病请描述: 最近有个章姓35岁的年轻小伙,来到复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授门诊,体检发现是左侧肾上腺肿瘤,建议进一步CT检查,增强CT报告提示左肾上腺肿瘤3.5*3.0cm(腺瘤或嗜铬细胞瘤可能),叶教授在询问小章疾病史的时候了解到,小章虽然年纪不大但高血压病好多年了,偶尔还有头晕头痛表现,长期吃药1-2种高血压要,自述社区医生说是工作太辛苦长期熬夜生活不规律导致的,他自己也是这么认为。他说出身贫寒,自己创业刚起步,膝下儿女双全,没办法只能奋斗,事业刚起步现在查出来得了肿瘤,自己手贱百度了下新版指南把嗜铬细胞瘤归为恶性,还有可能复发转移,瞒着家里人过来看病,心情真是差到了极点。 叶教授边阅片边耐心安抚病人:“CT看上去呢这个肿瘤边缘还是很清楚,增强后强化非常明显,证明血供很丰富,还有部分囊性变,还是很典型的嗜铬细胞的表现。结合血检:肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺明显升高,肾上腺嗜铬细胞瘤可能性大,确实依据WHO新的分类标准肾上腺嗜铬细胞瘤都被视为具有某种恶性潜能,但总体来说治愈率还是很高的,你这个肿瘤不大、微创手术就可以搞定。但是手术前需要吃点药,至于为什么先耐心听我解释下。” 什么是肾上腺嗜铬细胞瘤? 通常所说的嗜铬细胞瘤一般指的是来源于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤,即肾上腺嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma,PCC),占了嗜铬细胞瘤80%以上,除此以外来自肾上腺以外部位的嗜铬细胞瘤顾名思义叫异位嗜铬细胞瘤,因为源自肾上腺外交感神经链故又称副神经节瘤((paraganglioma,PGL),两者统称嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(pheochromocytoma and paraganglioma,PPGL)。一般高血压病人中查出来PPGL的病人有0.2%左右,发病高峰期在30-50岁,那么它跟高血压有什么关系,呐,这种肿瘤能够主要合成和分泌大量儿茶酚胺,如去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺,这些都是激素主要功能是引起患者血压升高和代谢异常,血压高了全身血管就像家里电路电压高了一样,所有对电压敏感的电器就都会出毛病,人体对电压敏感的“电器”就是心、脑、肾。有时候情绪激动突发的恶性高血压,一下子血压飙升发生心脑血管意外,来不及抢救就会危及生命,所以被称为年轻人的“隐形杀手”,有时候血压骤升骤降会有晕厥的表现,我们常说PPGL的患者高血压发作时会有头痛、心悸、多汗三个典型的表现。此外,目前世界卫生组织(WHO)认为所有PPGLs都应被视为具有某种恶性潜能会发生复发转移,正常情况下嗜铬细胞组织不存在的部位出现嗜铬细胞瘤(例如肝、骨、肺或淋巴结)被称为转移性PPGL。 肾上腺嗜铬细胞瘤怎么治疗? 1.除外转移首选手术切除 首先需要明确有没有全身检查明确有无转移性病灶,一般推荐比较简便的胸部、腹部和盆腔CT检查,有条件的患者可以做全身PET-CT。明确没有转移后,手术切除是肾上腺嗜铬细胞瘤一线治疗方法,可以首选技术是通过腹腔镜/机器人等途径微创手术切除,如果存在微创手术无法实现才选择开放入路。 2.术前准备工作 肾上腺嗜铬细胞瘤就像一块吸满水的海绵,只不过里面不是水是升高血压的激素,手术期间微创的气体压力或者碰触肿瘤都有可能将这些激素挤压释放入血管中,大量儿茶酚胺类激素入血会导致高血压危象和心律失常,危及生命。所以在肾上腺嗜铬细胞瘤手术前后需要进行充足准备: 1.为避免麻醉或术中出现较大的血压波动和恶性高血压,首先就是叶教授门诊提到的需要吃药:甲磺酸多沙唑嗪(可多华)是目前临床常用的肾上腺素能阻断剂,用药时间术前至少7-14天,同时需做充分的心肺功能检查; 2. 为避免术后激素水平下降导致的顽固性低血压,术前1-2天需挂盐水扩容(将体内循环血容量提前补充); 3.考虑到术中血流动力学迅速变化的可能性,在整个手术过程中,持续监测动脉和中心静脉压至关重要,同时术后需要密切监测生命体征(主要是心率和血压)和血糖变化; 4.术后预防肾上腺切除导致的皮质功能不全,需要主动复查肾上腺激素水平,有必要的话补充激素治疗。 影像学除外转移并完成上述准备工作后,叶教授为小章进行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术,术中迅速阻断了释放激素的血管,血压非常平稳,手术切除完整,几乎零出血,术后血压心率稳定。 肾上腺嗜铬细胞瘤术后需要注意点什么? 一般来讲,大部分患者肾上腺嗜铬细胞瘤切除后,高血压病就好了,也有一部分患者合并原发性高血压就需要继续心内科随访复查。由于肾上腺嗜铬细胞瘤存在恶性潜能会发生复发转移,一般建议对术后患者定期随访至少10年(如果基因检测提示存在肿瘤易感基因的种系突变的患者需进行终身随访复查)。复查内容包括肾上腺激素水平和CT、MRI等影像学检查。 据悉,复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队数十年来专注于肾脏、肾上腺及腹膜后肿瘤领域以手术为主的综合治疗,拥有近万例手术治疗经验,每年泌尿男生殖系肿瘤治疗量位列上海市前茅。
叶定伟 2022-03-22阅读量1.3万
病请描述:随着我国老龄化进程的加深,高龄和超高龄重症患者群体逐渐扩大,是否采用手术方式治疗成为患者、家属和医生三方的艰难抉择,一是顾虑老人的身体状况是否能够承受手术,二则顾虑患者已至高龄、手术是否有必要?日前,上海交通大学附属第一人民医院介入中心及血管外科主任冯睿教授就遇到了这样一例患者。 治疗胆管结石,却惊现巨大腹主动脉瘤家住上海市青浦区的蒋老先生是远近闻名的老寿星,今年已经103岁高龄,平日里身体还算健康。数日前,老先生出现了畏寒、食欲不振等情况,于是到医院检查,CT检查发现“胆管结石”,医院决定给老先生做胆管的疏通,可却在完善检查时大吃一惊:增强CT还发现老先生腹部有一个巨大的动脉瘤,呈偏心性,直径接近6cm。这一发现让医生和家属吓出一身冷汗,如果未曾发现这一隐患直接进行胆管引流,在引流过程中老先生出现血压波动,极有可能出现动脉瘤破裂,造成灾难性的后果。为寻求更好地治疗,老人家属多方咨询,慕名找到了上海交通大学附属第一人民医院介入中心及血管外科主任冯睿教授。103岁老人患腹主动脉瘤,“炸弹”拆还是不拆?冯睿主任在评估病情后认为,老人的血管直径已扩张至60mm,而正常情况下,像老人这种体型的腹主动脉直径应只有15mm左右,也就是说,老人的血管已扩张至正常的4倍,这扩张的血管像颗不定时炸弹,在动脉壁变薄、局部膨胀处随时可能发生破裂。而且,若不进行动脉瘤手术,拆除体内这颗“炸弹”,胆管引流这一简单操作以及后续的治疗将束手束脚、举步维艰,“拆弹”势在必行!可面对老先生如此之高龄,手术能说做就做吗?专家组查阅文献后发现,国内外百岁以上老人的腹主动脉瘤手术极其罕见,目前已查证到的最高龄腹主动脉瘤手术患者是102岁,但是在术后即出现并发症死亡。此时,摆在冯睿主任和血管外科面前的是一道世界级难题:如何为超高龄的患者实施腹主动脉瘤手术?生命至上,容不得太多顾虑。随即,冯睿主任牵头组织了包括麻醉科、重症医学科、心内科、消化科、呼吸科等科室在内的多学科MDT会诊。会诊中,围绕超高龄患者的手术方案、麻醉方案、循环和呼吸评估、抗生素使用、围手术期管理以及协调等事宜进行了讨论和演练。最终敲定手术方案为创伤小、手术时间短的局麻下腹主动脉瘤腔内隔绝术。同时备股动脉切开等设备器具和全麻团队,以备术中不时之需。20分钟极速手术,突破自我、再创记录12月16日上午,老人被推进了手术室。经过术前脑海中的数次演习,手术的各个步骤冯主任都已烂熟于心,并且将所有非必要步骤免除;术前也将所需器具全部备好放在手边、随取随拿,减少时间浪费,势必在最短时间内完成手术,将手术对老人身体的影响降到最低。手术开始,造影显示蒋老先生原本一点五公分粗的腹主动脉已经膨胀到了六公分多,是正常的4-5倍,如果破裂,生死瞬间。冯主任看似轻松地和老人家拉着家常,但手里的操作一刻不停,他深知,手术成功不仅需要“精准”和“微创”,也要非常“迅速”。依照术前定制的手术方案,医护人员为老人采用局麻的方式在其两侧大腿根部注射少量麻药后,由冯睿主任主刀,在大腿两侧确定两个穿刺点,将覆膜支架通过穿刺点经股动脉穿刺而入,然后在里面撑开,将动脉瘤与血流隔绝,加固已经扩张的薄弱动脉,并提供新的血流通以消除瘤壁上的压力,防止动脉瘤破裂。冯主任娴熟细致的操作让老人术中仅在穿刺进出过程中有极少量出血。据冯主任术后总结,整个术中切口仅为两个穿刺点,术中总出血量不超过20ml,仅为半个普通鸡蛋壳的容量。术中避免了气管插管、呼吸机等可能给他心肺功能带来额外负担的操作及设备。整个手术过程,老人的生理体征都保持着平稳、并无出现不适状态。最终,这台103岁超高龄老人的腹主动脉瘤手术仅用时20分钟就顺利完成,为老人去除了“不定时炸弹”,也创造了冯睿主任团队该项手术的最快纪录!术后,老人被转入ICU监护室加强监护和心肺功能监测。在这期间,医疗团队全程观察老人术后的生命体征、穿刺点情况、肢体血供情况及检验结果。整个围手术期,老人生命体征平稳,精神和饮食逐渐完全恢复。12月21日,术后经过5天的精心照顾和调理的老人精神矍铄地出院了。这场手术,是蒋老先生的一次新生,也是冯睿主任及其团队的一次突破。或许还可能是目前国内外患者中年龄最大、也是用时最快的腹主动脉瘤手术!在这个老龄化日益加重的年代,该手术的成功对于超高龄老人的血管手术具有重要的启示性意义!年龄不是掣肘,但要求更多爱心、耐心和细心与大多数疾病不同,血管病的发病率与年龄高度相关,年龄越大越容易高发心血管疾病,所以血管外科时常出现高龄老人“扎堆”的情况。仅在近3个月,上海市第一人民医院介入中心及血管外科就已经成功诊治10余位九十岁以上的高龄血管病患者,其中包括为一位102岁老人做直接接触溶栓手术。与大多数人对于年龄的顾虑不同,在血管外科,高龄并非手术的禁忌,更重要的是对患者身体进行个体化评估,科学判断患者身体状况和相关的适应症,分析预期寿命,衡量手术和保守治疗对病人的效益比。以蒋老先生病情为例,在术前专家组的评估中,虽然老人的身体机能不可避免地有一定衰退,但重要脏器的功能尚算良好,能够承受专家组制定的微创手术方案。而且按照老人现阶段的身体素质,术后预期生存时间可长达十几甚至二十年,具备较高的手术价值!这也是冯睿团队决定为老人做手术的重要原因之一。“年龄并不是手术的掣肘,但确实要求医者付出更多的爱心、耐心和细心。”冯睿教授采访中表示,随着医疗技术的进步、医学知识的普及,以及医院对高龄患者重症综合救治能力的提升,让“长命百岁”有了更坚实的实现可能。未来,希望更多老年朋友定期体检,科学评估,及时治疗,过有质量的晚年生活!
