病请描述： 帕金森病（PD）是中老年人群常见的慢性神经系统退行性疾病，主要病理变化是黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成。患者临床表现为震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状，以及睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状表现。流行病学调查研究显示，我国65岁以上人群患病率为1.7%，与欧美国家相似。随着疾病进展，运动症状和非运动症状常导致不同程度的功能障碍，严重影响患者的工作和日常生活，造成生活质量下降1。 2021年国际帕金森与运动障碍大会（MDS）已于2021年9月完美落幕。每年MDS会议吸引数千名对当前运动障碍诊断和治疗的研究方法感兴趣的临床医生、研究人员、学员和行业支持者，促进学术交流、分享治疗经验，推动PD临床和科学发展。 在MDS会议上，韩国Beomseok Jeon教授回顾了PD的研究历史，从症状发现，病理学机制的探索，对症治疗，临床量表的应用及神经保护治疗进行探讨。神经保护治疗从2012年开始逐步引入临床实践中，而实现神经保护也是疾病管理的最终目标。目前已有大量PD相关的I、II和III期临床试验，但神经保护治疗试验主要在临床I、II期中进行，很少在III期试验中进行。 • • • • •PD神经保护临床试验获得成功的拦路虎是什么？ 帕金森病神经保护临床试验取得成功关键在于思考总结之前神经保护试验失败的原因。因此，Beomseok Jeon教授讨论了PD神经保护的临床试验中的困境，包括PD异质性，纳入标准及临床标志物问题。【PD异质性】 PD是一种异质性疾病，且没有客观的生物标志物。生物标志物探究和神经保护临床试验工作能否取得进步取决于PD是由α-突触核蛋白（α-syn）聚集连接的多模式疾病过程还是主要独立病理过程的集合（图1）。最终讨论认为在临床试验中不应将PD视为一种疾病，Beomseok Jeon教授提供乳腺癌和单基因疾病囊性纤维化（CF）实例来支持这一论点。CF治疗发展历程表明单基因疾病也需要进行亚型分型才能获得成功；而单次的阴性试验足以证明乳腺癌不是一种单一的疾病，是一种异质性疾病2。图1 PD 的修订与重建模型的维恩图 每个编号的圆圈代表一个不同的生物实体或疾病。左图是一个需要重建的模型。虽然这些疾病是相互关联的，但它们大多是独特的；大多数生物元素是不重合的。根据这个模型，如果α-syn是所有或大多数形式的PD所共有的，那么它不可能对每种形式的PD都有致病性。右图，是修订后最合适的模型。所有的疾病都有更多的共同点；鉴于大量的重叠，它们的独特性大多只是理论上的。这个模型并不排除α-syn在许多或所有形式中的潜在重要作用；可能对一个遗传性PD亚型有效的疗法也可能对其他类型的PD亚型有效。该模型还可以解释PD可能涉及多个通路，如果能修复其中一个通路，我们可以将散发性PD推迟几年。【纳入标准】 在临床试验中通过是否存在炎症性肠病（IBD）等遗传和表型信息对患者进行亚组分组，并排除阿尔茨海默氏症（AD）和血管并发症，以避免假阴性结果，即使治疗效果好，也可能看不到积极的结果。【临床标志物】 目前确诊PD仍然是一个挑战，在常规的临床实践中，诊断错误率可达到15%～24%3。因此，在临床试验中需要选择恰当的标志物，有助于在很短的时间内预测PD的进展情况。此外，准确的早期诊断也将优化纳入临床试验的患者。 调查发现，3%～5%的PD患者与已知的单基因异常相关，而大多数患者的遗传病因很复杂，可能存在90种遗传风险变异体，这些变异体与随机因素、环境因素或生活方式因素协同作用，从而导致疾病的发生与发展3。 特发性快速眼动睡眠期行为障碍（iRBD）被认为是帕金森病、路易体痴呆（DLB）及多系统萎缩（MSA）等α-突触核蛋白病的前驱阶段。一项大型多中心研究4记录了从iRBD到显性神经退行性综合征的高表型转化率，从iRBD到显性神经退行性综合征的总体转化率为6.3%/年，其中73.5%的患者在12年的随访后转化为显性神经退行性综合征。除此之外，iRBD联合多巴胺能成像也可作为联合生物标志物。 嗅觉减退已被明确列入帕金森病支持诊断标准，嗅觉检查应该成为PD患者初步临床诊断的一部分。有约90%的PD患者有嗅觉减退或嗅觉缺失。对嗅觉功能的检查已广泛应用于研究PD和其他PD综合征，尽管嗅觉检查的特异性仅为63.4%，但对PD与PD综合征的鉴别诊断还是具有较高的准确性，而且成本低，易于应用5。 利用影像技术，如新的核磁共振技术包括神经黑色素成像（NMI）、定量敏感性标测（QSM）或黑质背侧高信号的视觉检测也具有评估黑质病理学的潜力，这已经成为研究工作的主要焦点。NMI利用神经黑色素的顺磁性，可以显示出80%以上的敏感性和特异性，以此来区分PD和健康对照组，并有可能显示PD前驱期的改变。一项对黑质背侧高信号区的视觉评估显示，其诊断敏感性为98%，特异性为95%，被认为是前驱PD的潜在磁共振生物标记物5。 利用生物标志物进行早期诊断也是当前的主要研究方向之一，脑脊液（CSF）和血液生物标志物密切反应PD的病理生理，如识别α-突触核蛋白病的生物标志物在临床实践中对于鉴别和早期诊断、预后评估和疾病进展监测具有重要价值。一项纵向队列研究6显示，不同PD亚型间CSFα-syn谱的差异以及CSF o-α-syn与PD运动表现的重复相关性表明，低聚物作为PD运动进展标志物具有重要意义。晚期PD的研究也揭示与CSF生物标志物的相关性，这些生物标记物可以作为疾病靶点进行检测。开发神经保护治疗肯定会受益于识别具有相似分子和生物标志物特征的PD患者在生物学上更同质的亚组。 随着科学技术的不断进步，帕金森病的早期诊断技术将会有很大的飞跃，最终必将广泛应用于高危人群的筛查。总之，PD神经保护的临床试验取得成功的关键在于前驱期的尽早干预，恰当生物标志物的选择，合适的患者亚型筛选等。参考文献1. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组. 中国帕金森病治疗指南（第四版）[J]. 中华神经科杂志,2020,53(12):973-986. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200331-00233.2. Espay, Alberto J et al. “Disease modification and biomarker development in Parkinson disease: Revision or reconstruction?.” Neurology vol. 94,11 (2020): 481-494. doi:10.1212/WNL.00000000000091073. 刘军,周嘉伟. 帕金森病:更有希望的治疗策略已在测试[J]. 前沿科学,2021(2). DOI:10.3969/j.issn.1673-8128.2021.02.014.4. Rossi, Marcello, et al. "Ultrasensitive RT-QuIC assay with high sensitivity and specificity for Lewy body-associated synucleinopathies." Acta neuropathologica 140.1 (2020): 49-62.5. Tolosa, Eduardo et al. “Challenges in the diagnosis of Parkinson's disease.” The Lancet. Neurology vol. 20,5 (2021): 385-397. doi:10.1016/S1474-4422(21)00030-26. Majbour, Nour K., et al. "Cerebrospinal α‐Synuclein Oligomers Reflect Disease Motor Severity in DeNoPa Longitudinal Cohort." Movement Disorders (2021).
