿瘘修补术4、阴道成形术产科手术分级标准：一类手术：1、计划生育四项手术2、中晚期妊娠引产3、会阴切开与缝合术4、胎头吸引术5、产钳术6、臂位助产术7、人工剥离胎盘术8、会阴Ⅰ度裂伤修补术9、宫颈裂伤修补术10、产后子宫清宫术11、宫颈阴道探查术二类手术：1、胎头不正常的低位产钳术2、内倒转术3、毁胎术4、臂位牵引术5、剖宫产术6、陈旧性会阴Ⅱ度裂伤修补术7、会阴血肿切开缝合术8、子宫颈管环扎术9、阴道壁下1/3段血肿切开缝合术三类手术：1、困难产钳术2、腹膜外剖宫产术3、阴道上2/3段血肿切开缝合术4、晚期妊娠子宫破裂修补术5、B-lynch缝扎术6、会阴Ⅲº裂伤修补术7、子宫动脉结扎术8、剖宫产术中子宫次全切除术9、剖宫产术中全子宫切除术10、宫腔纱布填塞术11、有严重合并症的中期妊娠引产术四类手术：剖宫产术中广泛全子宫切除术及盆腔清扫口腔科手术分级标准：一类手术：1、颌骨骨折颌间固定术2、皮肤瘘管切颌术3、颌骨囊肿摘除术4、龈瘤切除术心胸外科手术分级标准：一类手术：1、胸膜粘连烙断术2、胸膜固定术3、纵隔气肿切开减压术4、胸腔闭式引流术5、脓胸大网膜填充术6、胸膜活检术7、颈部气管造口再造术8、开胸冷冻治疗9、脓胸引流清除术二类手术：1、膈肌修补术2、胸壁外伤扩创术3、开胸探查术4、心包开窗引流术5、肺大泡切除修补术6、肺楔形切除术三类手术1、纵隔肿物切除术2、二尖瓣闭式扩张术3、房间隔中缺损修补术4、动脉导管闭合术5、二类瓣替换术6、主动脉瓣置换术7、主动脉瓣置换术8、室间隔缺损修补术9、肺癌根治术10、肺段切除术11、全肺切除术12、食管癌根治术13、胸腺癌切除术14、各种胸腔镜手术四类手术：1、法乐氏三联症矫治术2、冠状动脉搭桥术3、完全型心内膜垫缺损矫治术4、双瓣置换术5、法鲁氏四联症矫治术（大）6、复合性先天性心脏畸形矫治术7、冠脉搭桥+换瓣术8、全腔肺动脉吻合术9、右室双出口矫治术10、左室流出道狭窄疏通术11、升主动脉替换加主动脉瓣替换术12、自体肺移植妇科手术分级标准：一类手术：1、前庭大腺囊肿切开造口术2、宫颈息肉摘除术3、粘膜下肌瘤经阴道摘除术4、经腹输卵管卵巢切除术二类手术：1、剖宫产术2、经腹全子宫或次全子宫切除术（育龄期妇女全子宫及子宫次全切除，特种手术）3、筋膜内子宫全切除术三类手术：1、尿瘘修补术2、困难经腹全子宫切除术（粘连、宫颈大肌瘤）3、显微外科输卵管吻合术或移植术4、经阴道全子宫切除术5、腹腔镜子宫切除及附件手术6、单纯外阴切除术四类手术：1、广泛全子宫切除术及盆扫2、外阴广泛切除及腹股沟深浅淋巴结清扫术3、复杂尿瘘修补术4、阴道成形术产科手术分级标准：一类手术：1、计划生育四项手术2、中晚期妊娠引产3、会阴切开与缝合术4、胎头吸引术5、产钳术6、臂位助产术7、人工剥离胎盘术8、会阴Ⅰ度裂伤修补术9、宫颈裂伤修补术10、产后子宫清宫术11、宫颈阴道探查术二类手术：1、胎头不正常的低位产钳术2、内倒转术3、毁胎术4、臂位牵引术5、剖宫产术6、陈旧性会阴Ⅱ度裂伤修补术7、会阴血肿切开缝合术8、子宫颈管环扎术9、阴道壁下1/3段血肿切开缝合术三类手术：1、困难产钳术2、腹膜外剖宫产术3、阴道上2/3段血肿切开缝合术4、晚期妊娠子宫破裂修补术5、B-lynch缝扎术6、会阴Ⅲº裂伤修补术7、子宫动脉结扎术8、剖宫产术中子宫次全切除术9、剖宫产术中全子宫切除术10、宫腔纱布填塞术11、有严重合并症的中期妊娠引产术四类手术：剖宫产术中广泛全子宫切除术及盆腔清扫口腔科手术分级标准：一类手术：1、颌骨骨折颌间固定术2、皮肤瘘管切颌术3、颌骨囊肿摘除术4、龈瘤切除术5、口腔颌面部小肿物切除术6、舌下腺囊肿切除术7、阻生牙拔除术8、牙槽骨修整术9、口腔颌面软组织清创术（小）10、口腔颌面软组织清创术（中）二类手术：1、颌骨骨折小夹板内固定术2、口腔颌面部软组织清创术（大）3、下颌骨陈旧性骨折整复术4、腮腺肿瘤及浅叶切除术5、鳃裂囊肿切除术6、舌下腺切除术7、颌下腺切除术8、腭部良肿瘤切除术9、唇裂修复术10、腭裂修复术三类手术：1、下颌骨半切除及植骨修复术2、颌骨陈旧性骨折整复术3、颧骨颧弓成形术4、腮腺全切除术5、唇缺损修复术6、颈淋巴清扫