冯睿 2022-01-15阅读量9562
病请描述:大家知道,解放前中国人有一个耻辱的名字,叫“东亚病夫”,这个名字是从我们曾流行的一种疾病——结核而来的。这种传染病代表的是贫穷和落后。现今我们已经走向富裕之路,但富贵之后就容易得上各种“富贵病”,其中最典型的代表就是血管病,尤其是各类动脉疾病。为什么生活好了血管疾病反而多了呢?这就要说到现代文明和富裕生活对血管的种种侵蚀和考验了,了解了这些,便可以帮助我们更好地了解血管疾病的来龙去脉,进而防微杜渐,经受住富裕生活对血管的考验。第3章 血管富贵病的核心:动脉硬化前些天,公司副总何先生急急忙忙地找到我,面带几分惊慌之色。原来,他在年度体检中拍了胸片,结果提示主动脉硬化和钙化斑块。这下把他急坏了,自己50岁还不到,事业正如日中天,可主动脉怎么就硬化了,以后该咋办啊。其实,何先生的情况在中老年朋友的体检中是很常见的现象,有的人是通过胸部X线摄片发现主动脉钙化,有的人则是通过彩超发现颈动脉硬化斑块。那么,这些动脉硬化斑块因何产生?如何发展?有何危害?遇到这种情况,我们又该如何应对呢?别急,且听我从头说来。动脉硬化是富裕生活和现代文明侵蚀血管的直接结果,同时,它又是各类血管“富贵病”的核心和发病基础。随着生活的富裕,我们在临床中屡屡见到年仅三、四十岁,而动脉硬化却已颇为严重的情况。一、什么是动脉硬化?正常动脉由内膜、中膜和外膜三层组织构成的富有弹性的管状结构,心脏泵出的血液通过它才能被输送到全身各器官。而动脉硬化一般指动脉粥样硬化,它是动脉的一种非炎症性病变,可使动脉管壁增厚、变硬,从而失去弹性,并导致动脉管腔缩小。病变从内膜开始,一般先有脂质积聚,再有中膜的逐渐退变、纤维化和钙化,甚至发生斑块内出血、管腔血栓形成等(图1)。 图1 动脉硬化示意图 二、动脉硬化斑块的发展过程粥样硬化斑块形成的过程包括脂质条纹、纤维斑块和粥样斑块三个阶段(图2)。脂质条纹为点状或条纹状的黄色病灶,就象内膜上沉积了一层黄色的小米粥样的污渍,其平铺于内膜上或仅稍高出内膜,故不使动脉阻塞,不引起临床症状。随着动脉硬化的发展,脂质条纹就会演变为纤维斑块,颜色从浅黄色变为瓷白色,并不规则隆起而突入动脉管腔内。纤维斑块继续发展,其中央基底部常因营养不良发生变性、坏死而崩解,这些崩解物与脂质混合形成粥样物质,也叫脂核,外面包着一层纤维帽,这就形成了粥样斑块,此时,灰黄色的斑块既隆起于内膜表面而堵塞管腔,又向深部压迫和破坏中膜。粥样斑块形成过程中,在脂核中可出现结晶钙的沉积,即钙化,因为它硬如石质,所以能在X射线下显影,何先生的胸片中看到的就是这样的钙化斑块,在钙化严重的病人,甚至能看到清楚的钙化血管轮廓。 图2 动脉硬化斑块的形成过程三、动脉硬化的发病原因直到今天,科学家仍未完全弄清动脉硬化的发病机理,但已经明确了脂质浸润、内膜损伤和血小板聚集是动脉硬化的三大基本成因(图3)。1. 脂质浸润:人类早在19世纪,就认识到了动脉硬化是因血脂水平升高所引起的,用高脂高胆固醇的饲料喂养动物,可诱发类似人类动脉粥样硬化的病变。此后,又发现胆固醇和胆固醇酯是构成粥样斑块的主要成分,降低血液中胆固醇的浓度可明显降低动脉硬化的发病率和严重程度。高血脂促使大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁积聚,引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结,这些细胞吞噬脂质后“肚子被撑大”,形成“泡沫”一样的泡沫细胞,同时细胞合成间质增多,血管内膜增厚,导致动脉硬化病变形成。大量研究已经证实,动脉硬化与高脂饮食和脂质代谢失常关系密切,吃得太好自然易发。2. 内膜损伤:动脉内膜深居人体内部,似乎备受保护,但实际上在人的一生中,内膜面临着很多损伤因素的威胁,比如,长期的高血脂、高血糖,高压血流的冲击损伤、动脉分支处的血液湍流剪切力,以及细菌、病毒、毒素、炎性因子、香烟中的尼古丁、一氧化碳等有害成分的刺激。内膜长期暴露在这些损伤因素的作用之下,足以引起内膜的完整性破坏和功能紊乱。动脉内膜一旦受伤,就容易“卡住”胆固醇,导致脂质的沉积。3. 血小板聚集:动脉内膜损伤后,人体会反应性的对这些损伤进行“修复”,包括调动起局部的凝血机制,引起血小板的粘附聚集和血栓的形成,并刺激平滑肌细胞和内皮细胞增生。可惜的是,这种“修复”会带来很大的副作用,那就是促进动脉硬化的发生和粥样斑块的形成。四、动脉硬化的危害动脉硬化的危害可以归纳为阻塞动脉管腔和破坏动脉壁两部分,前者导致“缺血”,后者则导致“出血”(图4)。图4 动脉硬化的主要危害 1. 缺血性危害:动脉管腔阻塞包括原位阻塞和远处阻塞两种情况,下面分别加以介绍。随着脂质的沉积和斑块的形成,动脉管壁逐渐硬化,管腔逐渐变窄,但身体在很长一段时间并不会有任何症状。经过漫长的岁月,斑块逐渐阻塞血管,使流到相应脏器的血液慢慢减少,当血流量严重下降,脏器将无法从血液中得到足够的氧和养料,这时候就会导致脏器功能下降甚至坏死。这就是所谓的原位阻塞,即发生在粥样斑块原本位置的阻塞。斑块表面常有小的溃疡,导致血小板在溃疡处聚集、形成附壁血栓。在血流冲刷下,附壁血栓和斑块碎屑可能脱落下来,并随着血液“随波逐流”飘向远方,由于从心脏到脏器,动脉越变越细,这些漂流的杂物必将在某处被卡住,形成所谓的远处阻塞。以上两种阻塞都会造成动脉管腔狭窄甚至完全闭塞,造成危害。冠状动脉硬化狭窄是大家最熟悉的,它会引起心肌缺血,发生心绞痛、心肌梗塞。而对于脑、肠、下肢等动脉的硬化狭窄,人们往往并不熟知。其实,这些动脉发生硬化狭窄时,它们所供应的脏器也会和心脏一样,产生各种缺血性表现。比如,供应脑的颈动脉、椎动脉发生硬化狭窄后,可引起脑缺血甚至脑梗死,症状包括头昏、头痛、黑朦、失语、情感异常、记忆力下降、偏瘫等。再比如,下肢动脉硬化可引起下肢发凉、间歇性跛行、疼痛甚至坏死等缺血表现。此外,肾动脉狭窄可引起肾功能不全、顽固性高血压,肠系膜动脉狭窄可引起餐后腹痛、消化不良、便秘、肠坏死等。所以,除了心梗,动脉硬化还可以导致脑梗、肠梗、肾梗、腿梗等等。2. 出血性危害:除了阻塞管腔,硬化斑块还会破坏动脉壁的正常结构,使管壁的强度和韧度不断减弱,弹性降低,甚至破裂出血,比如脑动脉破裂引起的脑出血。此外,薄弱受损的动脉壁也可以发生扩张,导致动脉瘤或动脉夹层,并最终发生破裂大出血甚至致死。 五、动脉硬化了该怎么办?首先,不必象何先生那样因为动脉硬化而惊慌失措,不要把动脉硬化当作什么天要塌下来的事。在某种程度上,我们甚至可以把动脉硬化看作是一种人体的自然老化过程,只是,这种过程由于富裕生活和现代文明开始得太早了而已。认识到了这一点,我们就应该针对高血压、高血脂、吸烟、运动不足等诱发和加重动脉硬化的因素采取适当的措施,控制动脉硬化的进展和并发症的发生。发现动脉硬化后,有相关症状的人应该到医院作个全面的血管系统检查,明确动脉硬化的范围,并及早发现动脉管腔阻塞和动脉管壁破坏的程度,供医生决定是否需要药物或手术干预。有问必答问:罪犯斑块和易损斑块是怎么回事?答:罪犯斑块是血管专家对导致心脑血管急性闭塞等严重病情的斑块的形象称呼。而易损斑块是Muller和Naghavi等人提出的一种概念,指具有发生破裂和血栓形成、导致血管急性闭塞倾向的一类粥样硬化斑块,它们极可能快速进展成为罪犯斑块。易损斑块(图5)或者脂核大、纤维帽薄,就象“皮薄馅大的饺子”一样;或者炎症活跃、斑块内有裂隙或出血。它们容易发生破裂导致急性心梗等突发情况,也被称为高危斑块、不稳定斑块、软斑块等。图5 易损斑块及其破裂问:中国人动脉硬化比西方人少和晚吗?答:以往的病理解剖资料显示,发生同等程度的动脉粥样硬化病理变化,国人比欧美人平均要晚上15年左右。然而,随着人口老龄化、饮食结构改变和生活方式变迁,这种情况在很多发达地区已经发生了深刻的变化,我国已成为“动脉硬化大国”。 问:动脉硬化是从青少年时期开始的吗?答:是的,这类人群的动脉硬化早在青少年时期就已经开始发生,并随着年龄增长而逐渐发展,到中老年阶段则加重并导致各种疾病。现代医学已经发现,脂质条纹多于5~8岁的儿童开始,粥样斑块则最早在20岁左右就可出现。 问:哪些人容易发生动脉硬化?答:高血压、高血脂症和吸烟被认为是动脉硬化的三大危险因素,此外,诸如糖尿病、肥胖、运动不足、精神紧张、高龄、家族遗传因素等,都会促进动脉硬化的发生。从这些因素可以看出,动脉硬化是个现代病和富贵病,富足而不当的现代生活方式是动脉硬化的根源。 问:现代都市人为什么动脉硬化高发?答:现代都市中的公务员、经理人、技术人员等,更容易成为动脉硬化的侵袭对象。他们往往缺少运动、过度劳累、压力巨大,加之餐食不规律,速食油腻饮食过多,工作环境空气污染等,和生活在山野中粗茶淡饭的体力劳动者比起来,他们的动脉必然面临着更多更大的危害。 问:动脉硬化者如何饮食调节和药物治疗?答:首先,应减少食物中动物脂肪的含量,控制摄取蛋黄、内脏和煎炸食物,降低胆固醇的摄入量,同时,应补充足够的蔬菜、水果以及黑面包、糙米等粗粮。对于超重者,不仅要减少热量摄入,还应该增加体力活动,加强能量消耗。对于高胆固醇血症和易损斑块者,常常还需要在医生的指导下服用他汀类药物,以达到调节血脂、保护血管内皮、稳定斑块甚至逆转动脉硬化的作用。 问:哪些动脉需要重点检查?答:动脉遍布人体全身,除了针对症状有的放矢地进行检查外,重点应关注三处最容易阻塞的动脉硬化区,包括冠状动脉、下肢动脉和头相动脉(包括脑动脉和供应脑组织的颈动脉和椎动脉),以及一处最容易发生破坏和动脉瘤的动脉硬化区,即主动脉。 问:发现动脉狭窄或扩张一定要手术吗?答:对于动脉狭窄和动脉瘤样扩张,现在基本上都能通过微创的腔内血管手术获得有效的治疗,但程度较轻的病变常常并不需要立即进行手术,而是允许进行保守治疗和随访观察,具体的措施应听取专业血管外科医生的意见。 问:动脉硬化和动脉粥样硬化是一回事吗? 答:严格来说,二者并不是一回事。动脉硬化最常见的类型是动脉粥样硬化,因此,通常我们所说的动脉硬化,若不加指明,一般是指动脉粥样硬化引起的病变。除此之外,动脉硬化还包括细小动脉硬化、动脉中层硬化两种类型。