微医药 2022-07-08阅读量1.1万
病请描述：围手术期呼吸训练：通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸腔运动，改善通气功能的方法。一、为什么要进行围手术期呼吸功能锻炼？术前意义对于肺功能弱的患者，提前进行呼吸功能训练，可增强患者的肺通气、换气功能，提高血氧饱和度，提高病人手术耐受性，降低手术风险。并且在术前进行积极的训练与治疗，能有效对抗术中感染，改善手术的预后，减少术后并发症。术后意义使呼吸肌群在练习中受到刺激，肌力逐渐加强，肺顺应性增加；防止肺泡萎缩，改善气腔通气；保障有效的通气，清除气道分泌物；预防坠积性肺炎、渗出和感染，降低术后并发症的发生率。二、肺功能报告的简易解读当我们拿到肺功能结果后，通常需要判定其可靠性以及问题的类型和严重程度，其中涉及多个指标，包括：肺活量（VC）、残气量（RV）、肺总量（TLC）、用力肺活量（FVC）、分钟静息通气量（VE）等。多数指南均推荐不论阻塞性、限制性或混合性通气障碍，均按照FEV1占预计值的百分比来判断（见下表）。（1）阻塞性通气功能障碍初期，用力呼气量（FVC）往往处于正常范围，仅有FEV1降低。而随着疾病进展，气道阻塞程度加剧，FVC也逐渐降低。也就是说，如果存在严重阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC可能保持正常，但此时FEV1一定会显著降低，可由此区分。（2）限制性通气功能障碍患者往往为胸廓活动受限所致，常见于肺间质疾病，胸膜增厚、胸腔积液，以及胸廓畸形等等。此类患者由于肺部扩张受限，因此肺总量（TLC）以及肺活量（VC）可见明显降低。（3）混合性通气功能障碍也就是阻塞性与限制性同时存在，患者生理病理表现混合。比如慢阻肺后期，可能出现此类通气功能障碍，相对来说较为常见。通过对临床资料的解读和分析，有助于医生对患者的呼吸功能做出准确可靠的判断，以确定患者是否有必要进行呼吸训练。三、呼吸训练的方法1► 严格戒烟对于有长期吸烟史的患者，术前必须严格戒烟，至少2周以上。以患者自觉咳嗽减少，粘痰消失最好。其次要避免二手烟的接触。2► 术前雾化吸入雾化吸入是利用高速氧气气流，使药液形成雾状，由呼吸道吸入，消除炎症和水肿，稀化痰液，帮助祛痰。目前常用的雾化吸入药物包括吸入性糖皮质激素、短效支气管舒张剂和祛痰药。3► 缩唇腹式呼吸缩唇呼吸可以在支气管内产生压力差，防止小支气管塌陷，将肺内残留气体排出。加强气体交换，从而改善通气/血流比例失调。方法1. 患者取仰卧位或坐位。2. 缓慢用鼻深吸气至不能再吸气感觉腹部鼓起，吸气后停滞1-2s。3. 经口呼气，此时嘴唇为吹口哨状，腹部自然回缩。吸呼比为1:2-3，吸气时默数1、2、3，呼气时默数1、2、3、4、5、6，逐渐延长呼气时间。4. 每天3组，每组15分钟，每分钟7-8次。4► 吹气球吹气球是一种简便的呼吸训练方法，能够改善患者的肺功能和血氧情况。在吹气球时，膨胀的气球如呼吸囊一样可以反复鼓肺，使肺部完全复张，从而有利于术后富强参与气体及液体排除。方法1. 深吸一口气至不能再吸，稍屏气后对着气球口慢慢吹，直到吹不动为止。2. 只要尽量把气吹出即可，不用追求吹得快、吹得多。3. 每天3 次，每次10-25分钟。5► 使用呼吸功能锻炼器呼吸锻炼器已经广泛地应用于促进患者肺呼吸功能恢复、减少和预防术后肺部并发症。这类锻炼器可以进行呼气训练和吸气训练，做到一台设备，两种锻炼，并且可自行调节呼吸流量，避免患者不适。方法1. 呼气训练时，先深吸一口气，然后含住吹嘴后匀速且慢地呼气。2. 吸气训练时，缓慢吸气到极限，随后做做缩唇呼吸。6► 有效咳嗽咳嗽是为了通过胸壁震动气道使附着在肺、支气管内的分泌物脱落，通过病人咳嗽排出体外。方法1. 患者取坐位或半坐位，肩放松，上身前倾。2. 双手按于切口两侧以减轻切口疼痛和恐惧感。3. 做3-4次缩唇腹式呼吸后最大深吸一口气，缩紧胸腹部，用力从深部进行爆发性咳嗽两下。总结围手术期的呼吸功能训练要注意循序渐进，保持节奏的平衡和稳定性，可以通过多次练习来取得良好的效果。在这个过程中如有任何不适，可以随时寻求医生和护士的帮助。
刘亮 2022-06-15阅读量9890
病请描述：膝骨性关节炎（KOA）是一种常见的退行性病变，也是老年患者最常见的肌肉骨骼问题之一，全世界大约有2亿5000万（3.6%的人口）患者[1]。KOA与遗传、代谢、生化和生物力学因素相互作用、相互关联，并与年龄、性别、肥胖、膝关节损伤等因素相关，主要引起关节疼痛，影响膝关节软骨的结构和活动功能等，给患者生活带来诸多痛苦和不便。 骨性关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转，因此，缓解或消除症状，延缓关节退变，最大限度地维持和恢复患者日常生活是当前治疗的重点。KOA治疗方式主要包括：康复治疗、药物治疗和手术治疗等。其中康复治疗因其安全、无创、效果较好等原因成为骨关节炎治疗的重要方法。新版骨关节炎诊疗指南推荐骨关节炎患者，特别是早期患者，优先选择康复治疗[2]。 康复评定打基础康复治疗的基础即康复评定，是临床检查基础上进行的更具专科特色的功能评定，从身体功能、结构、活动和参与三个方面全面把握患者的功能状态[2]。 1.身体功能评定主要是对患者的感觉功能、运动功能和心理三方面进行评定。（1）感觉功能：主要评定内容包括疼痛和本体感觉。感觉功能评定对关节疼痛原因和程度的判定及KOA的治疗有重要意义。本体感觉对关节运动极为重要，它向中枢提供关节位置和运动速度的信息。目前主要采用等速肌力测试训练系统进行评定，可敏感地检测出患者是否存在本体感觉下降及其下降的程度[2]。（2）运动功能：评定内容包括关节活动度、肌力、平衡、步态等。通用量角器或电子量角器可以测量患者的膝关节活动范围；徒手肌力评定、等速肌力评定等方法可用于评定肌力；平衡性常用的评定工具主要是量法表，包括用于单任务平衡测试的：功能性伸展试验、单腿站立试验等，以及常用于多任务平衡测试的Berg平衡量表（BBS）和社区平衡与移动量表（CBM）等，此外还有平衡测试仪可用于评估患者的动静态平衡。目测法通常为步态的首选评定方式，另有三维步态分析可检测患者在运动学、动力学、表面肌电方面的特异改变，进行更详实的评估。值得注意的是，KOA患者肌力下降并不局限于膝关节屈伸肌群，髋关节肌力等也应考虑到临床实践中[2]。 （3）心理评定：研究发现，KOA可增加患者抑郁和焦虑的患病率，同时患者所经历的疼痛和功能障碍也与抑郁或焦虑的心理状态有关。心理状态还可能影响疾病的进程和管理，最终影响功能效果[2]。因此KOA的评估并不能仅局限于生理方面，对患者心理状态进行正确的康复评定也是必要的。2.身体结构评定KOA身体结构的评定主要依靠影像学检查和体格检查。影像学检查包括X线检查、MRI、CT和超声检查等，其中X线检查为KOA明确诊断的“金标准”。体格检查内容包括触诊关节局部是否有压痛、皮温是否升高、关节线是否有骨膨大、胫股及髌股间室是否存在捻发音等。