术7、舌部、腭部恶性肿瘤切除术8、下颌骨扩大切除术四类手术：1、颊颈舌颌联合颈根治术2、口、唇颊缺损整复术3、口腔颌面癌瘤根治及游离组织皮瓣或骨即刻整复4、颞颌关节镜的检查和治疗5、颈动脉源性肿瘤DSA下的栓塞6、正颌外科治疗骨性牙颌畸形7、上颌骨单侧全切术8、舌切除术（全切）9、颞颌关节成形术10、腭裂术后语言训练眼科手术分级标准一类手术：角膜拆线麦粒肿切除术睑内翻矫正术眼睑结膜裂伤缝合术翼状胬肉切除术眼睑肿物切除术眼球裂伤缝合术结膜肿物切除术前房成形术球结膜瓣覆盖术二类手术眼球摘除术共同性斜视矫正术虹膜周边切除术角膜深层异物取出术表光眼滤过术球内磁性异物取出术泪囊摘除术泪小管吻合术羊膜移植术白内障囊外摘除术+人工晶体植入术鼻腔泪囊吻合术三类手术青光眼硅管植入术球内非磁性异物取出术视网膜脱离修复术LASEKLASIK玻璃体切除术白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术白内障囊外摘除联合青光眼人工晶体植入术眶内肿物摘除术球内异物取出术联合晶体玻璃体切除及人工晶体植入术（四联术）四类手术甲状腺突眼矫正术角膜移植入眶距增宽症整形术上颌骨切除合并眶内容物摘除术耳鼻喉科手术分级标准：一类手术：1、耳道异物取出术2、耳前瘘管感染切开引流术3、鼓膜切开术4、鼻外伤清创缝合术5、鼻腔异物取出术6、耳鼻前瘘管切除术7、鼻骨骨折整合术8、下鼻甲部分切除术9、中鼻甲部分切除术10、鼻前庭囊肿切除术二类手术：1、耳腮裂瘘管切除术2、鼻中隔矫正术3、鼓膜置管术4、鼻息肉摘除术5、鼻中隔软骨取骨术6、上颌窦根治术7、气管切开术8、扁桃体切除术9、腺样体刮除术10、食道异物取出术11、支撑喉镜下喉部肿物摘除术三类手术：1、部分断耳再植术2、乳突改良根治术3、鼻部分缺损修复术4、筛前动脉结扎术5、经鼻内镜鼻窦手术6、喉良性肿瘤切除术7、喉裂开声带切除术8、气管、支气管异物取出术9、鼓室成形术10、各种鼻窦内窥镜手术四类手术：1、鼻内脑膜脑膨出颅底修补术2、电子耳蜗植入术3、喉全切除术4、喉功能重建术5、喉次全切除术6、3/4喉切除术及喉功能重建术7、垂直半喉切除术及喉功能重建术8、声门上水平喉切除术9、经鼻内镜眶减压术10、鼻咽纤维血管瘤摘除术11、鼻侧切开术12、颈淋巴结清扫术13、听骨链重建术14、悬雍垂腭咽成形术15、面神经减压术、移植术、吻合术16、听神经瘤切除术17、下咽癌切除术18、上颌骨切除术19、中耳癌根治术20、喉颈段气管狭窄成形术21、鼻内镜下垂体瘤切除术心内科手术分级标准：一类手术：1、经皮选择性静脉造影术2、经皮静脉内溶栓术3、经皮选择性动脉造影术（不含脑及冠脉）4、经皮选择性动脉置管术（包括各种药物治疗、栓塞）二类手术：1、经皮静脉内滤网置入术2、经皮超选择性动脉造影术3、心内电生理检查4、临时起搏器植入术三类手术1、经皮静脉内支架置入术2、经皮动脉支架置入术（包括肢体动脉、颈动脉、肾功脉）3、经皮动脉激光成形+球囊扩张术4、经皮瓣膜球囊成形术（包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣膜成形术、房间隔手剥术）5、经皮心内膜心肌活检术（不含病理诊断及其它特殊检查）6、先心性介入治疗（包括动脉导管未闭、房间隔缺损）7、冠状动脉造影术8、经皮冠状动脉内溶栓术9、射频消融术（不包括房颤）10、永久起搏器置入术（不包括ICD）四类手术：1、经皮大动脉支架植入术（包括腹主动脉、假性动脉瘤）2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）3、经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）4、经皮冠状动脉腔内激光成形术5、冠状动脉内膜旋磨术6、定向冠脉内膜旋磨术7、冠脉血管内超声检查术（IVUS）8、冠脉血管内冠镜检查术9、先心病室间隔缺损介入封堵术10、房颤射频消融术11、永久起搏器（ICD）置入术END

陈志军

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