前者是细小动脉的弥漫性增生病变,使许多脏器血供减少、功能损害,尤其对心、肾、脑的影响显著。后者主要累及中小型动脉,致使血管变硬、延长、扭曲,但不会导致明显的管腔狭窄和管壁破坏,因此不引起症状,一般只是在体检时发现动脉变硬屈曲。 第4章 “九高一少”与动脉硬化85岁的离休干部王老是多种慢性病的老病号,集高血压、高血脂、糖尿病、痛风、肾功能不全等于一身。这次的年度体检中增加了一个项目:全身磁共振血管造影。不查不知道,一查却吓一大跳。原来,血管外科的专家发现,王老同时存在颈内动脉斑块、右冠状动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、腹主动脉瘤样扩张等多种血管病变。医生翻阅过王老的病历后,大为感慨:这么多老毛病,怪不得动脉硬化这么厉害!一、什么是“九高一少”随着社会老龄化进程,像老王如此全身多发血管病变的人越来越多。究其病因,我们常能发现隐藏在血管病变背后的“祸首”:九高一少。“九高”是指高年龄、血糖、高血脂、高尿酸、高肌酐、高血黏度、高血压、高体重、高压力,而“一少”即运动减少,医学上也称为“代谢异常综合症”。二、“九高一少”促发血管危机血管遍布于人体全身,因此血管病是一种全身性的疾病,局部脏器的病变根源是血管疾病的局部表现。有调查显示我国内地每10个成年人中就有2个患心血管病,每年死亡超过300万例,平均每10秒钟一例,占总死亡人数的45%左右。我国每年用于心血管的医疗费用高达1301.17亿元。同时,值得注意的是我国现有高血压患者1.6亿,血脂异常者1.6亿,糖尿病患者超过2000万,肥胖、超重者2亿,烟民3.5亿,被动吸烟者9亿,这些人都是血管疾病的“后备军”。血管病的特点是发病率高、致死率高、致残率高,“九高一少”已致使血管病在发病人群中日益呈现“全民化”,在发病部位趋向“全身化”。血管系统面临着前所未有的疾病危机。三、“九高一少”使血管伤痕累累“九高一少”已严重威胁人体血管系统的健康。在正常情况里,人体内的血管有完整的内皮,血管内皮就像是河堤,河堤平滑坚固,河水就能顺畅的流淌,如果河堤不坚固,在河水的侵蚀下就会出现塌陷、管涌,堵塞河水的畅行,造成洪水泛滥。人体的血管内皮在“九高一少”等因素的影响下会受到损伤,受损的血管内皮会变得像河堤受洪水侵蚀一样表面坑坑洼洼,血管内皮细胞紧密的连接也像河堤在水的侵蚀下变得不光滑连续。血液中升高的脂质、凝集的血小板附着在不平的血管壁上,逐渐形成粥样硬化斑块,全身血管多发病变、影响血流供应;同时血管内皮受损,血管的弹性也会变差,有时还会出现血管痉挛,最终影响脏器血液供应,导致心梗、脑梗等供血不足事件的发生。 1. 高血压在这些危险因素中,高血压首当其冲。高血压不止是血压升高,更是心血管疾病的重要危险因素。最新研究报告显示,每10位门诊高血压患者中,就有5位有糖代谢异常,其中有3.5位未被检出来。高血压合并糖代谢异常比例高,已成为中国高血压重要流行趋势。高血压可以引起小动脉痉挛,并进一步引起小动脉内膜和中膜的破坏,使得管壁增厚、变硬,管腔狭小。高血压本身并不可怕,可怕的是高血压引起的一系列血管疾病,常见的高血压并发症主要有冠心病、脑血管病、高血压心脏病、高血压脑病、慢性肾功能衰竭以及高血压危象,发病时往往严重影响着病人的生活质量。2. 高血脂主要指的是血管破坏严重的低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯增高,血脂增高会使血液变得黏稠,血流速度减慢,时间长了还会破坏血管内皮,使内皮变得不光滑,血液中的垃圾就会附着在血管壁上。同时我们知道血小板在人体是发挥止血功能的,血小板凝集在一起也会形成血液中的"垃圾"。这几种血液中的"垃圾"组合在一起就会形成血栓,从而造成心脑血管硬化和堵塞。3.高血糖高血糖即糖尿病。根据目前的研究,威胁糖尿病患者最严重的是血管病变,约70%以上的患者死于血管病变的严重并发症,而且血管病变十分广泛,糖尿病是冠心病和脑卒中的一个主要危险因素, 心脑血管疾病和糖尿病伴随率非常高。糖尿病患者发生心血管疾病的危险是非糖尿病者的2倍。如果糖尿病患者没有很好地控制病情,他会比其他人更早发生心血管疾病,而且对全身造成更大的损害(图1)。高血糖同样能引起动脉粥样硬化,也能使 血液变得粘稠。 图1 糖尿病导致的全身各处病变图2 高尿酸不仅损害关节,还影响血管4. 高尿酸是指血液中的尿酸含量高于正常,“痛风”即与高血尿酸有关。尿酸是蛋白质的代谢产物。高尿酸的患者往往伴有高血脂和糖尿病,而高尿酸也是通过高血脂、高血糖间接引起一系列血管疾病(图2)。5.高血黏度可造成血液淤滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧和酸中毒,甚至形成血栓。而血栓的形成犹如在血管内埋下“地雷”,造成肢体肿胀、缺血、组织坏死,严重者危及生命。6. 高年龄 血管疾病多发生于60岁以上的老年人群。老年人血管逐渐老化,结构和功能逐渐退化,血管疾病发生率升高,55岁以后,年龄每增加10岁,脑卒中的危险增加1倍。血管疾病多数历经慢性发展的过程,以上所提及的致病因素往往通过十几年甚至几十年的作用才表现出各种症状,才提醒人们去医院检查。因此,35岁以后,甚至更早,就要重视对血管疾病的预防。 7. 高体重 与超重肥胖相关的疾病包括高血压、冠心病、缺血性脑卒中、糖尿病、部分癌症、痛风及骨质疏松等。大量前瞻性研究表明,体重指数超标是冠心病、脑卒中,特别是缺血性脑卒中发生的重要危险因素。 8.高心理压力 工作疲劳、压力过大,会造成交感神经兴奋过度,出现心动过速、易激动。如果缺乏体育锻炼,极易罹患高血压病。精神紧张因素长期存在,血压的升高便会成为一种持续状态。 9. 运动减少日常生活中,人们最容易放弃的便是运动。身体缺乏运动使发生冠心病和脑卒中的危险增加50%。人如果没有足够的运动,吃进去的食物所转化的能量无法消耗,就会变成脂肪储存下来。然后,体重指数越大,血压越高,血糖、血脂均明显升高。间接引起血管疾病。有资料表明,在年轻时就一直坚持运动的人,其冠心病、脑中风、高血压的发病率明显低于长期不运动的人群。 四、控九多一少 防血管疾病如果你有“九多一少”中一种危险因素,你不一定会发生心血管疾病。但是,你拥有的危险因素越多,你发生血管疾病的可能越大。血管疾病多是慢性疾患,病程较长,因此血管疾病的早期预防更为重要,控制“九多一少”,全面预防才是减少血管疾病的根本。 有问必答 问:什么是糖尿病?答:糖尿病(diabetes)是胰岛素分泌缺陷和胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗(组织细胞对胰岛素不敏感,或组织细胞对葡萄糖的利用能力减弱)的代谢紊乱综合症。临床上以血糖高为主要特点,“三多一少”是其典型症状,即多尿、多饮、多食、体重下降。 问:糖尿病的有哪些分型?答:糖尿病分为四型:1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其它特殊类型糖尿病。 1型糖尿病又称为胰岛素依赖型糖尿病,是一种自体免疫性疾病。糖尿病患者的免疫系统攻击分泌胰岛素的β细胞,导致其不能分泌足够的胰岛素。而2型糖尿病又称为非胰岛素依赖型糖尿病,占糖尿病患者80%以上。患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失,有的患者体内胰岛素甚至产生过多,但胰岛素的作用效果却大大削弱,从而形成体内的胰岛素相对缺乏。 问:糖尿病的如何诊断? 答:通过以下方法诊断:①糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%;②空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l(126mg/dl)。空腹定义为至少8h内无热量摄入;③口服糖耐量试验(OGTT)时2h血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl)。葡萄糖负荷使用的是75g无水葡萄糖并溶于水中口服;④在伴有典型的高血糖症状或高血糖危象的患者,随机血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl);满足以上任何一条即可诊断为糖尿病,但是如果没有明确的高血糖,应进行重复测试以明确诊断。本文摘自冯睿教授出版的书籍《血管通-血管病防治保健必读》
冯睿 2021-11-07阅读量1.2万
病请描述:虽然血管遍布全身、发病率很高,但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉,总的来说还是一个比较新兴的学科,多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现,医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答,很受欢迎,早就想写写其他血管疾病,但工作实在繁忙,不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复,不能离沪,这才有了动笔的机会。 误区65:血管微创介入手术没有风险正解:微创介入手术确实大大减少了创伤和风险,但绝不代表没有风险。可能的手术并发症多种多样,发生几率有高有低,严重程度有轻有重。轻视手术风险或苛求没有风险都是不正确、不科学的。对于微创手术,我们还是要怀着敬畏之心,认真分析手术适应证,认真防治并发症风险。 误区66:手术有风险,我很害怕,还是别做了正解:手术做不做,不是看胆大还是胆小,而是应该和医生一起分析手术的预期获益和可能风险,权衡利弊后做出合理决定。一方面,真要有需要,天下大雨也得出门,路上有车还得过马路。另一方面,我们要坚决杜绝过度治疗,避免非必要手术带来无谓的额外风险。 误区67:血管疾病全靠手术和药物治疗正解:应该只是部分或关键时刻依靠医生,最终还是要靠自己。很多血管病都是不良生活方式引起的,比如,抽烟熬夜垃圾食品造成高血压高血糖高血脂,进而导致动脉堵塞动脉瘤等,治好后如果生活习惯不改变,血管损害会继续存在,反复发病。 