体质量指数（BMI）、关节肿胀、下肢长度、膝关节轮廓和对线检查也是体格检查的重要内容[2]。3.活动和参与评定这一评定内容主要针对患者的生活质量，评定方法首选专用于骨关节炎评估的量表，如已有中文版并经过信度和效度验证的OAKHQOL量表，是目前最适合的评估KOA患者生活质量的量表[2]。 康复治疗防病残 有康复评定做基础，才能更好的进行KOA的康复治疗。这里的康复治疗主要指非手术治疗，其主要目标是缓解或控制疼痛、改善膝关节功能，提高患者的日常生活能力，防止病残。主要包括运动治疗、物理治疗、行动辅助支持治疗、药物治疗、中医治疗等多种方法，并已被国内外许多相关临床指南推荐为KOA的核心治疗内容。 1.运动疗法运动疗法是KOA康复治疗的重要组成部分，主要包括肌力训练、有氧运动、水中运动疗法等，可有效改善患者膝关节的活动能力和生活质量，延缓需外科干预的时间。此外，进行适当的运动，还可以控制体重，缓解肥胖和一些不良生活习惯（如久坐、久站等）对病情造成的不利影响[3]。常用的肌肉训练有：股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、、静蹲训练、抗阻力训练等；为保持关节最大活动度，还可采取关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动等方式，进行膝关节屈伸活动。除此之外，有氧运动（慢走、骑车等），水中运动（游泳等），也有助于改善膝关节功能。2.物理治疗物理治疗主要指使用各种物理因子（如：光、声、电、冷、热、磁、水等）的理疗。研究显示，理疗结合适当的肌力训练等，可缓解患者患肢的疼痛感、增强膝关节稳定性、改善膝关节肿胀、晨僵等状况[3]。例如超短波电磁场治疗，主要是通过热效应与非热效应发生作用，重复的超短波治疗能够促进关节软骨损伤的修复，显著降低 KOA 患者滑膜囊厚度和膝关节疼痛；低能量激光，可有效预防软骨退变和调节 KOA 引起的炎症过程，并可改善 KOA 患者的疼痛，同时降低他们对于镇痛药的需求[4]。 3.行动辅助支持 KOA 患者本身病变在膝关节，随着病程进展会逐渐影响到踝关节、髋关节功能和结构，对其造成损害，进而对整个下肢生物力学、力线造成影响[4]。因此，患者必要时可在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具来辅助行走，从而减少受累关节负重，缓解疼痛，延缓膝关节的进一步损伤[5]。4.药物治疗在运动治疗、物理治疗的同时，通常需要配合药物治疗以增强疗效。早中期KOA治疗的常用非甾体类抗炎药（NSAIDs），可有效缓解患者疼痛和改善膝关节活动度。首选局部外用NSAIDs，口服NSAIDs时需关注患者的消化系统疾病和肝肾功能等合并症[5]。阿片类镇痛药物，适用于NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者，包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药，但需注意其不良反应及成瘾性[5]。此外，慢作用药物，包括地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等，具有缓解关节疼痛和炎症性肿胀的作用；关节腔内注射药物，如透明质酸钠等，能防止软骨的进一步病变，可促进膝关节功能的恢复；抗焦虑药，如度洛西汀等，适用于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的KOA患者，可改善患者因疼痛导致的抑郁和焦虑等精神改变[5]。 5.中医治疗国内多部指南、专家共识认为局部外用和口服中成药可缓解KOA疼痛，改善关节功能，推荐中医药用于KOA的治疗[5,6]。有研究证实，复方杜仲健骨颗粒等中成药联合运动疗法治疗KOA，疗效确切，用药安全[7]。此外，中医非药物疗法对KOA的治疗也有积极作用。2020年出台的《膝骨关节炎中医诊疗指南》认为针灸、针刀、拔罐、手法等治疗可以起到缓解关节疼痛、改善关节功能和血液循环等作用，推荐酌情选择用于KOA的治疗[6]。有研究表明[8]，经筋手法联合雷火灸治疗膝骨关节炎能够发挥良好协同作用，在改善关节功能 , 缓解疼痛 僵硬等方面显现出明显优势。 写在最后康复治疗是KOA治疗的重要组成部分。广大医务工作者在临床应用中，应遵循相关规范，因人而异制订个体化治疗方案，将多种康复治疗方法综合运用，从而提升KOA的治疗效果，改善患者的生活质量。而对于治疗方案中具体运动方法、辅助工具等的选择，联合应用的细节，以及如何最大程度延长患者接受外科治疗的时间等，仍有待进一步的研究。 图片来源：pixabay 参考文献：[1]胡金鲁,肖四旺,谢辉,胡巩.中西医膝康复治疗膝骨性关节炎的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2020,29(1):106-111.[2]膝骨关节炎的康复评定进展[J].中国康复理论与实践,2019,25(12):1408-1413.[3]张听雨,白玉龙. [J].膝骨关节炎及其康复治疗[J].上海医药,201738(1):19-24.[4]邓程远,周桂娟,王甜甜,廖瑛.膝骨关节炎的物理治疗进展[J].中国老年学杂志,2021,41(8):1756-1760.[5]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,等.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.[6]中国中医药研究促进会骨伤科分会.膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）[J].中医正骨,2020,32(10):1-14.[7]谢亚龙,尹纪光.复方杜仲健骨颗粒联合股四头肌功能锻炼治疗膝骨性关节炎临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(59):95+98.[8]刘敏洁,陆佳伟,王琛琳,陶胜楠.经筋手法联合雷火灸治疗膝骨关节炎疗效及对疼痛介质、炎症介质和关节功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2021,30(25):2812-2815.
微医药 2022-05-31阅读量1.1万