误区68:微创手术很简单,不需要做太多准备正解:血管介入手术在射线下通过导丝导管等进行,不是直视下双手直接在术野操作,所以,计划外的事情可能会多一点,我们还是应该多做一些设备、人员、预案的准备,有时甚至要作好输血和中转传统手术的准备。宁可备而不用,不可用而无备。 误区69:术后都要按3月、6月、12月、每年的时间节点全面复查正解:手术后认真复查是对的,但所有病人都千篇一律的查也未必,可以根据实际病情作一定调整,尤其是年老体弱出门不便的。病情不稳定的也许要多查早查,稳定的手术非常牢靠的可以酌情推迟或减少复查次数。 误区70:浅静脉曲张手术可以一了百了,彻底断根正解:之所以发生浅静脉曲张,多数有深静脉狭窄受压或静脉瓣膜功能不全导致静脉血向上回流障碍的深层原因,静脉曲张相对来说是个表象,并非真正的病根儿。静脉曲张手术确实有效,但并没有彻底解决静脉回流功能不全的问题,所以,手术后还要通过一些手段帮助回流,减少复发机会。这一点,往往被医生所医患忽视。 误区71:静脉曲张手术就是把弯曲的静脉拉直正解:手术治疗弯弯曲曲的静脉曲张,病人思忖的手术原理往往是把静脉拉拉直继续使用。其实,这些弯曲静脉的血管壁已经被破坏,不光是表面看起来弯弯曲曲,内部结构也已不堪重负。因此,现有的手术方式不管是激光、射频、硬化剂,还是微创剥除,其目的都是除去或闭合浅静脉,而不是“拉直”。 误区72:静脉曲张手术后腿上会少根筋,血液没地方流正解:我们在站立时所看到弯曲的“筋”,其实是病变的静脉。这种静脉不仅没有了血液回流的正常功能,反倒是起负作用,导致下肢淤血。而且,下肢静脉血管很多,即使是正常的大隐静脉也只占血流的10%左右。因此,曲张静脉去除后不仅不会使血液“无处回流”,反而使得血流更加顺畅,下肢更加轻松。 误区73:静脉曲张的鼓包是“血包”,扎针放血就能治好正解:静脉曲张导致下肢皮下的鼓包,里面的确是血液。但这是流动的血液,并不是静止的“血包”。因此,放血根本治不好,血液会源源不断的流过来。就像老化的橡皮水管鼓了一串包,光把这些个鼓包扎破是没有用的,破口止血后鼓包依旧。 误区74:静脉曲张可以通过涂药膏等保守治疗治好正解:静脉曲张是下肢静脉血管的退行性变化,简单可理解为静脉的“老化”。让“老化”的血管重新恢复“年轻”在目前是不可能的,只有在其产生危害的时候通过手术的方式去除。保守治疗很重要,但穿弹力袜、服用静脉活性药、改变生活习惯等只能减慢静脉“老化”的速度,却无法使静脉缩回去恢复正常。 误区75:腿上有红血丝,就是静脉曲张了,需要立即治疗正解:腿上的红血丝是微小的静脉扩张造成的。原因有两类,一种是静脉曲张早期,我们在临床上称为C1期,也叫毛细血管扩张;另一种常见于女性,和雌激素有关。这种红血丝的主要的问题是影响美观,并没有特别的危害,可以不处理。如果需要治疗可以通过硬化剂或者激光的方式予以去除。 误区76:静脉曲张没症状就不用手术正解:静脉曲张多种多样,有人曲张很轻但肿胀和淤积性皮炎等症状很重,有人却静脉曲张很粗大但没什么不舒服。对于后者,我主张还是要适时手术,因为曲张静脉团块中血流非常淤滞,血液容易凝结形成血栓,导致红肿硬结疼痛等问题,处理起来相当棘手。 误区77:静脉曲张微创手术有很多方式,我要选最好的一种正解:手术是通过剥除、结扎、热损伤、炎症反应等机理来破坏和闭合曲张的静脉,具体方法有点状剥除、激光、射频、泡沫硬化剂、旋切等。常有病人想和我极致探讨哪种方法最好,这让我很无奈,因为本无“最好”。对于不同部位和形态的曲张静脉,我们会选择最适合的一种或几种方法。病人选好信任的医生后,太专业的事情就放心交给专业人办吧。 误区78:下肢静脉性肿胀和淤积性皮炎治好后就可以停药了正解:一些口服药和外用药对下肢静脉回流障碍性疾病有不错的效果,但很多病人本着“是药三分毒”的理念,在病情好转后就擅自停药了,甚至把抬高下肢也忘了,结果很快复发。严格意义上说,人只要直立活动,下肢静脉回流功能不全就存在,除非天天卧床不起(此时不吃任何药,这个病也会自然好起来)。 误区79:静脉回流不好的病人都应该做静脉曲张手术正解:有些病人腿肿脚黑很厉害,但并无明显的浅静脉曲张,他们可能是因为深静脉瓣膜功能不全引起症状的。静脉瓣膜是个“单向阀”,血向上可以流过,向下流就会被兜住,如果这个阀门坏了,就兜不住因为重力作用向下的血液,导致发病。对这些病人,硬要去处理他并未扩张的浅静脉,纯属南辕北辙。 误区80:住院化疗、保胎分娩、外伤骨折都应卧床静养正解:遇到过非常多化疗期间发生深静脉血栓的肿瘤病人,也经常见到刚生完宝宝就不得不断奶治疗血栓的妈妈。之所以他们容易发生血栓,就在于手术、外伤、分娩、肿瘤等情况时本已处于血液高凝状态,而我们的传统往往强调病人要卧床静养,这就增加了血栓的另一个重要诱发因素——血液瘀滞。所以,卧床时也应适当活动腿脚。 误区81:得了下肢深静脉血栓就很可能发生肺栓塞致死正解:多数情况下没那么可怕,发生血栓脱落和肺栓塞的毕竟是少数。真正的肺栓塞,心肺的症状经常早于下肢的症状。如果诊断下肢静脉血栓时并无肺栓塞表现,而且很快开始抗凝治疗,那么再发生肺栓塞的机会就很小。另外,人的左侧髂静脉多有受压狭窄,故左下肢血栓向上脱落的可能更低。 误区82:得了下肢深静脉血栓就要赶快放滤网正解:滤器是放在下腔静脉里预防血栓脱落导致肺栓塞的,救治了很多病人,但是,滤器在我国存在一定的滥用现象,很多没有肺栓塞风险的病人也植入了滤器,甚至因未及时取出导致了更严重的下腔静脉血栓。滤器植入还是要审慎评估,该放的也应尽量取出。 误区83:血栓形成超过一周就无法溶栓了正解:以前全身给药进行溶栓,效率低,只有新鲜血栓比较好溶,但这种教科书上的说法早就过时了,因为我们现在通过导管将溶栓药缓慢而持续地直接注入血栓中,很多亚急性和陈旧血栓也能溶掉,剩下的机化血栓则通过支架等技术恢复通畅。 误区84:静脉血栓形成风险高的人主要靠药物预防正解:对于肿瘤患者、瘫痪病人、外伤伤员、孕产妇等静脉血栓高危人群,抗凝药物当然有用,但更首要和更基本的是通过物理方法,如避免卧床不动和久站久坐、适当抬高下肢、活动肢体和肌肉按摩等,来促进静脉血液回流。只要下肢不长时间处于静止状态,不用抗凝药物血液也能顺畅流动,不容易发生瘀滞凝结形成血栓。 误区85:静脉回流不好下肢肿胀应该尽量少走路正解:静脉回流不好确实应该多抬高下肢促进回流,但不等于要尽量少走路。站立或静坐时,静脉处于“松弛”状态,血液容易下坠淤积;而行走时腿部肌肉收缩形成“肌泵”,会不停挤压血液向上回流。所以,很多人会发现,久坐容易腿肿,起来走走反而消肿了。 误区86:腿肿都应该做深静脉造影正解:该检查主要是用来了解下肢深静脉有无局段狭窄闭塞需要介入干预的,虽然它很安全,但毕竟属于有创检查,医生应该只对怀疑狭窄闭塞的病人开具,非必要的病人就不要做了,更不能作为海选或充数的工具。比如,淋巴水肿、原发性水肿、双下肢静脉功能不全,折腾这个检查实属劳民伤财。医生还是应该通过丰富的临床经验避免过多的辅助检查。 误区87:只要发现髂静脉狭窄,就一定要放支架正解:由于生理结构,多数人左髂静脉都会不同程度的受压狭窄,通过造影或CT可以发现,但并不是个个都要放支架的。只有那些重度狭窄、出现盆腔侧支静脉,而且有明显的左下肢静脉回流障碍的人才需要支架恢复髂静脉的正常回流。如果两条腿肿胀程度差不多,而髂静脉只有左侧有点窄,那做了支架也没什么效果。 误区88:有静脉血栓高危因素的手术病人应首选滤器预防肺栓塞正解:手术病人容易发生静脉血栓,但不等于必然发生。腔静脉滤器只能避免血栓上移造成肺栓塞,而不能防止血栓的形成和脱落,甚至可能诱发下腔静脉的血栓闭塞。因此,手术病人应该科学预防血栓形成,而绝不能通过常规植入滤器去预防概率很小的肺栓塞。通过这些年的工作,国内滤器滥用的现象得到了一定遏制,但仍时有耳闻。 误区89:手术后下肢肿胀肯定是静脉血栓了正解:手术后确实容易导致静脉血栓,但并非手术后腿肿的病人都是血栓。做手术,尤其是下肢和盆腔手术后,发生腿肿还是常有的,这可能和手术创伤导致软组织水肿、腿部活动少导致静脉淤血、营养不佳导致低蛋白血症等因素有关。随着全身情况改善,腿肿能逐渐恢复。 误区90:彩超说有或没有下肢深静脉血栓,肯定错不了正解:不一定。这些年,医生们对静脉血栓越来越重视,但还存在过度依赖彩超等影像学检查的问题。彩超观察小腹里的髂静脉往往看不清,而对于小腿肌肉静脉丛则容易误报血栓,所以,我们不能只依赖彩超,还应该结合医生的体格检查以及D二聚体等血检验来综合判定有无血栓及其发生部位。 误区91:用了抗凝药且症状缓解,血栓肯定溶掉了正解:深静脉血栓病人抗凝后,症状可有一定缓解,但复查彩超却发现血栓依然如故。这其实很正常,抗凝药无法迅速消除主干静脉的血栓,症状之所以缓解是因为侧枝循环开放,或者血栓边出现了一丝缝隙。依靠抗凝药物使主干血栓消除需要经年累月,甚至无法再通永久闭塞。 误区92:D二聚体高就一定是血栓正解:D二聚体是纤溶亢进形成的纤维蛋白降解产物,发生严重血栓时,D二聚体会显著升高几倍甚至几十倍。如果D二聚体正常,就可以完全排除血栓的可能。但是,D二聚体升高并不一定就是血栓,还可能是体内存在高凝状态,比如手术、外伤、肿瘤、怀孕、心梗、免疫性疾病等,也可导致D二聚体一定程度的升高,但一般幅度很小。 误区93:华法林很容易引起大出血,还是吃新型抗凝药好正解:华法林是有着近百年历史的老药,抗凝效果可靠,价格低廉。有医生说它容易导致大出血,其实是没有做好用药指导工作。通过国际标准比值的监测,可以很好的调整华法林用量,既达到抗凝效果,又避免出血。现在还有居家自测的仪器,准确而方便。这些年出现了几种新型口服抗凝药,优点主要是不用查血,但也会遇到效果不好或出血的病人,加之价格太贵,所以我很少用,除非是只需短时间抗凝的病人。 误区94:吃华法林要很严格地安排食物品种正解:食物中的维生素 K是促进凝血的,和华法林的作用相对抗。食物中的维生素K含量各不相同,对华法林抗凝效果有不同影响。但是,我们的食品千百种,不可能去搞明白记清楚含量多少该吃几两的,所以,我的意见就是尽量杂食,维持饮食相对平衡,不要今天全部蔬菜水果,明天又都大鱼大肉,这样就不会有什么影响了。 误区95:身体再不舒服,华法林也要照常吃正解:生病时,凝血系统可能会有变化,用药也可能会影响华法林的作用,因此必要时需要调整华法林剂量。尤其容易忽视的是,生病时往往进食减少甚至不吃,维生素K摄入就不足了,这时如果还是照常吃华法林,可能导致国际标准比值飙升。 误区96:房颤患者可以用阿司匹林或波立维预防动脉栓塞正解:这种情况不少见,我遇到过很多不该发生的动脉栓塞,脑肾肠腿等等。询问平时为什么不抗凝,病人都回答医生说华法林风险大,吃阿司匹林或波立维就够了。其实,抗血小板药物对房颤的血栓基本无用,必须使用华法林、利伐沙班、低分子肝素等抗凝药物才行,其中,我首推华法林。 误区97:吃贵的抗凝药或抗血小板药,就能疏通血管避免开刀正解:少数血栓性疾病,通过药物治疗和血栓机化,会有一定的“疏通”效果,但这与药物价格无关。临床上有些药因为新上市要回收研发成本,非常昂贵,但并非不可替代,更没有吃药打通血管的神力。大家不要迷信贵的就是好的,更不要被某些市场宣传行为的忽悠。 误区98:抗凝药和抗血小板药按说明书和凝血指标吃就行正解:吃药没那么简单,人体对药物敏感性和副反应各异,剂量需个体化,要注意吃药后的身体反应。有些药物可以参考凝血指标进行调整,但也非绝对,有时指标显示抗凝力度还不够,却已经出现了鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等,就说明药物剂量偏大了。 作者:冯睿,上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊:北院(虹口区海宁路100号):周一上午特需,周三上午专家。南院(松江区新松江路650号):周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量9783
病请描述: 虽然血管遍布全身、发病率很高,但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉,总的来说还是一个比较新兴的学科,多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现,医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答,很受欢迎,早就想写写其他血管疾病,但工作实在繁忙,不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复,不能离沪,这才有了动笔的机会。 误区01:只要发现血管有毛病,就一定要手术正解:人的血管就像家里的水管一样,用的年头越久,越容易出现堵塞、破裂等问题,得靠手术才能修理好。但是,如果只是一点小问题,例如,管壁堆积了一点水垢(斑块),但水流(血流)并没有什么阻碍,这时候硬要手术就不对了,不仅带来不了获益,反而增加风险。客观的说,目前存在相当的过度手术现象,我们必须坚决反对,绝不能为了手术而手术。 误区02:血小板低就不能手术,也不用吃抗血小板药和抗凝药正解:血小板是凝血系统的主要环节,但是,血小板既要看数目,也要看质量,血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人,照样可能发生严重血栓,照样可能顺利承受大手术。反之,血小板高,也照样有大出血的。 误区03:治疗就得聚焦病变血管,其他的不重要正解:这是“只见树木,不见森林”,医生也会犯这错误,只盯着自己那一亩三分地,而忘了人是一个整体。比如下肢动脉闭塞,我们必须记住动脉硬化是个全身性疾病,冠状动脉、颈动脉、肾动脉也可能有问题,切不可腿治好了,却忽视了心梗脑梗和肾衰的防治。 误区04:支架不好,贻害无穷,尽量别放正解:支架一方面确实存在过度使用问题,但另一方面又常常被妖魔化,比如有很多假借著名专家传播的伪科学或者只是概念阶段的“科幻动画”,看得让人哭笑不得。支架是非常伟大的发明,救人无数,至于该不该放,还是要根据局部病情和全身情况科学决策,请信赖的专业医生作决定。 误区05:支架都很容易堵塞正解:人体使用的支架有上百种,不能一概而论,是否易堵与病变部位和性质有关。有些支架,比如冠脉支架、下肢支架,确实再狭窄率和闭塞率比较高,能通过球囊扩张等方法完成治疗就尽量别放支架,尤其是年龄轻的。而有些支架,比如髂动脉支架、颈动脉支架,堵塞机会则相当低。还有主动脉等大支架,就更难堵塞了,甚至不用吃任何维持通畅的药物。 误区06:植入支架后要终生服用抗排异药和抗凝药正解:支架和脏器移植不一样,根本不用抗排异药。为了提高通畅率,多数支架要服用抗凝药或抗血小板药提高通畅率,但不一定需要终生服用,等到支架表面内皮化完成,也就是支架和血管壁长成一体后就可以考虑停药了。 误区07:体内放了支架或弹簧圈就不能做磁共振了正解:磁共振都是安全的,支架等植入物本来就比较固定,术后一两月后因组织生长固定更牢,所以,磁共振检查是非常安全的,不会因为磁场导致支架发热、移位或血栓形成等现象,美国AHA曾就此明确声明。而且,很早以前的少数支架可能会有一定磁性,而这些年的支架和弹簧圈都是无磁或消磁的,术后当天都能做磁共振。 误区08:六七十岁了,年龄太大,承受不了手术打击正解:非常陈旧迂腐的观念。年龄只是手术耐受力的评价指标之一,更重要的是心肺肾等重要脏器功能的科学评估。六七十岁对于血管病人来说还算年轻的,我们的手术病人80多很常见,90多也不少。现在绝大多数血管手术已微创化,老年人手术安全性更好了。 误区09:反正是微创手术,干脆把若干血管问题一次性都做了正解:通过一个穿刺点,确实可以一次性解决多处多种血管病患,还可以节省一些费用,但这样做的前提是有充分评估和足够把握。必须记住,做的地方越多,手术时间越长,全身影响越大,医生疲劳越甚,可能的风险也越多。尤其是身体欠佳的老年病人,完全没必要急急慌慌的一次做太多,手术安全永远是第一位的。误区10:血管微创手术比较简单,一般人都能做好正解:血管微创手术有个特点,学会做、凑合做的门槛低,但做精做好难。这往往造成手术结果天壤之别,甚至留下一地鸡毛。原因有三。首先,这种手术是非直视下远处操控进行的,而精确度又要求毫厘之间,所以细微的技巧很关键。其次,血管病的种类、病因和部位繁多,使多数医生对于某个具体病变的经验不足,甚至只能摸着石头过河。再次,几乎每个病变的形态和结构都不一样,这对医生的灵活应变和器具的丰富选择要求很高。误区11:孕妇发了血管病孩子就不能要了正解:孕期当然应该尽量避免药物和手术,但总有些深静脉血栓、主动脉夹层等血管病的发生。生命诚可贵,妈妈更不易。如果经过血管外科和产科的联合评估,判断对孩子影响不大,完全可以继续妊娠。比如,低分子肝素不会通过胎盘,可以安全使用直到分娩;主动脉夹层腔内修复的射线和造影剂对大月份胎儿的影响也很小。误区12:传统手术费用远低于微创手术正解:以前是这样的,因为腔内器具非常昂贵,但情况正在变化甚至反转。支架等不断大幅降价,而传统手术的手术费、麻醉费、护理费等人力成本迅速提高,而且传统手术住院时间长、用药多,所以,预计我国很快也会象西方国家那样微创手术更便宜。 误区13:脾动脉瘤、肾动脉瘤等就是肿瘤正解:动脉瘤不是肿瘤,连良性肿瘤都算不上。肿瘤是细胞的异常增生,破坏脏器甚至远处转移,而动脉瘤只是动脉的膨大扩张,主要危害是破裂出血,而不会侵犯器官和转移。动脉瘤只是因为长得象“瘤”才得了这么一个错误的译名。 误区14:动脉瘤就是血管瘤正解:老百姓常常把动脉瘤俗称为“血管瘤”,但其实这完全是两种病。动脉瘤发生在大中动脉,是由于某些致病因素导致的动脉明显扩张,可分为真性、假性和夹层动脉瘤。而血管瘤发生在终末血管和组织中,是由胚胎成血管细胞增生而形成的先天性良性肿瘤或血管畸形,可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等等。 误区15:手术后腹股沟穿刺点出现肿块肯定是有问题了正解:多数情况下是正常的,这是因为手术后皮下的疤痕、少量积血、动脉闭合线结等引起的,一般会逐渐变软变平。但是,万一越来越大,出现明显跳动和疼痛,就要小心是不是穿刺点出血甚至是形成假性动脉瘤了,做个彩超可明确。 误区16:股总动脉损伤应采用微创手术修复正解:随着介入治疗的发展,作为介入最主要导入通路的股总动脉的医源性损伤越来越多,导致假性动脉瘤等。股总动脉位于腹股沟关节部位,紧邻股浅、深动脉分叉,如果采用覆膜支架微创修复,可能会牺牲股深动脉分支,再闭塞率也较高。股总动脉较为表浅,传统手术修复不难,且能避免上述缺点,故应为首选,实在没办法时才考虑支架。 误区17:“多层裸支架”很好,既能修复病变又能保留分支正解:这种理念认为裸支架虽然不带膜,但放上三五层就也能阻挡血流修复病变,同时分支动脉却能完好保留。这种手术极其简单,没什么技术门槛,一度在国内大行其道,拿来治疗动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘等,但大多病变没治好分支却容易闭,而且还会留下一个很难收拾的烂摊子。国外对此已有深刻反思,除了少数科学探索外,使用一定要慎之又慎。误区18:介入手术后必须绝对卧床制动24小时正解:护理上确有此要求,常常机械执行,病人老老实实直挺挺躺在床上一动不敢动,腰酸背痛堪比受刑,甚至失眠诱发心肺问题。实际上,以介入最常用的股动脉来说,只需该髋关节不屈曲活动就不会导致穿刺点出血,而扭扭腰、转转脚踝、活动一下其他肢体根本就没事。穿刺点封堵得好的病人甚至可以更早下床。误区19:手术后有些不舒服很正常,能忍就忍忍吧正解:确实,不论手术大小和麻醉方式,术后总不会那么舒适,有的病人为了少麻烦医护和家人,会尽量忍受而不及时反应。但是,血管外科老年人多,各脏器功能可能会差一些,术后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹胀、痰多、口渴缺水等问题,如果不及时处置,就有可能导致心梗、脑梗、肺炎等大问题。所以,老人及时反应不适症状很重要,这没什么好客气的,医生就应细致服务,儿女也该床前尽孝。