病请描述：膝骨关节炎（KOA）是多发于中老年的慢性、退行性关节疾病，临床主要表现为膝关节不同程度的疼痛、肿胀、和功能障碍，严重者还可出现畸形。现阶段对于KOA的治疗通常采取的是基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次阶梯治疗策略。其中关节镜清理术就属于修复性治疗的重要类型。 什么是关节镜清理术？ 关节镜是一种微创技术，近年来在国内发展迅猛，是关节外科的重大技术突破。关节镜兼具诊断和治疗的作用，不仅可以分级判断关节软骨退变程度，同时还能通过灌洗调整膝关节腔内渗透压，冲出关节内的炎性因子，阻断恶性循环，营造良好的关节内环境。关节镜清理术，又被称为关节清理术、关节镜，是关节镜治疗的重要部分，指的是在关节镜下对关节（以膝、肩、髋关节为主）进行清理，其中以膝关节清理术最常见。膝关节清理术包括关节腔液体灌洗、摘除游离体、切除不稳定状态的软骨瓣、刨除增生肥厚的病变滑膜、半游离状态的软骨瓣、软骨成形、修整退变打磨撕裂半月板和切除骨赘等[1]，使关节症状减轻、关节功能改善。相较于传统的开放性手术，关节镜清理术具有创伤小、术后卧床时间短、恢复快、并发症发生率低的特点，开创了KOA诊断与治疗的新领域。关节清理术目前存在两种方式，广泛清理术和有限清理术[1]。关节镜下有限清理术与广泛清理术治疗KOA 的短期疗效相当，但有限清理术因其手术时间短，术后疼痛轻、恢复快等优势被更多学者推荐应用。 关节镜清理术对哪些人适用？ 关节镜清理术适用于轻度和中度OA，出现关节疼痛、关节绞锁、关节活动受限、疼痛肿胀情况与X线表现不一致，关节间隙只有轻度变窄或基本正常，关节力线基本正常(内外翻畸形轻)者；因关节软骨板破裂、游离体、关节软骨、关节软骨活瓣、滑膜皱襞，骨赘撞击而引起的绞锁或打软腿等机械性症状患者[2]；对软骨缺损范围一般不超过3cm2者，以及年轻病人的效果较好。2021年出台的《中国骨关节炎诊疗指南》推荐：伴有绞锁症状的KOA，如存在游离体、半月板撕裂移位者，通过关节镜下清除游离体、清理半月板碎片，大多数患者可在短期内改善疼痛症状和关节功能；对合并半月板退变相关症状或仅有膝关节疼痛症状的KOA患者，关节镜手术可短期内缓解疼痛症状，但中长期疗效可能并不理想[3]。 针对关节镜清理术的护理 1.术前护理：仔细了解患者既往病史，积极控制原有疾病，以降低手术风险。向患者讲清关节镜手术的过程、优势及可能出现的并发症，消除病人紧张、焦虑、恐惧的心理，使患者以较为放松的心态接受手术及后续康复治疗[4]。2.术后护理：术后早期护理的重点是要注意患者伤口渗血、疼痛等情况，特别对于高龄患者，要密切监测生命体征，观察重要脏器的功能变化，同时严格控制输液量及输液速度，防止意外发生。术后用厚敷料和弹力绷带对患者进行加压包扎，松紧度要适宜，应根据病人自我的舒适度及护理人员观察肢端血液循环及肿胀程度进行调整。患肢宜抬高20°~30°，保持关节接近伸直位，伤口处可用冰袋降温，以减少出血、缓解肿胀和疼痛[4]。3.术后并发症的预防与护理：观察肢端颜色、温度、肿胀及足背动脉搏动情况，询问患者感觉、患肢疼痛度，指导病人主动进行足趾屈伸活动及肌肉收缩运动，以防发生深静脉血栓及骨筋膜室综合征。观察并及时调整弹力绷带松紧适度，既达到加压的目的，又不会因过紧影响静脉回流继而出现渗血、关节积液。此外还要告知病人在伤口愈合前注意卧床休息，不可过早下床活动，避免膝关节屈曲负重[4]。 关节镜清理术的联合治疗关节镜清理术只能短期改善关节内环境，无法从根本上逆转KOA的病理进程，因此术后常可能伴发周围炎性改变，出现关节疼痛、肿胀、功能障碍等不适。因此常与其他治疗方法联合应用。 1.关节镜清理术联合物理治疗（1）与臭氧（O3）联合治疗：O3是一种强氧化剂，医用O3在局部使用时可缓解组织的缺氧程度，分离关节内组织的黏连，减轻膝关节滑膜组织的水肿，从而达到抗炎镇痛、调节免疫的作用。O3用于治疗KOA，主要机制在于其能够抑制炎性细胞因子，增强机体清除自由基的能力，减轻关节软骨的破坏。不过，O3无法清除已产生的炎症细胞因子，而关节镜清理术则可以清除坏死组织及炎症因子，二者联合治疗，可互补不足，改善膝关节内环境，缓解患者的临床症状[5]。（2）与电针联合治疗：电针是一种增强针刺治疗的方法，用于治疗KOA可改善膝关节的关节运动度，调节膝关节的肌力平衡，改善软骨细胞TNF-α和IL-1β的表达，从而缓解患者的疼痛。研究显示，电针与关节镜清理术联合治疗，先通过关节镜进行有限清理，清除关节内的磨损，减轻炎性反应，术后再进行电针治疗，可起到改善局部微循，促进局部组织代谢和修复[5]。 2.关节镜清理术联合药物治疗（1）与关节腔注射药物联合治疗：如糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改善关节功能。以玻璃酸钠为例，其主要成分为透明质酸，在关节腔内主要由滑膜B细胞分泌，可在关节运动时起到润滑和吸收震荡的作用。行关节镜清理术后，大量等渗盐水冲洗关节腔时可能引起滑液丢失、致使关节内透明质酸含量降低，导致患者术后感觉关节干涩、锻炼时关节有不适感。清理术后注射玻璃酸钠可对关节内透明质酸含量进行补充，润滑关节，抑制炎症产生，缓解关节疼痛，有效控制病情[5]。然而关节腔注射药物需进行关节腔穿刺，属于有创治疗，多次的有创治疗不仅增加了患者的就诊次数和难度，还会增加关节感染的风险。（2）与中（成）药联合使用：中（成）医药治疗KOA历史悠久，疗效确切，不良反应小，患者依从性较高，行关节镜清理术后联合使用中（成）药，可改善关节镜术后不良反应并提高预后。以复方杜仲健骨颗粒为例，其主要成分包括杜仲、白芍、续断、牛膝、人参等，具有滋补肝肾、养血荣筋、通络止痛的功效。现代药理学研究证明，该药提取液可直接作用于软骨细胞，改善其代谢障碍，治疗退行性病变[6]，从而保持关节软骨的正常结构和功能，控制KOA进展。同时可减轻滑膜炎症，调节血液微循环，对关节镜术后关节肿胀具有调节作用，提高关节镜术后中远期效果[6]。 综上所述，关节镜清理术是KOA的一种姑息疗法，也是诊断与治疗膝关节疾病重要手段。在临床中关节镜清理术与其他疗法联用治疗KOA，较单纯应用关节镜清理术更能缓解关节疼痛，减少并发症的发生，改善患者预后。相信随着科学的不断进步，医疗技术的不断发展，关节镜清理术结合其他优势疗法治疗KOA会取得更好的疗效。 图片来源：pexels 参考文献：[1]夏卫明,蒋聿瑛. 关节镜下有限清理与广泛清理术治疗膝骨性关节炎的疗效比较[J]. 中国现代医生,2018,56(5):1-3,6.[2]王晓强,马仁忠,张建勇,等. 关节有限清理术加钻孔减压术联合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎[J]. 中国社区医师（医学专业）,2010,12(23):48.[3]中华医学会运动医疗分会,中国医师协会骨科医师分会运动医学学组,中国医师协会骨科医师分会关节镜学组.骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(7):32-43.[4]李利平,闫立红,申云开,刘宇艳.膝骨性关节炎病人行关节镜清理术的护理[J].全科护理,2013,11(14):1277-1278.[5]郑吉元,安文博(综述),姜劲挺(审校).关节镜清理术治疗膝骨性关节炎临床研究进展[J].医学研究生学报,2015,(7):776-779.[6]肖磊,周至游,李全,黄轩,陆喆,王一,汪滋民.关节镜清理术联合复方杜仲健骨颗粒治疗髌股关节炎的临床对照研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(6):565-568.
微医药 2022-05-31阅读量1.3万
病请描述： 膝关节骨性关节炎（KOA）是指由于膝关节长期受力不均而发生退行性病变的骨关节炎[1]。KOA是最常见的关节炎症疾病之一，患病率高、病变范围广、晚期功能障碍程度高，影响着全世界数百万人的健康和生活质量。近年来，KOA 的患病率日益增高，例如我国 40 岁以上的男性 KOA 患病率由 4.3% 逐渐增加到 27.3%， 而女性则从 8.8% 逐渐增加到了42.7%[2] 。因此，寻求简便易行、安全有效的KOA治疗方式具有重要意义。 研究表明中医药以辨证论治为主可以改善患者症状，提高生存质量，并能弥补西医治疗中存在的缺陷， 减少西药治疗的不良反应[3]。 同时中医药治疗在减少并发症、巩固临床疗效等方面亦具有突出的优势，故本文将对近年来KOA的中医领域治疗进展进行整理概括，以期对临床治疗效果的提升有一定的帮助。 【中医学】KOA病因病机目前，KOA 尚无统一的中医病名，主要将其归属于“骨痹”“痛痹”等范畴[3]。其病因病机不外乎本虚标实。 本虚：《济生方》曰:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，《张氏医通》也曾记载: “膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”[3]；《灵枢·刺节真邪篇》说：“虚邪之中人也，洒析动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹”[4]。中医认为肝主筋，肾主骨，筋、骨全赖肝肾滋养，肝肾亏虚是发生本病的根本原因。标实：《素问·痹论》中有提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹也[5]”。认为风寒湿三邪侵入病久则邪留经络，痰瘀互结，瘀血致痹，此为“骨痹”的重要外因。 肝肾亏虚，则正气化生不足，气血不荣，可致筋脉亏损，肢体麻木；又遭风寒湿侵袭，以致外邪阻滞经脉，气血不通，则会出现筋脉拘急，肢体疼痛，屈伸不利等。 KOA中医治疗进展中医药治疗KOA的方法较为丰富，其中以中药内治、外治，针灸、推拿、针刀等为主要的治疗手段。1.中药内治法：KOA的中药内服治疗可根据临床分期、辨证分型选用传统经方及其化裁方，以及中成药等对患者进行个体化的治疗。KOA的中医辨证分型[7] ✫气滞血瘀型证属气滞血瘀型的KOA 患者，多以疼痛为主要临床表现，治疗当以活血化瘀，通络止痛为方法。建议选择血府逐瘀汤(出自《医林改错》)加减口服[7]。亦可选用复方杜仲健骨颗粒、瘀血痹片等具有活血化瘀，通络止痛功效的中成药。✫湿热痹阻型对于证属湿热痹阻型的KOA患者，建议选择四妙丸(出自《成方便读》)加减口服，具有清热祛湿、通络止痛的功效。✫寒湿痹阻型证属寒湿痹阻型的KOA患者，建议选选择蠲痹汤（出自《医学心悟》） 加减口服 。或选择金天格胶囊等中成药，用以温经散寒、养血通脉。✫肝肾亏虚型对于证属肝肾亏虚型的KOA患者，治疗以补肝肾、通经络为主。可选择左归丸／右归丸／独活寄生汤等传统方剂加减。或选用含有杜仲、牛膝、山药、人参等主要作用成分的中成药，如复方杜仲健骨颗粒，能够补益肝肾、养血荣筋、通络止痛。✫气血虚弱型证属气血虚弱型的KOA患者，建议选择八珍汤(出自《丹溪心法》)加减口服[7]，具有补气养血等功效。 ２.中药外治法：KOA 的中药外治法主要包括中药熏洗、中药敷贴和离子导入。中药熏洗：即利用煎煮药物的蒸气熏蒸患处，或用药液冲洗、浸渍患处，以防治疾病的方式。药液熏洗可疏通腠理，调和脉络，流畅气血，通过皮肤、黏膜作用于肌体，发挥作用。所用中药多具有温经散寒、活血化瘀、祛风除湿、强筋健骨等功效[4]。中药敷贴：将药物制成散剂或膏剂，直接敷贴于患处，以治疗疾病的方法即为敷贴法。药物通过渗透作用到达病灶，从而起到强壮筋骨、祛寒除湿、温经活血、缓急止痛的作用[8]。中药离子导入：运用中药方（常用续断、没药、当归、杜仲、牛膝等 ）加水浓煎，以离子导入法治疗KOA[1]。可改善膝关节周围血液循环，减轻疼痛、僵硬等局部症状。 3.针灸疗法针灸作为一种传统治疗方式，在现代也发挥了重要作用。目前针灸可分为单纯针刺、温针、电针、火针等多种方式。单纯针刺，常选取患膝阿是穴、鹤顶、内膝眼、足三里等穴位，行平补平泻手法，可有效降低关节内压力，缓解疼痛；温针，常选取患膝内外膝眼、血海、阴陵泉等穴位，行针得气后将艾段套置于针柄上，点燃艾段，续灸多次，具有温经行气、通络活血的功效；电针，常取穴梁丘、血海、膝阳关等，行针得气后连接电极，以患者能耐受为度的波频，并留针一段时间，可行气活血、舒筋活络，达到缓解症状、祛除痹痛的目的；火针，与上述方法取穴相似，是指将针身的前中段烧红，对准穴位疾进疾出，深度控制在5～10ｍｍ，直至点刺出血，温通经脉、祛寒除湿、调和脉络、通经止痛的功效[1]。 4.手法推拿通过点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等多种理筋、整骨手法，起到舒筋通络、活血化瘀、松解粘连、滑利关节的作用，可改善关节僵硬和肌力、减轻关节疼痛 、改善关节功能[7]。特别提醒：伴感染、皮损、肿瘤及心脑血管疾病者，须慎用。 5.针刀治疗针刀治疗是一种中医微创手术，即在治疗的部位刺入深部，到病变处进行切割，剥离有害的组织，达到止痛的目的。可松解局部组织粘连，恢复生物力学平衡，降低膝关节骨内压，改善微循环，延缓关节软骨退变。 6.其他疗法除上述治疗方式外， 传统功法训练等治疗办法也被应用于KOA的中医治疗。例如太极拳，被认为是治疗KOA安全有效的身心锻炼方式[7]，可缓解膝关节疼痛、僵硬，改善膝关节功能，提升膝关节肌力和平衡性，还可起到调节负面情绪的作用；此外，八段锦、五禽戏、易筋经等传统功法，也可减轻膝关节疼痛、僵硬，提高股四头肌肌力和膝关节活动能力。 结语中医药治疗在KOA的临床治疗中一直发挥着重要的作用，展现了其疗效显著、简便、价廉、副作用少等优点。尽管如此，中医药治疗KOA仍面临着缺乏相关临床路径，以及循证医学方面的研究等问题。因此，应重视中医药治疗的研究并推广，为更多KOA患者提供帮助。 图片来源：百度图库、pexels 参考文献：[1]吴迪,祁文.膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展[J].国医论坛,2019,34(05):67-70.[2]帖小佳 , 郑如庚 , 赵梦 , 等 . 中国中老年人膝关节骨关节炎患病率的Meta 分析 [J]. 中国组织工程研究 ,2018,22(4):650-656.[3]刘丽,姬树青,马慧慧,贾智杰,孟凡显.中医辨证分型治疗膝关节骨性关节炎临床研究进展[J].光明中医,2020,35(23):3833-3836.[4]张天泽,石陨. 膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2021,21(27):103,106. [5]黄帝内经素问 [M]. 北京 : 新世界出版社 ,2013:191.[6]马影蕊 , 张玉倩 . 中医对膝关节骨性关节炎的认识与研究 [J]. 中医临床研究 ,2019,11(25):146-148.[7]陈卫衡. 膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版).中医正骨,2020,32(10)[８]王骥.中医药疗法治疗膝关节骨性关节炎研究进展[J].中国临床医生,2015,(3):36-39.