误区20:病情和网上的很像,肯定是血管病,请一定帮我治疗正解:病种千千万,但症状就那么几类,所以,老百姓自己对号入座很容易搞错,也有人在我排除血管病后仍要求我帮着治疗,比如,明显的腰椎病引起的下肢跛行。这不是请铁匠做木匠活吗?我作出的判断和建议都是经过深思熟虑的,您得认真阅读和理解我的回复。误区21:运动会导致支架移位,手术后应避免运动正解:如果真是手术后动都不能动,这个手术早就消亡了。支架是靠“支撑力”固定在血管中的,而且会被逐渐生长的内膜覆盖变得更加牢固,所以,绝大多数的支架植入后可以完全正常生活,甚至也许还能剧烈运动。当然,有些关节部位的支架或大动脉瘤的支架不能动得太厉害。误区22:腹部内脏动脉夹层会发生破裂大出血致死正解:肠系膜动脉、腹腔干动脉、肾动脉以及髂动脉等,可归于腹部内脏动脉。这几条动脉发生夹层的还不少,我一年要经手一两百例,发现一个有趣的现象,那就是90%的病人都是中年左右的男性,具体原因还不清楚。这么多年的这么多病例,我还几乎没见过发生破裂大出血要命的。所以,内脏动脉夹层和主动脉夹层完全不一样,其破裂大出血极其罕见。 误区23:肠系膜上动脉夹层一定要放支架正解:接着上面的议题,肠系膜上动脉等内脏动脉夹层的主要威胁不在于破,而在于真腔可能被膨大的假腔压闭或严重狭窄,导致动脉供应的小肠等相应脏器发生缺血坏死。最重的病人面临肠坏死,较重的病人表现为腹胀、餐后不适、排便不畅等相对缺血症状,他们都需要通过支架恢复真腔通畅。但更多的病人是血管基本通畅且没有症状的,可以保守观察。 误区24:肠系膜上动脉夹层没症状就肯定不用放支架正解:有些疼痛缓解而且没有肠缺血症状的人,可能也需要植入支架。这是因为我们在大量的病例随访中发现,有些真腔较窄而主要依靠假腔供血的病人,中长期可能出现真腔狭窄逐渐加重甚至闭塞的情况,导致真腔发出的若干分支供血不足,引起一定的肠缺血症状。因此,我们会根据临床经验进行预判,对此类病人手术干预,确保远期肠功能。误区25:脾动脉瘤栓塞治疗后会导致脾脏坏死正解:脾动脉多扭曲,动脉瘤往往接近脾门,所以,用现有器具极难完成保留主干的腔内修复,多数需要栓塞治疗。我们每年要做很多这样的治疗,通过合理把握栓塞的度,可以既彻底栓塞动脉瘤,又维持一定的脾脏血供达到保脾的目的。目前,尚未遇到脾脏坏死的情况,仅个别病例出现很快恢复的局灶性梗塞。误区26:肾动脉瘤太难治了,只能切除肾脏正解:肾动脉瘤确实非常难治,除了切肾,以前我们做过几个肾脏离体修复后再自体肾移植回去,但手术非常耗时和麻烦,也有做不了的。从2013年开始,我们团队针对复杂肾动脉瘤开展了多种裸支架辅助下栓塞治疗,取得了非常好的效果,吸引了500多国内外病人前来治疗,绝大多数都完整保全了患肾,也未发生一例肾动脉瘤术后破裂。肾脏很精贵,一人只有俩儿,千万别再随便切肾了。误区27:小肾动脉瘤肯定不用手术正解:小肾动脉瘤的破裂风险较低,确实可以观察。但有的时候,动脉瘤并不大,但出现了瘤体压迫肾动脉分支导致肾血管性高血压,或压迫肾盏肾盂导致血尿,这就需要手术干预了。还有的时候,动脉瘤虽然较小,但即将扩张累及肾动脉分叉部,为了避免分叉部动脉瘤手术的高难度,可以及早通过一个简单可靠的微创手术解决问题。误区28:肠系膜静脉血栓不容易导致肠坏死正解:很多人认为肠系膜动脉堵了的话容易引起肠坏死,而静脉血栓只会引起肠壁水肿而不会缺血坏死。但实际上,严重肿胀的肠管也会坏死,而且,这种肠管坏死没有穿孔,无腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状,因此经常耽误坏死肠管切除的时机。在此过程中,坏死肠管中大量细菌毒素吸收入血,可引起迅速恶化的感染性休克,相当数量的病人因此殒命。 误区29:肾动脉狭窄程度与高血压成正比正解:高血压的原因很多,不一定是肾动脉狭窄引起的。如果狭窄不严重,但血压很高,说明这并非肾血管性高血压,不用手术,做了也没用。也有肾动脉重度狭窄的病人,但高血压很轻,可他们还是应该及时手术,其主要目的不是为了降血压,而是为了避免不知不觉中的肾脏完全萎缩。误区30:抽烟主要影响肺,对血管影响不大正解:错误,香烟对血管的危害,比对呼吸系统有过之而无不及。尼古丁和焦油会使血管痉挛,造成管壁营养障碍、内膜损伤、脂质沉积等,同时也引起血压、血糖、血脂的一系列问题。临床见到的严重动脉硬化病人,多数是老烟枪,有的血管薄弱扩张,有的血管斑块堵塞。误区31:反正有药物,香烟继续抽问题不大正解:吸烟与周围血管疾病尤其是动脉疾病的发生有很大关系,有百害而无一利。戒烟是很多血管疾病治疗的基础,光靠药物和手术是不够的,否则早晚还要出问题。比如,下肢动脉硬化闭塞的病人,手术后继续偷偷抽烟,导致很快再次狭窄闭塞,甚至发生心梗、脑梗。误区32:血管有病要多吃素戒荤腥正解:动脉硬化等“富贵性”血管病的原因主要是人体代谢失衡,并不能说全是鸡鸭鱼肉吃的,很多素食为主的人动脉硬化也很严重。营养学家的膳食标准推荐也经常变,一会儿不该吃动物油,一会儿又适量动物油更好,让人无所适从。我认为,血管病人一般无需特殊饮食禁忌,荤素、粗细搭配好就行。但是,香烟必须戒,酒要尽量少。 作者:冯睿,上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊:北院(虹口区海宁路100号):周一上午特需,周三上午专家。南院(松江区新松江路650号):周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量9866
病请描述:紧接上一期的话题,我们今天继续来聊聊关于痔疮手术中患者一些关心的问题痔疮手术前为什么医生会建议我们做肠镜检查?痔疮患者很大一部分是有便血症状,如果是无痛性的便血,临床上诊断是否是痔疮在出血并无困难,难就难在,还需要排除是否存在结肠左半段或者直肠部分是否同时还有其他病症在出血。例如结直肠肿瘤,肠道息肉,溃疡等等,需要排除结直肠癌,溃疡性结肠炎,孤立性溃疡性直肠炎,息肉等一系列可能同时在出血的病症。有很多鲜活的例证证明有些上述病症的患者同时也有较严重的痔疮,随着上述疾病的慢慢加重,也会诱发痔疮一起出血。如果术前不做肠镜检查,一旦术后仍旧便血不止,那么再次在有伤口的同时做肠镜检查,则可能会加重对术后伤口的刺激,增加患者痛苦的同时,也耽误了病情。因此在有条件做肠镜的医院里,因为便血来做痔疮手术的患者,尤其是年龄大于40岁以上或有消化道息肉肿瘤家族史的患者一般都会建议做肠镜;当然,年轻的患者如果在检查时有其他疾病的怀疑,也需要术前进行肠镜检查。痔疮手术是否真的那么疼,如果手术后疼痛医生都有哪些办法来解决?无论是做哪一种类型的痔疮手术,单纯希望通过手术器械或手术方法来杜绝术后的疼痛,目前的医疗技术操作层面都无法完全达到要求,或多或少术后都会有一些不适或者疼痛出现。相对而言器械治疗的疼痛会较轻,其中包括单纯单个内痔分次胶圈、弹力线套扎术,硬化剂、软化剂注射术,红外线、激光照射术等方法,可以在日间病房,局部麻醉或不麻醉的情况下操作,恢复也较快,有些患者在治疗后第二、三天就可以正常上班,但相对手术而言,器械治疗主要针对有便血I、II期的患者,它的疗效也较手术效果差,平均短则6个月,长则3到5年,痔疮的症状会再次出现。而传统内痔结扎外痔剥离开放术式或闭合术式,手术的疗效是非常确切的,但一般内痔比较难受的阶段主要有两个,第一阶段是在手术后的当天,有些患者需要在肛门里留置一片观察是否出血的纱条,由此会产生肛门坠胀的感觉,年老的患者,如果坠胀严重,可能会出现一过性排尿困难,有些甚至需要导尿。第二个阶段是术后第4-10天,是内痔脱落的阶段,这个阶段排便和换药会产生一定的疼痛和少量的出血。针对上述的情况,目前正规治疗的医院都有规范的围手术期针对解决上述问题的方法。例如术中麻醉剂、中长效止痛剂和术后的止痛片、止痛针、镇痛泵的使用,中药的热敷罨包,穴位中药敷贴,中药坐浴,中药换药,中西医结合药物口服治疗消除痉挛,帮助排尿、消除术后水肿,软化大便或预防腹泻等一系列行之有效的方法,能够大大改善和降低术后可能出现的疼痛、出血等并发症。主要针对痔疮上粘膜或血管治疗的诸如多普勒超声引导下痔上动脉结扎术,痔上粘膜环状切除术,痔上粘膜选择性切除术等方法,术后疼痛会较传统的方法轻一些,但失败的概率以及出现手术不可控并发症的概率也会较传统手术的方法来得高一些。总之,随着医疗技术的发展,痔疮手术后的疼痛都可以控制在能够承受的范围,并不像传说中的那么可怕。痔疮手术后为什么要恢复那么久,术后自己要如何护理?痔疮手术,器械治疗的恢复时间较快,通常一周后都能基本恢复日常的工作生活。手术治疗完全恢复平均在一个月左右,主要恢复时间久的原因是,痔疮手术脱落后的伤口是有菌伤口,患者每天排便都会有部分粪便会擦过伤口,所以恢复不如一些腹部或其他封闭部位的无菌伤口来的快。但直肠肛门本身也有很强的抗菌能力,免疫力正常的人群,一般术后注意饮食清淡,保持大便软化,注意休息,按时坐浴、换药,定期复诊,不过度疲劳和暴饮暴食,通常都会随着时间的推移而最终症状完全消除,伤口痊愈。痔疮手术后会复发吗?常常会被患者问到痔疮是否手术后还会复发这样的问题。其实之前介绍过,痔疮是个退行性病变,在没有症状之前,它是属于人体正常解剖组织肛垫的一部分,只有出现症状,才会被称为痔疮或痔病。痔疮患者一般平均在四十岁左右发展到可能需要手术的程度,术后如果改善生活习惯,注意饮食和休息,不腹泻便秘,通常之后不会再有严重的痔疮症状出现,所以绝大部分痔疮的患者一辈子只会经历一次手术,但也有部分患者有家族先天性的遗传因素,再加上后天生活习惯不佳,嗜食辛辣刺激食物等,那么,十年甚至更短的时间,新的痔疮症状又会出现,最终可能会需要第二次手术。总之,痔疮是一种良性疾病,它不会癌变,但会影响生活质量,严重的甚至会因为大量出血而危及生命。术后的疼痛是会有,但现代医疗技术已经能够很好的把疼痛等并发症控制在最低限度。所谓长痛不如短痛,如果真的深受痔病症状困扰,还无法下定决心是否手术,那么可以对照我之前介绍的需要手术的适应症,如果符合,那还是早点找个信任的医生,把痔疮手术做了。
王振宜 2021-10-05阅读量1.0万