微医药 2022-05-31阅读量1.0万
病请描述：一、焦虑症和焦虑相关疾病，如疑病症、躯体形式障碍等，常有头颈部的症状，如头、颈、肩、背、手臂的疼痛、僵硬、乏力、酸胀不适、发热出汗、手指发麻，有的还有头晕耳鸣，失眠，恐惧、头痛，心悸，胸闷气短，等。由于这些症状也是颈椎病的常见症状，并且这类患者的颈椎和颈椎血管的检查，如CT、MRI、TCD，CTA等检查，也常能发现一些异常，如狭窄、增生、退行性变等（现在这些辅助检查技术虽然非常敏感，但是经常有患者症状和检查结果相背离的情况，部分没有症状的患者会检查出一些异常来；同样也有很多患者有问题却是检查结果阴性。如果遇上经验不足的医生或者是专家，诊断误差率可能更高）。因此，有相当一部分焦虑症或焦虑相关疾病患者，曾被诊断为颈椎病； 二、也有很多颈源性疾病比如环枢关节半错位，寰枕关节错位，交感神经型颈椎病因为无法诊断清楚，被误诊为焦虑症。但按被诊断的疾病采用药物核物理治疗，却无效，或效果不理想。鉴于目前医疗技术水平限制，遇到以上症状的患者，一定要进行临床仔细检查和评估，在采用目前诊断系统治疗效果不理想的时候，请及时找相关科室进行会诊，尤其是疼痛科与心理疾病科的医生联合会诊。进一步明确诊断，并调整治疗方案或者是联合治疗。毕竟还有很多患者是两种疾病都有的患者，有的是抑郁症合并有颈、肩、脊柱疾病， 三、有很多患者是颈肩疾病尤其是不典型颈椎病长时间得不到明确诊断和合理治疗，进而继发焦虑被误诊为抑郁症的。典型的焦虑症患者，予抗焦虑药物治疗后，症状常常很快好转，或明显减轻，提示这些症状主要还是由焦虑引起。这类患者的MMPI检查的第1项癔病分和第3项癔症分通常都高，也提示是焦虑症或焦虑相关疾病。虽然抗焦虑抗抑郁治疗药物可以快速缓解这些焦虑症的症状，但如果只用药物治疗，则病情容易波动，颈椎病导致的症状常常无法缓解，容易反复。如果长期反复发作，可导致疾病慢性化，和治疗难度增加。有颈椎病的如果药物治疗能联合心理治疗，或患者在医生的指导下做积极的自我调整，则有助于提高远期预后率。 四、为什么焦虑症或焦虑相关疾病患者常与颈椎病以及脊柱相关性疾病混淆，原因是多方面的，主要原因是焦虑症以及焦虑相关性疾病患者常有很多与脊柱相关性疾病相似症状，很难鉴别，比如不典型型颈椎病模糊多变的症状，常被医生误读为焦虑相关疾病的“述情困难”----即其情绪体验的自我感受和表达方面存在缺陷；尤其是交感神经功能紊乱性型颈椎病的内脏症状和焦虑症的“器官语言”释放很难鉴别。两种患者都具有不善于用语言等方法表达其内心的感知，情绪体验无法被理解等特点。 五、另外一个原因是颈椎脊柱疾病的不同病变临床症状的身体不适的区域与特殊情感的压抑有一个大致对应的关系，例如，胃痛、隔膜区域的不适可能因为心里有害怕情绪压抑有关，肩颈痛可能是对挫折和愤怒情感的抑制，有怒气未消；对悲痛和伤心情感的压抑与胸痛胸闷、心脏和眼周的不适有关；骨盆及下腹部的不适可能是由于性压抑……在心里学的临床经验里，身体不适的区域和特殊情感的压抑有一个大致的对应关系，人们可以根据这个对应关系反观一下自己是不是有相应的情绪压抑。 六、身体的疼痛有三种种类型：1感觉和运动神经受到干扰或者是损伤导致疼痛麻木以及张力压力改变导致的疼痛和功能障碍。2，是实际的器官伤害造成的疼痛，如受伤缺血缺氧等，这一类形中能查出来的是气质性病变，如血管都塞等，还有不容易检查出来的交感神经功能紊乱；3、是一种目前的各种医学检查都不能证实有任何器质性病变的疼痛，被叫做躯体形式障碍，目前被认为是由于心理问题，通常是焦虑和抑郁情绪表现在身体上，造成身体不适。最主要原因是：后面两种类型疾病都具有不稳定性，症状容易反复发作，症状多变等共同特点。 七、这里建议大家注意一下，我们目前的医疗技术水平还不足以查明所有疾病，而临床实践中证明很多不治之症通过中医辩证治疗会获得了良好的疗效，尤其是在中西医联合治疗下，很多不治之症很快的好转并逐渐停药直至痊愈。恢复正常生活和工作。（详见本人相关文章，很多患者被告知可能需要终生服药）。 八、从中医角度来认识疾病，疾病都有内脏功能改变相关，病入脏腑同样会影响情志，那个是原因哪个是结果，目前的医疗技术还很难检查清楚。所以对于有典型脊柱疾病症状的患者，建议在用药控制病情的同时，同时采用中医无创治疗，调理脏腑平衡，改善症状，促进功能恢复，直至痊愈。我相信每个专家都有很多成功的经验，但是还是要多元化看问题。在此借用查理芒格的一句话:“拿着锤子的人,看啥都像钉子”，一元化看病治病，结果是可怕的。学术观点，欢迎理性沟通。
马彩毓 2022-05-07阅读量1.0万
病请描述：定义：骨盆旋移综合征（HaredPelvisSyndrome）是指由于激素水平的改变、运动状态的变化或者突然施加的暴力、外伤以及长时间不正确的工作、休息坐姿、站姿、卧姿、先天性关节不对称及下肢不等长等各种急、慢性损伤引起的脊柱、骨盆内外肌肉力学平衡失调，发生相应力学改变，使韧带松弛，骨盆各构成结构及脊柱其他多关节错位、滑动而引发的一系列临床综合征。整脊的临床查体在诊断骨盆旋移综合征中起到至关重要的作用，也是骨盆矫正技术的基本要领。常见的骨盆半脱位：＂向后、向下半脱位＂（Poeterior-InferiorIlium，pi）向前、向上半脱化’（Anterior-SuperiorIlium，AS）。 对骨盆旋移综合征来说，大致包含了腰骶关节错位、耻骨联合错位、骶髂关节错位、腰椎间盘突出症并发骨盆旋移征、骨盆旋移征导致脊柱力学失稳致使脊柱多关节功能紊乱、继发性的髋关节和膝关节劳损骨关节病、骨盆旋移导致脊柱侧弯、腰椎间盘突出，坐骨神经痛等，临床上最常见也最典型的是骶髂关节错位。 骨盆是脊柱的座基，故骨盆旋移综合症除腰腿痛外，还会导致全脊柱力学失衡，使脊椎（颈椎、胸椎、腰椎）发生多关节功能紊乱；或继发性的损害髋关节、膝关节或踝关节，发展为劳损性骨关节病等；若损害到植物神经时，将引起盆腔内的脏器功能障碍而发生多种病症。骶椎的错位机理与颈腰椎相同，也有由损伤时的各种身 体姿势所决定，主要是骶椎的异常错动引发的。然而，骶髂关节一旦发生错位，复位比颈、胸、腰椎难度大，需要准确的诊断、周围张力调整松解、炎症水肿消除，再结合适当的巧力才能将错位关节调正复位。 1骨盆由骶骨和双侧髂骨、坐骨、耻骨连接成一个坚固的整体，为躯干的基石，躯干的重量由第五腰椎经骶髂关节面、髋关节传到下肢。骶髂关节面一般在垂直面上十分贴合，周围有足够的韧带来维系，构成了一个＂自锁系统＂。急慢性损伤可通过各种轴向冲击破坏这个＂自锁系统＂而使之发生各种移位，出现相应力学变化，称为“骨盆旋移综合征” 2盆旋移综合症的病因： 2.1男性以外伤为主，多因滑倒时某侧臀部着地挫伤或骨盆受较大的撞击伤，或下肢扭伤；其次为慢性劳损、久病卧床、体质虚弱状态下，长时间的姿势不良或轻度外伤而发生本症。 2.2妇女比男性发病率高，除上述病因外，妇女在更年期、妊娠分娩后围产期，由于内分泌变化原因导致骨盆以及周围韧带松弛，腰骶关节和骶髂关节耻骨联合处于失稳状态，因超过极限强度扭挫伤诱发（例如踝关节扭伤）。或因长时间的坐卧姿势不良而引发本病。 2.3产妇在怀孕和分娩时，身体内会分泌出一种松弛素，使得骨盆中的耻骨联合骶髂关节等部位韧带变松弛打开，便于婴儿的产出。所以围产期如果有不均衡的外力作用长时间作用就会导致错位或者是产后复位不良，骨盆关节受伤错位后，如未及时纠正，将继发无菌性炎症病变，而出现较重的腰腿足部疼痛，产后腰痛会阴痛以及产后体形改变甚至畸形等。 3自我判断凡受伤后或者是产后，出现腰臀部疼痛，骶尾部、会阴部、臀部，大腿痛，或坐骨神经痛，不能直立行走，或歪臀跛行，坐卧时喜欢腰部到髋膝关节保持在微屈位，较重者仰卧翻身、起床、坐下都困难、咳嗽及喷嚏时加重，仰卧位双下肢伸直放松后呈现阴阳脚应考虑可能患有骨盆旋移症。