病请描述:什么是冠状动脉造影? 冠状动脉造影检查,即在施行局部麻醉和X线照射下,将造影剂注入冠状动脉,造影剂在X线下将冠状动脉以及狭窄和阻塞的部位显现出来。 冠状动脉造影发现狭窄或闭塞后如何治疗? 当做出诊断后,您的医生会提出最适合您的治疗方案,它包括施行药物治疗,外科冠状动脉搭桥手术、血管成形术以及支架植入手术。 冠心病介入治疗手术过程是如何进行的? 手术前,医生可能会给您服用少量镇静剂帮助放松,但不会让您进入昏睡状态。这样做有两个原因:第一,绝大多数患者发现他们能够很好地承受术中感受到的不适;第二,医生在进行X光透视,以拍摄到质量较好的照片。进入心导管室后,您会被移到X射线手术台上并且盖上消过毒的被单。准备插入导管的穿刺部位经特殊溶液消毒,然后进行局部麻醉。多数时间您不会感觉不适,但当球囊扩张时您可能会有压迫感或胸部疼痛。这是正常现象,一旦球囊回缩,上述症状就会消失。 什么是血管成形术? 这个手术的目的是打通阻塞的动脉。您也许听说过它的另一种名称PTCA(经皮冠状动脉腔内成形术)。这种手术与血管造影术一样在导管室(包括一个X光室和一个控制室)进行,需要局部麻醉。通常手术在手臂处穿刺,然后插入一个动脉鞘,导引导管通过动脉鞘置入血管。再经导管注入造影剂,医生便能从荧光屏上(一种有显示屏的X光仪器)看到患者冠状动脉情况。 一旦看到冠状动脉及阻塞部位,如果冠状动脉血管狭窄程度超过75%,医生就会在导管内插入一根导丝和另一根末端带有球囊的导管。医生可以通过荧光屏观察球囊导管的行进情况,操作它使其到达阻塞的冠状动脉处。当它被定位于阻塞部位时,球囊就被扩张起来,将脂肪堆积物向血管壁挤压。这样,血管的直径就被扩大,血流状况即得到改善。 血管成形术后为什么需要进行支架植入? 血管成形术后一段时间,治疗部位可能由于血管弹性回缩或斑块再度淤积,使血管腔变窄并限制血流通过。为了减少这种情况的发生,医生会建议您植入一个冠状动脉支架。血管成形术和支架植入可在同一次手术中完成。 冠状动脉支架是一个微小的网状不锈钢管,被装在带有压缩球囊的导管上送入血管内。 冠心病介入治疗术前如何准备? 治疗前几日内,您应确保: u 按时服用指定药物; u 告诉医生您是否还在服用其他药物; u 告诉医生您是否因为某些原因不能服用阿司匹林; u 让医生了解您的过敏史、过去病史; u 遵守医护人员的嘱咐。 术后如何复原? 手术后,你会被立即送回到特殊的观察室,您的心律、血压及手术伤口得到仔细观察和监控。在支架植入过程中,医生会给您使用抗凝血剂或血液稀释剂。这些药物的作用需几小时才会消失。当药物作用消失后,右侧桡动脉处的动脉鞘就会被取出,同时需要使用类似于手表一样的压迫器压迫手术伤口处直至不再出血。一旦回到病房,医生会要求您多饮用液体,以便使造影剂尽快从体内排出,术后两三个小时您就可以下床活动上厕所等,并在医生的许可下逐渐增大活动量。您可能需要住院几天,出院后保持门诊随访。回家后如有任何感觉不适、疼痛或流血,请立即联系您的医生或医院进行复查。 出院后应注意什么? 手术完成后,您可能要经常回医院复查。6个月后,医生可能会要求您做一个术后运动心电图或血管造影检查,随后定期检查,这是观察您病情发展的十分重要的途径,所以务必坚持检查复诊。医生也许还会开一些药物以保证您迅速康复,严格遵照药物治疗方案执行是很重要的。一定要坚持服用医生所开的药物,直到医生指示才可以停药。 倘若您能保持健康的生活习惯,就能很快康复,继续正常的生活。如果您植入了支架,这并不会影响您进行任何活动,但应在剧烈运动之前咨询您的医生,当其他医生对您进行治疗时, 告知他您植入了支架。
赵飞 2021-09-22阅读量1.2万
病请描述:诊断和评估一直保持对此类脊髓血管畸形的高度警惕,尤其是在排除退变、肿瘤及脱髓鞘性疾病后,根据临床症状及检查予以鉴别是诊断此类疾病的关键。 磁共振是诊断脊髓血管畸形的首选影像学检查方法。在磁共振上,绝大多数患者都表现为脊髓高信号,这与脊髓后表面sDAVFs相关的弥漫性静脉淤血导致的脊髓水肿有关。脊髓水肿可能是仅有的影像学特征,因而医生应该始终将硬脊膜动静脉瘘的鉴别诊断放在心中。硬脊膜动静脉瘘一般在MRI不表现为强化,或仅表现为不均匀强化。环形强化很罕见,一旦出现,其与脊髓肿瘤的鉴别诊断很困难。髓周动静脉瘘在磁共振上可表现为明显的迂曲血管流空影。以及由于急性/亚急性髓内出血或水肿导致的脊髓局灶性水肿。球状的流空影提示动脉瘤或静脉曲张。尽管磁共振对于动静脉瘘的诊断至关重要,但仍无法定位瘘口的位置,因而脊髓血管造影很有必要。目前快速对比增强MRA序列和CT血管造影能够发现80%的患者瘘口所在节段。MRA能够敏感地发现造影剂第一次通过静脉的图像,从而可准确诊断或估计dAVF瘘口的位置。大部分患者仍需行脊髓血管造影(DSA),这仍然被视为诊断脊髓动静脉瘘的金标准。而无创血管造影至少可以通过引导聚焦造影、缩短检查时间、减少射线暴露及造影剂用量和降低操作风险来起到补充作用。数字减影脊髓血管造影不仅能够明确dAVF诊断,而且可以评估血管构筑,从而精确定位瘘口位置。这对于病变的精确定位、制定手术或介入治疗计划尤为重要。造影必须准确辨别所有供血动脉以及引流静脉,脊髓前动脉造影剂注射后的延迟性静脉回流提示静脉高压,从而增加脊髓动静脉瘘诊断的可靠性。脊髓血管造影应评估亚当凯维奇动脉(Adamkiewicz动脉)是否显影以及椎管内静脉系统是否早显或停滞。脊髓后动脉和肋间动脉也要进行选择性地检查。髓内T2相改变和迂曲静脉的位置不一定与瘘口在同一水平。若DSA阴性需要进一步行双侧髂内动脉造影。罕见情况下,硬脊膜动静脉瘘可异常复杂,涉及多个节段的供血动脉,这些病变往往多发于颅颈交界区,会导致脑干水肿或缺血(盗血现象)。图3:图中磁共振所示图片来自一名表现为一过性下肢轻瘫症状的52岁男性。首次MRI检查除马尾部位血管扩张外未发现其它明显异常(左侧最上图,箭头)。胸部磁共振显示出硬膜内脊髓背侧血管增多(右上图)。脊髓血管造影显示L1脊膜动静脉瘘并脊髓背侧扩张的动脉化静脉(第二排;红色箭头指示瘘口,蓝色箭头指示脊髓背侧动脉化的静脉)。术中探查发现瘘口引流静脉位于脊髓背侧L1神经根入口处(第三排;神经根入口处位于吸引头尖端)。术中先行临时阻断夹阻断瘘口,双极电凝处理瘘口处引流静脉,断开动静脉间异常交通(底图),然后去除临时阻断夹,硬膜水密缝合。图4:图中所示来自一名急性轻偏瘫和复视的54岁女性患者。磁共振显示右下桥脑缺血性梗死(最上排图)。头颈部血管造影显示颈部硬脊膜动静脉瘘。供血动脉起自椎动脉C3段,静脉沿颈髓和脑干表面向头端引流。给予患者行颈部椎板切开术和硬脊膜动静脉瘘断开术。术中发现三条起源于C2神经根前方的供血动脉予以电凝切断。切断引流静脉前先采用临时阻断夹阻断静脉,电生理监测脊髓无异常神经活动改变后,在背侧神经根入口水平予以切断。患者术后轻瘫症状明显好转。6个月后随访复查MRI已经显示缺血灶未进一步扩大。图5:磁共振矢状位(左)和脊髓血管造影前后位(右)显示髓周动静脉瘘。注意到马尾区域粗大迂曲扩张的髓周血管流空影。患者行导管内栓塞治疗。由于涉及马尾区域,如采用开放手术很难全切病变。治疗模式硬脊膜动静脉瘘和髓周动静脉瘘的治疗都可采用显微手术离断以及血管内液体栓塞的办法治疗。显微手术由于治疗效果确切而被广泛应用,但近年来血管内治疗技术的发展使得其在动静脉瘘治疗中的适应症越来越宽。相对于某些颅内动静脉瘘难以到达,脊膜动静脉瘘一般通过显微手术都可到容易达到。显微手术是一种很好的选择,原因是:1). 硬脊膜动静脉瘘和髓周动静脉瘘的血管直径相对较细,且走形迂曲难以进行导管的超选,造成瘘口部位难以到达;2). 动静脉瘘供血动脉一般与脊髓主要供血动脉(脊髓前动脉、脊髓后动脉,Adamkiewicz动脉)关系密切,栓塞可能会损伤这些主要脊髓供血动脉而导致脊髓缺血;3). 大多数瘘口都位于脊髓后方,手术容易到达。手术的治疗目的是减缓或终止脊髓神经功能的进一步损害,通过栓塞或手术阻断异常交通血管(供血动脉远端或引流静脉近端),甚至直接手术去除动静脉瘘处病变血管达到治疗目的。一旦诊断明确很少采取保守观察治疗,因为这一疾病进行性发展的概率很高。在致残前实施早期干预可获得良好的预后。功能的恢复遵循特定的规律;运动功能首先恢复,其次是感觉,然后是肠道、膀胱和性功能。然而在进行栓塞治疗的患者中,仅有三分之二可获得运动功能的恢复,三分之一可以获得感觉功能的改善。更少比例的患者可获得肠道、膀胱及性功能的恢复。术后症状改善后再次加重提示动静脉瘘再通(经过血管内栓塞治疗)或再次形成异常交通。医生在选择治疗方式的时候应充分考虑病变的血管构筑和医生团队本身的治疗经验。对于I型脊髓血管畸形即背侧型硬脊膜动静脉瘘,显微手术通常是最有效和效果最持久的选择。替代治疗部分学者倾向于采用血管内方式来治疗硬脊膜动静脉瘘,尤其是在目前Onyx胶广泛应用的时代。这些学者把血管内栓塞治疗动静脉瘘作为第一选择,只有在栓塞无法操作或再通的患者身上才会采用手术治疗。血管内治疗的确有其优势,其中包括微创和手术风险小,而且血管内栓塞的方法也可立即进行术后抗凝,尤其是对于围手术期即发现脊髓静脉丛血栓形成的患者,这是一个重要考虑因素。然而,这一治疗方式同样具有误栓脊髓正常供血动脉,从而引起脊髓缺血的风险。尤其在栓塞Adamkiewicz动脉供血的脊髓节段时风险尤其大,因为其供血区域远端缺乏侧枝血管供应。血管内栓塞治疗在用于动静脉瘘治疗时应采用液体栓塞材料。而且对于供血动脉远端有分支供应脊髓的动静脉瘘患者应设为血管内栓塞的相对禁忌症。放射治疗也曾用于治疗动静脉瘘,但由于没有深入研究及应用,目前也不推荐期作为常规方式用于治疗动静脉瘘。手术治疗的适应症1. 无法进行供血动脉血管内栓塞治疗,2. 术前已经评估认为侧枝循环丰富,栓塞治疗后再通可能性大,3. 栓塞治疗后血管再通,4. 脊髓中央前动脉供血的I型腹侧硬脊膜动静脉瘘,栓塞误伤中央前动脉风险大。笔者倾向于采用显微手术处理I型动静脉瘘因为手术风险小且疗效确切同时可保留供应脊髓的侧枝血管。对于其它类型的处理取决于术者的个人经验及病变的位置和血管构筑。脊髓髓内血管畸形的细节见于相关章节术前考虑 手术时机目前仍有争议。然而对于破裂的动静脉瘘,则倾向于选择予以手术断开瘘口。笔者喜欢在术后检查患者神经功能的改善情况以便于确认手术的有效性。