并会出现高低肩、阴阳脚、脊柱侧弯、跛行、臀部变大、罗圈腿等外形改变。 4避免不正确治疗：骨盆旋移错位多数会表现为长短脚：有的国外专家采用矫正鞋垫方法治疗长短脚，这里提醒大家，由于骨盆旋移导致的长短脚，采用矫正鞋垫，骨盆倾斜就可能会越严重，因为他是把由于上翘骨盆导致的短脚垫高，表面上看短脚不短了，实际上会导致越用骨盆越是倾斜。看一下下图就明白了。解救问题的根本方法是矫正骨盆倾斜旋转移位，再把肢体张力恢复了，下肢长短畸形就会恢复了。 阴阳脚：由于骨盆倾斜角度改变和双侧外翻或内旋，临床表现可以为“外八字”或者是“内八字脚”。外八字脚 骨盆旋移错综复杂，以上只是对常见症状做一简单介绍，出现难以诊断和治疗的腰部髋关节周围以及骶尾部身体疼痛，如果检查不出问题，请考虑检查骨盆或者是全脊柱正侧位片，然后找专业正骨医生会诊，因为骨盆旋移变化多，病情复杂多变，影像学表现多数不典型，所以影像学检查必须结合临床专业体检和症状才能明确诊断。（由于专业限制，很多医生不认识骨盆旋移这个疾病）。根据病情进行系统科学的治疗，放松，拉伸，理疗，正骨和校正后康复，很快就会得到康复。 欢迎通过平台理性沟通，部分图片来源于网络，如有版权告知删除。
马彩毓 2022-05-07阅读量1.1万
病请描述：甲状腺不好的人，肾功能也会不好！一文讲明白两者间的关系 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2021-03-09 18:59 肾脏是至关重要的器官，在过滤血液方面起着重要的作用。由于甲状腺激素影响着身体的每一个细胞和组织，所以甲状腺机能减退或甲状腺机能亢进会影响肾脏健康也就不足为奇了。这篇推文不仅对那些患有甲状腺和自身免疫性甲状腺疾病的人有益，而且对任何患有肾脏疾病的人都很有价值。（文字有点多，请耐心看完） 先谈谈肾功能的一些基本情况。首先，每个肾脏由称为肾单位的过滤单元组成，每个肾单位包括一个称为肾小球的过滤器和一个小管。这些结构是肾皮质的一部分，肾皮质是肾脏的外部部分。肾小球过滤你的血液，小管帮助清除毒素，重新吸收离子，水和营养物质，反过来帮助维持血液pH值和电解质的平衡。还有一种叫做集尿管的东西，它重新吸收电解质和水，然后形成尿液。 什么是慢性肾病? 慢性肾病（CKD）是一种常见的疾病，指的是肾功能的长期丧失。慢性肾脏病的常见危险因素包括:家族史、吸烟、高血压、糖尿病和肥胖。 甲状腺健康与肾脏健康的关系。 甲状腺激素影响肾脏的发育和生理机能。因此，甲状腺功能障碍可影响肾血流、肾小球滤过率、肾小管功能、电解质稳态和肾脏结构。同样，肾脏疾病也可对甲状腺健康产生负面影响。我接下来要做的是研究甲状腺功能减退和肾脏健康之间的关系，以及甲状腺功能亢进和肾脏健康之间的关系。 甲状腺功能减退症与肾脏健康。 多项病例研究表明，明显的甲状腺功能减退可引起肌酐升高、肾血流量减少、GFR降低。但这通常不会引起慢性肾病，纠正甲状腺激素失衡通常可使这些指标恢复正常。话虽如此，我确实遇到过一个病例报告，涉及一位75岁的妇女，她因甲状腺功能减退而患有CKD。至于肾功能不全对甲状腺健康的影响，轻度至中度肾功能不全通常不会引起甲状腺激素失衡，虽然很快会讨论慢性肾病会引起明显的甲状腺功能减退。 甲状腺机能亢进与肾脏健康。 甲状腺机能亢进导致肾血流量和肾小球滤过率(GFR)的增加,肾小球滤过率(GFR)与甲状腺亢进患者增加大约18 - 25%,甲状腺激素增加血浆肾素,血管紧张素II,血清血管紧张素转换酶的水平。如果你的甲状腺激素水平升高你做了一个全面的代谢检查你可能会发现肌酐下降。这不仅是由于过滤速度的增加，也是由于肌肉质量的减少。 通常血清钠和钾在综合代谢数据上是正常的，但也有例外，低钾血症比低钠血症更常见。好消息是，尽管有时人们需要重建肌肉(比如负重运动)来增加肌酐，但大多数的不平衡在甲状腺激素水平平衡的情况下会被逆转。 慢性肾病和甲状腺疾病。 现在分析一下慢性肾脏疾病和甲状腺激素失衡之间的关系: 甲状腺功能减退和慢性肾病（CKD）。 最近的研究表明，甲状腺功能减退与CKD心血管疾病和死亡的高风险相关。也有越来越多的证据表明甲状腺功能减退是CKD发展及其进展的一个危险因素。相反的情况似乎也是正确的，因为研究表明，慢性肾病患者中亚临床和临床甲状腺功能减退的患病率更高。 由于甲状腺激素影响身体的每一个细胞和组织，所以甲状腺功能减退对肾脏健康有负面影响也就不足为奇了。 但是严重的肾功能不全怎么会引起甲状腺功能减退呢? 有几种可能的机制。一种是由于肾脏排泄受损导致碘的滞留。这实际上可能是导致一些CKD患者甲状腺功能亢进的一种机制。此外，CKD可能导致下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴的失调。最后，CKD患者外周血T4到T3的转换可能受损，导致T3水平较低。 当有人患有慢性肾病，T3水平低，TSH水平升高时，许多医生希望通过给予患者甲状腺激素替代治疗来解决这个问题。然而，有数据表明，在治疗T3水平低/ TSH升高的患者时需要谨慎，因为这可能导致负氮平衡。 这对于T3水平较低的CKD患者来说有点两难，因为健康的甲状腺激素水平是非常重要的。虽然在一些CKD病例中使用甲状腺激素替代疗法可能并不明智，但解决转换问题的原因是一个值得考虑的选择。在CKD病例中，一些常见的影响T4向T3转化的因素包括慢性代谢性酸中毒、慢性蛋白营养不良、促炎细胞因子清除减少。 甲状腺机能亢进和慢性肾病。 虽然甲状腺机能亢进不会引起CKD，但它会加速CKD的发生。问题是，许多处于CKD早期阶段的人并不知道他们有任何肾脏问题。 如果你在患上甲状腺机能亢进之前就有其中一种风险因素(如吸烟、高血压、肥胖、糖尿病)，那么你就更有可能患上慢性肾病，这意味着患有甲状腺机能亢进的人更迫切地需要降低甲状腺激素水平。 慢性肾病的常规治疗方法。 CKD的治疗取决于病情的严重程度。当然，对于任何类型的肾脏疾病你都要确保你解决了我之前提到的一些风险因素。不幸的是，这通常是通过药物来完成的，这会进一步给肾脏带来压力。 例如，如果某人有高血压，用药可能是必要的，但这不应该是唯一推荐的治疗方法。同样，如果有人患有2型糖尿病，可以暂时服用二甲双胍等药物，但做其他事情来解决这种疾病的原因是很重要的。 当然，如果有人在吸烟，那么戒烟是唯一的好办法，尽管我知道这并不容易做到。 参考文献： The Interaction Between Thyroid and Kidney Disease: An Overview of the Evidence.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2016 Oct; 23(5): 407–415. Correlation between severity of thyroid dysfunction and renal function.Clin Endocrinol (Oxf). 2005 Apr;62(4):423-7. Chronic Kidney Disease Caused by Hypothyroidism.DOI: 10.4103/2225-1243.161438. Increased prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in persons with chronic kidney disease.Kidney Int. 2005 Mar;67(3):1047-52.