在进行影像学诊断后,可根据患者的脊髓功能进行分类。主要对脊髓动静脉瘘的的评分系统是Aminoff-Logue评分系统。 Aminoff-Logue评分表 类别 描 述 0 正常 1 下肢乏力,异常的站姿或步态,但运动正常 2 活动轻度受限 3 需一根手杖、棍或其他支撑辅助行走 4 需两根手杖、棍或其他助步器 5 无法行走,限制于轮椅或床 显微手术切断硬脊膜动静脉瘘(I型)对于大多数动静脉瘘后正中入路足可安全地暴露术野范围。笔者喜欢在不破坏侧方小关节及关节囊的情况下尽量向侧方咬除椎板增加暴露。椎板间的黄韧带要处理完全。笔者建议可向病变上下各延伸一个节段来增加暴露以便进行临近节段的探查,这是因为部分动静脉瘘可能会累及临近神经根。在处理胸段脊髓腹侧髓周动静脉瘘时往往需要部分内侧小关节和椎弓根切除来进一步增加暴露。椎板开窗术和半椎板切开术可以作为潜在的选择方案,但笔者一般不采用。在肥胖患者中,术中定位复杂的胸段动静脉瘘往往非常困难。对于复杂病例,笔者往往术前与脊髓造影医生仔细讨论病变血管构建及位置。术前可行病变临近椎弓根附近的畸形供血动脉超选并以可电解式弹簧圈栓塞作为标记。另外,可术前在累及的神经根相对应的椎弓根处注射X线不可透的药物以便术中在侧位下定位。笔者建议可采用浸泡过凝血酶的明胶海绵对硬膜外出血进行压迫止血,彻底的硬膜外止血有助于为硬膜打开后的显微外科操作提供清晰干净的视野。硬脊膜动静脉瘘通常是在通过扩大的双侧椎板切除以及硬脊膜打开后很容易识别。需要强调的是动静脉瘘本身是在神经根袖套附近的硬膜内,引流静脉往往伴随神经根向脊髓背侧走行。因此,手术需要处理的地方就是硬膜内的引流静脉(分叉之前),手术的目的是在尽可能靠近硬膜的地方夹闭或断开引流静脉。如果有必要,可以术中行吲哚菁绿(ICG)动态血管造影来帮助确定瘘口及引流静脉的位置。图6:术中ICG动态血管造影(右上角图)显示在造影动脉期,引流静脉在其余动脉显影前已经显影。在术前血管造影已经发现多支动脉供血或者瘘有硬膜内外累及时,直接离断或电凝瘘口非常必要,而此时术中ICG可以起到定位及确认断开的作用,具有重要意义。 术中需要常规应用术中的运动及感觉诱发电位,当临时阻断动静脉瘘时,如果脊髓诱发电位显示脊髓功能出现障碍,可立即将阻断夹去除以避免脊髓损伤,这一操作在处理髓周动静脉瘘时尤其重要。阻断瘘口会使动脉化的引流静脉由红色变为蓝紫色。术中可用荧光血管造影来确认是否成功阻断(ICG或荧光素)脊髓背侧的迂曲的引流静脉会在成功阻断后萎陷。术中避免分离这些背侧引流静脉以避免脊髓损伤。术中需仔细检查硬膜内侧瘘(神经袖套)附近的小供血动脉,笔者往往会阻断小硬膜穿支供血动脉。图7:术中的血管荧光造影可用以确认硬脊膜动静脉瘘的成功断开。阻断后脊髓圆锥背侧迂曲的引流静脉在动脉期不显影(黑色箭头),而离端后的动脉化的引流静脉(蓝色箭头)变成蓝紫色。如硬膜切开后未发现明显动脉化的引流静脉,笔者会检查术前所怀疑的神经根四周,如仍无法发现,则可行侧位X光以确认暴露节段是否正确。正如上述所提及,术中荧光血管造影可用来检查附近 静脉的早期显影。髓周动静脉瘘的显微外科切除髓周动静脉瘘或畸形即使在硬膜切开后也不易识别,切断齿状韧带并进一步采用缝线牵拉旋转脊髓/圆锥会暴露腹侧或侧方的病变以及前方供血的血管畸形。脊髓的轻微旋转需要在神经电生理监测下进行。在分离操作中,断开供血动脉前避免损伤瘘口附近扩张的引流静脉。当近端马尾被血管畸形或瘘所累及时,全切病变往往十分困难。在这些病变中,将病变去动脉化以及电凝萎缩引流静脉即可(原位闭塞技术)。当处理脊髓前方或后方单支动脉供血的动静脉瘘时,可用临时阻断夹阻断可疑的供血动脉和瘘口,用术中荧光造影来进一步确认。伴行的正常脊髓血管也可同时进行评估,而电生理监测用来常规监测脊髓功能的完整性。当确认瘘口阻断后,近端的引流静脉予以电凝并切断后移除临时阻断夹,硬膜水密缝合。具有脊髓或神经压迫效应的扩张静脉可用双极电凝来进一步萎陷或直接软膜外切除。显微外科切除硬膜外动静脉瘘硬膜外动静脉瘘往往是高流量的血管病变,手术风险相对较大。这些病变需要彻底的离端和切除而非仅电凝髓周静脉,否则瘘将靠硬膜外动脉化的静脉丛继续存在。术前栓塞可减少术中出血。手术的具体方案制定取决于病变的范围和位置。体节性或青少年型脊髓血管畸形这种病变的处理原则是进行稳定病变和症状的姑息手术。建议行分期行血管内部分栓塞,以缩小病变体积、减轻静脉瘀血、降低血流和减少栓塞相关动脉瘤的发生。除非术前评估风险不大,一般不采取开放手术。球型动静脉畸形此类II型动静脉畸形是由多条源于脊髓前或后动脉供血的引流入髓内静脉的髓内病变。这些病变为髓内动静脉畸形,将会在脊髓髓内血管畸形章讨论。闭合切口硬脊膜要水密缝合。在硬脊膜有缺损的情况下要采用硬膜成形术来进行修补。术后考虑术后患者进入ICU病房过夜进行密切观察。术后应该逐渐减少激素的应用。术后脊髓血管造影用以确认脊髓动静脉畸形瘘管成功断开。患者应在术后24小时内平躺,病头可逐渐抬高。这一操作可降低CSF漏的风险。影像学随访包括术后1、3、5和10年的脊髓血管造影,如症状复发需尽早复查。点睛之笔l 硬脊膜动静脉瘘是由不同亚型的血管畸形组成,它们具有相似的血管病理解剖学,即神经根动脉和静脉之间的异常连接。l 推荐在严重神经功能障碍发生前进行早期干预。l 充分了解脊髓动静脉瘘的血管构筑对有效离断瘘口非常必要Contributors: Benjamin K. Hendricks, MD, and Marcus André Acioly, MD
戴大伟 2021-08-11阅读量1.2万
病请描述:典型病例我科为一名肠癌合并髂动脉瘤患者成功拆除了一枚随时引爆的“炸弹”祸不单行,肠癌合并髂动脉瘤周二清晨,门诊来了一位80岁高龄的贺老伯。两月来贺老伯便秘腹泻交替,伴便血,偶伴腹部胀痛,指诊检查摸出直肠肿物,拟直肠占位收入院。入院后安排术前检查,贺老伯为高龄患者,有高血压病史,基础状态差,早搏,心功能不全,左前降支、第1-3对角支、左旋支、第1顿缘支及右冠状动脉、锐缘支管壁多发钙化及非钙化斑块,管腔局部重度狭窄,CT报告又发现髂内动脉上有个巨大的血管瘤,请MDT会诊。MDT讨论髂动脉瘤是常见的周围动脉瘤,易造成髂动脉动脉壁的异常扩展,一旦髂动脉瘤破碎,多数会引来严重的大出血。目前肠镜是明确肠癌的唯一手段,如果行肠镜检查,瘤体很可能会被肠镜压迫导致破裂大出血,随时可能危及患者生命。如果不做肠镜,则会影响术中对肿瘤的评估及定位。由于贺老伯疾病的特殊性,为进一步明确动脉瘤范围及与周围组织情况,制定下一步手术方案。傅传刚教授请血管外科、呼吸内科、麻醉科、重症监护室会诊,协助评估手术风险,制定各种应对措施。拆除“炸弹”是当务之急。同时,直肠癌手术有很大的风险和难度,对术者、麻醉医生及病人都是巨大挑战。对于手术方案各科有很大争议,为了确保手术能安全顺利的拿下,和血管外科冯翔教授一起会诊讨论后决定,贺老伯髂动脉瘤诊断明确,高龄,同时合并肠癌,结合患者各项条件合适,已达手术指征。术前沟通小插曲会议室里主诊医生与贺老伯术前谈话,等签字后就准备安排手术。当主诊医生谈及手术风险时,贺老伯拒绝手术。医生最怕患者放弃治疗,这无异于宣判患者死刑执行进入倒计时。即使是肿瘤晚期,科学治疗也可延续生命。傅教授知晓了情况后决定亲自试试。当贺老伯再次被请到会议室,傅教授耐心地解释贺老伯的顾虑,当了这么多年科主任,经验技术自然是没得说。面对各种复杂的患者情况,他也有各种办法。他坚信,通过他的努力一定可以说服贺老伯不轻言放弃。时间一分一秒的过去了,慢慢的贺老伯脸上的愁容打开了:“教授,我知道您是谁了,我听您的,同病房的患友都是慕名而来,您这个团队还有这么多优秀的医生,再大的困难及风险,我都愿意去搏一下。”签字同意手术。强强联手,巧拆炸弹在做好充分的术前准备下,择日手术。手术团队由有着高超技术和丰富经验的周主青教授、血管外科冯翔教授及麻醉科主任组成,麻醉就位后,先请冯翔教授上台先行右侧髂内动脉瘤结扎术,患者高龄,心血管功能差,手术刺激、血压波动等因素,随时都会导致动脉瘤破裂。一旦破裂,凶猛的出血便会危及患者的生命。冯教授步步为营,小心翼翼地游离血管瘤及近远端血管,夹闭血管瘤近远端血管,快速剖开瘤体,清除血栓,终于,定时炸弹被完整拆除。手术时间越长,手术风险越高,这是场与时间的赛跑,要求在场术者的所有操作都要快、精、准。接着周主青教授通过先进的3D腹腔镜能量平台进行直肠前切除术,超声刀完整游离直肠系膜至肿瘤下端,避开血管、切割病灶、取出标本、吻合肠管、缝合修补盆底腹膜。一气呵成!2个多小时后手术顺利完成。术后转入监护病房加强监护,对症支持治疗后贺老伯生命体征平稳,无并发症发生,遂转入我科继续抗感染治疗。术后10天出院,后续回访贺老伯,电话那头贺老伯开心地表示恢复良好,非常感谢傅传刚教授团队。总结傅教授表示:“对于肠癌伴发多种疾病的高龄高危患者,手术非常复杂,很多外科医生都会避而远之。我们敢于接手,正是因为我们时时刻刻秉承如临深渊,如履薄冰的行医之道,对患者“严于术前、慎于术中、善于术后”,加上多学科协作和3D腹腔镜微创技术完美结合。治疗的同时也可以积累丰富经验,如此良性循环,目前我们团队诊疗技术已达到国际先进水平,越来越多全国各地的患者慕名前来。”
傅传刚 2021-07-28阅读量9022
病请描述:①对出血伤口迅速止血,如出血似喷射状,则是动脉破损,应在伤口上方即出血点近心端,找到动脉血管(一条或多条),用手指或手掌把血管压住,即可止血。如属四肢受伤亦可在伤口上端用绳布带等捆扎,松紧以出血状态为度,每隔1~2小时松开一次。静脉出血和毛细血管出血可用加压包扎止血。②包扎伤口:找到并暴露伤口,迅速检查伤情,如有酒精和碘酒棉球应消毒伤口周围皮肤后,用干净的毛巾、布条等将伤口包扎好。 ③对骨折肢体应进行临时固定,如没有夹板,可用木棍、树枝等代替。固定要领为:尽量减少对伤员的搬动、肢体与夹板之间要垫平,夹板长度要超过上下两关节,并固定、绑好,留指尖或趾尖暴露在外。 ④紧急处理的同时,迅速寻求医务人员的帮助,如外伤严重应尽早送医院。文章参考资料:CDC(中国疾病预防控制中心)
微医健康 2021-07-22阅读量9116