费健 2022-05-01阅读量1.1万
病请描述：Prevalence and course of thyroid dysfunction in neonates at high risk of Graves’ disease or with non-autoimmune hyperthyroidism Graves’病或非自身免疫性甲亢高危风险的新生儿甲亢的患病率及病程 原创 滕晓春 李小毅 蝴蝶书院 2021-04-20 12:00 文章来源：Eur J Endocrinol 影响因子：5.308 第一作者：Benlarbi H 作者单位：Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Robert Debré University Hospital, Endocrinology-Diabetology Department, Reference Center for Growth and Development Endocrine Diseases, Paris, France. 新生儿甲亢可能由一种永久性非自身免疫性遗传性疾病所致，更为常见的病因是母体高滴度血清促甲状腺激素受体抗体(TRAb)转运，后者导致的甲状腺功能障碍可有多种表现形式。该研究旨在评估新生儿非自身免疫性甲亢及存在其它不同类型甲亢高危风险的新生儿其母亲Graves’病(GD)的患病情况。 这项单中心、观察性队列研究纳入的是某中心13年间患有非自身免疫性甲亢或自身免疫性疾病，伴有高TRAb水平（TRAb>6IU/L,由母体的TRAb转运所致）的新生儿。依照病情分为新生儿甲亢、甲减、暂时或永久性甲状腺功能障碍。 研究发现，在纳入的34例患者中，有2例(6%)患有永久性非自身免疫性甲亢，1例为促甲状腺激素(TSH)受体基因生殖细胞系突变所致，另1例为体细胞突变所致。23例患者出生时因TRAb滴度过高出现暂时性甲亢、5例患者患有甲减(原发性：n=2；中枢性：n=3)，4例患者甲状腺功能正常。 这些研究结果强调需要进行谨慎且适当的长期甲状腺功能监测，这不仅对于罕见新生儿非自身免疫性甲亢患者来说是必要的，对于母亲TRAb高滴度的新生儿来说，也需在其出生后一个月进行多次甲状腺功能监测，以确保2/3以上的甲亢患者能够被早期识别，还可发现原发性或中枢性甲减，进而潜在的降低相关疾病发病率。 专家点评 新生儿Graves病(GD)是促甲状腺素受体抗体(TRAb)通过胎盘从母亲传给胎儿的结果，这种情况非常罕见，有GD病史的母亲所生的婴儿中，只有1-2%患有暂时性新生儿甲状腺功能亢进症。它只在具有高刺激性TRAb活性的新生儿中发生，阈值超过出生时正常范围上限的3.5倍，定义有甲亢风险的婴儿。刺激性和封闭性促甲状腺激素受体抗体的混合物可能会对新生儿甲状腺功能产生不同的影响，导致一过性甲状腺功能甲亢或一过性甲状腺功能减退，甚至是正常甲状腺功能，这取决于抗体之间的平衡。除了TRAb可以导致后代甲状腺功能改变，妊娠末期过量的抗甲状腺药物(ATD)通过胎盘也可能在生命的头2-5天引起新生儿一过性甲状腺功能减退。母亲未经治疗或控制不佳的甲状腺毒症也可能导致后代出现中枢性甲状腺功能减退。因此不仅在生命的最初几天，而且在生命的第一个月内，反复评估这些有较高TRAb水平或有甲状腺毒症母亲的新生儿的甲状腺功能，不仅可以及早发现甲亢，还可以发现原发性或中枢性甲状腺功能减退，以便及早治疗，降低与这些疾病相关的并发症。
费健 2022-05-01阅读量1.0万
病请描述： 之所以选择这个题目，是因为临床上经常遇到。本文将粗浅地介绍自主神经系统的组成、自主神经功能紊乱的症状和治疗建议。 机体生理功能的调节方式有神经调节、体液调节和自身调节。 神经调节的结构基础是反射弧。 反射是机体在中枢神经的参与下，对内、外刺激做出的规律性反应。如手烫伤时立即回撤就是一种反射。 这种反射受意识控制，比如抗美援朝志愿军战士邱少云，为避免作战部队暴露，在坚强意志的控制下，燃烧了自己，奉献出年轻的生命。 而内脏神经系统调节内脏、心血管、腺体的活动，通常不受人的意志控制，是不随意的，故也称内脏神经系统为自主神经系统。自主神经系统主要是控制和调节动、植物共有的物质代谢活动，所以也称植物神经系统。 神经系统的两种主要细胞是神经细胞（神经元）和神经胶质细胞（神经胶质）。 神经元是神经系统结构和功能的基本单位，具有感受刺激和传导神经冲动的功能。 神经胶质细胞主要对神经元起支持、营养、保护和修复的作用。 自主神经系统的组成如下： 自主神经由节前神经元和节后神经元组成。节前神经元位于中枢，发出节前纤维。节前纤维在神经节内换元，由节内神经节发出节后纤维支配效应器。交感神经起自颈胸腰段脊髓灰质的侧角，副交感神经起自脑干的脑神经核和骶段脊髓灰质相当于侧角的部位。 在中枢神经系统的各级水平都存在调节内脏活动的神经核团，较简单的内脏反射通过脊髓完成，较复杂的内脏反射通过需要延髓以上的中枢参与。 神经元与神经元、神经元与效应细胞之间的信息传递通过突触（电突触、化学突触）进行。化学性突触的信息传递以神经递质为媒介，重要递质有乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素、谷氨酸等。能与乙酰胆碱结合的受体称胆碱能受体，分M型和N型。能与去甲肾上腺素和肾上腺素结合的受体称肾上腺素能受体，分α型和β型。 自主神经系统胆碱能和肾上腺素能受体的分布及其生理功能。 内脏运动神经由交感神经和副交感神经组成，两者平衡协调地控制内脏（如上表提及的心、血管、支气管、胃肠、胆、皮肤汗腺等）活动，当平衡被打破，便会出现多个系统的功能障碍，临床表现如胸闷、憋气、心慌、濒死感等心脏神经症；胃痛、胃胀、呕吐、腹泻等胃肠神经症；有的表现为头晕、头痛、失眠、健忘、皮肤发麻发痒、四肢麻木、周身紧张僵硬度增加、手脚心发热、周身发汗、阵热阵汗、周身游走性疼痛、游走性感觉异样、月经不调、痛经等等。常伴有焦虑、抑郁、紧张等情绪变化。临床检查排除器质性疾病。 治疗 一般治疗 去除如精神紧张、过劳等诱因，减少刺激，规律作息，培养业余爱好，增加中-高强度运动，自我调整心态，放松心情，转移注意力等。 西药 谷维素、维生素B1改善自主神经功能。心慌可用β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔。伴严重的焦虑、抑郁等精神症状可到精神心理科就诊，开抗焦虑抑郁的精神类药品。胃肠道症状可对症处理，如多酶片/乳酶生/胃蛋白酶/胰酶/乳酸菌素片等促进消化。 中医治疗 【治法】主要是镇心安神、疏肝理气解郁、补心养血。胸闷、心慌、抑郁焦虑者可选解郁安神颗粒、柴胡舒肝丸、木香顺气丸、安神补脑液、逍遥丸、红花逍遥片等。失眠易怒者可选朱砂安神丸、柏子养心丸、天王补心丸、安神安志丸、枣仁安神丸、刺五加脑灵液、清脑复神液、九味镇心颗粒、六味安神胶囊等养心安神。还可尝试针灸、推拿、拔罐等方法。 个人认为，中医的“因人制宜、调整阴阳、扶正祛邪、同病异治”等治疗原则用于自主神经功能紊乱的治疗是合理的。需要中药方剂，请到中医科（国医馆）就诊。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-04-06阅读量1.2万